פלסמציטומה

מחלה כמו פלסמציטומה מעוררת עניין רב בתחום המחקר האימונולוגי, שכן היא מאופיינת בייצור מספר עצום של אימונוגלובולינים בעלי מבנה הומוגני.

פלסמציטומה מתייחסת לגידולים ממאירים המורכבים מתאי פלסמה הגדלים ברקמות רכות או בתוך השלד הצירי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בשנים האחרונות, מחלה זו הפכה שכיחה הרבה יותר. יתר על כן, שכיחות הפלסמציטומה גבוהה יותר בקרב גברים. המחלה מאובחנת בדרך כלל בחולים מעל גיל 25, אך שיא השכיחות הוא בגילאי 55-60.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל פלסמציטומות

רופאים עדיין לא הבינו במלואם מה גורם ללימפוציטים מסוג B להפוך לתאי מיאלומה.

[ 11 ]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים למחלה זו זוהו:

1. גברים מבוגרים ובגיל העמידה - פלסמציטומה מתחילה להתפתח כאשר כמות ההורמון הגברי טסטוסטרון בגוף יורדת.
2. אנשים מתחת לגיל 40 מהווים רק 1% מהחולים במחלה זו, ולכן ניתן לטעון שהמחלה משפיעה לרוב על אנשים לאחר גיל 50.
3. תורשה – כ-15% מהחולים עם פלסמציטומה גדלו במשפחות בהן קרובי משפחה היו מקרים של מוטציות בלימפוציטים מסוג B.
4. אנשים הסובלים מעודף משקל – השמנת יתר גורמת לירידה בחילוף החומרים, מה שעלול להוביל להתפתחות מחלה זו.
5. חשיפה לחומרים רדיואקטיביים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה

פלסמציטומה יכולה להופיע בכל חלק בגוף. פלסמציטומה בודדת של עצם נובעת מתאי פלסמה הממוקמים במח העצם, בעוד שפלסמציטומה חוץ-מדולרית נחשבת כנובעת מתאי פלסמה הממוקמים על ריריות. שני הווריאנטים של המחלה הם קבוצות שונות של גידולים מבחינת מיקום, התקדמות הגידול והישרדות כוללת. מחברים מסוימים רואים בפלסמציטומה בודדת של עצם לימפומה של תאים שוליים עם התמיינות פלסמציטית נרחבת.

מחקרים ציטוגנטיים מגלים אובדן חוזר בכרומוזום 13, זרוע כרומוזום 1p וזרוע כרומוזום 14Q, כמו גם אזורים בזרועות כרומוזום 19p, 9q ו-1Q. אינטרלוקין 6 (IL-6) נותר גורם סיכון עיקרי להתקדמות הפרעות בתאי פלזמה.

חלק מההמטולוגים רואים בפלסמציטומה בודדת של עצם שלב ביניים באבולוציה מגמופתיה חד שבטית בעלת אטיולוגיה לא ידועה למיאלומה נפוצה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים פלסמציטומות

במחלת פלסמציטומה או מיאלומה, הכליות, המפרקים והמערכת החיסונית של המטופל סובלים הכי הרבה. התסמינים העיקריים תלויים בשלב המחלה. ראוי לציין שב-10% מהמקרים המטופל אינו מבחין בתסמינים חריגים, מכיוון שהפרפרוטאין אינו מיוצר על ידי התאים.

עם מספר קטן של תאים ממאירים, פלסמציטומה אינה מתבטאת בשום צורה. אבל כאשר מגיעים לרמה קריטית של תאים אלה, מתרחשת סינתזת פרפרוטאינים עם התפתחות התסמינים הקליניים הבאים:

1. כאבי מפרקים - מופיעות תחושות כואבות בעצמות.
2. הגידים כואבים - חלבון פתולוגי מושקע בהם, מה שמשבש את התפקודים הבסיסיים של האיברים ומגרה את הקולטנים שלהם.
3. כאב באזור הלב
4. שברים תכופים בעצמות.
5. חסינות מופחתת - הגנות הגוף מדוכאות מכיוון שמח העצם מייצר מעט מדי לויקוציטים.
6. כמות גדולה של סידן מרקמת עצם הרוסה נכנסת לדם.
7. תפקוד כליות לקוי.
8. אֲנֶמִיָה.
9. תסמונת DIC עם התפתחות של היפוקואגולציה.

טפסים

ישנן שלוש קבוצות ברורות של המחלה כפי שהוגדרו על ידי קבוצת העבודה הבינלאומית למיאלומה: פלסמציטומה בודדת של העצם (SPB), פלסמציטומה חוץ-גרמית או חוץ-מדולרית (EP), וצורה רב-מוקדית של מיאלומה נפוצה שהיא ראשונית או חזרה.

לשם פשטות, ניתן לחלק פלסמציטומות בודדות לשתי קבוצות בהתאם למיקום:

• פלסמציטומה של מערכת השלד.
• פלסמציטומה חוץ-מדולרית.

הנפוץ ביותר מביניהן הוא פלסמציטומה בודדת של העצם. היא מהווה כ-3-5% מכלל הגידולים הממאירים הנגרמים על ידי תאי פלסמה. היא מופיעה כנגעים ליטיים בתוך השלד הצירי. פלסמציטומות חוץ-מדולריות נמצאות לרוב בדרכי הנשימה העליונות (85%), אך יכולות להיות ממוקמות בכל רקמה רכה. פאראפרוטאינמיה נצפית בכמחצית מהמקרים.

פלסמציטומה בודדת

פלסמציטומה בודדת היא גידול המורכב מתאי פלסמה. מחלת עצם זו היא מקומית, וזה ההבדל העיקרי שלה מפלסמציטומה מרובה. חלק מהחולים מפתחים בתחילה מיאלומה בודדת, שיכולה לאחר מכן להפוך למרובה.

בפלסמציטומה בודדת, העצם מושפעת באזור אחד. במהלך בדיקות מעבדה, המטופל מאובחן עם תפקוד כלייתי לקוי והיפרקלצמיה.

במקרים מסוימים, המחלה מתקדמת לחלוטין מבלי משים, גם ללא שינויים באינדיקטורים הקליניים העיקריים. במקרה זה, הפרוגנוזה לחולה חיובית יותר מאשר עם מיאלומה נפוצה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

פלסמציטומה חוץ-מדולרית

פלסמציטומה חוץ-מדולרית היא מחלה קשה שבה תאי פלסמה הופכים לגידולים ממאירים עם התפשטות מהירה בכל הגוף. ככלל, גידול כזה מתפתח בעצמות, אם כי במקרים מסוימים הוא יכול להיות ממוקם ברקמות אחרות בגוף. אם הגידול משפיע רק על תאי פלסמה, אזי מאובחנת פלסמציטומה מבודדת. במקרה של פלסמציטומות רבות, ניתן לדבר על מחלת מיאלומה נפוצה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

פלסמציטומה של השדרה

פלסמציטומה של השדרה מאופיינת בתסמינים הבאים:

1. כאב חמור בעמוד השדרה. הכאב עשוי לעלות בהדרגה, במקביל לגדילת הגידול. במקרים מסוימים, הכאב ממוקד במקום אחד, ובמקרים אחרים הוא מקרין לידיים או לרגליים. כאב כזה אינו חולף לאחר נטילת משככי כאבים ללא מרשם.
2. רגישות העור של הרגליים או הזרועות של המטופל משתנה. לעתים קרובות יש קהות מוחלטת, תחושת עקצוץ, היפר-אסתזיה או היפוסטזיה, עלייה בטמפרטורת הגוף, חום או, להיפך, תחושת קור.
3. לחולה קושי בתנועה. ההליכה משתנה, וייתכנו בעיות בהליכה.
4. קושי במתן שתן ובריקון המעיים.
5. אנמיה, עייפות תכופה, חולשה בכל הגוף.

פלסמציטומה של העצם

כאשר לימפוציטים מסוג B מתבגרים בחולים עם פלסמציטומה של העצם, מתרחשת כשל תחת השפעת גורמים מסוימים - במקום תאי פלסמה, נוצר תא מיאלומה. יש לו תכונות ממאירות. התא המוטנטי מתחיל לשכפל את עצמו, מה שמגדיל את מספר תאי המיאלומה. כאשר תאים אלה מתחילים להצטבר, מתפתחת פלסמציטומה של העצם.

תא המיאלומה נוצר במח העצם ומתחיל לגדול ממנו. ברקמת העצם הוא מתחלק באופן פעיל. ברגע שתאים אלה חודרים לרקמת העצם, הם מתחילים להפעיל אוסטאוקלסטים, אשר הורסים אותה ויוצרים חללים בתוך העצמות.

המחלה מתקדמת באיטיות. במקרים מסוימים, זה יכול לקחת עד עשרים שנה מרגע המוטציה בלימפוציטים מסוג B ועד לאבחון המחלה.

פלסמציטומה ריאתית

פלסמציטומה של הריאות היא מחלה נדירה יחסית. לרוב, היא משפיעה על גברים בגילאי 50 עד 70 שנים. בדרך כלל, תאי פלסמה לא טיפוסיים גדלים בסמפונות גדולות. כאשר מאובחנים, ניתן לראות גושים הומוגניים, מעוגלים, צהובים-אפורים, מוגדרים בבירור.

בפלסמציטומה ריאתית, מח העצם אינו מושפע. גרורות מתפשטות באופן המטוגני. לפעמים בלוטות לימפה שכנות מעורבות בתהליך. לרוב, המחלה היא אסימפטומטית, אך במקרים נדירים, הסימנים הבאים אפשריים:

1. שיעול תכוף עם ייצור כיח.
2. תחושות כואבות באזור החזה.
3. עלייה בטמפרטורת הגוף לרמות תת-חוםיות.

בדיקות דם אינן מגלות שינויים. הטיפול כולל ניתוח להסרת המוקדים הפתולוגיים.

אבחון פלסמציטומות

אבחון פלסמציטומה מתבצע באמצעות השיטות הבאות:

1. נאספת אנמנזה - המומחה שואל את המטופל על אופי הכאב, מתי הוא הופיע, אילו תסמינים נוספים הוא יכול לזהות.
2. הרופא בודק את המטופל - בשלב זה ניתן לזהות את הסימנים העיקריים של פלסמציטומה (הדופק מואץ, העור חיוור, ישנן מספר המטומות, אטמי גידול על השרירים והעצמות).
3. ביצוע בדיקת דם כללית - במקרה של מחלת מיאלומה האינדיקטורים יהיו כדלקמן:

• שקיעת דם (ESR) - לא פחות מ-60 מ"מ לשעה.
• ירידה במספר האדום הציטי, הרטיקולוציטים, הלויקוציטים, טסיות הדם, מונוציטים ונויטרופילים בסרום הדם.
• ירידה ברמת המוגלובין (פחות מ-100 גרם/ליטר).
• ניתן לזהות מספר קטן של תאי פלזמה.

4. ביצוע בדיקת דם ביוכימית - במקרה של פלסמציטומה יתגלו הדברים הבאים:

• עלייה ברמות החלבון הכוללות (היפרפרוטאינמיה).
• ירידה באלבומין (היפואלבומינמיה).
• חומצת שתן מוגברת.
• רמות מוגברות של סידן בדם (היפרקלצמיה).
• עלייה בקריאטינין ובאוריאה.

5. ביצוע מיאלוגרפיה - התהליך בוחן את מבנה התאים הנמצאים במח העצם. ניקוב מתבצע בעצם החזה באמצעות מכשיר מיוחד, ממנו מופקת כמות קטנה של מח עצם. במקרה של מיאלומה, האינדיקטורים יהיו כדלקמן:

• ספירת תאי פלזמה גבוהה.
• כמות גדולה של ציטופלזמה נמצאה בתאים.
• המטופויזה תקינה מדוכאת.
• ישנם תאים לא טיפוסיים לא בשלים.

6. סמני מעבדה של פלסמציטומה - דם מווריד נלקח מוקדם בבוקר. לעיתים ניתן להשתמש בשתן. במקרה של פלסמציטומה, יימצאו פראטואינים בדם.
7. ביצוע בדיקת שתן כללית - קביעת המאפיינים הפיזיקליים והכימיים של השתן של המטופל.
8. ביצוע בדיקת רנטגן של עצמות – בעזרת שיטה זו ניתן לזהות את מקומות הנזק שלהן, וכן לבצע אבחנה סופית.
9. ביצוע טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית - נלקחת סדרה שלמה של תמונות רנטגן, שבזכותן ניתן לראות: היכן בדיוק העצמות או עמוד השדרה נהרסות והיכן התרחשה העיוות, באילו רקמות רכות קיימות גידולים.

[ 28 ], [ 29 ]

קריטריונים לאבחון פלסמציטומה בודדת של עצם

הקריטריונים להגדרת פלסמציטומה בודדת של עצם משתנים. חלק מההמטולוגים כוללים חולים עם יותר מנגע אחד ורמות גבוהות של חלבון במיאלומה ואינם כוללים חולים שמחלתם התקדמה במשך שנתיים או שיש להם חלבון לא תקין לאחר טיפול בקרינה. בהתבסס על דימות תהודה מגנטית (MRI), ציטומטריית זרימה ותגובת שרשרת פולימראז (PCR), נעשה כיום שימוש בקריטריונים האבחוניים הבאים:

• הרס רקמת עצם במקום אחד תחת השפעת שיבוטים של תאי פלזמה.
• חדירת מח עצם עם תאי פלזמה אינה עולה על 5% מכלל התאים בעלי הגרעין.
• היעדר נגעים אוסטאוליטיים של עצמות או רקמות אחרות.
• אין אנמיה, היפרקלצמיה או פגיעה בכליות.
• ריכוזים נמוכים של חלבון חד שבטי בסרום או בשתן

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

קריטריונים לאבחון פלסמציטומה חוץ-מדולרית

• גילוי תאי פלזמה חד שבטיים על ידי ביופסיה של רקמות.
• חדירת מח עצם עם תאי פלזמה אינה עולה על 5% מכלל התאים בעלי הגרעין.
• היעדר נגעים אוסטאוליטיים של עצמות או רקמות אחרות.
• אין היפרקלצמיה או אי ספיקת כליות.
• ריכוז נמוך של חלבון M בסרום, אם קיים.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אבחון דיפרנציאלי

צורות שלדיות של המחלה מתקדמות לעיתים קרובות למיאלומה נפוצה תוך 2-4 שנים. בשל הדמיון התאי ביניהן, יש להבדיל בין פלסמציטומות למיאלומה נפוצה. פלסמציטומות SPB ופלסמציטומות חוץ-מדולריות מאופיינות בנוכחות של מיקום נגע אחד בלבד (עצם או רקמה רכה), מבנה מח עצם תקין (<5% תאי פלסמה), והיעדר או רמות נמוכות של פאראפרוטאינים.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

יַחַס פלסמציטומות

פלסמציטומה או מחלת מיאלומה מטופלת באמצעות מספר שיטות:

1. ניתוח השתלת תאי גזע או מח עצם.
2. ביצוע כימותרפיה.
3. ביצוע טיפול בקרינה.
4. ניתוח להסרת עצם שניזוקה.

כימותרפיה משמשת עבור פלסמציטומה מרובה. ככלל, הטיפול מתבצע באמצעות תרופה אחת בלבד (מונוכימותרפיה). אך במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך בקומפלקס של מספר תרופות.

כימותרפיה היא שיטה יעילה למדי לטיפול במיאלומה נפוצה. 40% מהחולים מגיעים להפוגה מלאה, 50% - להפוגה חלקית. למרבה הצער, חולים רבים חווים הישנות של המחלה לאורך זמן.

כדי לחסל את הסימפטומים העיקריים של פלסמציטומה, נקבעו משככי כאבים שונים, כמו גם נהלים:

1. מגנטוטורבוטרון – הטיפול מתבצע באמצעות שדה מגנטי בתדר נמוך.
2. אלקטרושינה – הטיפול מתבצע באמצעות זרמים פולסים בתדר נמוך.

במיאלומה, יש צורך לטפל גם במחלות נלוות: אי ספיקת כליות והפרעות במטבוליזם של סידן.

טיפול בפלסמציטומה בודדת של עצם

רוב האונקולוגים משתמשים בכ-40 Gy עבור נגעים בעמוד השדרה ו-45 Gy עבור נגעים אחרים בעצמות. עבור נגעים גדולים מ-5 ס"מ, יש לשקול 50 Gy.

כפי שדווח במחקר של ליברוס ואחרים, אין קשר בין מינון הקרינה להיעלמות החלבון המונוקלונלי.

ניתוח אינו מומלץ בהיעדר חוסר יציבות מבנית או ליקויים נוירולוגיים. כימותרפיה עשויה להיחשב כטיפול מועדף עבור חולים שאינם מגיבים לטיפול בקרינה.

טיפול בפלסמציטומה חוץ-מדולרית

הטיפול בפלסמציטומה חוץ-מדולרית מבוסס על רגישות הגידול לקרינה.

טיפול משולב (ניתוח וטיפול בקרינה) הוא הטיפול המקובל בהתאם למידת כריתת הנגע. טיפול משולב עשוי לספק את התוצאות הטובות ביותר.

מינון הקרינה האופטימלי עבור נגעים מקומיים הוא 40-50 Gy (בהתאם לגודל הגידול) והוא ניתן במשך 4-6 שבועות.

עקב שיעור הנזק הגבוה לבלוטות הלימפה, יש לכלול גם אזורים אלה בשדה הקרינה.

כימותרפיה עשויה להיחשב עבור חולים עם מחלה עמידה או פלסמציטומה חוזרת.

תַחֲזִית

החלמה מלאה מפלסמציטומה כמעט בלתי אפשרית. רק עם גידולים מבודדים וטיפול בזמן ניתן לדבר על החלמה מלאה. נעשה שימוש בשיטות הבאות: הסרת העצם שניזוקה; השתלת רקמת עצם; השתלת תאי גזע.

אם המטופל מקפיד על תנאים מסוימים, עשויה להתרחש הפוגה ארוכה למדי:

1. לא אובחנו מחלות נלוות קשות עם מיאלומה.
2. החולה מפגין רגישות גבוהה לתרופות ציטוסטטיות.
3. לא נצפו תופעות לוואי חמורות במהלך הטיפול.

עם טיפול נכון של כימותרפיה וסטרואידים, הפוגה יכולה להימשך שנתיים עד ארבע שנים. במקרים נדירים, חולים יכולים לחיות עשר שנים לאחר האבחון והטיפול.

בממוצע, עם כימותרפיה, 90% מהחולים שורדים יותר משנתיים. אם לא יינתן טיפול, תוחלת החיים לא תעלה על שנתיים.

[ 40 ]