לְהִשְׁתַעֵל

שיעול (בלטינית: tussis) הוא נשיפה מיידית, מאולצת וקולנית, רצונית או לא רצונית (רפלקס), המתרחשת כאשר ריר מצטבר בדרכי הנשימה, חומרים גזים מגרים נשאפים, או חלקיקים זרים חודרים לקנה הנשימה או לסמפונות. מטרת הרפלקס היא לנקות את דרכי הנשימה בנשיפה חזקה וחדה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מנגנון התפתחות שיעול

שיעול מופיע בתגובה לגירוי של קולטני שיעול הממוקמים בגרון, בקרום הרירי של חלקים שונים של דרכי הנשימה, אך מעל הכל - בקנה הנשימה ובסמפונות (במיוחד באזור הסתעפות קנה הנשימה, ענפי הסמפונות), כמו גם ביריעות הצדר. גירוי של קולטני השיעול גורם לנשימה עמוקה, שלאחריה מיתרי הקול נסגרים ושרירי הנשימה ושרירי הבטן מתכווצים, מה שיוצר לחץ תוך-חזי חיובי גבוה וכתוצאה מכך לחץ גבוה בדרכי הנשימה. במקרה זה, הקרום האחורי של קנה הנשימה מתכופף פנימה. לאחר מכן, הגלוטיס נפתח בחדות, והפרש הלחצים מוביל ליצירת זרימת אוויר, שמהירותה ברמות שונות של עץ הסמפונות יכולה לנוע בין 0.5 ל-50-120 מטר לשנייה (מהירות הוריקן). זרימת אוויר בעוצמה כזו מסייעת בהסרת ריר וגופים זרים.

הגורמים לשיעול הם כדלקמן: גירוי של קולטני השיעול נגרם על ידי השפעות מכניות, כימיות ותרמיות, כמו גם שינויים דלקתיים, בעיקר בדרכי הנשימה, כולל אלה המתפתחים תחת השפעת הגורמים הנ"ל.

לכן, אם ילד משתעל כל 3 דקות, והשיעול עצמו משמיע צליל שריקה, זה אופייני לשיעול. הייחודיות של שיעול בשיעול מורכבת מסדרה שלמה של תנועות נשיפה קצרות, הנמשכות מספר דקות ומופרעות מעת לעת על ידי שאיפה שורקת; קורה גם שסדרה של תנועות נשיפה אלו, המהוות התקף שיעול, יכולה להימשך בין 2-3 דקות או יותר. ילד שמשתעל כל 3 דקות לפעמים מעיד גם על אלרגיה או אסתמה, במיוחד אם יש היסטוריה משפחתית של מחלות אלרגיות.

דלקת מובילה לגירוי של קולטני השיעול עקב נפיחות, היפרמיה, הפרשה עם שחרור של מגוון רחב של חומרים פעילים ביולוגית, וכן עקב הפרשת תאי ריריות, ריר, דם ומוגלה הממוקמים בלומן של דרכי הנשימה - הגורמים הנפוצים ביותר לגירוי קולטני שיעול. דלקת משפיעה לעיתים הן על דרכי הנשימה (גרון, קנה הנשימה, הסמפונות, ברונכיולות) והן על הנאדיות (לדוגמה, דלקת ריאות, מורסה ריאתית).

• גירויים מכניים - אבק וחלקיקים קטנים אחרים, כמו גם חסימה של דרכי הנשימה עקב דחיסה וטונוס מוגבר של תאי השריר החלק של דפנותיהם.
  • גידולים של המדיאסטינום, ריאות, בלוטות לימפה מוגדלות של המדיאסטינום, מפרצת אבי העורקים, גידולים אנדוברונכיאליים גורמים לדחיסה של הסמפונות וקנה הנשימה מבחוץ, מה שמוביל להופעת שיעול.
  • הגדלה משמעותית של העלייה השמאלית (בדרך כלל קשורה למום בלב) מובילה לגירוי של עצב הגרון החוזר.
  • גירוי מכני נגרם גם כתוצאה מהתכווצות תאי השריר החלק של קנה הנשימה והברונכיות, למשל במהלך התקף של אסתמה.
  • בלוטת תריס מוגדלת יכולה להוביל לגירוי מכני של הגרון וקנה הנשימה.
• גירויים כימיים - שאיפת חומרים שונים בעלי ריח חזק, כולל עשן סיגריות ובושם עז מדי. בנוסף, גירוי כימי אפשרי עם דלקת ריפלוקס ושט, כאשר תוכן הקיבה נכנס לגרון ולקנה הנשימה (שאיפה).
• גירוי תרמי - שיעול מתרחש בעת שאיפת אוויר קר מאוד וחם מאוד.

בשל מגוון רחב של מצבים פתולוגיים המלווים שיעול, עולה השאלה של הבחנה בין סוגים שונים של סימפטום זה. לשם כך, מוערכים הפרודוקטיביות שלו, זמן הופעתו ומשכו, עוצמתו וגוון הקול, תלותו בצריכת מזון, לחץ פיזי, פסיכו-רגשי וגורמים מעוררים אחרים.

אנמנזה שנאספה בצורה נכונה מאפשרת במקרים רבים לבצע אבחנה ראשונית נכונה. בעת איסוף אנמנזה מומלץ להתעכב על מספר נקודות. יש צורך:

• לקבוע למה קשורה תחילת המחלה (האם מדובר בזיהום נשימתי חריף, מגע עם מזהם או אלרגן פוטנציאלי);
• לקבוע את משך השיעול, את תדירותו (לפעמים הוא קבוע, למשל, עם דלקת בגרון, סרטן ברונכוגני, עם גרורות בבלוטות הלימפה של המדיאסטינום, עם צורות מסוימות של שחפת, אך לעתים קרובות יותר הוא מפריע מעת לעת);
• לקבוע את נוכחותם של תסמינים נלווים (חום, הפרשות מהאף, גירוד בעפעפיים, התקפי אסטמה, אירועים של צפצופים, צרבת או גיהוקים, נפיחות ברגליים וכו');
• לקבוע את נוכחות הכיח ואת אופיו;
• גלה האם החמרות עונתיות אופייניות:
• לברר האם המטופל מעשן, והאם יש חשיפה לסכנות תעסוקתיות או לגורמים סביבתיים שליליים;
• יש לברר האם המטופל נוטל תרופות מקבוצת מעכבי ACE. שיעול רפלקס הוא בדרך כלל התקפי, יבש (תחושת יובש וגירוי בגרון מופיעה לפני ההתקף) ואינו קשור לפתולוגיה של מערכת הסימפונות-ריאה. הוא נגרם לעיתים קרובות על ידי זיהום נגיפי נשימתי חריף קודם. שיעול כזה מתרחש בתדירות גבוהה יותר אצל אנשים עם מערכת עצבים לא יציבה, תפקוד לקוי אוטונומי, על רקע מצבי לחץ, עם ירידה בייצור ריר בדרכי הנשימה העליונות (המועברת על ידי גורמים רגשיים, עישון, אוויר יבש, היפר-ונטילציה). בחולים כאלה ניתן לזהות ענבל ארוך, היפרטרופיה של שקדי הפלאטין וריפלוקס גסטרו-ושט.

דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית מתבטאת בשיעול יבש, מתמשך ונביח. היא מאופיינת לעתים קרובות כשיעול חצוצרי התקפי: היא מתרחשת במהלך מאמץ פיזי, צחוק, על רקע הצטננות, יכולה להתגבר במצב שכיבה, מלווה בקוצר נשימה שאיפה, כאשר ניסיון נשיפה מאולצת מחמיר את הסימפטומים. ניתן לשלב אותה עם אסתמה ומחלות אחרות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אין מחקרים אפידמיולוגיים שבדקו את תדירות השיעול ללא קשר לאופי המחלה. עם זאת, עד 25% מהחולים הפונים לטיפול רפואי סובלים ממחלות נשימה; ברוב המקרים הללו, אחד התסמינים של המחלה הוא שיעול. מכיוון שיש כ-50 סיבות לשיעול, ניתן לומר שתסמין זה שכיח מאוד.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מִיוּן

שיעול נחשב אקוטי אם הוא נמשך פחות מ-3 שבועות וכרוני אם הוא מפריע למטופל יותר מ-3 שבועות. עם זאת, חלוקה זו היא יחסית. לדוגמה, שיעול במהלך החמרה של ברונכיט כרונית עם טיפול הולם יכול להימשך פחות מ-3 שבועות.

כמו כן, מבחינים בין יבש (ללא שחרור כיח) לבין רטוב (עם שחרור כיח מסוגים שונים).

על פי המאפיינים הקליניים, נבדלים הדברים הבאים:

• ביטונאלי (לצליל שני גוונים - נמוך וגבוה נוסף), שנצפה כסימן לדחיסה של קנה הנשימה והברונכיות הגדולות:
• נביחות (קולניות, פתאומיות, יבשות), מתרחשות כאשר הגרון או קנה הנשימה מושפעים, לעיתים בשילוב עם צרידות קול ואפוניה;
• עוויתי (התקפי, עם זעזועים המתחילים זה בזה במהירות, מופרע על ידי שאיפה רועשת), יכול להתרחש עם שעלת;
• עוויתית (יובש מתמשך, עם עווית של הגרון), מתרחשת עם גירוי של עצב הגרון התחתון;
• חירשות מתרחשת עם אמפיזמה חמורה;
• שקט נצפה עם שיתוק או הרס של מיתרי הקול, עם טרכאוסטומיה, נזק לעצב הגרון החוזר;
• תהודה, נצפתה בנוכחות מערות וחללים ריאתיים אחרים בריאות;
• מתמשך (עם כאב בגרון).

נוכחות או היעדר כיח הוא סימן אבחוני חשוב. במחלות כגון דלקת גרון, דלקת פלאוריטיס יבשה, דחיסה של הסמפונות הראשיות על ידי בלוטות לימפה מוגדלות (שחפת, לימפוגרנולומטוזיס, גרורות סרטניות וכו'), השיעול יבש. במקרים מסוימים, הוא עשוי להיות יבש רק בתחילת המחלה (ברונכיט, דלקת ריאות, מורסה ריאתית, שחפת, סרטן ברונכוגני וכו').

במקרים של ברונכיט, מורסה, שחפת מעורה, ברונכיט כרונית, נצפית הפרשה בוקרית של ליחה שהצטברה בן לילה בחללים ובסמפונות. במקרה של ברונכיאקטזיס, אם היא ממוקמת בריאה השמאלית, הליחה יוצאת בצד ימין, ולהיפך. אם ברונכיאקטזיס נמצאת בחלקים הקדמיים של הריאות, הליחה יוצאת טוב יותר במצב שכיבה על הגב, ובחלקים האחוריים - על הבטן.

שיעול לילי נצפה, למשל, עם בלוטות לימפה מוגדלות במדיאסטינום (לימפוגרנולומטוזיס, שחפת, גידולים ממאירים). במקרה זה, בלוטות הלימפה המוגדלות מגרות את האזור הרפלקסוגני של הסתעפות קנה הנשימה, ורפלקס השיעול בולט ביותר בלילה, בתקופה של טונוס מוגבר של עצב הואגוס. התקפי שיעול ליליים באסתמה הסימפונות קשורים גם לטונוס מוגבר של עצב הואגוס.

דם עשוי להימצא בכיח. שחרור דם עם כיח, או המופטיזיס, נצפה לרוב במחלות ריאה (גידול, שחפת, דלקת ריאות, מורסה, ברונכיאקטזיס, מיקוזה, כולל אקטינומיקוזיס, כמו גם שפעת) ופתולוגיה קרדיווסקולרית (מומים בלב, פקקת או תסחיף של עורק הריאה). בנוסף, המופטיזיס עשוי להתרחש במחלות המטולוגיות, פתולוגיה אוטואימונית מערכתית ובמצבים אחרים.

סיבוכים אפשריים של תסמין זה, הנפוצים שבהם הם נדודי שינה, צרידות, הזעה, כאבי שרירים ועצמות, כאב ראש ודליפת שתן. בעת שיעול, בקעים מפשעתיים עלולים להתרחב ובקעים סרעפתיים עלולים להתפתח. סיבוכים חמורים כוללים התפתחות של פנאומוטורקס ספונטני משני ותסמונת שיעול-עילפון, שנקראה בעבר תסמונת בטולפסיה (אובדן הכרה, לעיתים בשילוב עם עוויתות, בשיא התקף השיעול).

[ 11 ], [ 12 ]

סוגי שיעול

בהתאם לסיבות הנ"ל, מבחינים בין שיעול לא פרודוקטיבי לשיעול פרודוקטיבי. שיעול פרודוקטיבי מאופיין בהפרדת כיח. עבור מחלות מסוימות, רק שיעול לא פרודוקטיבי אופייני, עבור אחרות, במיוחד מחלות ריאה דלקתיות, שיעול פרודוקטיבי בדרך כלל מחליף שיעול לא פרודוקטיבי. במקרים מסוימים (למשל, בדלקת גרון חריפה), לאחר השלב הפרודוקטיבי, שוב מצוין שלב של שיעול לא פרודוקטיבי, המתרחש עקב ירידה בסף הרגישות של קולטני השיעול. במקרה האחרון, מרשם של תרופות נוגדות שיעול במקום מכייחים מוצדק מבחינה פתוגנית.

שיעול יבש

שיעול לא פרודוקטיבי - יבש, התקפי, מתיש ולא מביא הקלה - אופייני לשלבים המוקדמים של ברונכיט חריפה, דלקת ריאות (במיוחד ויראלית), אוטם ריאתי, התקופה הראשונית של התקף אסתמה, דלקת קרום הפלאוריטיס ותסחיף ריאתי. שיעול יבש בברונכיט חריפה מלווה לעיתים קרובות בתחושת לחץ בחזה, קשיי נשימה. כמו כן, תסמין דומה מתרחש בתגובה לשאיפת חומרים המגרים את הקרום הרירי או כניסת גוף זר לחלל הסמפונות או קנה הנשימה.

[ 13 ], [ 14 ]

שיעול רטוב

שיעול פרודוקטיבי מאופיין בשחרור של כיח.

למרות דחף שיעול חזק, ייתכן שהליח שנוצר לא ייפלט. זה בדרך כלל נובע מצמיגות מוגברת או מבליעה רצונית. לעתים קרובות, שיעול קל וכמות מועטה של ליחה אינם נחשבים סימן למחלה על ידי המטופל (לדוגמה, שיעול בוקר קבוע עם ברונכיט מעשן), ולכן על הרופא למקד את תשומת ליבו של המטופל בתלונה זו.

אמצעי אבחון וטיפול חירום

בדרך כלל, שיעול כמונוסימפטומטי (ללא חנק, אובדן הכרה, כאב חריף ומצבים אחרים) אינו מצריך אמצעי אבחון וטיפול דחופים. יוצא מן הכלל עשוי להיות חדירת חלקיקים זרים וגזים מגרים לדרכי הנשימה. במקרים ברורים, יש צורך קודם כל להפסיק את המגע עם הגז המגרה ולהבטיח שאיפת אוויר נקי, ואם גוף זר נכנס, יש להוציאו מדרכי הנשימה. במקרים מורכבים או לא ברורים, ייתכן שיהיה צורך בלרינגוסקופיה או טרכאוברונכוסקופיה.

למי עליי לפנות אם יש לי שיעול?

אם אתם חושדים בשיעול אלרגי, אסטמה, ברונכיט חסימתית כרונית, רינוסינוספתיה אלרגית ופוליפית, עליכם להתייעץ עם אלרגולוג.

בהתחשב בקשיים האבחוניים הגדולים באבחון אסתמה של הסימפונות בגרסה ה"שיעול", יש לזכור ששיעול כרוני אצל חולים כאלה עשוי להיות התסמין היחיד. בדרך כלל הוא יבש, התקפי, לילי, במהלך היום כל ביטוי של המחלה עשוי להיעדר (צפצופים יבשים אינם מזוהים במהלך האזנה, וחסימה של הסימפונות נעדרת על פי נתוני ספירומטריה). נוכחות אאוזינופיליה בבדיקות דם וליחה מסייעת בביצוע אבחנה, אשר בשילוב עם הביטויים הקליניים הנ"ל משמשת בסיס להפניית המטופל לאלרגולוגים. בדיקה מעמיקה מגלה בדרך כלל תגובתיות יתר של הסימפונות (על פי בדיקות ברונכופרובוקציה), כמו גם תגובה טובה לטיפול אנטי-אסתמטי. תוארה גם "ברונכיט אאוזינופילית" - שילוב של שיעול ואאוזינופיליה בולטת של ליחה מושרת ללא סימנים של תגובתיות יתר של הסימפונות. במקרה זה, השפעה טיפולית טובה מושגת גם משימוש בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה. אבחנה סופית יכולה להיעדר רק לאחר בדיקה על ידי אלרגולוגים.

ייעוץ של רופא אף אוזן גרון נחוץ למקרים של שאיפה, פתולוגיה של אף אוזן גרון (כולל שיעול רפלקס), אסתמה וברונכיט כרונית. ייעוץ של רופא ריאות נחוץ למקרים של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות, ברונכיט כרונית, ברונכיאקטזיות, דלקת קרום הרחם ומורסה ריאתית. ייעוץ של גסטרואנטרולוג נחוץ למחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי. ייעוץ של כירורג בית חזה נחוץ למקרים של ברונכיאקטזיות ומורסה ריאתית.

התייעצות עם קרדיולוג - אם יש חשד למקור קרדיווסקולרי של שיעול, התייעצות עם רופא פסיכיאטריה - אם יש חשד לשחפת וסרקואידוזיס; התייעצות עם אונקולוג - אם יש חשד למקור גידולי של המחלה, התייעצות עם אנדוקרינולוג אם ישנם סימנים לפתולוגיה של בלוטת התריס; התייעצות עם נוירופסיכיאטר - אם יש חשד לשיעול פסיכוגני.