מחלת ברונכיאקטזה

מחלת ברונכיאקטזה היא מחלה כרונית נרכשת, ובמקרים מסוימים מולדת, המאופיינת בתהליך מוגלתי מקומי (אנדוברונכיטיס מוגלתי) בסמפונות שהשתנו באופן בלתי הפיך (מורחב, מעוות) ופגומות מבחינה תפקודית, בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות.

ברונכיאקטזיס היא הרחבה והרס של דרכי הנשימה הגדולות הנגרמות על ידי זיהום ודלקת כרוניים. הגורמים השכיחים הם סיסטיק פיברוזיס, הפרעות חיסוניות וזיהומים , אם כי חלק מהמקרים הם כנראה ייחודיים. התסמינים הם שיעול כרוני וייצור ליחה מוגלתית; לחלק מהחולים עשויים להיות חום וקוצר נשימה. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית והדמיה, בדרך כלל CT ברזולוציה גבוהה, אם כי צילום רנטגן סטנדרטי של בית החזה עשוי להיות אבחוני. טיפול ומניעה של החמרות כוללים אנטיביוטיקה, ניקוז הפרשות וניטור סיבוכים כגון זיהום-יתר והמופטיזיס. יש לטפל בגורמים הבסיסיים לברונכיאקטזיס במידת האפשר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל מחלת ברונכיאקטזה

ברונכיאקטזיס מפושטת מתרחשת בחולים עם פגמים גנטיים, חיסוניים או אנטומיים הגורמים נזק לדרכי הנשימה. סיסטיק פיברוזיס היא הסיבה השכיחה ביותר; סיבות גנטיות פחות שכיחות כוללות דיסקינזיה רירית וחסר חמור ב-alpha1-antitrypsin. היפוגמאגלובולינמיה וחסרונות חיסוניים עלולים גם הם לגרום נזק מפושט לעץ הסימפונות, כמו גם אנומליות נדירות במבנה דרכי הנשימה (למשל, טרכאוברונכומגליה [תסמונת מונייה-קון], חסר סחוס [תסמונת וויליאמס-קמפבל]). ברונכיאקטזיס מפושטת היא סיבוך נדיר של הפרעות שכיחות יותר כגון דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן ואספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית, כנראה על ידי מספר מנגנונים.

ברונכיאקטזיות מוקדיות מתפתחות עם דלקת ריאות או חסימה לא מטופלת (למשל, עקב גופים זרים וגידולים, דחיסה חיצונית או שינויים באנטומיה לאחר כריתה אונתית).

כל המצבים הללו פוגעים במנגנוני ניקוי דרכי הנשימה ובהגנה החיסונית, וכתוצאה מכך חוסר יכולת לפנות הפרשות ומעלה את הסיכון לזיהום ודלקת כרונית. כתוצאה מזיהום תכוף, בדרך כלל עם Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) ו- Streptococcus pneumoniae (13%), דרכי הנשימה מתמלאות בהפרשות ריריות צמיגות המכילות מתווכי דלקת ופתוגנים, ומתרחבות, מצטלקות ומתעוותות באיטיות. מבחינה היסטולוגית, דפנות הסימפונות מתעבות עקב בצקת, דלקת ונאווסקולריזציה. הרס האינטרסטיציום והנאדיות שמסביב גורם לפיברוזיס, אמפיזמה, או לשניהם.

מיקובקטריה שאינה שחפתית יכולה לגרום להרחבת סימפונות וגם להתיישב בריאות של חולים עם ברונכיאקטזיות שהתפתחו מסיבות אחרות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים מחלת ברונכיאקטזה

התסמינים העיקריים של ברונכיאקטזיס הם שיעול כרוני, שיכול לייצר כמות גדולה של ליחה סמיכה, צמיגה ומוגלתית. קוצר נשימה וצפצופים שכיחים. המופטיזיס, שיכול להיות מסיבי, מתרחש עקב היווצרות כלי דם חדשים בדרכי הנשימה מהעורקים הסימפוניים (אך לא הריאתיים). חום תת-חום מתרחש במהלך החמרות המחלה, שבמהלכן עוצמת השיעול ונפח הליחה עולים. ברונכיט כרונית יכולה להידמות לברונכיאקטזיס בביטויים הקליניים שלה, אך ברונכיאקטזיס מאופיינת בשחרור שופע יותר של ליחה מוגלתית מדי יום ובשינויים אופייניים ב-CT.

תסמינים אופייניים של ברונכיאקטזיס כוללים ריח רע מהפה וקולות נשימה חריגים, כולל פיצוח וצפצופים. קצות האצבעות עשויות גם להיות מעובות.

התסמינים בדרך כלל מתפתחים באופן ערמומי וחוזרים בתדירות גבוהה יותר, ומחמירים בהדרגה לאורך השנים. במקרים חמורים, עלולים להתרחש היפוקסמיה, יתר לחץ דם ריאתי ואי ספיקת חדר ימין.

יש לשקול זיהום-על עם אורגניזמים עמידים לתרופות מרובות, כולל מיקובקטריה שאינה שחפתית, כסיבה אפשרית לתסמינים בחולים עם החמרות חוזרות או הידרדרות בבדיקות תפקודי ריאות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טפסים

ניתן כיום להתייחס לעצמאותה של מחלת ברונכיאקטזיס כצורה נוזולוגית נפרדת כאל מוכחת על ידי הנסיבות הבאות. התהליך הזיהומי והדלקתי במחלת ברונכיאקטזיס מתרחש בעיקר בתוך עץ הסימפונות, ולא בפרנכימה הריאתית. בנוסף, אישור משכנע הוא הניתוח, שבו הסרת הברונכיאקטזיס מובילה להחלמת החולים.

יחד עם ברונכיאקטזיס כישות נוזולוגית עצמאית, שהמצע הפתומורפולוגי שלה הוא ברונכיאקטזיס ראשוני (ברונכיאקטזיס), נבדלים ברונכיאקטזיס משנית (ברונכיאקטזיס), שהיא סיבוך או ביטוי של מחלה אחרת. לרוב, ברונכיאקטזיס משנית מתרחשת עם מורסה ריאתית, שחפת ריאתית, דלקת ריאות כרונית. עם ברונכיאקטזיס משנית, בדרך כלל מתרחשים שינויים פתולוגיים בחלק הנשימתי של הריאות, מה שמבדיל ברונכיאקטזיס משנית מברונכיאקטזיס.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אבחון מחלת ברונכיאקטזה

האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובדיקת רנטגן, החל מצילום חזה. ממצאים רנטגן המצביעים על ברונכיאקטזיס כוללים עכירות מפוזרת לא סדירה הנגרמת על ידי פקקי ריר, חלת דבש, וטבעות וקווי תנועה הנגרמים על ידי סמפונות מעובה ומורחבות הממוקמות בניצב או לאורך לקרן הרנטגן, בהתאמה. דפוסי רנטגן עשויים להשתנות בהתאם למחלה הבסיסית: ברונכיאקטזיס בסיסטיק פיברוזיס מתרחשת בעיקר באונות העליונות, בעוד שזו הנגרמת מסיבות אחרות מפושטת יותר או בעיקר באונות התחתונות. CT ברזולוציה גבוהה היא שיטת ההדמיה המועדפת לגילוי ברונכיאקטזיס. המחקר רגיש וספציפי כמעט ב-100%. CT בדרך כלל מראה הרחבות וציסטות של הסימפונות (לפעמים דמויות ענבים), פקקי ריר מפוזרים ודרכי אוויר שקוטרן גדול פי 1.5 מכלי הדם הסמוכים. סמפונות מורחבות בגודל בינוני עשויות להגיע כמעט עד הפלאורה. אטלקטזיס, קונסולידציה וירידה בכלי הדם הם שינויים לא ספציפיים נוספים. האבחנה המבדלת של דרכי אוויר מורחבות כוללת ברונכיט ו"ברונכיאקטזיס מתיחה", המתרחשת כאשר פיברוזיס ריאתי מותח את דרכי הנשימה ושומר אותן פתוחות.

יש לבצע בדיקות תפקודי ריאות כדי לתעד את התפקוד הבסיסי ולאחר מכן לנטר את התקדמות המחלה. ברונכיאקטזיות קשורות למגבלת זרימת אוויר (ירידה בנפחי נשיפה מאולצת בשנייה אחת [FEV1], קיבולת חיונית מאולצת [FVC] ו-FEV1/FVC); FEV1 עשוי להשתפר בתגובה למרחיבי ברונכודילטים של בטא-אגוניסטים. נפחי הריאות וקיבולת הדיפוזיה של פחמן חד-חמצני (DLCo) עשויים להיות מופחתים.

בדיקות שמטרתן לאבחן את הסיבה הבסיסית כוללות בדיקת כיח עם צביעה ותרביות לאיתור חיידקים, מיקובקטריה (Mycobacterium avium complex ו-Mycobacterium tuberculosis) וזיהומים פטרייתיים (Aspergillus). זיהום-על מיקובקטריאלי מאובחן על ידי תרבית חוזרת ונשנית של מיקובקטריה אטיפית (עם ספירת מושבות גבוהה) ומציאת גרנולומות בביופסיה עם עדויות רדיולוגיות מקבילות למחלה. מחקרים נוספים עשויים לכלול בדיקת כלוריד בזיעה לאבחון סיסטיק פיברוזיס, שיש לבצע גם בחולים מבוגרים יותר; בדיקות גורם שגרוני ובדיקות סרולוגיות אחרות לשלילת מחלות רקמת חיבור מערכתיות; אימונוגלובולינים, כולל תת-מחלקות IgG, לתיעוד ליקויים חיסוניים מסוימים; בדיקות Aspergillus precipitins, IgE ואאוזינופיליה לשלילת אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית ו- alpha1-antitrypsin לתיעוד חסר. כאשר ביטויים קליניים מצביעים על דיסקינזיה רירית (בנוכחות מחלת סינוסים וברונכיאקטזיות באונה האמצעית והתחתונה עם או בלי אי פוריות), יש לבצע ביופסיה של האפיתל האפי או הסימפונות ולבדוק את הביופסיה באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים חודר לאיתור מבנה רירי לא תקין. חלופה פחות פולשנית היא בדיקת תנועתיות הזרע. אבחון דיסקינזיה רירית צריך להיעשות בזהירות על ידי קלינאי מנוסה המאומן בטכניקות מיוחדות, מכיוון שפגמים מבניים לא ספציפיים עשויים להופיע בעד 10% מהריסים בחולים בריאים ובחולים עם מחלת ריאות; זיהום עלול לגרום לדיסקינזיה חולפת. מבנה על-על רירי עשוי להיות תקין בחולים עם תסמונות דיסקינזיה רירית ראשונית המאופיינות בתפקוד רירי לא תקין.

ברונכוסקופיה מסומנת כאשר יש חשד לחריגות אנטומיות או דחיסה חיצונית.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

יַחַס מחלת ברונכיאקטזה

הטיפול כולל מניעת החמרות, טיפול בגורמים הבסיסיים, טיפול אינטנסיבי בהחמרות ומעקב אחר התפתחות סיבוכים.

אין קונצנזוס לגבי הגישה הטובה ביותר למניעה או להגבלת החמרות. הוצע טיפול מונע יומי באמצעות אנטיביוטיקה דרך הפה (למשל, ציפרופלוקסצין 500 מ"ג פעמיים ביום) ובחולים עם סיסטיק פיברוזיס בהם מושבת P. aeruginosa, טוברמיצין בשאיפה (300 מ"ג פעמיים ביום למשך חודש אחד של טיפול וחודש אחד של הפסקה). בנוסף, גנטמיצין בתרסיס (40 מ"ג פעמיים ביום) עשוי להיות יעיל בחולים עם ברונכיאקטזיות מפושטות מסיבות אחרות.

כמו בכל מחלת ריאות כרונית, מומלץ לחולים להתחסן נגד שפעת ומחלת פנאומוקוק מדי שנה.

טכניקות שונות עשויות לקדם פינוי הפרשות, כולל ניקוז יציבתי וכלי הקשה בחזה, מכשירי לחץ נשיפה חיובי, מכונות הנשמה הקשה תוך-ריאתיות, אפודים פנאומטיים וניקוז אוטוגני (טכניקת נשימה המקדמת את תנועת ההפרשות מדרכי הנשימה ההיקפיות למרכזיות). תרופה מוקוליטית (rhDNa3a) הוכחה כיעילה קלינית בחולים עם סיסטיק פיברוזיס. על המטופלים לנסות טכניקות נשימה בהדרכת מטפל נשימתי ולבחור ולהשתמש בטכניקה היעילה ביותר; אין מוצדקת בחירה בשיטה אחרת.

טיפול נוסף בברונכיאקטזיס תלוי בסיבה הבסיסית. אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית מטופלת באמצעות גלוקוקורטיקואידים ואולי בשילוב עם נוגדי פטריית אזוליד. חולים עם חסר באימונוגלובולינים צריכים לקבל טיפול חלופי. חולים עם חסר באלפא-1-אנטיטריפסין צריכים גם הם לקבל טיפול חלופי.

הטיפול בהחמרות של ברונכיאקטזיס מתבצע באמצעות אנטיביוטיקה יעילה כנגד H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus ו-S. pneumoniae (למשל, ציפרופלוקסצין 400 מ"ג דרך הווריד 2-3 פעמים, ולאחר מכן 500 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום או לבופלוקססצין 750-500 מ"ג דרך הווריד, ולאחר מכן דרך הפה פעם ביום למשך 7-14 ימים). אזיתרומיצין 500 מ"ג 3 פעמים בשבוע יעיל בברונכיאקטזיס עקב סיסטיק פיברוזיס, אך לא ברור האם מקרולידים יעילים בגורמים נוזולוגיים אחרים. טיפול אנטיביוטי צריך להיות מלווה בהשפעה מוגברת על פינוי כיח מדרכי הנשימה.

ניהול סיבוכים חריפים כולל טיפול בזיהום-על מיקובקטריאלי ודימום.

משטר אמפירי לטיפול ב-M. avium complex עשוי לכלול מתן בו זמנית של מספר תרופות (לפחות שלוש): קלריתרומיצין דרך הפה 500 מ"ג פעמיים ביום או אזיתרומיצין 250-500 מ"ג פעם ביום; ריפאמפין 600 מ"ג דרך הפה פעם ביום או ריפאבוטין 300 מ"ג דרך הפה פעם ביום; ואתמבוטול 25 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום (חודשיים), ולאחר מכן להמשיך במינון של 15 מ"ג/ק"ג פעם ביום. יש ליטול את כל התרופות לטווח ארוך (עד 12 חודשים), עד שתרביות כיח שליליות. כריתה כירורגית נחוצה לעיתים רחוקות, אך ניתן לשקול זאת כאשר טיפול אנטיביוטי אינו יעיל והברונכיאקטזיות מקומיות למדי.

דימום מסיבי מטופל בדרך כלל באמצעות אמבוליזציה של עורקי הסימפונות יחד עם טיפול אנטיביוטי להחמרות.

מְנִיעָה

מניעת ברונכיאקטזיס דורשת גילוי וטיפול בזמן של הגורמים הבסיסיים. למרבה הצער, רוב החולים פונים לעזרה רפואית רק כאשר מחלת הברונכיאקטזיס התפתחה במלואה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תַחֲזִית

בסך הכל, ל-80% מהחולים עם ברונכיאקטזיות שאין הידרדרות נוספת בתפקודי הריאות עקב ברונכיאקטזיות מבודדות יש פרוגנוזה טובה. עם זאת, לחולים עם סיסטיק פיברוזיס יש תוחלת חיים חציונית של 32 שנים, ורוב החולים חווים החמרות חוזרות.

[ 24 ], [ 25 ]