היפרפאראתירואידיזם - סקירת מידע

היפר-פאראתירואידיזם - אוסטאודיסטרופיה פיברוציסטית, מחלת רקלינגהאוזן - מחלה הקשורה לייצור יתר פתולוגי של הורמון פרתירואיד על ידי בלוטות פרתירואיד היפרפלסטיות או שעברו שינוי בגידול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי רוב המחברים, היפרפאראתירואידיזם מתרחש בשכיחות של 1:1000 איש, נשים חולות פי 2-3 יותר מגברים. היפרפאראתירואידיזם מתרחש בעיקר בקרב אנשים בגילאי 20-50. ילדים, מתבגרים וקשישים סובלים ממנה לעיתים רחוקות. עם זאת, ישנם מקרים של היפרפאראתירואידיזם ראשוני מולד.

על מנת לאתר היפר-פאראתירואידיזם, נמדדו רמות סידן בסרום אצל 50,000 איש; נמצאו כמה עשרות סרומים עם רמות סידן גבוהות. לאחרונה נודע כי היפר-פאראתירואידיזם ראשוני יכול להתרחש גם עם נורמוקלצמיה.

גורם ל היפרפאראתירואידיזם

יש היפרפאראתירואידיזם ראשוני, משני ושלישוני.

בהיפר-פאראתירואידיזם ראשוני (I HPT), ייצור יתר של הורמון פרתירואיד קשור בדרך כלל להתפתחות אדנומה המתפקדת באופן אוטונומי של בלוטות הפרתירואיד (אדנומה של בלוטת הפרתירואיד), בתדירות נמוכה יותר - שתי אדנומות או יותר, עם היפרפלזיה מפושטת או סרטן של בלוטות הפרתירואיד.

היפר-פאראתירואידיזם משני (II HPT) הוא ייצור יתר תגובתי של הורמון פרתירואיד על ידי תפקוד יתר ו/או היפרפלסטי של OHTG במצבים של היפרפוספטמיה ממושכת וחסר ב-1,25 (OH) ₂ D ₃ באי ספיקת כליות כרונית;היפוקלצמיה כרונית במחלות במערכת העיכול עם ספיגה לקויה ( תסמונת ספיגה לא נכונה ).

היפרפאראתירואידיזם שלישוני (III HPT) הוא מצב הקשור להתפתחות אדנומה של בלוטת התריס (OGD) ולתפקודה האוטונומי בתנאים של היפרפאראתירואידיזם שלישוני ממושך ב-II (על פי עקרון "היפרפונקציה-היפרפלזיה-גידול"). בהיפרפאראתירואידיזם שלישוני I ו-III, קיימת הפרעה במשוב בין רמת הסידן בסרום הדם להפרשה מוגזמת של PTH.

בשנת 1891, הפתולוג פ. רקלינגהאוזן נתן תיאור קלאסי של אוסטאודיסטרופיה נרחבת, המלווה בהיווצרות ציסטות וגידולים חומים בעצמות, ואת מאפייניהם ההיסטולוגיים. למרות שפ. רקלינגהאוזן ראה אותם בטעות כתוצאה של תהליך דלקתי כרוני, אין ספק שאלמנטים אלה הם המרכיבים את התמונה הקלינית והמורפולוגית של אוסטאודיסטרופיה היפר-פאראתירואידית.

המשמעות של תפקוד יתר של בלוטות יותרת התריס בהתפתחות שינויים בעצמות מאוששת על ידי מחקריו הקלאסיים של א.וו. רוסקוב (1924-1959), שהראו כי עם היפר-פאראתירואידיזם, תהליך הרס חומר העצם מואץ בחדות, בשילוב עם החלפת מח עצם שומני ברקמת תאים סיבית וענקית ויצירת רקמת עצם חדשה (אוסטאובלסטית). יחד עם זאת, קצב שיקום העצם מפגר אחרי קצב הספיגה, מה שמסביר את התפתחות אוסטאופורוזיס.

גידולי תאים ענקיים (epulides) מורכבים מתאים בעלי תפקיד של אוסטאובלסטים ואוסטאוקלסטים, ולכן הם נקראים אוסטאוקלסטומות (G. Lievre), או אוסטאובלסטוקלסטומות. הסיבות להיווצרות אלמנטים ציסטיים ב-GPT אינן ברורות לחלוטין. אלו חללים המכילים נוזל חום וחומרים ריריים. הם יכולים להיות בודדים או מרובים, כמו "קצף סבון". הם נחשבים לביטוי של דימומים או שינויים ניווניים ברקמת העצם. ידוע שיש מעבר ישיר של כלי דם בעצם לחללים הספוגיים בין תאי גידולי עצם, שם נוצרת תעלה בדומה לאספקת הדם העיקרית של מזנכימה עוברית. תכונה תזונתית זו גורמת לשקיעת המוסידרין בהם עם היווצרות צבע חום של גידולים.

בהיפר-פאראתירואידיזם, ספיגת עצם מתרחשת בצורה רגילה (אוסטאוקלסטית). מתרחשת היווצרות חדשה (עם הופעת אוסטאובלסטים תקינים ויצירת אוסטאיד) של עצם צעירה, עדיין חלשה במינרליזציה, שבמבנה שלה יש כמות קטנה יותר של סידן מאשר בעצם בוגרת ישנה. היפרקלצמיה, האופיינית כל כך להיפר-פאראתירואידיזם, מנקודת מבט זו היא תופעה ביוכימית משנית וניתנת לזיהוי בקלות. בתנאים רגילים, ארגון מחדש של רקמת העצם מתרחש בהרמוניה, תוך שמירה על מבנה העצם הטבעי. בהיפר-פאראתירואידיזם, תהליך זה הוא ביטוי של ההאצה החדה ביותר של השינוי הקיים והמתמיד של התחדשות העצם. הארגון מחדש אינו מאורגן. עקב דלדול סידן, העצמות הופכות רכות וגמישות; תחת השפעת לחץ, קימורים ושברים פתולוגיים מתרחשים בקלות.

שינויים כלייתיים בהיפר-פאראתירואידיזם כוללים פוליאוריה עם היפואיזוסטנוריה וצמא כאחד הביטויים המוקדמים. הפתוגנזה של תסמינים אלה כרוכה ללא ספק בהשפעת הפרשת סידן מוגברת עם שתן. עודף הסידן פוגע באפיתל של צינורות הכליה, ומגביר את הפרשת המים. יש לזכור כי היפרקלציאוריה אידיופטית (ללא היפרקלצמיה) מתרחשת גם עם פוליאוריה. ידוע גם כי היפר-פאראתירואידיזם מגביר את הפרשת המים על ידי הכליות. הוכח כי היפר-פאראתירואידיזם מפחית את רגישות צינורות הכליה להורמון אנטי-משתן (ADH). מנגנון ההשפעה אינו ברור מספיק.

הסיבה לנפרוליתיאזיס חוזרת ונשנית מתמשכת עם היווצרות תכופה של אבנים מרובות דו-צדדיות או אבנים אלמוגיות ב-10-15% מהמקרים היא היפרפאראתירואידיזם. היווצרות אבנים בכליות קשורה להיפרקלצמיה והיפרקלציאוריה, וקצב ההתפתחות וחומרת הנפרוליתיאזיס אינם תמיד מקבילים למידת הרס העצם. בהיפרפאראתירואידיזם, האבנים הן בדרך כלל אוקסלט, אוקסלט-פוספט ופוספט, פחות שכיחות הן תצורות המורכבות מאורטים.

הביטוי החשוב ביותר של פתולוגיה כלייתית בהיפר-פאראתירואידיזם הוא הספגה של פרנכימה כלייתית במלחי סידן - נפרוקלצינוזיס. לדברי OV Nikolaev ו-VN Tarkaeva (1974), זהו ביטוי של נזק מתקדם לחלקים הדיסטליים של צינוריות הכליה, כאשר קונגלומרטים של מלחי סידן חוסמים את לומן הצינורות, וגדלים בגודלם, הופכים גלויים בפרנכימה הכלייתית באופן רנטגן. במקרה זה, מתרחשת ומתקדמת אי ספיקת כליות כרונית, מלווה ביתר לחץ דם עורקי כלייתי, שהוא כמעט בלתי הפיך גם אם היפר-פאראתירואידיזם מוסר.

היפר-פאראתירואידיזם מאופיין בהתפתחות כיב פפטי עם נזק דומיננטי לתריסריון, ולעתים רחוקות יותר - לוושט, לקיבה ולמעי הדק. מקור כיב פפטי בהיפר-פאראתירואידיזם לא נקבע. ככל הנראה, תפקיד חשוב בהתפתחות כיבים של בלוטת יותרת התריס ממלא היפרקלצמיה עם טרשת עורקים והסתיידות כלי דם בכלל, ובפרט כלי הקיבה והתריסריון, עם אספקת דם לקויה וטרופיזם של הקרום הרירי. ההשפעה הישירה של הורמון יותרת התריס על הקרום הרירי של מערכת העיכול אינה נשללת (בניסוי, כאשר ניתנה הורמון יותרת התריס, נמק, הפרשת מיץ קיבה מוגברת עם עלייה בתכולת הפפסין וחומצה הידרוכלורית), אם כי ההנחה לגבי התפקיד הדומיננטי של הפרשת יתר של מיץ קיבה עם תכולה מוגברת של חומצה הידרוכלורית בו אינה מאושרת על ידי כל המחברים.

תסמינים היפרפאראתירואידיזם

היפרפאראתירואידיזם מתפתח בדרך כלל באיטיות ובהדרגה. תסמיני היפרפאראתירואידיזם מגוונים. תסמינים מוקדמים (בהתאם לאופי הדומיננטי של הנגע). ייתכנו שינויים בעלי אופי טיפולי (בעיקר גסטרואינטסטינלי), אורולוגי, טראומטי, ראומטולוגי, דנטלי, נוירופסיכיאטרי. חוסר הוודאות בתלונות בתקופה הראשונית של היפרפאראתירואידיזם מוביל לאבחון שגוי או מאוחר ברוב המוחלט של החולים.

התסמינים הראשונים של המחלה הם בדרך כלל חולשה כללית וחולשת שרירים, עייפות מהירה. מופיעים חולשה וכאב בקבוצות שרירים בודדות, במיוחד בגפיים התחתונות. קשה ללכת (חולים מועדים, נופלים), לקום מכיסא (נדרשת תמיכה על הידיים), לעלות על חשמלית, אוטובוס, מתפתחים הליכה של ברווז ורפיון במפרקים, מורגש כאב בכפות הרגליים (כפות רגליים שטוחות) עקב הרפיית שרירים. כל התסמינים הללו קשורים להיפרקלצמיה, הגורמת לירידה בעיגון עצבי-שרירי ולהיפוטוניה שרירית. חולים מרותקים למיטה עקב חולשה חמורה, לפעמים אפילו לפני הופעת שברים. העור חיוור ויבש.

חלק מהסימנים המוקדמים להיפר-פאראתירואידיזם הם צמא ופוליאוריה עם ירידה בצפיפות היחסית של השתן. תופעות אלו נחשבות לעתים קרובות לסוכרת תפלה. עם זאת, ניסיונות טיפול בתרופות אנטי-דיורטיות (פיטואטרין, אדיורקרין, אדיורטין) אינם מוצלחים. תסמונת תפלה זו נגרמת מספיגה חוזרת של מים בכליות לקויה עקב חוסר רגישות של צינורות הכליה להורמון אנטי-דיורטי עקב נזק לצינורות כתוצאה מסידן בשתן מסיבי.

לעיתים קרובות מתפתחת ירידה במשקל, המלווה באובדן תיאבון חד, בחילות, הקאות, פוליאוריה, התייבשות; הירידה במשקל יכולה להגיע ל-10-15 ק"ג במשך 3-6 חודשי מחלה.

מאפיינים רבים של השלבים המוקדמים של היפרפאראתירואידיזם הם התרופפות ואובדן שיניים בריאות, המוסברות על ידי אוסטאופורוזיס של הלסתות והרס הלמינה דורה של הנאדיות, כמו גם התפתחות של אפולי לסתות - תצורות ציסטיות ממקור פרתירואיד, המכילות בדרך כלל תאי ענק או רקמה פיברורטיקולרית או נוזל חום.

אחד הסימנים המוקדמים להיפרפאראתירואידיזם הוא כאב באזורים הפגועים של השלד, במיוחד בכפות הרגליים, באזור העצמות הצינוריות, הקשור להליכה, שינוי תנוחה, מישוש של האזורים שהשתנו. בשלבים מאוחרים יותר של היפרפאראתירואידיזם, שולטים עיוות שלדי ושברים תכופים המתרחשים עם טראומה מינימלית לא מספקת (שברים פתולוגיים). תצורת החזה, האגן, עמוד השדרה והגפיים משתנה. עקב עיוותים בגפיים ושברי דחיסה של החוליות, החולים יורדים בגובה ב-10-15 ס"מ או יותר. שברים בהיפרפאראתירואידיזם פחות כואבים מאשר אצל אנשים בריאים. הריפוי מתרחש לאט יותר, עם היווצרות יבלות גדולות וחזקות, כך ששברים חוזרים באותו מקום אינם מתרחשים. עיוותים שלדיים קשורים לריפוי לקוי של שברים, היווצרות מפרקים מלאכותיים, כמו גם עקמומיות עקב חוזק מכני לא מספק של העצמות.

בניתוח של 77 תיאורי מקרה של אנשים עם היפרפאראתירואידיזם בעצם ובצורות מעורבות, נצפו ביטויים בעצמות בתדירות הבאה: כאבי עצמות - ב-72 חולים, שברים פתולוגיים - ב-62, עיוותים בעצם - ב-41, פסאודוארתרוזיס - ב-76, אוסטאופורוזיס - ב-68, ציסטות בעצם - ב-49 (כולל בקרסול הגולגולת - ב-23), אוסטאופורוזיס (וציסטות) בעמוד השדרה - ב-43, ספיגה תת-פריאוסטאלית של הפלנגות של העצמות - ב-35, עצמות אחרות - ב-8, אובדן שיניים - ב-29, שינויים "פאגטואידיים" בגולגולת - ב-8 חולים.

VV Khvorov (1940) מזהה 3 סוגים של אוסטאודיסטרופיה היפר-פאראתירואידית: אוסטאופורוטית, סוגים "פאגטואידיים" וצורה פיברוציסטית (קלאסית).

באוסטאודיסטרופיה של היפרפאראתירואיד, אוסטאופורוזיס נפוצה, מאופיינת רדיוגרפית בגרגירים אחידים, דפוס "מיליארי" נקבובי עדין. ככל שהיא מתקדמת, שכבת הקורטיקלה של העצמות הופכת דקה יותר, התבנית הרדיוגרפית של מבנה העצם אובדת, מופיעות ציסטות עצם, אשר, בהתגברותן, מעוותות את העצם וגורמות לנפיחות ובליטות מקומיות. ישנן גם ציסטות עם גשרים מרובים (כמו "בועות סבון"). הן מכילות תאי ענק או רקמה פיברוטית, לעיתים ספוגה בהמוסידרין. אלו גידולים "חומים". העצמות מעוותות, מעוקלות, ישנם שברים פתולוגיים, לעתים קרובות מרובים. לרוב, שברים מתרחשים בעצמות צינוריות, צלעות, חוליות. עצמות האגן מעוותות בחדות, מקבלות צורה של "לב קלף", עצם הירך - "מקל רועים", כלוב הצלעות דומה לפעמון, החוליות (בדרך כלל בית החזה והמותני) - "דג", מתפתחים עיוותים של עמוד השדרה ( קיפוזיס, עקמת, קיפוסקוליוזיס). שינויים במפרקים מתרחשים בצורה של ארתרוזיס מעוותת.

אופייניות מאוד הן תופעות של ספיגה תת-פריאוסטלית - ספיגה תת-פריאוסטלית של חומר עצם, לרוב - בפלנגות הסופיות של העצמות, לעתים רחוקות יותר - באזור הקצה האקרומיאלי של עצם הבריח, הקצוות העליונים של הצלעות. השכבה הקורטיקלית של נאדיות השיניים נעלמת. האפולידים של הלסתות העליונות והתחתונות הם פתוגנומוניים. באזור קמרון הגולגולת, על רקע אוסטאופורוזיס, ישנם לעיתים אזורים של ארגון מחדש עם טרשת נפוצה ("סוג פאגטואיד"). היפרפאראתירואידיזם גורם לשינויים שונים באיברים פנימיים. בהקשר זה, בנוסף לצורת העצם, נבדלות גם צורות ויסקרופטיות ומעורבות של המחלה. עם זאת, חלוקה כזו היא שרירותית ומשקפת רק את הביטויים הבולטים ביותר של המחלה השוררים במהלך הבדיקה אצל חולים ספציפיים.

בין הביטויים הכלייתיים של היפר-פאראתירואידיזם, בנוסף לפוליאוריה עם היפואיזוסטנוריה, נצפית לעיתים קרובות תגובה בסיסית של שתן, הקשורה לחוסר היכולת היחסי של הכליות להפריש יוני מימן הנגרמים על ידי הורמון פרתירואיד. בהמשך, שולטים נפרוקלצינוזיס, אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת ואורמיה, שהן תוצאה של שלבים נוספים של נזק לנפרונים וככלל, הן בלתי הפיכות. שינויים בכליות גורמים גם ליתר לחץ דם עורקי, שלעתים קרובות מלווה היפר-פאראתירואידיזם. היווצרות אבנים בדרכי השתן היא תופעה שכיחה של היפר-פאראתירואידיזם ומתרחשת כמעט באחוזים מהחולים. זה יכול להיות גם תוצאה של היפרקלציאוריה. אבנים הן דו-צדדיות, מרובות, לעתים קרובות מסיביות, עם נטייה להישנות.

אבנים בנפרוקלקולוזיס של היפר-פאראתירואיד כמעט תמיד אטומות לרדיו ומזוהות בתמונות כלליות של מערכת השתן. הן יכולות להיות בצורות שונות, אופייניות הן אבני "אלמוגים" הממלאות את כל אגן הכליה והגבעולים. לשקיעת מלחי סידן במערכת הצינוריות (נפרוקלצינוזיס) יש גם תמונה רדיולוגית אופיינית - צל דמוי סל של הכליות.

נפרוקלצינוזיס מפושטת היא ביטוי של נזק כלייתי חמור, מלווה באי ספיקת כליות מתקדמת, לרוב עם פרוגנוזה שלילית.

יש לציין כי אי ספיקת כליות ונפרוליתיאזיס עלולות להתקדם לאחר הסרת אדנומה של בלוטת יותרת התריס, כלומר לאחר חיסול היפר-פאראתירואידיזם.

תסמינים במערכת העיכול של המחלה כוללים בחילות, לעיתים הקאות, אובדן תיאבון, גזים ועצירות. היפרקלצמיה חריפה גורמת לכאבי בטן עם קרינה משתנה. נגעים אורגניים של מערכת העיכול אופייניים גם הם: כיבים פפטיים הממוקמים בתריסריון, בתדירות נמוכה יותר בחלקים אחרים של המעי, בקיבה, בוושט, המופיעים עם רמה גבוהה של הפרשת קיבה, עם דימום, החמרות תכופות והישנות. נתקלים בכיבים מרובים במקומות שונים, כיבים קשקשים עמוקים, דלקת קיבה ארוזיבית ודלקת מעיים.

מחלות לבלב ( פנקראטיטיס, אבן הלבלב, קלצינוזיס של הלבלב), דלקת כיס מרה מגוררת אינן נדירות. מהלך המחלות הללו בהיפר-פאראתירואידיזם אינו שונה מהרגיל. מעניין לציין שבפנקראטיטיס רמת הסידן בסרום הדם יורדת, ככל הנראה עקב פעולתו של גלוקגון, המופרש בעודף במהלך דלקת הלבלב.

היפרפאראתירואידיזם מאופיין בשינויים באק"ג - קיצור מרווח ST. תסמינים נוירולוגיים כוללים תסמינים של ירידה ברגישות עצבית-שרירית, ירידה ברפלקסים של גידים ותסמונות רדיקולריות משניות על רקע שינויים בדחיסה בעמוד השדרה. הפרעות נפשיות בהיפרפאראתירואידיזם מגוונות: תשישות נפשית מהירה, עצבנות, דמעות, ישנוניות במהלך היום. חלק מהחולים חווים דיכאון, אחרים - תסיסה נפשית, בולטת במיוחד במשבר היפרפאראתירואיד.

שינויים במטבוליזם של סידן וזרחן הם פתוגנומוניים להיפר-פאראתירואידיזם: היפרקלצמיה עם היפרקלציאוריה, היפופוספטמיה עם רמה לא קבועה של הפרשת זרחן בשתן, פעילות גבוהה של פוספטאז אלקליין. האחרון משקף את פעילות התהליך האוסטאובלסטי בעצמות השלד. אינדיקטור ישיר לפעילות בלוטות יותרת התריס הוא מחקר של הורמון יותרת התריס בדם.

משבר היפרקלצמי

סיבוך חמור של היפר-פאראתירואידיזם הוא משבר היפרקלצמי של היפר-פאראתירואיד - מצב של עלייה חדה ומהירה בסידן בדם עקב ייצור יתר של הורמון פרתירואיד. מצב מסכן חיים עבור המטופל מתרחש כאשר רמתו מגיעה ל-3.5-5 מילימול/ליטר (14-20 מ"ג). גורמים המעוררים התפתחות משבר היפר-פאראתירואיד הם שברים פתולוגיים ספונטניים בעצמות, זיהומים, שכרות, קיבוע, הריון, התייבשות, תזונה עשירה בסידן, נטילת תרופות נוגדות חומצה ותרופות בסיסיות. משבר היפר-פאראתירואיד מתפתח פתאום. מופיעים בחילות, הקאות בלתי נשלטות, צמא, כאבי שרירים ומפרקים, כאבי בטן חריפים בעלי מיקום לא ברור ("בטן חריפה"), עלייה בטמפרטורת הגוף ל-40 מעלות צלזיוס ופגיעה בתודעה. גרורות סידן עשויות להופיע ברקמות רכות, בריאות, במוח ובכליות. עקב עוויתות חדות באיברי הבטן, עלולים להופיע דימום, ניקוב כיב, דלקת לבלב וכו', הדורשים מעקב כירורגי.

במהלך משבר, אי ספיקת כליות עלולה להחמיר, ולהתפתח לתרדמת אורמית (אוליגוריה, רמות מוגברות של אוריאה, קריאטינין, חנקן שיורי ואגירה חדה של פוספט). הפרעות נפשיות מתקדמות, שיכולות להתרחש בשתי דרכים: עם נמנום, עייפות, התפתחות קהות, או להפך, עם תסיסה חדה, הזיות, דליריום והתקפים . משבר היפרקלצמי עלול לגרום לאי ספיקת לב וכלי דם, קריסה, בצקת ריאות, אוטם ריאתי וכליות, ותרומבוז של כלי הדם העיקריים. אק"ג מראה קיצור של מרווח ST, השטחה או היפוך של גל T בלידים II ו-III. הדם מכיל תכולת סידן מוגברת בחדות, וירידה בתכולת הזרחן, המגנזיום והאשלגן. עם התפתחות אי ספיקת כליות חריפה, תכולת הזרחן עשויה לעלות .

הפרוגנוזה תלויה בזמן האבחון והטיפול, אך שיעור התמותה גבוה ועומד על 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון היפרפאראתירואידיזם

אבחון היפרפאראתירואידיזם, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, הוא קשה. הוא מבוסס על אנמנזה, פרמטרים קליניים, רדיולוגיים, ביוכימיים והורמונליים. סימנים קליניים פתוגנומוניים הם שינויים באיברי הראייה - הסתיידויות באזור העפעף, קרטופתיה, מהאק"ג - קיצור מרווח ST.

מידע חשוב לאבחון היפרפאראתירואידיזם מסופק על ידי שיטת הבדיקה באמצעות רנטגן. בדיקה חוזרת של עצמות באמצעות רנטגן עם חומרי ניגוד בצפיפות סטנדרטית, סריקת שלד עם ¹³¹ 1-דיפוספונטים וספיגת γ-פוטון משמשות לאפיון מצב השלד בדינמיקה.

היפרפאראתירואידיזם מבוסס על הפרעות במטבוליזם של זרחן-סידן. מחקר של פרמטרים ביוכימיים מגלה עלייה בתכולת הסידן בסרום הדם; זהו הסימן החשוב ביותר להיפרפאראתירואידיזם. רמת הסידן התקינה היא 2.25-2.75 מילימול/ליטר (9-11.5 מ"ג). בהיפרפאראתירואידיזם, היא עולה ל-3-4 מילימול/ליטר, ובמצבים של משבר היפרפאראתירואיד - עד 5 מילימול/ליטר ומעלה. לעיתים ישנם חולים עם היפרפאראתירואידיזם נורמוקלצמי. עם זאת, ברובם, ירידה בתכולת הסידן בסרום מתרחשת בשלבים המאוחרים של המחלה והיא מוסברת על ידי תפקוד כלייתי לקוי, רמות פוספט מתקדמות בסרום (עקב ירידה בסילוק שלו), וזהו סימן פרוגנוסטי גרוע. החלק הפעיל של סידן בסרום הוא סידן מיונן. רמתו היא 1.12-1.37 מילימול/ליטר. חלק זה הוא בעל המשמעות הביולוגית הגדולה ביותר; בערך אותה כמות של סידן נמצאת במצב קשור (בעיקר עם אלבומין, במידה פחותה עם גלובולינים).

בעת הערכת תכולת הסידן הכוללת בסרום, יש לבצע התאמה בהתאם לרמת האלבומין: אם תכולת האלבומין בסרום נמוכה מ-40 גרם/ליטר, מתווספים 0.1 מילימול/ליטר לרמת הסידן הכוללת הנקבעת (במילימול/ליטר) עבור כל 6 גרם/ליטר חסרים של החומר. לעומת זאת, אם תכולתו עולה על 40 גרם/ליטר, מופחתים 0.1 מילימול/ליטר של סידן עבור כל 6 גרם/ליטר עודפים של אלבומין.

לדוגמה, רמת הסידן הכוללת בסרום היא 2.37 מילימול/ליטר, אלבומין הוא 34 גרם/ליטר, התיקון הוא (2.37±0.1) = 2.47 מילימול/ליטר; סידן בסרום הוא 2.64 מילימול/ליטר, אלבומין הוא 55 גרם/ליטר, התיקון הוא (2.64+0.25) = 2.39 מילימול/ליטר; סידן בסרום הוא 2.48 מילימול/ליטר, אלבומין הוא 40 גרם/ליטר, תיקון אינו נדרש. זה חשוב במיוחד במצבים של דיספרוטאינמיה. פעילות קישור הסידן לחלבוני הסרום תלויה ב-pH ויורדת במצבים של חמצת. בהיפר-פאראתירואידיזם ראשוני, נצפית עלייה בריכוז הכלורידים וחמצת ב-85-95% ו-67% מהחולים, בהתאמה.

היפרפאראתירואידיזם מאופיין בעלייה ברמת סידן בשתן (נורמלי = 200-400 מ"ג/יום). תכולת הזרחן בסרום מופחתת בהיפרפאראתירואידיזם ועולה רק עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית. הפרשת הזרחן בשתן אינה קבועה (הן אצל אנשים בריאים והן בהיפרפאראתירואידיזם) ואין לה ערך אבחוני ברור.

אינדיקטור ביוכימי חשוב בהיפרפאראתירואידיזם הוא חקר פעילות הפוספטאז הבסיסי. הפעילות העיקרית של אנזים זה מאפיינת את עוצמת התהליכים המטבוליים ברקמת העצם (חלק העצם של האנזים). שיעורי הפעילות הגבוהים ביותר (עד 16-20 יחידות בודנסקי עם ממוצע של 2-4 יחידות) נקבעים באוסטאיטיס פיברוציסטית (בהשוואה לצורות אוסטאופורוטיות ובמיוחד צורות ויסקרופטיות). אינדיקטורים לפעילות התהליך ההרסני במטריצה האורגנית של העצם הם תכולת חומצות סיאליות ואוקסיפרולין בדם, כמו גם עוצמת הפרשתן בשתן. אוקסיפרולין הוא תוצר של פירוק קולגן, רמת חומצות הסיאליות משקפת את עוצמת ההרס של מוקופוליסכרידים של מטריצת העצם.

שיטת אבחון ישירה ואינפורמטיבית יותר היא קביעת רמת הורמון הפרהתירואיד בדם, אשר תמיד גבוהה בהיפר-פרהתירואידיזם. על פי מחקרים, היפר-פרהתירואידיזם ראשוני מתרחש עם עלייה ברמות הורמון הפרהתירואיד פי 8-12 בהשוואה לגבול העליון של הנורמה ומגיע ל-5-8 ננוגרם/מ"ל או יותר.

בדיקות פונקציונליות משמשות לאבחון היפר-פאראתירואידיזם, ומאפשרות להעריך את מידת האוטונומיה של בלוטות יותרת התריס. רובן אצל אנשים בריאים ובהיעדר אדנומות אוטונומיות של בלוטות יותרת התריס גורמות לעלייה ברמת הורמון יותרת התריס בדם, ובנוכחות אדנומה אינן משנות באופן משמעותי את הפעילות המוגברת כבר בתחילה של הפרשת הורמון יותרת התריס:

• עם היפוגליקמיה באינסולין; אינסולין במינון של 0.05 יחידות/ק"ג (ניתן דרך הווריד) גורם לעלייה ברמות הורמון הפרתירואיד ל-130% תוך 15 דקות בהשוואה לתכולתו הבסיסית;
• עם אדרנלין; במינונים של 2.5-10 מק"ג/דקה זה מעלה את רמות הורמון הפרהתירואיד. נתונים על השפעת הנוראדרנלין על הפרשת הורמון הפרהתירואיד סותרים;
• עם סקרטין; אצל אנשים בריאים, רמת הורמון הפרתירואיד עולה בחדות מבלי לשנות את תכולת הסידן בדם, כנראה בשל הפעולה לטווח קצר;
• עם קלציטונין; מגביר את רמת הורמון הפאראתירואיד ומוריד את תכולת הסידן אצל אנשים בריאים; מגביר את רמת הראשון ומוריד (אך לא לנורמה) את תכולת השני בהיפרפאראתירואידיזם ראשוני (רמת הורמון הפאראתירואיד אינה משתנה רק עם עלייה ראשונית חדה מאוד ונוכחות אדנומה של בלוטת יותרת התריס עם אוטונומיה מלאה). בהיפרקלצמיה של אטיולוגיות אחרות, קלציטונין אינו משפיע על תכולת הורמון הפאראתירואיד בדם, מה שמאפשר להבדיל בין היפרפאראתירואידיזם לצורות אחרות של היפרקלצמיה;
• קביעת אוסטאוקלצין - חלבון עצם המכיל חומצה y-קרבוקסיגלוטמית (גלופרוטאין עצם) בסרום וחומצה y-קרבוקסיגלוטמית (y-Glu) בשתן, המשקפים ספיגת עצם מוגברת ומהווים סמנים ביוכימיים להיפר-פאראתירואידיזם ראשוני.

סוגי המחקר הבאים משמשים למטרת אבחון מקומי.

שיטות לא פולשניות:

• רנטגן (טומוגרפיה) של החלל הרטרוסטרנלי עם ניגודיות של הוושט עם תרחיף בריום (מבחן ריינברג-זמטסוב), המאפשר גילוי אדנומות של בלוטות יותרת התריס הסמוכות לוושט, בקוטר של לפחות 1-2 ס"מ;
• סריקה רדיואיזוטופית של בלוטות יותרת התריס עם ⁷⁵ 5e-סלניום-מתיונין, אשר יכול להצטבר באופן פעיל בבלוטות יותרת התריס. כדי לחסום גם שילוב גבוה מספיק של ⁷⁵ 5e-סלניום-מתיונין בבלוטת התריס, דבר אשר מפריע לגילוי אדנומות של בלוטת יותרת התריס; המחקר מתבצע על רקע דיכוי תפקוד בלוטת התריס באמצעות טרייודותירונין. כדי להגביר את פעילות בלוטות יותרת התריס, נקבעת תזונה עם תכולת סידן מופחתת לפני הבדיקה;
• בדיקת אולטרסאונד (אקוטומוגרפיה) היא שיטה רגישה וספציפית ביותר;
• טומוגרפיה ממוחשבת (טומודנסיטומטריה);
• תרמוגרפיה.

שיטות פולשניות:

• ארטריוגרפיה סלקטיבית עם חומרי ניגוד וצבעים. הנפוץ ביותר הוא תמיסה של 1% של כחול טולואידין בתמיסת גלוקוז של 5%;
• צנתור ורידי עם דגימת דם סלקטיבית לקביעת הורמון פאראתירואיד.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אבחון דיפרנציאלי

היפרפאראתירואידיזם היא מחלה בעלת תסמינים פולימורפיים, הכוללת איברים ומערכות שונים בגוף. היא יכולה להופיע תחת "מסכות" של מחלות עצם מערכתיות בעלות אופי גנטי ומטבולי, ולדמות אי ספיקת כליות כרונית, אורוליתיאזיס, כיב קיבה וכיב תריסריון, דלקת לבלב, סוכרת תפלה ועוד. האבחנה המבדלת הקשה ביותר היא היפרפאראתירואידיזם עם מחלות עצם.

דיספלזיה פיברואידית היא מחלה מולדת המתבטאת בילדות, בעוד שהיפר-פאראתירואידיזם משפיע לרוב על אנשים בגיל העמידה. זה קורה עם שינויים בעצם אחת (צורה מונוסטוטית) או בכמה עצם (צורה פוליאוסטוטית), ישנם מקרים של נזק לעצמות של מחצית אחת של הגוף. מוקדי המחלה דומים מבחינה רדיולוגית לציסטות של הפרתירואיד, אך הם ממוקמים על רקע שלד ללא שינוי. הפרות במצבו הכללי של המטופל, שינויים גסים בחילוף החומרים של סידן-זרחן, בדרך כלל לא נצפות.

השילוב של דיספלזיה פיברוטית עם התפתחות מינית ופיזית מוקדמת וכתמים בצבע "קפה" על העור (בעיקר אצל בנות) מהווה את התמונה של תסמונת פ. אולברייט. בשנת 1978, ש. פאנקוני וס. פראדר מצאו חוסר רגישות להורמון פאראתירואיד אצל חולים עם תסמונת זו, כמו בפסאודו-היפופאראתירואידיזם מסוג I.

מחלת פאג'ט (דלקת אוסטאיטיס מעוותת, "מעוותת" או אוסטאודיסטרופיה) מציגה קשיים באבחון מבדל, במיוחד עם הצורה ה"פאג'טואידית" של היפרפאראתירואידיזם. זוהי מחלה ממקור לא ברור, האופיינית לקשישים וזקנים, המובילה להרס פעיל ולחידוש אינטנסיבי של רקמת העצם. היא מתחילה ללא תסמינים ועם כאבי עצמות קלים על רקע מצב כללי טוב. תכולת הסידן והזרחן בדם אינה משתנה, רמת הפוספטאז הבסיסי גבוהה, אין אוסטאופורוזיס כללי. להיפך, לעצם שנבנתה מחדש יש אזורים מרובים של דחיסה עם דפוס "צמר גפן" אופייני. גם המיקום השולט של הנגע שונה במחלות אלו. במחלת פאג'ט, עצמות הגולגולת והכסל משתנות לרוב, תפקוד הכליות אינו נפגע. אין נטייה לנפרוקלקולוזיס.

אוסטאוגנזה אימפרפקטה היא מחלה גנטית המאובחנת בילדות. בשל הצבע האופייני של לובן העצם, היא נקראת "תסמונת לובן העצם הכחול". ברוב המקרים, היא מתרחשת עם שבריריות פתולוגית של העצמות, התפתחות של יבלות עצם שופעות במקומן וקומה נמוכה. ישנם מומים בעצמות, ניידות מפרקים מוגברת ואובדן שמיעה. מצבם הכללי של החולים אינו משתנה באופן משמעותי. שינויים ביוכימיים נצפים רק מדי פעם, אך בדיקות תפקודיות יכולות לתת את אותם אינדיקטורים כמו עם היפרפאראתירואידיזם.

בגידולים ממאירים של איברים שונים עם גרורות בעצמות, התהליך הגרורתי בעצמות מוביל להתפתחות שברים פתולוגיים ושברי דחיסה של החוליות. ברדיוגרפיה, מתגלים מוקדי הארה מוגדרים בבירור על רקע מבנה עצם ללא שינוי. רמת הסידן והזרחן בסרום היא בדרך כלל תקינה, אך תכולת הסידן עשויה להיות מוגברת. יש לקחת בחשבון את היכולת של סוגים מסוימים של גידולים לייצר באופן אקטופי הורמון פאראתירואיד או פפטידים בעלי פעילות דמוית PTH (פסאודו-היפרפאראתירואידיזם) ופרוסטגלנדינים, הגורמים להיפרקלצמיה. לחלק מהתרופות הציטוסטטיות יש גם השפעה היפרקלצמית. מחלות של מערכת הדם יכולות להופיע גם עם היפרקלצמיה (לדוגמה, לוקמיה כרונית).

חשובה אבחנה מבדלת של מיאלומה נפוצה ( פלסמציטומה, מחלת קאהלר-רוסטיצקי), אשר מציגה סימנים דומים רבים להיפרפאראתירואידיזם: ירידה במסת העצם, הבהרה דמוית ציסטה בעצמות, היפרקלצמיה. ההבדל הוא בחריפות התהליך במיאלומה נפוצה, עלייה ברמת שקיעת הדם (ESR), נוכחות חלבון Bence-Jones (שרשראות קלות במיאלומה המפרישה) בשתן, פרפרוטאינמיה, נוכחות M-גרדיאנט באלקטרופורזה של חלבונים בסרום, חדירת פלסמציטואידים למח העצם, התפתחות מהירה של עמילואידוזיס, היעדר ספיגה תת-פריאוסטלית של עצמות השלד.

נדרשת אבחנה מבדלת בין היפר-פאראתירואידיזם לבין רטיקולואנדותליוזיס (גרנולומה אאוזינופילית, קסנטומטוזיס), נוירופיברומטוזיס, סרקואידוזיס; אוסטאופורוזיס אידיופטית (לאחר גיל המעבר, סנילי, נעורים), אוסטאומלציה (לאחר לידה, סנילי), וכן היפרקלצמיה עקב הרעלה מויטמין D; תסמונת בארנט, המופיעה בתזונה עיקרית של מוצרי חלב בסיסיים, והיפרקלצמיה היפוקלציורית משפחתית שפירה - מחלה אוטוזומלית דומיננטית תורשתית.

יַחַס היפרפאראתירואידיזם

סוג הטיפול העיקרי להיפרפאראתירואידיזם ראשוני ושלישוני הוא ניתוח - הסרת אדנומה של בלוטת יותרת התריס או מספר אדנומות. ניתוח הכרחי במיוחד (בהתוויות חירום) במקרה של משבר היפרפאראתירואיד. בהיפרפאראתירואידיזם משני, ניתוח מצוין במקרה של שילוב של עלייה מתמשכת בהורמון יותרת התריס וסידן בדם, הפרעה ביחס הסידן והזרחן, הפרעות מטבוליות ברקמת העצם והופעת הסתיידות של רקמות רכות. בטיפול כירורגי בהיפרפאראתירואידיזם ראשוני הנגרם מסרטן יותרת התריס (4.5-5% מהמקרים), יש צורך להסיר את הגידול יחד עם האונה הסמוכה של בלוטת התריס. בהיפרפאראתירואידיזם הקשור להיפרפלזיה של בלוטות יותרת התריס, מצוין הסרה ביניים או מלאה (במקרה האחרון, השתלה תוך שרירית רצויה). סיבוך טיפוסי לאחר הניתוח הוא היפופאראתירואידיזם מתמשך (2-3% מהמקרים) והיפופאראתירואידיזם חולף.

טיפול שמרני לפני ניתוח נועד להפחית את רמת הסידן בדם. לחולים עם היפרפאראתירואידיזם יש לרשום דיאטה עם כמות מוגברת של פוספטים ותכולת סידן מופחתת. בהיפרפאראתירואידיזם חריף, תמיסת נתרן כלורי איזוטונית ניתנת דרך הווריד (עד 3-4 ליטר/יום) כדי להגביר את הפרשת הסידן הגלומרולרית. בהיעדר אי ספיקת כליות והתייבשות, פורוסמיד (lasix) מנוהל דרך הווריד, דרך הווריד, בטפטוף, 80-100 מ"ג כל 2-3 שעות בשילוב עם נתרן ואשלגן כלורי ותמיסת גלוקוז 5% כדי לאלץ הפרשת סידן. יש לזכור כי לא ניתן להשתמש במשתנים תיאזידים למטרות אלה, מכיוון שהם מפחיתים את הפרשת הסידן ומגבירים היפרקלצמיה. הטיפול במשתנים מתבצע תחת שליטה ברמת האשלגן בדם (סיכון להיפוקלמיה), אלקטרוליטים אחרים, אנטגוניסט סידן - מגנזיום גופרתי, 10 מ"ל של תמיסת 25% תוך שרירית. כדי לקשור סידן בהיעדר אי ספיקת כליות, ניתנת תמיסה של 2.5% של נתרן ציטרט (עד 250 מ"ל בטפטוף) או בופר נתרן-אשלגן פוספט דרך הווריד:

Na ₂ HP0 ₄ - 81 מילימול (11.583 גרם); KH ₂ P0 ₄ - 19 ממול (2.622 גרם).

תמיסת גלוקוז 5% - עד 1000 מ"ל (במקום תמיסת גלוקוז, ניתן להוסיף ליטר מים מזוקקים), pH 7.4.

ליטר אחד של תכשיר זה מכיל 100 מילימול (3.18 גרם) של זרחן אטומי, והוא מנוהל דרך הווריד במשך 8-12 שעות. במידת הצורך, ניתן לתת את התכשיר שוב לאחר 24 שעות. ניתן לתת את התרופות הבאות דרך הפה:

_Na2HP04 - _3.6 גרם;

Na2P04. _2H20 - 1 _גרם;

6 מ"ל סירופ פירות / 60 מ"ל מים.

מרשם זה מכיל 6.5 מילימול של זרחן (0.203 גרם). ניתן ליטול _{Na2HP04 דרך הפה, בכמוסות של 1.5גרם} (עד 12-14 גרם ליום).

כדי להגביר את קיבוע הסידן בעצמות במהלך משבר, קלציטרין משמש במינון של 10-15 יחידות תוך ורידי, בטפטוף או 5 יחידות תוך שרירי כל 8 שעות - תחת שליטה ברמת הסידן בדם. גלוקוקורטיקואידים (הידרוקורטיזון - עד 100-150 מ"ג ליום) ניתנים כדי להפחית את תגובת הגוף ללחץ מטבולי ולדכא את ספיגת הסידן במעי; דיפוספונטים. מית'רמיצין במינון של 25 מק"ג לק"ג משקל גוף תוך ורידי יכול לשמש כאנטגוניסט להורמון פאראתירואיד בהיעדר השפעה של תרופות אחרות בחולים ללא אי ספיקת כליות וכבד. דיאליזה פריטונאלית או המודיאליזה עם דיאליזט ללא סידן מתבצעות על פי האינדיקציות. במשבר HPT חריף, נקבע טיפול לבבי סימפטומטי, ונאבקים בהתייבשות. לאחר הסרת אדנומה של בלוטת יותרת התריס או מספר אדנומות, מתפתחת לעיתים קרובות טטניה, שהטיפול בה מתבצע על פי עקרונות כלליים.

לשיקום מבנה העצם המהיר ביותר לאחר ניתוח, מומלצת תזונה עשירה בסידן, תוספי סידן (גלוקונאט, לקטט), ויטמין D3, סטרואידים אנבוליים, תרגילי פיזיותרפיה, עיסוי ואלקטרופורזה עם סידן פוספט באזורים בשלד עם ההידלדציפיקציה הגדולה ביותר.

אם טיפול כירורגי אינו אפשרי עקב נוכחות של מחלות נלוות או אם המטופלים מסרבים לניתוח, מתבצע טיפול שמרני ארוך טווח.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה חיובית עם אבחון בזמן של היפרפאראתירואידיזם ראשוני והסרת האדנומה. שיקום מבנה העצם מתרחש תוך 1-2 שנים, איברים פנימיים ותפקודיהם - תוך מספר שבועות. במקרים מתקדמים, עיוותים של העצם נשארים באתרי השבר, מה שמגביל את כושר העבודה.

עם התפתחות נפרוקלצינוזיס ואי ספיקת כליות, הפרוגנוזה מחמירה בחדות. הפרוגנוזה של היפרפאראתירואידיזם משני ושלישוני, במיוחד זו המתפתחת בקשר לאי ספיקת כליות כרונית, היא בדרך כלל שלילית. תוחלת החיים של החולים תלויה ביעילות הטיפול במחלה הבסיסית. בצורה המעי של היפרפאראתירואידיזם משני, היא משתפרת עם טיפול בתכשירי סידן וצורות פעילות של ויטמין D3 - 250HD3 ו-1,25(OH) _2D3, אשר משפרים את ספיגת הסידן במעי.

יכולתם של המטופלים לעבוד משוחזרת באמצעות טיפול רדיקלי בזמן. הזמן שלוקח למטופלים לחזור לחיים נורמליים תלוי במידת הנזק ובאופי ובעוצמת הטיפול שלאחר הניתוח. ללא טיפול רדיקלי, המטופלים הופכים לנכים.