סרקואידוזיס: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

סרקואידוזיס (מילים נרדפות: מחלת בניה-בק-שאומאן, סרקואידוזיס שפיר, מחלת בק) היא מחלה סיסטמית בעלת אטיולוגיה לא ידועה הפוגעת במגוון רחב של איברים ורקמות, שבסיסה הפתומורפולוגי הוא גרנולומה של תאי אפיתל ללא סימנים של נמק קייסוזי.

המחלה סרקואידוזיס תוארה לראשונה על ידי רופא העור הנורווגי בק (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לסרקואידוזיס?

הגורמים והפתוגנזה של סרקואידוזיס אינם ברורים. במשך מספר עשורים, התיאוריה של מקור השחפת של סרקואידוזיס הייתה דומיננטית, כלומר, האמינו שסרקואידוזיס היא צורה מיוחדת של זיהום שחפתי. גורמים גנטיים ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות המחלה, כפי שמעיד ההתאמה הגבוהה יותר של תאומים מונוזיגוטים למחלה זו בהשוואה לתאומים דיזיגוטים, הקשר הלא שוויוני של סרקואידוזיס עם אנטיגנים מסוימים של תאימות רקמות (למשל, HLA-B8, DR3) באוכלוסיות, והבדלים גזעיים בתחלואה.

נוכחותם של מקרים משפחתיים, מעורבותם של תאומים חד-משפחתיים והטרוזיגוטים מאשרת את הנטייה הגנטית לדלקת גרנולומטוטית. ישנם מחברים הסבורים כי חוסר איזון במערכת החיסון ממלא תפקיד חשוב בהתפתחות סרקואידוזיס.

בסיכום כל הדעות על האטיולוגיה והפתוגנזה של סרקואידוזיס, אנו יכולים להגיע למסקנה שמדובר בתסמונת פוליאטיולוגית.

היסטופתולוגיה של סרקואידוזיס

כל צורות הסרקואידוזיס מראות שינויים דומים. בחלקים האמצעיים והעמוקים של הדרמיס, נמצאות גרנולומות המורכבות מהיסטיוציטים אפיתליואידים עם תערובת של לימפוציטים, תאי ענק בודדים מסוג לנגהנס, או גופים זרים. שלא כמו שחפת, נמק קייסוזי בדרך כלל נעדר. בשלב ההחלמה, איי הגרנולומטוזיס מוחלפים ברקמת חיבור.

פתומורפולוגיה של סרקואידוזיס

בדרך כלל, ישנן גרנולומות רבות בעלות מבנה אחיד ומוגדרות בחדות, המורכבות בעיקר מיסודות היסטיוציטיים. נמק אינו אופייני. במרכזן של גרנולומות בודדות ניתן לראות תאים ענקיים מסוג פירוגוב-לנגהנס; ניתן למצוא גם תאי גוף זר. תכלילים קריסטלואידים וגופי אסטרואיד שאומאן נמצאים לעתים קרובות בציטופלזמה של תאים אלה; עם זאת, הם אינם ספציפיים לסרקואידוזיס. השפה ההיקפית של יסודות הלימפה בשלב זה קטנה או נעדרת לחלוטין. אופייני לגרנולומות אלה הוא נוכחותם של סיבי קולגן הממוקמים באופן קונצנטרי סביבן, הצבועים באדום בפיקרופוקסין ונותנים תגובה חיובית חלשה ל-PAS. הספגה עם חנקת כסף בשיטת פוגה מגלה סיבי רטיקולין הן סביב הגרנולומה והן בתוכה. בשלב השינויים הסיבתיים, תאי הגרנולומה מתערבבים עם יסודות פיברובלסטיים, וסיבי הרטיקולין הופכים לסיבים קולגן.

בסרקואידוזיס של בק-שאומן, איי אפיתליואידים ממוקמים בשליש העליון של הדרמיס, קרוב יותר לאפידרמיס, בעוד שבסרקואידוזיס של דארייה-רוסי, הם ממוקמים בעיקר בשכבת השומן התת עורית. זאבת פרניו שונה מסרקואידוזיס של בק-שאומן רק בנוכחות נימים מורחבים בחדות בחלק העליון של הדרמיס. בצורה האריתרודרמית, החדירה מורכבת ממוקדים קטנים של תאי אפיתליואידים ומספר מסוים של היסטיוציטים ולימפוציטים הממוקמים סביב הנימים השטחיים.

יש להבדיל בין סרקואידוזיס לבין זאבת שחפתית, אשר גם לה יש פקעות בעלות מבנה אפיתליואידי. בנוכחות גרנולומות קייסיות ומספר משמעותי של אלמנטים לימפואידיים, קשה מאוד להבחין בין סרקואידוזיס לשחפת. עם זאת, בשחפת, המסנן הגרנולומטי נצמד היטב לאפידרמיס, ולעתים קרובות הורס אותו, בעוד שבסרקואידוזיס, המסנן מופרד מהאפידרמיס על ידי רצועה של קולגן ללא שינוי. בסרקואידוזיס, לגרנולומות יש בדרך כלל מעט מאוד תאי לימפואיד, נמק נעדר או מתבטא חלש מאוד, האפידרמיס בעובי תקין או אטרופי. בזאבת שחפתית, לעיתים קרובות מציינים אקנתוזיס, ולפעמים כיב עם היפרפלזיה פסאודו-אפיתליומטוטית. לבדיקה בקטריולוגית יש חשיבות רבה. קשה להבדיל בין סרקואידוזיס לצרעת מסוג טוברקולואידי, מכיוון שמיקובקטריה של צרעת מזוהים רק ב-7% מהמקרים. עם זאת, גרנולומות בצרעת ממוקמות בעיקר סביב ולאורך עצבי העור. כתוצאה מכך, יש להם צורה לא סדירה, ונמק נראה לעתים קרובות במרכזם.

היסטוגנזה אינה ברורה. נכון לעכשיו, סרקואידוזיס נחשבת למחלה פוליאטיולוגית, בעיקר מגנזיה אימונופתולוגית. ישנה ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, חוסר איזון באוכלוסיות העיקריות שלהם; תגובה מופחתת של תאי T למיטוגנים; תגובות מוחלשות של רגישות יתר מסוג מאוחר; עלייה במספר ובהיפר-אקטיבציה של לימפוציטים מסוג B עם היפרגמגלובולינמיה פוליקלונאלית לא ספציפית, רמה מוגברת של נוגדנים במחזור הדם, במיוחד בנוכחות אריתמה נודוסום. בשלב היווצרות הגרנולומה, עוזרי T שולטים בהם עם עלייה יחסית במספר מדכאי T במחזור הדם.

בהתפתחות גרנולומה סרקואידית של העור, KA Makarova ו-NA Shapiro (1973) מבחינים בין שלושה שלבים: היפרפלסטי, גרנולומטוטי, ושלב השינויים הסיביים-היאלינוזיים. בשלב ההיפרפלסטי, נצפית התפשטות של תאים של מערכת המונונוקלארה-מקרופאגים, שביניהם מופיעים לאחר מכן אלמנטים אפיתליואידיים. הגרנולומות הנוצרות, ככלל, עדיין אינן מוגדרות בבירור. תאים רב-גרעיניים בדרך כלל נעדרים בשלב זה של התהליך. ההנחה היא שהשלבים ההיפרפלסטיים והגרנולומטוטיים הם ביטוי למתח גובר של חסינות תאית, ושינויים סיביים-היאלינוזיים הם סימן מורפולוגי לתחילת שלב התשישות החיסונית. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים הראתה שתאים עגולים הממוקמים בפריפריה של הגרנולומה, הנחשבים לימפוציטים, מכילים ליזוזומים, המכילים פוספטאז חומצי ואנזימים ליזוזומלים אחרים. אלו מונוציטים בדם שבהמשך יוצרים תאים אפיתליואידיים. אין עדויות לשברי חיידקים בתאי אפיתלואידים, למרות שהם מכילים ליזוזומים צפופי אלקטרונים ואור אלקטרונים, מספר וואקולות אוטופאגיות וקומפלקס של גופים שיוריים. תאים ענקיים נוצרים מתאי אפיתלואידים, גופי שאומאן נוצרים מג'לי ליזוזום שיוריים. גופי אסטרואידים מורכבים מגושי קולגן בעלי מחזוריות אופיינית (64 עד 70 ננומטר). זאת בשל העובדה שקולגן מופיע בין תאי אפיתלואידים בזמן היווצרות גופיפי ענק מהם. בדיקה אימונומורפולוגית הראתה במקרים מסוימים שקיעת IgM באזור הגבול העורי-אפידרמלי ובדפנות כלי הדם, כמו גם IgG בגרנולומות עצמן ובדרמיס שמסביב.

תסמינים של סרקואידוזיס

פחות מ-50% מהחולים סובלים מפגיעות עור, והן יכולות להיות פולימורפיות (כמו אריתמה נודוסום, נגעים אדומים-מנומרים), אך לעתים קרובות יותר ישנם אלמנטים שחפתיים בגדלים שונים, שמוזרויותיהם הן הבסיס להבחנה בין וריאנטים קליניים כמו סרקואיד עורי של בק, אנגיולופואיד של ברוקה-פוטרייה, זאבת אדמנתית של בסנייה-טנסון וסרקואידים תת-עוריים של דרייה-רוסי. סרקואיד בק יכול להתבטא בצורת פריחות קטנות-שחפתיות, כולל ליכנואידיות, גדולות-נודולריות ופלאק מפושט. במקרים נדירים, התהליך יכול לכסות את כל העור (צורה אריתרודרמית של סרקואידוזיס). צבע הגושות אופייני: כתמים ציאנוטיים, חומים-צהבהבים, עם דיאסקופיה, מופיעים כתמים חומים-צהבהבים. במקרה של זאבת אדמנתית עם צמרמורות של בסנייה-טנסי, נצפים שינויים בעיקר בעור האף ובאזורים הסמוכים של הלחיים בצורת מוקדי פלאק מפושטים בצבע כחלחל-אדום; במקרה של סרקואידוזיס תת עורית של דרייה-רואסי, נמצאים בלוטות תת-עוריות, העור שמעליהן הופך ורוד-כחלחל. נצפים וריאנטים נדירים (לא טיפוסיים) של סרקואידוזיס: אדמתיים (מנוקדים), אריתרודרמות, ליכנואידים (דומים קלינית ללכן פלנוס), דמויי פרוריגו, יבלת-פפילומטיים, טבעתיים, צורתיים (מעגליים), ארוזיביים-כיביים. כיבית-גנגרנוזית, פפולונקריטית, דמוית סקלרודרמה, פוסט-טראומטית (צלקתית), אלפנטית, דומה קלינית לצורה השחפתית של צרעת, נקרוביוזה לופואידית, אריתמטית-קשקשית (דמוית איכתיוזיס ופסוריאזיס), אטרופית, אנגיומטית וכו', שיכולה להידמות למגוון רחב של דרמטוזות, כולל ביטויים קליניים ייחודיים כמו אקזמה.

סרקואידוזיס שכיחה יותר אצל נשים ומאופיינת בפולימורפיזם קליני גדול יותר. פריחות עור יכולות להיות לא ספציפיות או ספציפיות. האחרונות מזוהות על ידי בדיקה היסטולוגית של העור הפגוע.

בהתאם לביטוי הדרמטוזיס, נבדלות צורות אופייניות (סרקואיד קטן-נודולרי, גדול-נודולרי, מפושט-מסנן, סרקואיד נודולרי, זאבת צמרמורת של בסנייה-טנסון) וצורות לא טיפוסיות של סרקואידוזיס.

הצורה הקטנה-נודולרית היא הנפוצה ביותר ומאופיינת בפריחה של כתמים ורודים-אדומים רבים, אשר עם הזמן הופכים לגושים בעלי מרקם אלסטי צפוף בצבע חום-כחלחל, בגודל ראש סיכה ועד אפונה, בצורת חצי כדור, עם גבולות ברורים ומשטח חלק, המתנשאים מעל העור שמסביב. האלמנטים ממוקמים לעתים קרובות על הפנים והגפיים העליונות. דיאסקופיה מגלה כתמים זעירים בצבע חום-צהבהב ("כתמים" או תופעת אבק). עם רגרסיה, היפרפיגמנטציה או ניוון שטחי, טלנגיאקטזיה נשארת במקום הגושים.

הצורה המקרונודולרית של סרקואידוזיס מתבטאת בצמתים שטוחים חצי כדוריים, תחומים בחדות ובולטים בבירור מעל גובה העור שמסביב, בצבע חום-סגול או חום-כחלחל, בגודל של מטבע של 10 עד 20 קופיקות או יותר. לאלמנטים יש עקביות צפופה, משטח חלק, לפעמים מכוסים בטלנגיאקטזיות, צמתים גדולים יכולים להופיע כיב. במהלך הדיאסקופיה נצפית תופעה מאובקת.

סרקואיד מפושט-חודרני ממוקם לרוב בפנים, לעיתים רחוקות בצוואר ובקרקפת ומתבטא בהתפתחות של פלאקים בעלי מרקם צפוף, בצבע חום או חום-כחול, בעלי משטח חלק, לא מתוחם בחדות ובולט מעט מעל גובה העור. המשטח עשוי להיות מכוסה ברשת נימים. דיאסקופיה מגלה צבע חום-צהבהב (סימפטום ה"כתם").

אנגיולופואידים מסוג ברוקה-פוטייה מתפתחים בדרך כלל על האף, הלחיים, ולעתים רחוקות מאוד, על חלקים אחרים בגוף. בתחילת המחלה מופיעים כתמים עגולים, ללא כאבים, בגודל של שעועית או מטבע, בגודל בינוני, בצבע אדום או סגול-אדום. בהדרגה, הם הופכים לפלאקים מעוגלים בולטים מעט עם גבולות ברורים, המקבלים גוון חום או חלוד, עם משטח חלק. לעיתים רחוקות, ניתן לחוש דחיסה קלה של הנקודה במישוש, ונקודות חומות ניתן לראות במהלך דיאסקופיה (תסמין "ריבת התפוחים"). לעיתים נראות טלנגיאקטזיות על פני השטח של היסודות. הפלאקים נמשכים זמן רב.

זאבת אדמנתית בסנייה-טנסון. נגעים אדומים קטנים וחודרים מופיעים על עור הלחיים, האף, הסנטר, גב האצבעות והמצח. כתוצאה מגדילה ומיזוג של אלמנטים, נוצרים בלוטות או פלאקים סגולים-אדומים, בעלי גבולות ברורים למדי. נצפים פתחים מוגדלים של בלוטות החלב וזקיקי השיער. התהליך מחמיר בעונה הקרה. לחלק מהחולים יש נגעים בריאות, עצמות, מפרקים ובלוטות לימפה מוגדלות. נקודות-כתמים צהבהבים מתגלות במהלך דיאסקופיה.

סרקואיד נודולרי (סרקואיד תת-עורי של דרייה-רוסי) מאופיין קלינית על ידי היווצרות של בלוטות תת-עוריות על עור הגו, הירכיים והבטן התחתונה, בקוטר של 1 עד 3 ס"מ. הן בדרך כלל מעטות במספר, ללא כאבים, ניידות במישוש וכאשר הן מתמזגות יוצרות חדירת פלאק גדולה, הדומה מקליפת תפוז. לעור מעל הבלוטות יש צבע רגיל או כחלחל מעט, בעוד שהעור המכסה את הנגעים הוא ורוד עמום.

צורות אטיפיות של סרקואידוזיס. מספר צורות אטיפיות נתקלות בקליניקה: כיבית, מקולופפולרית, פסוריאזיפורמית, איכטיוספורמית, דמוית סקלרודרמה, דמוית סקופולודרמה, פליומטוטית, אנגיומטוטית, בדומה לבזליומה, זאבת אדמנתית וכו'.

חולים עם סרקואידוזיס חווים נזק לאיברים ומערכות שונות. בהקשר זה, מומלץ לחולים לעבור צילומי רנטגן של החזה וטומוגרפיה, עצמות ובדיקה עינית.

בין נגעי עור לא ספציפיים בסרקואידוזיס, נצפית אריתמה נודולרית, המתבטאת קלינית בצורת בלוטות ורודות-אדומות צפופות, הממוקמות לרוב על המשטח הקדמי של השוק. במקרה זה, לחולים יש חום גבוה, כאבי עצמות, דלקת ענביה, שקיעת דם מוגברת, לימפדנופתיה דו-צדדית, הילרית.

אבחנה מבדלת

יש להבדיל את המחלה מזאבת שחפתית, רטיקולוזיס של העור, גרנולומה אאוזינופילית של הפנים, ליז'ן פלנוס ולישמניאזיס שחפתית של העור.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בסרקואידוזיס

מומלץ טיפול יחיד או טיפול משולב עם התרופות הבאות: קורטיקוסטרואידים (פרדניזולון 30-40 מ"ג ליום במשך מספר חודשים), תרופות נגד מלריה (דלגיל, רזוקווין), ציטוסטטיקה (פרוספידין, ציקלופוספמיד). השפעה טובה נצפית בשימוש בציקלוספורין A, תלידומיד וכו'. במקרה של נגעים חריפים ולא ספציפיים, טיפול ספציפי אינו מתבצע, מכיוון שברוב המקרים מתרחשת החלמה ספונטנית. מומלץ לשלוח מטופלים לאתרי נופש עם מעיינות מינרליים.