היפרקלצמיה

היפרקלצמיה היא ריכוז סידן כולל בפלזמה הגבוה מ-10.4 מ"ג/ד"ל (> 2.60 מילימול/ליטר) או סידן מיונן בפלזמה הגבוה מ-5.2 מ"ג/ד"ל (> 1.30 מילימול/ליטר). גורמים שכיחים כוללים היפרפאראתירואידיזם, רעילות ויטמין D וסרטן. ביטויים קליניים כוללים פוליאוריה, עצירות, חולשת שרירים, פגיעה בהכרה ותרדמת. האבחון מבוסס על מדידת רמות הסידן המיונן והורמון הפראתירואיד בפלזמה. הטיפול בהיפרקלצמיה מכוון להגברת הפרשת הסידן ולהפחתת ספיגת העצם וכולל דיאוריזה של מלחים ונתרן ותרופות כגון פמידרונט.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל היפרקלצמיה

היפרקלצמיה מתפתחת בדרך כלל כתוצאה מספיגת עצם מוגזמת.

היפרפאראתירואידיזם ראשוני היא הפרעה כללית הנובעת מהפרשה מוגזמת של הורמון פרתירואיד (PTH) על ידי בלוטת פרתירואיד אחת או יותר. זוהי כנראה הסיבה השכיחה ביותר להיפרקלצמיה. השכיחות עולה עם הגיל והיא גבוהה יותר אצל נשים לאחר גיל המעבר. היא נראית גם בשכיחות גבוהה 3 עשורים או יותר לאחר הקרנות של הצוואר. ישנן צורות משפחתיות וספורדיות. צורות משפחתיות עם אדנומות של פרתירואיד נראות בחולים עם גידולים אנדוקריניים אחרים. היפרפאראתירואידיזם ראשוני גורם להיפופוספטמיה ולספיגה מוגברת של עצם.

למרות שהיפרקלצמיה אסימפטומטית שכיחה, גם נפרוליתיאסיס שכיחה, במיוחד כאשר היפרקלציאוריה מתפתחת עקב היפרקלצמיה ארוכת שנים. בחולים עם היפרפאראתירואידיזם ראשוני, בדיקה היסטולוגית מגלה אדנומה של בלוטת יותרת התריס ב-90% מהמקרים, אם כי לעיתים קשה להבדיל בין אדנומה לבלוטה תקינה. כ-7% מהמקרים כוללים היפרפלזיה של 2 בלוטות או יותר. סרטן בלוטת יותרת התריס מתגלה ב-3% מהמקרים.

הגורמים העיקריים להיפרקלצמיה

ספיגת עצם מוגברת

• סרטן עם גרורות לרקמת עצם: במיוחד קרצינומה, לוקמיה, לימפומה, מיאלומה נפוצה.
• היפרפעילות של בלוטת התריס.
• היפרקלצמיה הומורלית בממאירות: כלומר היפרקלצמיה של סרטן בהיעדר גרורות בעצמות.
• קיבוע: במיוחד אצל חולים צעירים המתפתחים, בקיבוע אורתופדי, במחלת פאג'ט; גם אצל חולים קשישים עם אוסטאופורוזיס, שיתוק וארבע רגליים.
• עודף הורמון פרהתירואיד: היפרפרתירואידיזם ראשוני, קרצינומה של פרהתירואיד, היפרקלצמיה היפוקלציורית משפחתית, היפרפרתירואידיזם משני.
• רעילות ויטמין D, A.

ספיגה מוגזמת במערכת העיכול ו/או צריכת סידן

• תסמונת חלב-אלקלי.
• סרקואידוזיס ומחלות גרנולומטוטיות אחרות.
• רעילות ויטמין D.

ריכוז מוגבר של חלבון בפלזמה

• מנגנון לא ברור.
• אוסטאומלציה הנגרמת מאלומיניום.
• היפרקלצמיה אצל ילדים.
• הרעלת ליתיום ותיאופילין.
• מיקסדמה, מחלת אדיסון, מחלת קושינג לאחר ניתוח.
• תסמונת ממאירה נוירולפטית
• טיפול באמצעות משתנים מסוג תיאזיד.
• חפצים
• מגע של דם עם כלים מזוהמים.
• קיפאון ורידי ממושך במהלך נטילת דם

תסמונת היפרקלצמיה היפוקלציורית משפחתית (FHH) היא הפרעה אוטוזומלית דומיננטית. ברוב המקרים, מוטציה בלתי פעילה מתרחשת בגן המקודד לקולטן חישת הסידן, וכתוצאה מכך נדרשת רמות גבוהות של סידן בפלזמה כדי לעכב הפרשת PTH. הפרשת PTH מגרה הפרשת פוספט. קיימת היפרקלצמיה מתמשכת (בדרך כלל אסימפטומטית), לרוב מגיל צעיר; רמות PTH תקינות או מעט גבוהות; היפוקלציאוריה; היפרמגנזמיה. תפקוד הכליות תקין, נפרוליתיאסיס אינו שכיח. עם זאת, לעיתים מתפתחת דלקת לבלב חמורה. תסמונת זו, הקשורה להיפרפלזיה של בלוטת יותרת התריס, אינה ניתנת לריפוי על ידי כריתה תת-טוטאלית של בלוטת יותרת התריס.

היפרפאראתירואידיזם משני מתרחש כאשר היפרקלצמיה ארוכת טווח, הנגרמת על ידי מצבים כמו אי ספיקת כליות או תסמונות ספיגה לקויה במעיים, מגרה הפרשת PTH מוגברת. מתרחשת היפרקלצמיה, או, בתדירות נמוכה יותר, נורמוקלצמיה. רגישות בלוטות הפרתירואיד לסידן עשויה להיות מופחתת עקב היפרפלזיה של הבלוטות ועלייה בנקודת הסיום (כלומר, כמות הסידן הדרושה להפחתת הפרשת PTH).

היפרפאראתירואידיזם שלישוני מתייחס למצבים בהם הפרשת PTH הופכת אוטונומית. היא נראית בדרך כלל בחולים עם היפרפאראתירואידיזם משני ממושך, כמו אלו עם מחלת כליות בשלב סופי שנמשכת מספר שנים.

סרטן הוא גורם שכיח להיפרקלצמיה. למרות שקיימים מספר מנגנונים, העלייה ברמות הסידן בפלזמה נובעת בדרך כלל מספיגת עצם. היפרקלצמיה הומורלית של סרטן (כלומר, היפרקלצמיה עם מעט גרורות בעצם או ללא גרורות כלל) נראית לרוב באדנומות של תאי קשקש, אדנומות של תאי כליה, סרטן השד, סרטן הערמונית וסרטן השחלות. מקרים רבים של היפרקלצמיה הומורלית של סרטן יוחסו בעבר לייצור אקטופי של PTH. עם זאת, חלק מהגידולים הללו מפרישים פפטיד הקשור ל-PTH, אשר נקשר לקולטני PTH בעצם ובכליות ומחקה רבות מהשפעות ההורמון, כולל ספיגת עצם. גידולים המטולוגיים, לרוב מיאלומה אך גם כמה לימפומות ולימפוזרקומות, גורמים להיפרקלצמיה על ידי שחרור פאנל של ציטוקינים המגרים ספיגת עצם על ידי אוסטאוקלסטים, וכתוצאה מכך מוקדים של נזק אוסטאוליטי ו/או אוסטאופניה מפושטת. היפרקלצמיה עלולה להתפתח כתוצאה משחרור מקומי של ציטוקינים או פרוסטגלנדינים המפעילים אוסטאוקלסטים ו/או ספיגה חוזרת ישירה של עצם על ידי תאי גידול גרורתיים.

רמות גבוהות של קלציטריול אנדוגני הן גם סיבה סבירה. למרות שריכוזי הפלזמה בדרך כלל נמוכים בחולים עם גידולים מוצקים, רמות גבוהות נצפות לעיתים בחולים עם לימפומות. ויטמין D אקסוגני במינונים תרופתיים גורם לעלייה בספיגת עצם וכן לעלייה בספיגת סידן במעי, מה שמוביל להיפרקלצמיה והיפרקלציאוריה.

מחלות גרנולומטוטיות כגון סרקואידוזיס, שחפת, צרעת, בריליוזיס, היסטופלזמוזיס וקוקסידיואידומיקוזיס גורמות להיפרקלצמיה והיפרקלציאוריה. בסרקואידוזיס, היפרקלצמיה והיפרקלציאוריה נובעות מהמרה לא מבוקרת של ויטמין D לא פעיל לויטמין D פעיל, כנראה עקב ביטוי האנזים 1a-הידרוקסילאז בתאים חד-גרעיניים של גרנולומות סרקואידיות. באופן דומה, דווח על רמות גבוהות של קלציטריול בחולים עם שחפת וסיליקוזיס. מנגנונים אחרים חייבים להיות מעורבים גם הם, מכיוון שרמות נמוכות של קלציטריול דווחו בחולים עם היפרקלצמיה וצרעת.

קיבוע, במיוחד מנוחה ממושכת במיטה אצל חולים עם גורמי סיכון, עלול להוביל להיפרקלצמיה עקב ספיגת עצם מואצת. היפרקלצמיה מתפתחת תוך ימים עד שבועות של מנוחת מיטה. חולים עם מחלת פאג'ט של העצם נמצאים בסיכון הגבוה ביותר להיפרקלצמיה עם מנוחת מיטה.

היפרקלצמיה אידיופטית של היילוד (תסמונת וויליאמס) היא הפרעה ספוראדית נדירה ביותר עם תווי פנים דיסמורפיים, הפרעות קרדיווסקולריות, יתר לחץ דם כלייתי והיפרקלצמיה. מטבוליזם של PTH וויטמין D תקין, אך תגובת הקלציטונין למתן סידן עשויה להיות חריגה.

תסמונת חלב-אלקלי היא צריכה מוגזמת של סידן וחומרים בסיסיים, בדרך כלל עקב נטילה עצמית של נוגדי חומצה המכילים סידן פחמתי לטיפול בדיספפסיה או למניעת אוסטאופורוזיס. מתפתחות היפרקלצמיה, אלקלוזיס מטבולית ואי ספיקת כליות. הזמינות של תרופות יעילות לטיפול בכיב פפטי ואוסטאופורוזיס הפחיתה משמעותית את שכיחות התסמונת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים היפרקלצמיה

היפרקלצמיה קלה היא אסימפטומטית אצל חולים רבים. המצב מתגלה לעיתים קרובות במהלך בדיקות מעבדה שגרתיות. ביטויים קליניים של היפרקלצמיה כוללים עצירות, אנורקסיה, בחילות והקאות, כאבי בטן ואילוס. תפקוד כלייתי לקוי מוביל לפוליאוריה, נוקטוריה ופולידיפסיה. רמות סידן בפלזמה הגבוהות מ-12 מ"ג/ד"ל (מעל 3.0 מילימול/ליטר) גורמות לחוסר יציבות רגשית, הכרה לקויה, דליריום, פסיכוזה, קהות תחושה ותרדמת. ביטויים עצב-שריריים של היפרקלצמיה כוללים חולשת שרירי שלד. היפרקלציאוריה עם נפרוליתיאזיס שכיחה. בתדירות נמוכה יותר, היפרקלצמיה ממושכת או חמורה גורמת לאי ספיקת כליות חריפה הפיכה או נזק כלייתי בלתי הפיך עקב נפרוקלצינוזיס (שקיעת מלחי סידן בפרנכימה הכלייתית). חולים עם היפר-פאראתירואידיזם עלולים לפתח כיבים פפטיים ודלקת לבלב, אך הסיבות אינן קשורות להיפרקלצמיה.

היפרקלצמיה חמורה גורמת לקיצור מרווח QT באק"ג, להתפתחות הפרעות קצב, במיוחד בחולים הנוטלים דיגוקסין. היפרקלצמיה גבוהה מ-18 מ"ג/ד"ל (מעל 4.5 מילימול/ליטר) עלולה לגרום להלם, אי ספיקת כליות ומוות.

[ 9 ], [ 10 ]

אבחון היפרקלצמיה

היפרקלצמיה - האבחנה מבוססת על מציאת רמת סידן כוללת בפלזמה הגבוהה מ-10.4 מ"ג/ד"ל (גבוהה מ-2.6 מילימול/ליטר) או רמת סידן מיוננת בפלזמה הגבוהה מ-5.2 מ"ג/ד"ל (גבוהה מ-1.3 מילימול/ליטר). היפרקלצמיה עשויה להיות מוסתרת על ידי רמות נמוכות של חלבון בסרום; אם רמות החלבון והאלבומין אינן תקינות או אם יש חשד לרמות גבוהות של סידן מיונן (למשל, בנוכחות תסמינים של היפרקלצמיה), יש למדוד את רמות הסידן המיונן בפלזמה.

הסיבה ברורה מהאנמנזה ומהממצאים הקליניים ביותר מ-95% מהחולים. יש צורך באנמנזה מדוקדקת, ובפרט הערכה של ריכוזי סידן בפלזמה קודמים; בדיקה גופנית; צילום רנטגן של בית החזה; ובדיקות מעבדה הכוללות אלקטרוליטים, חנקן אוריאה בדם, קריאטינין, סידן פוספט מיונן, פוספטאז אלקליין ואימונאלקטרופורזה של חלבון בסרום. בחולים ללא סיבה ברורה להיפרקלצמיה, יש למדוד PTH שלם וסידן בשתן.

היפרקלצמיה אסימפטומטית הקיימת מזה מספר שנים או שחולפת על פני מספר בני משפחה מגבירה את האפשרות ל-FHH. היפרפאראתירואידיזם ראשוני מתבטא בדרך כלל מאוחר יותר בחיים אך עשוי להתקיים מספר שנים לפני התפתחות התסמינים. בהיעדר סיבות ברורות, רמות סידן בפלזמה נמוכות מ-11 מ"ג/ד"ל (פחות מ-2.75 מילימול/ליטר) מצביעות על היפרפאראתירואידיזם או סיבות לא ממאירות אחרות, בעוד שרמות גבוהות מ-13 מ"ג/ד"ל (יותר מ-3.25 מילימול/ליטר) מצביעות על סרטן.

צילום רנטגן של בית החזה שימושי במיוחד בגילוי רוב המחלות הגרנולומטוטיות כגון שחפת, סרקואידוזיס, סיליקוזיס, כמו גם סרטן ריאות ראשוני, נגעי ליזיס ונגעים בעצמות של הכתף, הצלעות ועמוד השדרה הטורקלי.

בדיקה רדיולוגית עשויה גם לחשוף את ההשפעות של היפר-פאראתירואידיזם משני על העצם, בתדירות גבוהה יותר בחולים בדיאליזה ארוכת טווח. באוסטאודיסטרופיה פיברוטית מוכללת (לעתים קרובות משנית להיפר-פאראתירואידיזם ראשוני), פעילות מוגברת של אוסטאוקלסטים גורמת לאובדן עצם עם ניוון סיבי ויצירת גושים ציסטיים וסיביים. מכיוון שפגיעות עצם אופייניות מתרחשות רק במחלה מתקדמת, בדיקה רדיולוגית אינה מומלצת בחולים אסימפטומטיים. בדיקה רדיולוגית בדרך כלל מראה ציסטות עצם, מראה הטרוגני של הגולגולת וספיגת עצם תת-פריאוסטלית בפלנגות ובקצוות הדיסטליים של עצם הבריח.

קביעת הגורם להיפרקלצמיה מסתמכת לעיתים קרובות על בדיקות מעבדה.

בהיפר-פאראתירואידיזם, רמת הסידן בפלזמה לעיתים רחוקות גבוהה מ-12 מ"ג/ד"ל (גדול מ-3.0 מילימול/ליטר), אך רמת הסידן המיונן בפלזמה כמעט תמיד גבוהה. רמת פוספט נמוכה בפלזמה מצביעה על היפר-פאראתירואידיזם, במיוחד כאשר היא קשורה להפרשת פוספט מוגברת. כאשר היפר-פאראתירואידיזם גורם לחריגות בעצמות, רמת פוספטאז אלקליין בפלזמה לרוב גבוהה. רמת PTH מוגברת תקינה, במיוחד עלייה לא מתאימה (כלומר, בהיעדר היפוקלצמיה), היא אבחנתית. בהיעדר היסטוריה משפחתית של ניאופלזיה אנדוקרינית, הקרנות בצוואר או סיבה ברורה אחרת, קיים חשד להיפר-פאראתירואידיזם ראשוני. מחלת כליות כרונית מצביעה על היפר-פאראתירואידיזם משני, אך ייתכן קיים גם היפר-פאראתירואידיזם ראשוני. בחולים עם מחלת כליות כרונית, רמות סידן גבוהות בפלזמה ורמות פוספט תקינות מצביעות על היפר-פאראתירואידיזם ראשוני, בעוד שרמות פוספט מוגברות מצביעות על היפר-פאראתירואידיזם משני.

הצורך באיתור רקמת יותרת התריס לפני ניתוח יותרת התריס שנוי במחלוקת. סריקות CT עם או בלי ביופסיה, MRI, אולטרסאונד, אנגיוגרפיה דיגיטלית וסריקות תליום-201 וטכנציום-99 שימשו למטרה זו והיו מדויקות ביותר, אך לא שיפרו את שיעור ההצלחה הגבוה בדרך כלל של ניתוחי כריתת יותרת התריס המבוצעים על ידי מנתחים מנוסים. ססטמיבי בטכנציום-99, בעל רגישות וספציפיות גבוהות יותר, עשוי לשמש לגילוי אדנומות בודדות.

במקרים של היפרפאראתירואידיזם שיורי או חוזר לאחר ניתוח בלוטת התריס, יש צורך בהדמיה כדי לזהות בלוטות יותרת התריס בעלות תפקוד חריג במיקומים חריגים בצוואר ובמדיאסטינום. טכנציום-99 ססטמיבי היא שיטת ההדמיה הרגישה ביותר. לעיתים יש צורך במספר בדיקות הדמיה (MRI, CT, אולטרסאונד בנוסף לטכנציום-99 ססטמיבי) לפני ניתוח כריתה חוזרת של בלוטת יותרת התריס.

ריכוז סידן בפלזמה הגבוה מ-12 מ"ג/ד"ל (יותר מ-3 מילימול/ליטר) מצביע על גידולים או סיבות אחרות, אך לא על היפר-פאראתירואידיזם. בהיפרקלצמיה הומורלית של קרצינומה, רמת ה-PTH בדרך כלל נמוכה או בלתי ניתנת לגילוי; רמת הפוספט לרוב נמוכה; קיימות אלקלוזיס מטבולית, היפוכלורמיה והיפואלבומינמיה. דיכוי PTH מבדיל מצב זה מהיפר-פאראתירואידיזם ראשוני. ניתן לאבחן היפרקלצמיה הומורלית של קרצינומה על ידי גילוי פפטיד הקשור ל-PTH בפלזמה.

אנמיה, אזוטמיה והיפרקלצמיה מצביעות על מיאלומה. אבחנת מיאלומה מאושרת על ידי בדיקת מח עצם או על ידי נוכחות גמופתיה חד שבטית.

אם יש חשד למחלת פאג'ט, יש להתחיל בבדיקות באמצעות רנטגן.

היפרקלצמיה (FHH), טיפול משתן, אי ספיקת כליות ותסמונת חלב-אלקלי יכולים לגרום להיפרקלצמיה ללא היפרקלציאוריה. FHH נבדלת מהיפרקלצמיה ראשונית של בלוטת יותרת התריס על ידי הופעתה המוקדמת, היפרמגנזמיה תכופה, ונוכחות של היפרקלצמיה ללא היפרקלציאוריה אצל בני משפחה רבים. הפרשת סידן חלקית (היחס בין פינוי סידן לפינוי קריאטינין) נמוכה (פחות מ-1%) ב-FHH; בהיפרקלצמיה ראשונית של בלוטת יותרת התריס היא כמעט תמיד גבוהה (1-4%). PTH שלם עשוי להיות גבוה או בטווח הנורמלי, כנראה משקף שינויים בוויסות המשוב של תפקוד הפאתירואיד.

תסמונת חלב-אלקלי מוגדרת על ידי היסטוריה של צריכה מוגברת של נוגדי חומצה בסידן ונוכחות של שילוב של היפרקלצמיה, אלקלוזיס מטבולית, ולעיתים אזוטמיה עם היפוקלציאוריה. האבחנה מאושרת אם רמות הסידן חוזרות במהירות לנורמה כאשר צריכת הסידן והאלקלי מופסקת, אך אי ספיקת כליות עשויה להימשך בנוכחות נפרוקלצינוזיס. PTH במחזור הדם בדרך כלל מופחת.

רמות קלציטריול בפלזמה עשויות להיות גבוהות בהיפרקלצמיה עקב סרקואידוזיס ומחלות גרנולומטוטיות אחרות ולימפומות. רעילות ויטמין D מאופיינת גם ברמות קלציטריול גבוהות. בסיבות אנדוקריניות אחרות להיפרקלצמיה, כגון תירוטוקסיקוזיס ומחלת אדיסון, ממצאי מעבדה אופייניים בהפרעות אלו מסייעים באבחון.

[ 11 ], [ 12 ]

יַחַס היפרקלצמיה

ישנן 4 אסטרטגיות עיקריות להפחתת ריכוזי סידן בפלזמה: הפחתת ספיגת הסידן במעי, הגברת הפרשת הסידן בשתן, הפחתת ספיגת העצם וסילוק עודפי סידן באמצעות דיאליזה. הטיפול המומלץ תלוי בגורם ובמידת ההיפרקלצמיה.

היפרקלצמיה קלה - טיפול [סידן בפלזמה פחות מ-11.5 מ"ג/ד"ל (פחות מ-2.88 מילימול/ליטר)], שבו התסמינים קלים, נקבע לאחר קביעת האבחון. הסיבה הבסיסית מתוקנת. אם התסמינים משמעותיים, הטיפול צריך להיות מכוון להורדת רמת הסידן בפלזמה. ניתן להשתמש בפוספט דרך הפה. כאשר ניתן עם מזון, הפוספט נקשר לסידן ומונע ספיגה. המינון ההתחלתי הוא 250 מ"ג P04 אלמנטרי (כמלח נתרן או אשלגן) 4 פעמים ביום. ניתן להגדיל את המינון ל-500 מ"ג 4 פעמים ביום במידת הצורך. צורת טיפול נוספת היא הגברת הפרשת הסידן בשתן על ידי מתן תמיסת מלח איזוטונית עם משתן לולאה. בהיעדר אי ספיקת לב משמעותית, ניתנים 1 עד 2 ליטר של תמיסת מלח במשך 2 עד 4 שעות, מכיוון שחולים עם היפרקלצמיה בדרך כלל סובלים מהיפוולמיה. כדי לשמור על דיאורזה של 250 מ"ל/שעה, 20-40 מ"ג של פורוסמיד ניתנים דרך הווריד כל 2-4 שעות. כדי למנוע היפוקלמיה והיפומגנזמיה, אלקטרוליטים אלו מנוטרים כל 4 שעות במהלך הטיפול, ובמידת הצורך מתבצעת מתן תוך ורידי. ריכוזי הסידן בפלזמה מתחילים לרדת לאחר 2-4 שעות ומגיעים לרמות נורמליות תוך 24 שעות.

היפרקלצמיה בינונית - טיפול [רמת סידן בפלזמה גבוהה מ-11.5 מ"ג/ד"ל (גבוהה מ-2.88 מילימול/ליטר) ופחות מ-18 מ"ג/ד"ל (פחות מ-4.51 מילימול/ליטר)] יכול להיות באמצעות תמיסת מלח איזוטונית ודיפרנציאלית משתנת כמתואר לעיל או, בהתאם לסיבה, באמצעות תרופות המפחיתות את ספיגת העצם (קלציטונין, ביספוספונטים, פליקמיצין או גליום ניטרט), גלוקוקורטיקואידים או כלורוקין.

קלציטונין מופרש בדרך כלל בתגובה להיפרקלצמיה על ידי תאי C של בלוטת התריס ומוריד את רמות הסידן בפלזמה על ידי עיכוב פעילות אוסטאוקלסטים. מינון בטוח הוא 4-8 יחידות בינלאומיות לק"ג באופן תת עורי כל 12 שעות. יעילותו בטיפול בהיפרקלצמיה הקשורה לסרטן מוגבלת על ידי משך הפעולה הקצר שלו, התפתחות טכיפילקסיס וחוסר תגובה ביותר מ-40% מהחולים. עם זאת, השילוב של קלציטונין ופרדניזולון יכול לשלוט ברמות הסידן בפלזמה למשך מספר חודשים בחולים עם סרטן. אם קלציטונין מפסיק לפעול, ניתן להפסיקו למשך יומיים (להמשיך את הטיפול בפרדניזולון) ולאחר מכן לחדש את הטיפול.

ביספוספונטים מדכאים אוסטאוקלסטים. הם בדרך כלל התרופות המועדפות להיפרקלצמיה הקשורה לסרטן. לטיפול במחלת פאג'ט ובהיפרקלצמיה הקשורה לסרטן, אטידרונאט משמש במינון של 7.5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד פעם ביום למשך 3-5 ימים. ניתן להשתמש בו גם במינון של 20 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום. פמידרונאט משמש להיפרקלצמיה הקשורה לסרטן במינון יחיד של 30-90 מ"ג דרך הווריד, החוזר על עצמו לאחר 7 ימים. הוא מוריד את רמות הסידן בפלזמה למשך שבועיים. ניתן להשתמש בזולדרונאט במינון של 4-8 מ"ג דרך הווריד ומפחית את רמות הסידן בפלזמה למשך ממוצע של יותר מ-40 יום. ניתן להשתמש בביספוספונטים דרך הפה (אלנדרונאט או רסיסטונאט) כדי לשמור על רמות סידן תקינות.

פליקמיצין 25 מק"ג/ק"ג תוך ורידי פעם ביום ב-50 מ"ל דקסטרוז 5% במשך 4 עד 6 שעות יעיל בחולים עם היפרקלצמיה הנגרמת מסרטן, אך משמש בתדירות נמוכה יותר מכיוון שתרופות אחרות בטוחות יותר. גליום ניטרט יעיל גם במצב זה אך משמש לעיתים רחוקות עקב רעילות כלייתית וניסיון קליני מוגבל. תוספת של גלוקוקורטיקואיד (למשל, פרדניזולון 20 עד 40 מ"ג דרך הפה פעם ביום) שולטת ביעילות בהיפרקלצמיה על ידי הפחתת ייצור הקלציטריול וספיגת הסידן במעיים בחולים עם רעילות ויטמין D, היפרקלצמיה אידיופטית של היילוד וסרקואידוזיס. חלק מהחולים עם מיאלומה, לימפומה, לוקמיה או סרטן גרורתי זקוקים ל-40 עד 60 מ"ג פרדניזולון פעם ביום. עם זאת, יותר מ-50% מהחולים הללו אינם מגיבים לגלוקוקורטיקואידים, והתגובה (אם קיימת) אורכת מספר ימים, ובדרך כלל מצריכה טיפול אחר.

כלורוקין PO 500 מ"ג PO פעם ביום מעכב סינתזת קלציטריול ומפחית את רמות הסידן בפלזמה בחולים עם סרקואידוזיס. בדיקה אופתלמולוגית שגרתית (למשל, בדיקת רשתית תוך 6-12 חודשים) היא חובה לאיתור נזק לרשתית באופן תלוי מינון.

היפרקלצמיה חמורה - טיפול [סידן בפלזמה גבוה מ-18 מ"ג/ד"ל (גדול מ-4.5 מילימול/ליטר) או עם תסמינים חמורים] דורש המודיאליזה עם דיאליזטים דלי סידן בנוסף לטיפולים הנ"ל. המודיאליזה היא הטיפול קצר הטווח הבטוח והאמין ביותר בחולים עם אי ספיקת כליות.

יש להשתמש בפוספט תוך ורידי רק כאשר היפרקלצמיה מסכנת חיים ושיטות אחרות נכשלו, וכאשר המודיאליזה אינה אפשרית. אין לתת יותר מ-1 גרם תוך ורידי ב-24 שעות; בדרך כלל מנה אחת או שתיים במשך יומיים יורידו את רמת הסידן בפלזמה למשך 10 עד 15 ימים. הסתיידות רקמות רכות ואי ספיקת כליות חריפה עלולות להתפתח. נתרן גופרתי תוך ורידי מסוכן יותר ופחות יעיל ואין להשתמש בו.

טיפול בהיפר-פאראתירואידיזם בחולים עם אי ספיקת כליות כרוך בהגבלת פוספט בתזונה ובשימוש בחומרי קושרי פוספט למניעת היפרפוספטמיה והסתיידות גרורתית. באי ספיקת כליות, יש להימנע מחומרים המכילים אלומיניום כדי למנוע הצטברות בעצם ואוסטאומלציה חמורה. הגבלת פוספט בתזונה הכרחית למרות השימוש בחומרי קושרי פוספט. תוספת ויטמין D באי ספיקת כליות היא מסוכנת ודורשת ניטור תכוף של רמות הסידן והפוספט. יש להגביל את הטיפול לחולים עם אוסטאומלציה סימפטומטית (שאינה עקב אלומיניום), היפר-פאראתירואידיזם משני או היפוקלצמיה לאחר ניתוח. למרות שקלציטריול ניתן לעתים קרובות עם סידן דרך הפה כדי לדכא היפר-פאראתירואידיזם משני, התוצאות משתנות בחולים עם מחלת כליות בשלב סופי. קלציטריול פרנטרלי טוב יותר במניעת היפר-פאראתירואידיזם משני בחולים כאלה מכיוון שרמות גבוהות בפלזמה מדכאות ישירות שחרור PTH.

רמות גבוהות של סידן בסרום מסבכות לעיתים קרובות טיפול בוויטמין D בחולי דיאליזה. אוסטאומלציה פשוטה עשויה להגיב ל-0.25 עד 0.5 מק"ג/יום של קלציטריול דרך הפה, ותיקון של היפרקלצמיה לאחר ניתוח עשוי לדרוש מתן כרוני של 2 מק"ג/יום של קלציטריול ו->2 גרם/יום של סידן אלמנטרי. החומר הקלצימימטי, סינאקלצט, מייצג סוג חדש של חומרים המורידים את רמות PTH בחולי דיאליזה מבלי להעלות את רמות הסידן בסרום. אוסטאומלציה הנגרמת על ידי אלומיניום נפוצה בחולי דיאליזה שצרכו כמויות גדולות של קושרים פוספט המכילים אלומיניום. בחולים אלו, הסרת אלומיניום באמצעות דפרוקסאמין נחוצה לפני שהנזק לעצם הקשור לקלציטריול משתפר.

היפרפאראתירואידיזם סימפטומטי או מתקדם מטופל בניתוח. בלוטות האדנומוטציות מוסרות. בדרך כלל מוסרת גם רקמת הפרהתירואיד הנותרת, מכיוון שקשה לזהות את בלוטות הפרהתירואיד במהלך בדיקה כירורגית שלאחר מכן. כדי למנוע התפתחות של היפופאראתירואידיזם, חלק קטן מבלוטת פרהתירואיד תקינה מושתל מחדש בבטן שריר הסטרנוקלידומסטואיד או תת עורית באמה. לעיתים, נעשה שימוש בהקפאה של רקמה להשתלה נוספת במקרה של היפופאראתירואידיזם.

האינדיקציות לניתוח בחולים עם היפרפאראתירואידיזם ראשוני קל שנויות במחלוקת. דוח הסיכום של סימפוזיון המכון הלאומי לבריאות משנת 2002 בנושא היפרפאראתירואידיזם ראשוני אסימפטומטי פרט את האינדיקציות הבאות לניתוח: סידן בפלזמה 1 מ"ג/ד"ל (0.25 מילימול/ליטר) מעל לנורמה; סידן בשריה גדול מ-400 מ"ג/יום (10 מילימול/יום); פינוי קריאטינין 30% מתחת לנורמה לגיל; צפיפות עצם שיא בירך, בעמוד השדרה המותני או ברדיוס 2.5 סטיות תקן מתחת לשליטה; גיל מתחת ל-50 שנים; פוטנציאל להידרדרות עתידית.

אם לא מבוצע ניתוח, על המטופל להישאר נייד (להימנע מקיבוע), להקפיד על דיאטה דלת סידן, לשתות הרבה נוזלים כדי להפחית את הסיכון לנפרוליתיאזיס, ולהימנע מתרופות המגבירות את רמות הסידן בפלזמה, כגון משתנים מסוג תיאזיד. יש להעריך את רמות הסידן בפלזמה ואת תפקוד הכליות כל 6 חודשים, ואת צפיפות העצם כל 12 חודשים.

למרות שניתן לטפל באופן שמרני בחולים עם היפרפאראתירואידיזם ראשוני אסימפטומטי ללא אינדיקציות לניתוח, נותרו חששות בנוגע למחלת עצם תת-קלינית, יתר לחץ דם והישרדות. למרות ש-FHH נובע מנוכחות של רקמת פרתירואיד לא תקינה מבחינה היסטולוגית, התגובה לכריתת פרתירואיד תת-טוטאלית ירודה. מכיוון שביטויים קליניים גלויים הם נדירים, טיפול תרופתי לסירוגין בדרך כלל מספיק.

בהיפר-פאראתירואידיזם קל, רמות הסידן בפלזמה יורדות לרמות נורמליות 24-48 שעות לאחר הניתוח; יש לנטר את רמות הסידן. בחולים עם אוסטאודיסטרופיה פיברוטית כללית חמורה, היפוקלצמיה סימפטומטית ממושכת עלולה להתרחש לאחר הניתוח אלא אם כן ניתנים 10-20 גרם של סידן אלמנטרי מספר ימים לפני הניתוח. אפילו עם מתן סידן לפני הניתוח, ייתכן שיהיה צורך במינונים מוגברים של סידן וויטמין D כאשר יש עודף סידן בעצם (היפרקלצמיה).