ניתוח כיח: כיצד מבוצע הניתוח

בדיקת כיח היא מונח קיבוצי לקבוצת בדיקות מעבדה המבוצעות על חומר שנפלט מדרכי הנשימה התחתונות. בפרקטיקה המודרנית, בדיקות אלו עשויות לכלול תרבית חיידקים, מיקרוסקופיה עם צביעת גראם, בדיקת שחפת, ציטולוגיה, ובמקרים מיוחדים מסוימים, ניתוח תאי של כיח מושרה. לכן, השאלה "מה הראתה בדיקת כיח?" תמיד דורשת הבהרה של הבדיקה הספציפית שבוצעה.

כיח אינו רוק. MedlinePlus מדגיש כי כיח מיוצר בריאות ובדרכי הנשימה, מכיל תאי מערכת חיסון, ושונה מרוק רגיל מהפה. זה קריטי בפועל, שכן הרוק משקף בצורה גרועה תהליכים בסמפונות ובריאות, מה שלעתים קרובות הופך את הדגימה ללא שימושית במיוחד לאבחון. [2]

בדיקת כיח משמשת לרוב לזיהוי הגורם לזיהום בדרכי הנשימה התחתונות. תרבית כיח מסייעת בזיהוי חיידקים או פטריות ולקבוע האם מחלת ריאות כרונית החמירה. בדיקה זו יכולה לשמש לאבחון דלקת ריאות, ברונכיאקטזיות, שחפת ומחלות נשימה מסוימות אחרות. [3]

צביעת גראם נדרשת לקבלת תשובה ראשונית ומהירה יותר. שיטה זו מאפשרת ויזואליזציה מהירה של חיידקים והמורפולוגיה שלהם בדגימת כיח, כולל במקרים של דלקת ריאות. עם זאת, היא עובדת היטב רק עם דגימות באיכות גבוהה ואינה מחליפה תרבית או שיטות ממוקדות יותר. [4]

ציטולוגיה של כיח היא סיפור אחר. המכון הלאומי לסרטן מגדיר זאת כבדיקה מיקרוסקופית של תאי כיח כדי לזהות תאים לא טיפוסיים, כגון תאי סרטן ריאות. עם זאת, אותו מכון לאומי לסרטן מציין במפורש כי בדיקת סרטן ריאות באמצעות ציטולוגיה של כיח אינה מפחיתה את התמותה באוכלוסייה הכללית ולכן אינה נחשבת לגישה יעילה לבדיקת סקר המונית. [5]

סיכום קצר של ההבדלים בין אפשרויות הלימוד העיקריות ניתן בטבלה. [6]

טבלה 1. אילו בדיקות עשויות להיות מוסתרות תחת השם "ניתוח כיח"

לִלמוֹד	מה הם מחפשים?	למה זה נקבע?
צביעת גראם	חיידקים וסימני דלקת מוגלתית	בירור ראשוני מהיר של זיהום חיידקי
תרבית חיידקית או פטרייתית	צמיחה חיידקית או פטרייתית	אימות סיבת הזיהום ובחירת טיפול
בדיקת שחפת	מיקובקטריום שחפת, עומס חיידקים, עמידות	אישור שחפת ריאתית
ציטולוגיה של כיח	תאים אטיפיים	חיפוש נוסף אחר תאי גידול
כיח מושרה	הרכב תאי של דלקת	הערכה מיוחדת של הפנוטיפ הדלקתי של דרכי הנשימה

מתי באמת יש צורך בבדיקת כיח?

בדיקת תרבית כיח נבדקת לרוב עקב סימנים של זיהום בדרכי הנשימה התחתונות. אינדיקציות אופייניות כוללות שיעול עם כמות גדולה של כיח, חום, צמרמורות, קוצר נשימה, כאבים בחזה שמחמירים עם שיעול או נשימה עמוקה, חולשה קשה ובלבול אצל קשישים. בדיקת תרבית כיח נבדקת לעיתים קרובות גם לאחר צילום רנטגן של החזה או בדיקת הדמיה אחרת אם התמונות מצביעות על זיהום ריאה. [7]

אבל בדיקה זו לא תמיד הכרחית. MedlinePlus מציין בבירור כי בדרך כלל לא משתמשים בתרבית כיח אם רופא חושד בזיהום ויראלי. זה חשוב מכיוון שמטופלים מצפים לעתים קרובות ל"תרבית כיח לכל דבר", למרות שהיא אינה מספקת מידע שימושי עבור זיהום ויראלי טיפוסי ואינה אמורה להיות צעד שגרתי. [8]

בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, ערך תרבית הכיח תלוי בחומרת המצב. האקדמיה האמריקאית לרופאי משפחה, המצטטת המלצות של האגודה האמריקאית לחזה והאגודה למחלות זיהומיות של אמריקה, מדגישה כי תרבית כיח שגרתית אינה משפרת את התוצאות בדלקת ריאות קלה הנרכשת בקהילה. תרבית כיח מומלצת לפני טיפול, בעיקר עבור דלקת ריאות קשה, במיוחד בחולים המאובזרים באינטובציה, ובסיכון לסטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין או פסאודומונס אירוגינוזה. [9]

אם יש חשד לשחפת, ההיגיון שונה לחלוטין. המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב ממליצים לבדוק לפחות שלוש דגימות כיח רצופות, שנאספות במרווחים של 8-24 שעות, כאשר דגימה אחת רצויה נאספת מוקדם בבוקר. אם יש חשד לשחפת, הדגימה נאספת באזור מבודד ומאוורר היטב, והאבחון עצמו כולל מיקרוסקופיה, תרבית ושיטות מולקולריות מודרניות. [10]

במקרים של דם, שיעול מתמשך, חשד לגידול ריאה מרכזי, או סיבה לא ברורה לתסמינים מתמשכים, ניתן לשקול ציטולוגיה של כיח כבדיקה נוספת בעלת השפעה נמוכה. עם זאת, אין לראות בה תחליף אוניברסלי לברונכוסקופיה, סריקת CT או ביופסיה, במיוחד אם החשד הקליני נותר גבוה. [11]

נוח יותר לראות מצבים קליניים שונים בטבלה. [12]

טבלה 2. מתי ואיזו בדיקת כיח נדרשת בדרך כלל

מצב קליני	מה בדרך כלל נרשם קודם?
דלקת ריאות קלה שנרכשה בקהילה במרפאה אמבולטורית	בדיקת כיח אינה נדרשת בדרך כלל באופן שגרתי.
אשפוז עקב דלקת ריאות קשה	צביעת גרם ותרבית כיח לפני אנטיביוטיקה אם זה לא מעכב את הטיפול
חשד לשחפת	סדרת דגימות כיח למיקרוסקופיה, תרבית ובדיקות מולקולריות
מחלת ריאות כרונית עם החמרה	תרבית כיח לפי אינדיקציות קליניות
המופטיזיס או חשד לגידול מרכזי	ציטולוגיה של כיח עשויה להיות בדיקה נוספת.

כיצד להכין ולאסוף כיח כראוי

ההכנה לבדיקה משפיעה על הדיוק לא פחות מעבודת המעבדה עצמה. MedlinePlus מציין כי הבדיקה מתוכננת לעיתים קרובות לבוקר, וייתכן שמומלץ לשתות יותר מים בלילה שלפני כדי להקל על איסוף כיח. לפני בדיקה שגרתית, ייתכן שתתבקשו לצום במשך 1-2 שעות, ואם מתוכננת ברונכוסקופיה, תקופת הצום עשויה להיות ארוכה יותר. [13]

לפני איסוף ליחה, מומלץ בדרך כלל לשטוף את הפה במים. לאחר מכן, יש לנשום מספר נשימות עמוקות ולהשתעל את הדגימה לתוך מיכל סטרילי. לעיתים, הרופא יטפח בעדינות על החזה כדי לסייע בשחרור הליחה מדרכי הנשימה התחתונות. [14]

אם שיעול ריר אינו מצליח, ניתן להשתמש בשאיפת תמיסת מלח כדי לגרום לייצור כיח. אם פעולה זו עדיין אינה מניבה דגימה מספקת, ניתן לבצע ברונכוסקופיה, שבמהלכה נאסף חומר מדרכי הנשימה באמצעות מברשת או שאיבה. ייצור כיח מושרה, ברונכוסקופיה או שטיפת קיבה משמשים גם במקרים מיוחדים בהם קיים חשד לשחפת. [15]

חיוני לאסוף כיח, לא רוק. דגימה טובה צריכה להגיע מעומק דרכי הנשימה, בעוד שרוק משקף בעיקר את חלל הפה ויכול לזהם את הדגימה בפלורה תקינה של הליחה והגר. דווקא משום שהכיח מוחלף ברוק, בדיקות רבות מתגלות כלא יעילות או דורשות בדיקה חוזרת. [16]

בכל הנוגע לשחפת, דרישות הבטיחות מחמירות יותר. המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב ממליצים לאסוף דגימות לחשד לשחפת ריאתית בחדר בידוד אטום, בתא איסוף כיח ייעודי, או באזור מבודד ומאוורר היטב אחר כדי להפחית את הסיכון להעברה לאחרים. [17]

הליך האיסוף שלב אחר שלב נוח לשמירה מול עיניכם. [18]

טבלה 3. כיצד לאסוף כיח כראוי

שָׁלָב	מה לעשות
1	אם אפשר, אסוף את הדגימה בבוקר.
2	שטפו את הפה במים נקיים
3	קחו כמה נשימות עמוקות
4	שיעלו את החומר מהחזה לעומק, במקום סתם לירוק רוק.
5	איסוף כיח במיכל סטרילי
6	יש להעביר את הדגימה במהירות למעבדה
7	אם כיח אינו אפשרי, יש לדון בזירוז או ברונכוסקופיה.

ניתן להעריך את איכות הדגימה גם באמצעות פרמטרים עקיפים במעבדה. קריטריונים מיקרוביולוגיים קלאסיים רואים דגימה כקבילה אם היא מכילה מעט תאי אפיתל קשקשיים והרבה לויקוציטים; מדד נפוץ אחד הוא פחות מ-10 תאי אפיתל קשקשיים ויותר מ-25 לויקוציטים לכל שדה ראייה בעל עוצמה נמוכה. מספר רב של תאי אפיתל קשקשיים מצביע לעתים קרובות יותר על זיהום ברוק. [19]

טבלה 4. מה פוגע באיכות הדגימה

בְּעָיָה	למה זה רע?	מה לעשות
רוק במקום ליחה	לא משקף תהליכים בדרכי הנשימה התחתונות	יש לקחת שוב את הדגימה לאחר ביצוע ההוראות הנכונות.
תאי אפיתל קשקשיים רבים	סימן לזיהום מתכולת הפה	איסוף חוזר
מסירה למעבדה מאוחרת מדי	תוכן המידע של הזריעה מצטמצם	מסרו את המכולה במהירות
שימוש לא מורשה באנטיביוטיקה לפני תרבית	עלול לעכב צמיחה של חיידקים	ספר לרופא שלך על כל התרופות
חוסר יכולת להוציא ליחה	לא ניתן היה להשיג את החומר.	שקול אינדוקציה או ברונכוסקופיה

מה בדיוק נחקר במעבדה?

צביעת גראם היא אחד השלבים המהירים ביותר. שיטה זו מאפשרת למעבדה לדמיין במהירות חיידקים בכיח ולקבוע בערך את סוגם, כולל במקרים של דלקת ריאות. עם זאת, התועלת של צביעת גראם תלויה באיכות הדגימה ובשאלה האם היא אכן מכילה חומר מדרכי הנשימה התחתונות, ולא רק רוק. [20]

תרבית כיח משמשת לגידול חיידקים או פטריות אם הם קיימים בדגימה. MedlinePlus מציין כי תוצאות התרבית זמינות בדרך כלל תוך מספר ימים, אך עבור פתוגנים מסוימים, זמן ההמתנה יכול להיות שבועות. תוצאה תקינה פירושה שלא זוהו חיידקים או פטריות מזיקים, בעוד שתוצאה חריגה עשויה להצביע על זיהום חיידקי או פטרייתי או החמרה של מחלת ריאות כרונית. [21]

בדיקת כיח לאיתור שחפת היא מרכיב אבחוני נפרד. המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) בארה"ב קובעים כי אם יש חשד לשחפת ריאתית, הכיח נבדק במיקרוסקופ לאיתור חיידקים עמידים לחומצה, ומשטחים חיוביים מסווגים לפי דרגה מ-1+ עד 4+ בהתאם למספר המיקובקטריה שנמצאה. ככל שהמספר גבוה יותר, כך גדל הסיכוי לזיהום. אבחון מלא דורש לא רק מיקרוסקופיה אלא גם שיטות מולקולריות ותרבית. [22]

ציטולוגיה של כיח חוקרת תאים, לא מיקרובים. המכון הלאומי לסרטן מגדיר זאת כבדיקה מיקרוסקופית של תאי כיח כדי לחפש תאים חריגים, כגון תאי סרטן ריאות. בדיקה זו יכולה להיות שימושית אם יש חשד לגידול הממוקם במרכז, אך תוצאה שלילית לבדה אינה שוללת סרטן או מונעת בדיקות אחרות. [23]

במרכזים ייעודיים, אפשרות נוספת היא ניתוח כיח מושרה כדי להעריך דלקת תאית בדרכי הנשימה. האגודה האירופית לנשימה מציינת כיח מושרה היא שיטה מוכרת, לא פולשנית ובדרך כלל נסבלת היטב, שניתן להשתמש בה באסתמה ובמחלות דלקתיות אחרות של דרכי הנשימה, אך בפועל הקליני בעולם האמיתי היא נותרת בעיקר כלי עבור מרכזים ייעודיים בשל מורכבותה הטכנית ודרישות כוח האדם שלה. [24]

ניתן לסכם בקלות את המרכיבים העיקריים של המחקר בטבלה אחת. [25]

טבלה 5. מה בדיוק יכולה המעבדה להעריך?

רכיב הניתוח	מה זה מראה?	נקודה חזקה	הַגבָּלָה
צביעת גראם	נוכחות מהירה של חיידקים והמורפולוגיה שלהם	תשובה זמנית ומהירה	דורש מדגם איכותי
תרבית כיח	צמיחה חיידקית או פטרייתית	מסייע בזיהוי הפתוגן	זה לוקח זמן
בדיקת שחפת	מיקובקטריה, עומס חיידקים, לפעמים עמידות	שיטה מרכזית לחשד לשחפת	יש צורך באלגוריתם נפרד
ציטולוגיה של כיח	תאים אטיפיים	דרך לא פולשנית לאיתור תאים לא תקינים	אינו מחליף אבחון אונקולוגי מלא
כיח מושרה	הרכב תאי של דלקת	מסייע בדלקת פנוטיפ	הוא משמש בעיקר במרכזים ייעודיים.

כיצד להבין את התוצאה ומדוע שורה אחת בטופס אינה מספיקה

פירוש תרבית כיח צריך תמיד לקחת בחשבון תסמינים, היסטוריה רפואית, ממצאי בדיקה ונתוני הדמיה. MedlinePlus מציין בבירור שרופא מעריך את תוצאת התרבית לא באופן מבודד, אלא בשילוב עם תסמינים, היסטוריה רפואית ובדיקות אחרות. לכן, הביטוי "תרבית חיובית" או "ללא צמיחה" לבדו אינו מספק תשובה מלאה ללא ההקשר הקליני. [26]

תרבית חיידקית תקינה פירושה שלא נמצאו חיידקים או פטריות מזיקים. עם זאת, אין זה תמיד אומר שהמחלה נעדרת לחלוטין. אם אדם כבר נטל אנטיביוטיקה, אם הדגימה הייתה באיכות ירודה, או אם הגורם לתסמינים אינו חיידקי, התרבית עשויה להיות חסרת תועלת או חיובית כוזבת. [27]

צבע הכיח יכול לספק הנחיות אך אינו תחליף לבדיקות מעבדה. MedlinePlus מציין כי כיח צלול ולבן-אפור עשוי להיות תקין, כיח צהוב או ירוק קשור לעיתים קרובות לזיהום חיידקי, כיח ורוד עשוי להצביע על בצקת ריאות, וליחה אדומה או דמית דורשת הערכה דחופה מכיוון שהיא יכולה להיות קשורה לסרטן ריאות, תסחיף ריאתי ומצבים חמורים אחרים. עם זאת, אף צבע לבדו אינו קובע אבחנה. [28]

איכות הדגימה היא קריטית לבדיקות בקטריולוגיות. אם משטח מכיל הרבה תאי אפיתל קשקשיים ומעט לויקוציטים, סביר יותר שהוא מזוהם בנוזל פה מאשר בחומר אמיתי של הסימפונות או הריאות. זו הסיבה שלעתים קרובות עדיף לקחת שוב דגימה עם ביצועים גרועים מאשר לנסות לפרש אותה כדגימה אבחנתית תקפה. [29]

ציטולוגיה של כיח דורשת פירוש זהיר במיוחד. היא עשויה לחשוף תאים לא תקינים, אך תוצאה שלילית אינה שוללת גידול, והשימוש בציטולוגיה של כיח ככלי סינון המוני לסרטן ריאות לא הוכח כמפחית תמותה. מסיבה זו, אם קיים חשד מתמשך לגידול, תוצאה שלילית של ציטולוגיה אינה אמורה להרגיע ואינה מחליפה בדיקה נוספת. [30]

להלן פרשנויות אופייניות. [31]

טבלה 6. כיצד בדרך כלל קוראים תוצאות אופייניות

תוֹצָאָה	מה זה בדרך כלל אומר?	מה הם בדרך כלל עושים אחר כך?
לא נמצאו חיידקים או פטריות מזיקים.	או שאין זיהום, או שהדגימה מועטה, או שהסיבה אינה חיידקית.	בהשוואה לבדיקות קליניות ואחרות
זוהה גידול חיידקי	זיהום חיידקי אפשרי	הם בוחנים את המרפאה, את איכות הדגימה ואת הטיפול
תאים חריגים התגלו	יש צורך בהערכה אונקולוגית נוספת.	הם מחליטים על ויזואליזציה וברונכוסקופיה
תאי אפיתל קשקשיים רבים	ייתכן שזיהום ברוק	הם לוקחים את הדגימה מחדש
משטח חיובי לחיידקים עמידים לחומצה	שחפת או מיקובקטריות אחרות אפשריות	המשך אלגוריתם אבחון ספציפי

מצבים מיוחדים ומה לעשות לאחר הניתוח

אם לחולה יש דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה וניתן להשיג כיח במהירות, מומלץ לבצע את הבדיקה לפני תחילת מתן אנטיביוטיקה, אך מבלי לעכב את הטיפול. זה חשוב במיוחד במהלך אינטובציה, כאשר יש חשד לסטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין או פסאודומונס אירוגינוזה, או במקרים של אשפוז לאחרונה עם אנטיביוטיקה תוך ורידית. במצבים אמבולטוריים אחרים, תרבית כיח שגרתית לרוב אינה מועילה כלל. [32]

אם יש חשד לשחפת, הסטנדרט שונה. במקום להגביל את הדגימה לדגימה אחת, יש לבדוק סדרה של דגימות כיח שנאספות במרווחים של 8-24 שעות, כאשר אחת מהדגימות תיאסף בבוקר. עבור חולים כאלה, חלות גם דרישות לאיסוף בטוח באזור מבודד ומאוורר היטב. [33]

אם אין כיח או שיש מעט מדי כיח, אין זו סיבה לשקול בדיקה כבלתי אפשרית. מדליין פלוס מציין כי ניתן להשתמש תחילה בשאיפת תמיסת מלח כדי לגרום לייצור כיח, ואם זה אינו מספיק, ניתן לבצע ברונכוסקופיה עם איסוף כיח. במילים אחרות, היעדר שיעול ספונטני אינו שולל אבחון, אך הוא מעביר אותו לשלב מורכב יותר. [34]

אם התסמינים נמשכים ובדיקת הליחה נותרת חסרת מידע, הרופא בדרך כלל ממשיך הלאה במקום לחזור על אותם שלבים ללא סוף. על פי מדריך מרק, עבור תסמינים ריאתיים, השלבים הבאים כוללים לרוב צילום רנטגן של החזה, סריקת CT, ברונכוסקופיה ולפעמים ביופסיה. לכן, בדיקת ליחה שלילית או באיכות ירודה אינה השלב הסופי, אלא רק חוליה אחת בשרשרת האבחון. [35]

יש לעקוב בקפידה אחר סימני אזהרה. אם הליחה אדומה או דמית, MedlinePlus ממליצה לפנות לטיפול חירום, שכן זה יכול להיות סימן למצבים חמורים, כולל תסחיף ריאתי. זהו מצב שבו השגחה ביתית והמתנה לתרביות שגרתיות לא צריכות להיות האפשרות היחידה. [36]

שאלות נפוצות

במה שונה כיח מרוק?
כיח מיוצר בריאות ובדרכי הנשימה ומכיל תאים הקשורים לדלקת או זיהום במערכת הסימפונות-ריאתית. רוק מיוצר בחלל הפה ואינו תחליף מתאים לכיח לאבחון מחלות בדרכי הנשימה התחתונות. [37]

האם כל אדם הסובל משיעול צריך לעבור תרבית כיח?
לא. תרבית כיח שגרתית אינה מתאימה לכל מטופל אמבולטורי עם דלקת ריאות קלה שנרכשה בקהילה. היא הופכת יעילה יותר במקרים חמורים, אשפוז, אינטובציה והסיכון לפתוגנים עמידים. [38]

מדוע הבדיקה מתוכננת לרוב בבוקר?
מכיוון שבדרך כלל יש יותר כיח בבוקר, מה שמקל על איסוף דגימה אינפורמטיבית. MedlinePlus מציין במפורש כי הבדיקה מתוכננת לרוב בבוקר, וייתכן שמומלץ לשתות יותר מים בלילה שלפני כן. [39]

האם אני יכול לצחצח שיניים ולשטוף את הפה לפני איסוף הדגימה?
שטיפת הפה במים היא בדרך כלל בטוחה ואף מועילה, מכיוון שהיא מפחיתה את זיהום הדגימה עם נוזל הפה. עם זאת, אין להשתמש בחומרי חיטוי ללא הוראות ספציפיות, וחשוב מכל, לאחר השטיפה, עליי להוציא ריר ולא רוק. [40]

מה קורה אם ליחה לא עולה?
במצב זה, ניתן להשתמש בשאיפה של תמיסת מלח כדי לגרום לייצור ליחה. אם זה עדיין לא מספיק, ניתן לבצע ברונכוסקופיה, שבמהלכה נלקח חומר ישירות מדרכי הנשימה. [41]

האם בדיקת כיח מגלה וירוסים?
תרבית כיח שגרתית בדרך כלל אינה משמשת אם הרופא חושד בזיהום ויראלי. בדיקות אחרות משמשות לגילוי וירוסים, בעוד שתרבית כיח מכוונת בעיקר לגילוי חיידקים או פטריות. [42]

האם ניתוח כיח יכול לאתר סרטן ריאות?
ציטולוגיה של כיח יכולה לאתר תאים לא תקינים, כולל תאי סרטן ריאות, במיוחד בגידולים מרכזיים. עם זאת, שיטה זו אינה נחשבת יעילה לבדיקות סקר המוני ואינה מחליפה אבחון מקיף של סרטן. [43]

מה המשמעות של דם בכיח?
כיח דמי דורש הערכה רפואית דחופה. MedlinePlus מציין כי כיח אדום יכול להיות סימן מוקדם לסרטן ריאות, אך הוא יכול להופיע גם עם תסחיף ריאתי ומצבים מסוכנים אחרים, לכן חשוב לפנות לטיפול רפואי מיידי. [44]

אם יש חשד לשחפת, האם דגימה אחת מספיקה?
בדרך כלל לא. המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב ממליצים לבדוק לפחות שלוש דגימות כיח רצופות במרווחים של 8-24 שעות, כאשר דגימה אחת רצויה לאיסוף מוקדם בבוקר. [45]