Hepatosplenomegaly: מה זה, איך לטפל בו?

העלייה הפתולוגית בו זמנית בגודל איברי הקרביים כגון הכבד (בלטינית - הפאר) והטחול (ביוונית - טחול) מוגדרת ברפואה כהפאטוספלנומגליה. בחלק התסמינים והסימנים של ICD-10, הקוד שלו הוא R16.2.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הפטוספלנומגליה אינה צורה נוזולוגית ומתייחסת לסימפטומים, ובדרך כלל אין נתונים סטטיסטיים רשמיים על ביטוי התסמינים, אך ניתן לרשום אותם במחקרים קליניים נפרדים.

אז, ידוע שבכ -30% מהמקרים, הגדלת הטחול נגרמת על ידי הפטומגליה; עם מונונוקלאוזיס, hepatosplenomegaly נצפתה ב 30-50% מהמקרים, ועם קדחת טיפוס, כבד מוגדל עם צהבת חמורה, ובמידה פחותה, נפיחות של הטחול נצפתה בשליש מהחולים. בהפטיטיס A חריפה ביותר מ- 65% מהחולים, רק הכבד מוגדל, בעוד שתדירות התסמונת הפטוליאנית אינה עולה על 15-18%. [1]

על פי ארגון הבריאות העולמי, הפטוספלנומגליה כרונית בילדים נפוצה באפריקה הכפרית שמדרום לסהרה, ושני הזיהומים השכיחים ביותר המובילים למצב זה הם מלריה וסכיסטוזומיאזיס.

גורם ל hepatosplenomegaly

מגוון רחב של מחלות יכול לגרום לתסמונת hepatosplenomegaly, הנקראת גם hepatolienal (מלטינית lienem - טחול).

קודם כל, הסיבות להגדלת הכבד והטחול קשורות לזיהומים הפטוטרופיים ומערכיים המשפיעים עליהם.

זוהי hepatosplenomegaly ב  הפטיטיס  A, B, C, D ו- E, אשר ידוע כי הוא ממוצא ויראלי. התבוסה של הפטוציטים בכבד מתרחשת על ידי שכפול ה- DNA של וירוסים והתגובה החיסונית של הגוף בתגובה לאנטיגנים שלהם.

הפטוספלנומגליה במונונוקלאוזיס קשורה לפגיעה במקרופאגים של הטחול ותאי הכבד של קופר על ידי נגיף הרפס מסוג IV (וירוס אפשטיין-בר). במקביל, יש עלייה בבלוטות הלימפה (לעתים קרובות כלליות) - בעלייה משמעותית ברמת הלימפוציטים בדם - ובצקת דלקתית של הטחול והכבד, המוגדרים על ידי הרופאים כלימפדנופתיה ממושכת, הפטוספלנומגליה בשילוב עם לימפוציטוזה מוחלטת.

דלקת הכבד עם hepatosplenomegaly שלאחר מכן יכולה להתרחש גם כאשר נדבק בנגיף הרפס סימפלקס מסוג V - ציטומגלוס; בפרט, hepatosplenomegaly הוא ציין בדלקת ריאות הנגרמת על ידי  זיהום cytomegalovirus .

Hepatosplenomegaly אפשרי עם זיהום אדנו -ויראלי, הגורם לדלקת חריפה של מערכת הנשימה, וסרוטיפים F40-41 - דלקת גסטרואנטריטיס אדנו -ויראלית (במיוחד בילדים). פתוגנזה קשורה ליכולתם של אדנו -וירוסי ה- DNA לחדור לבלוטות הלימפה ולמחזור הדם המערכתי, ולגרום לשיכרון. קרא -  סימפטומים של זיהום אדנו -וירוס .

כאחד הסימפטומים המאוחרים, hepatosplenomegaly נצפתה עם סלמונלוזיס (כאשר נגוע בחיידקי המעי Salmonella enterica); כאשר הם נגועים בהלמינטות של משפחת Schistosomatidae והתפתחות של  שיסטוזומיאזיס ; עם  אכינוקוקוזיס של הכבד , צורה קרבית של  לישמניאזיס , בחולים עם  אופיסטורכיאזיס .

Hepatosplenomegaly כמעט תמיד מתפתח במלריה, שהגורם הסיבתי שלה הוא פלסמודיום המלריה (Plasmodium malariae). מנגנון ההתפתחות מוסבר על ידי מומחים למחלות זיהומיות בכך שפלסמודיום מדביק אריתרוציטים ונכנס לכבד עם זרימת דם, בתאים שהוא מתרבה. עם זאת, ההגדלה הכואבת של הכבד והטחול מתחילה בשלב האריתרוציטים. עם מחלה זו (לעיתים קרובות כרונית, המתקדמת עם הישנות), קיימת חום מחזורי בשילוב עם הפטוספלנומגליה, בחילות והקאות; עקב מוות של כדוריות דם אדומות (המוליזה), ניתן להבחין בצבע צהוב של העור. [2]

הפטוספלנומגליה בקדחת הטיפוס נגרמת גם מהתפשטות המטוגנית של אנטרובקטריה סלמונלה טיפוס המשפיעה על בלוטות הלימפה האזוריות, תאי הכבד והטחול, הגורמות לחדירת מוקד של תאים חד -גרעיניים המסתובבים בדם עם היווצרות גרנולומות טיפוסיות ברקמות האיברים וצמיחתן הדלקתית..

כיצד מתרחשת hepatosplenomegaly בשחפת (צורה מופצת חריפה), בפירוט בפרסומים:

• שחפת ומחלות כבד
• הפטיטיס שחפת
• שחמת הכבד והפטוספלנומגליה, ראה -  שחמת מרה משנית של הכבד .

ועם אלכוהוליזם כרוני או הרעלה חמורה, שחמת הכבד מתרחשת בראשית רעילה והפטוספלנומגליה.

מספר מחלות המטולוגיות מביאות לעלייה בכבד ובטחול. יותר מ -70% מהחולים סובלים מלימפדנופתיה והפטוספלנומליה עם לוקמיה, כולל לוקמיה חריפה (לוקמיה לימפובלסטית), כאשר תאי לוקמיה - תאי דם לבנים מוטציה (פיצוצים) - נכנסים ומצטברים בבלוטות הלימפה, הכבד והטחול.

לוקמיה מיאלואידית כרונית או לוקמיה מיאלואידית כרונית והפטוספלנומגליה נצפים כאשר התאים המיאלואידים המצטברים במח העצם (myeloblasts) מצטברים בטחול ובכבד עם זרימת דם. אבל, לדברי מומחים, עם מחלה זו, הטחול מוגדל לרוב - טחול. [3]

Hepatosplenomegaly מתפתחת עם אנמיה, בעיקר מגל ותא מזיק, ובילדים - עם אנמיה המוליטית מולדת ותלסמיה. צהבת והפאטוספלנומגליה (או היווצרות של גושים רבים בכבד והטחול), האופייניים לאנמיה המוליטית, דומים לרוב למחלות כבד. [4]

זה אינו נכלל על ידי רופאים והפאטוספלנומגליה באי ספיקת לב הנגרמת ממחלות לב חמורות עם שינויים פתולוגיים במבני הלב, הפרעות במחזור הדם ואיסכמיה.

הגדלה חולפת של הטחול (טחול חולף) אפשרית במקרים חמורים של דלקת לבלב חריפה - עם היצרות וריד הטחול ו / או דלקת חריפה בו זמנית של הטחול. אך ניתן להבחין בלבלב ובהפאטוספלנומגליה בחולים עם סוג דלקתי תגובתי של הלבלב, כמו גם צורתו הנדירה - אוטואימונית.

גורמי סיכון

מחלות כרוניות של מערכת הכבד וכל המחלות והפתולוגיות שלעיל מהוות גורמי סיכון להתפתחות תסמונת הפטוספלנומגליה. המומחים כוללים חשיפה לקרינה, תלות באלכוהול וירידה בחסינות לגורמים כאלה - ולא רק בתסמונת פגיעה חיסונית נרכשת, אלא אפילו במהלך ההריון.

הפטוספלנומגליה הקשורה לזיהום במהלך ההריון עשויה להיות קלה יותר להתפתחות מכיוון שדיכוי חיסוני פיזיולוגי מעמיד נשים בהריון בסיכון מוגבר לזיהום. בנוסף, במקרים מסוימים ההריון מעורר חסימה חלקית של זרימת הדם בווריד הפורטל של הכבד עם לחץ מוגבר בו - יתר לחץ דם פורטל - בשילוב עם תסמונת הפטולינלית.

תסמינים hepatosplenomegaly

בתמונה הקלינית של מחלות המובילות לעלייה בכבד ובטחול או מלווה בתסמונת הפטוליאנית, הסימנים הראשונים שלה - תחושת כבדות מתמדת בצד ימין בהיפוכונדריום, כאבים במישוש, ירידה במשקל, התקפי חולשה - לעשות לא מופיעים באופן מיידי.

בנוסף, בשלב הראשון - עם מידה קלה של הגדלת איברים - בדיקות דם עשויות להראות ירידה בהמוגלובין ובתאי הדם הלבנים.

עם הגדלה נוספת של הכבד (ב- 20-40 מ"מ) והטחול (ב- 10-20 מ"מ), נצפתה hepatosplenomegaly מתונה, ובהמשך-hepatosplenomegaly משמעותי, שבו העלייה בגודל הכבד עולה על 40 מ"מ, והטחול - 20 מ"מ.

ובהתאם לכך, מופיעים תסמינים כגון כאבי בטן בפינה הימנית העליונה; בחילות, הקאות ונפיחות; הפרעות דיספפטיות; יובש וחיוורון של העור, ועם מחלות כבד ועמילואידוזיס -  צהבת  עם עור מגרד; כאבי שרירים ומפרקים; בלוטות לימפה מוגדלות. במקרים מסוימים עלולים להתרחש כאבים בהיפוכונדריום השמאלי ובהיפרתרמיה.

Hepatosplenomegaly הקשורים לאטיולוגית ויתר לחץ דם פורטל, המתפתחים עם הפטיטיס, שחמת, פיברוזיס מולד, גידולים וזיהומים טפיליים של הכבד, כמו גם מיאלוזיס תת -לוקמיה (myelofibrosis). [5] הופעה מוקדמת של סימנים ליתר לחץ דם בפורטל קשורה בדרך כלל לנגעים של הפורטל וורידי הטחול. מידע נוסף בחומר -  יתר לחץ דם בפורטל - תסמינים . 

לעתים קרובות עם אותן מחלות על רקע יתר לחץ דם בפורטל ומחיקת פקקת כבד (תסמונת באד -צ'יארי), נצפים hepatosplenomegaly ו מיימת - הצטברות נוזלים בחלל הבטן.

Hepatosplenomegaly ו thrombocytopenia (רמה נמוכה של טסיות דם בדם) הוא סימן לפעילות תפקודית מוגברת של הטחול (hypersplenism) עם הרס תאי הדם האלה. זה קורה לרוב בחולים עם שחמת הכבד. למידע נוסף ראו -  טרומבוציטופניה ותפקוד לקוי של טסיות

צואה שחורה - מלנה בנוכחות hepatosplenomegaly - אופיינית לפיברוזיס כבד מולדת וטירוזינמיה בילודים.

הופעת תינוקות של סימפטומים כגון דרמטיטיס פילינג כללית עם אריתרודרמה, בלוטות לימפה נפוחות, התקרחות והפטוספלנומגליה נצפתה בתסמונת אומן שנקבעה גנטית וחוסר  חיסוני ראשוני .

אם הגדלת הכבד והטחול (עם דחיסתם) אצל תינוק מלווה בהתקרחות אלופציה, פריחה מקולו-נודולרית (כולל ריריות), דפורמציה של העצמות הארוכות של השלד, אז זו עדות לעגבת מולדת.

אצל ילדים גדולים יותר, תסמונת הפטוליאנית ונשירת שיער עשויים להיות חלק מהביטוי הקליני של הפטיטיס אוטואימונית. ובמבוגרים, שילוב התסמינים הזה מתרחש עם מחלה אוטואימונית כגון סרקואידוזיס.

הפטוספלנומגליה בילדים

הפטוספלנומגליה שכיחה יותר בקרב ילדים מאשר במבוגרים. בילדות, כבד וטחול מוגדל עשויים להיות קשורים להפטיטיס ולזיהומים הנ"ל. אז, היפרמיה של העור והריריות הריריות, hepatosplenomegaly אופיינית לאדמת זיהומית הנגרמת על ידי וירוס אדמת, או עגבת מולדת - עגבת מולדת.

התפתחות התסמונת הפטוליאנית מצוית בלוקמיה חריפה,  פיברוזיס כבד מולדת  ופקקת ורידים בפורטל,  בספרוציטוזיס תורשתי (מחלת מינקובסקי-שופרד) , אנגיומטוזיס דימומי משפחתי תורשתי.

אחד הסימפטומים של מחלה המוליטית של תינוקות,  היפופלזיה ductular (תסמונת Alagille) , cerebrosidosis תורשתי (מוטציות של הגן glucocerebrosidase) -  מחלת גושה , כמו גם hepatosplenomegaly (Niemann -Pick) היא hepatosplenomegaly אצל תינוקות ראשונים של חיים. קרא גם -  הפטומגליה בילדים  [6], [7]

תסמונת גנטית של דיספלסיה של רקמות חיבור עם hepatosplenomegaly אצל ילדים יכולה להיגרם  ממחלה מעורבת של רקמת חיבור  ממוצא אוטואימוני, בה הגוף מייצר נוגדנים לריבונוקלאופרוטאין U1 (U1-RNP). המחלה מתבטאת בסימפטומים האופייניים לזאבת מערכתית, לסקלרודרמה ולפולימיוסיטיס.

התפתחות תסמונת hepatosplenomegaly מתרחשת אצל ילדים עם מוטציות מולדות (תורשתיות של גנים המקודדים לאנזימים מסוימים) הפרעות בחילוף החומרים של הפחמימות - מוקופוליסכרידוזיות, שהן מחלות אחסון ליזוזומליות, במקרה זה - הצטברות של גליקוזאמינוגליקנים (מוקופוליסכרידים). מחלות אלה כוללות:

• סיידר גורלר (גורלר-שיי) או  מוקופוליסכרידוזיס, סוג I ;
• תסמונת סנפיליפו -  מוקופוליסכרידוזיס מסוג 3 ;
• תסמונת Maroto -Lamy - סוג VI מוקופוליסכרידוזיס;
• תסמונת סלי -  מוקופוליסכרידוזיס מסוג VII .

אצל תינוקות וילדים צעירים, הגדלת הכבד והטחול (עם חום תקופתי) יכולה לנבוע מטירוזינמיה, הפרעה מטבולית מולדת שבה, עקב מוטציות תורשתיות בגנים שונים, קטבוליזם של חומצת האמינו טירוזין אינו אפשרי.

שני סימפטומים חמורים כמו hepatosplenomegaly ו thrombocytopenia מתרחשים בחולים בוגרים עם לימפומות מסוג תאי T שאינן הודג'קין ובניאופלזמות ממאירות אחרות, היפרפלזיה וסקולרית של כלי הדם של בלוטות הלימפה (מחלת קסטלמן), וגם אצל ילדים עם מחלת נימן פיק תורשתית. כמו במחלות שריר הלב - קרדיומיופתיה מורחבת.

סיבוכים ותוצאות

דימום, דם בצואה והקאות, אי ספיקת כבד תפקודית  ואנצפלופתיה בכבד  (במקרים חמורים, עם בצקת מוחית ציטוטוקסית) נחשבים לסיבוכים והתוצאות השכיחים ביותר הקשורים לתסמונת הפטוספלנומגליה.

אבחון hepatosplenomegaly

בנוסף למישוש ובדיקת כלי הקשה של הכבד והטחול, היסטוריה שלמה (כולל בני משפחה) ותלונות מטופלים, אבחון המחלות המובילות להפטוספלנומגליה כולל מגוון רחב של מחקרי מעבדה ומכשירים.

בדיקות נדרשות כגון: בדיקת דם קלינית וביוכימית כללית, לתכולת הבילירובין בדם; רמות סרום של חלבון כולל, אלבומין, חלבון C-reactive, aminotransferases, פוספטאז אלקליין, ברזל; לקרישת דם; לנוכחות נוגדנים מסוג IgM ו- IgG (לנגיפי הפטיטיס, LSP, LKM וכו ') - מה שנקרא  בדיקת דם לבדיקות תפקודי כבד . הפעילות של כמה אנזימים בפלזמת הדם נקבעת. נלקחת בדיקת שתן כללית, וכן תוכנת קופגרם - לזיהוי חיידקי מעיים והלמינטים. ייתכן שתידרש ביופסיה של שאיפה  של הכבד , בלוטות הלימפה או מח העצם.

אבחון מכשירי מתבצעות, במיוחד אולטרסאונד של הטחול והכבד, אולטרסאונדוגרפיה של דופלר של כלי הכבד. אך אינפורמטיבית יותר מאולטרסאונד היא תמונת ה- CT של hepatosplenomegaly, המדמיינת על ידי טומוגרפיה ממוחשבת של חלל הבטן עם ניגודיות, CT וסינטיגרפיה של הטחול והכבד. [8]

במקרה זה, ניתן לזהות hepatosplenomegaly, שינויים מפוזרים בכבד ושינויים תגובתיים בלבלב. ברוב המקרים, לחולים עם שחמת הכבד, הפטיטיס האוטואימונית והיפטוזה שומנית יש hepatosplenomegaly  ושינויי כבד מפוזרים . לעתים קרובות נצפים שינויים מורפולוגיים בכבד ובטחול, כגון היפרפלזיה של תאים של רקמת חיבור רופפת (היסטיוציטים), מוות של הפטוציטים ופיברוזיס.

אבחנה דיפרנציאלית מסייעת לקבוע את הסיבה האמיתית להגדלת הכבד והטחול. [9]

יַחַס hepatosplenomegaly

בנוכחות hepatosplenomegaly מטפלים במחלות שהובילו להתפתחות סימפטום זה.

ברור שהשיטות הטיפוליות הנהוגות והתרופות שנקבעו תלויות באבחנה הבסיסית.[10]

קרא עוד:

• הפטומגליה
• כבד מוגדל
• תרופות לטיפול ושיקום הכבד
• לאופן הטיפול בהפטיטיס ראו פרסום -  הפטיטיס ויראלי חריף

במקרים נדירים ניתן להשתמש גם בטיפול כירורגי - הסרת הטחול וחלק מהכבד. חולים עם מצבים חמורים ומסכני חיים הקשורים בהפאטוספלנומגליה עשויים לדרוש השתלת כבד.

בהתאם לאבחנה נקבעת תזונה, למשל:

• דיאטה להפטיטיס B.
• דיאטה להפטיטיס כרונית
• דיאטה לשחמת הכבד

עם מוקופוליסכרידוזיס, טיפול בדיאטה הוא בעל אופי חיסול (למעט לקטוז וגלקטוז).

מְנִיעָה

הגורמים להפטוספלנומגליה הם מגוונים, כך שלא תמיד ניתן יהיה למנוע זאת. ומניעת תסמונת הפטוליאנית, ראשית כל, כרוכה במאבק נגד הגורמים למחלות הכבד והטחול.

תַחֲזִית

התוצאה הספציפית והפרוגנוזה של hepatosplenomegaly תלויה בגורמים רבים, כולל האטיולוגיה, חומרתה והטיפול.