פרוטאינוזיס ריאתי אלוואולרי

פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות היא מחלת ריאות בעלת אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בהצטברות של חומרים חלבוניים-ליפידים בנאדיות ובקוצר נשימה מתון ומתקדם.

פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות היא הצטברות של חומר פעיל שטח בנאדיות. הגורם לפרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות כמעט תמיד אינו ידוע. הוא מתבטא בקוצר נשימה, חולשה ועייפות. אבחון פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות מבוסס על תוצאות מחקר מי שטיפת ברונכו-אלוואולרית, אם כי ישנם שינויים רדיוגרפיים ומעבדתיים אופייניים. שטיפה ברונכו-אלוואולרית משמשת גם בטיפול. הפרוגנוזה, בכפוף לטיפול, היא בדרך כלל חיובית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות תוארה לראשונה בשנת 1958. היא מתרחשת בעיקר אצל אנשים בגילאי 30-50, לעתים קרובות יותר אצל גברים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמים לחלבון אלוואולרי של הריאות

הסיבה והפתוגנזה של פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות לא נקבעו באופן סופי. מועלות ההנחות הבאות לגבי האטיולוגיה: זיהום ויראלי, הפרעות מטבוליות גנטיות, סיכונים תעסוקתיים (ייצור פלסטיק וכו').

פרוטאינוזיס ריאתי באלוואולות היא לרוב אידיופטית ומופיעה אצל גברים ונשים בריאים לכאורה בגילאי 30 עד 50. צורות משניות נדירות מופיעות בחולים עם סיליקוזיס חריפה; בזיהום Pneumocystis jiroveci (לשעבר P. carinii); בגידולים המטולוגיים או דיכוי חיסוני; ובאנשים עם חשיפה משמעותית שאיפה לאלומיניום, טיטניום, צמנט או אבק תאית. צורות מולדות נדירות הגורמות לאי ספיקת נשימה בילודים מתרחשות גם כן. אין נתונים על הדמיון או ההבדלים במנגנונים הפתופיזיולוגיים של מקרים אידיופתיים ומשניים. ייצור פעילי שטח לקויים על ידי מקרופאגים באלוואולות עקב פעילות לא תקינה של גורם מגרה מושבה גרנולוציטים-מקרופאגים (GM-CSF) נחשב כתורם למחלה ועשוי להיות קשור לתפקוד מופחת או מדוכא של שרשרת בטא משותפת של קולטן GM-CSF/IL-13/IL-5 בתאים חד-גרעיניים (אשר נראית אצל חלק מהילדים אך לא אצל מבוגרים עם המחלה). נוגדנים אנטי-GM-CSF נמצאו גם ברוב החולים. קיים חשד לפגיעה רעילה בריאותית אך לא הוכחה בפרוטאינוזיס אלוואולרית שאיפתית משנית.

בדיקה היסטולוגית מגלה מילוי של הנאדיות בחומר פעיל שטח ליפופרוטאין א-תאי, חיובי ל-PAS. תאי הנאדיות והאינטרסטיציאלים נותרים תקינים. מקטעי הריאה האחוריים-בזאליים מושפעים לרוב. הפלאורה והמדיאסטינום בדרך כלל חסכים.

התמונה הפתומורפולוגית של פרוטאינוזיס אלוואולרית מאופיינת במאפיינים הבאים:

• פגיעה בעיקר בחלקים הבסיסיים והאחוריים של הריאות; פגיעה במקטעים הקדמיים היא נדירה; הצדר והמדיאסטינום שלמים;
• נוכחות של פקעות אפרפרות-לבנבנות בהירות בצורת גרגירים על פני השטח;
• נוכחות של כמויות גדולות של חומרים חלבוניים-ליפידים בנאדיות ובברונכיולות;
• היפרפלזיה והיפרטרופיה של תאי אלוואולרים מסוג II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים של פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות

התסמינים העיקריים של פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות הם קוצר נשימה הולכים וגוברים ושיעול. קוצר נשימה מפריע בתחילה בעיקר במהלך מאמץ פיזי, ולאחר מכן במנוחה. השיעול אינו פרודוקטיבי או מלווה בהפרשה של כמות קטנה של כיח צהבהב, המופטיזיס הוא נדיר מאוד. חולים מתלוננים גם על הזעה, ירידה במשקל, חולשה כללית, ירידה בביצועים, כאבים בחזה (תסמין נדיר). טמפרטורת הגוף עולה לעיתים קרובות (בדרך כלל עד 38 מעלות צלזיוס), לרוב עקב תוספת של זיהום-על שאינו חיידקי (לדוגמה, נוקרדיה, אספרגילוס, גיפטוקוקוס). בהיעדר זיהום משני, חום מתמשך אינו אופייני.

בבדיקת חולים, תשומת הלב מופנית לקוצר נשימה, בעיקר מסוג שאיפה. ככל שהמחלה מתקדמת ואי ספיקת הנשימה מחמירה, מופיעים ציאנוזיס, סימפטום של "מקלות תוף" ו"משקפי שעון" (אצבעות היפוקרטיות).

בדיקה גופנית של הריאות מגלה צליל הקשה מקוצר, בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות. האזנה מגלה נשימה שלפוחיות מוחלשת, קריפיטציה עדינה באזורים הנגועים של הריאות, ותדירות נמוכה יותר, קולות בועות עדינים.

בבדיקת מערכת הלב וכלי הדם, מתגלים טכיקרדיה וצלילי לב עמומים. מחלת לב ריאתית כרונית מתפתחת כאשר המחלה נמשכת זמן רב. בדיקת איברי הבטן אינה מגלה שינויים משמעותיים.

אבחון של פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות

האבחון דורש בדיקת נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרי, ייתכן בשילוב עם ביופסיה טרנסברונכיאלית. הנוזלים בדרך כלל חלביים או עכורים, חיוביים ל-PAS, ומראים מקרופאגים עמוסי חומר פעיל שטח, עלייה ברמות לימפוציטים מסוג T ורמות גבוהות של אפופרוטאין-A פעיל שטח. ביופסיה תורקוסקופית או ביופסיה פתוחה של הריאות מבוצעת כאשר ברונכוסקופיה היא התווית נגד או כאשר בדיקת נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרי אינה אינפורמטיבית. בדרך כלל מבוצעות סריקת CT ברזולוציה גבוהה (HRCT), בדיקות תפקודי ריאתי, גזי דם עורקיים ובדיקות מעבדה סטנדרטיות לפני הטיפול.

HRCT מגלה עכירות קרקעית, עיבוי של מבנים תוך-אונתיים ומחיצות בין-אונתיות בעלות צורה פוליגונלית אופיינית. שינויים אלה אינם ספציפיים וניתן למצוא אותם גם בחולים עם דלקת ריאות ליפואידית, סרטן ברונכו-אלוואולרי ודלקת ריאות הנגרמת על ידי Pneumocystis jiroveci.

בדיקות תפקודי ריאה מגלות ירידה איטית ביכולת הדיפוזיה של פחמן חד-חמצני (DLCO), לעתים קרובות ללא פרופורציה לירידה בקיבולת החיונית, בנפח השיורי, בנפח השיורי התפקודי ובקיבולת הריאות הכוללת.

ממצאי מעבדה כוללים פוליציטמיה, היפרגמגלובולינמיה, פעילות מוגברת של LDH בסרום, ועלייה בחלבונים פעילי שטח A ו-D בסרום. כל הממצאים הללו מרמזים אך אינם ספציפיים. בדיקות גזים בדם עורקי עשויות להראות היפוקסמיה בפעילות גופנית בינונית עד קלה או במנוחה אם המחלה מתקדמת יותר.

[ 15 ], [ 16 ]

אבחון מעבדתי של פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות

1. ספירת דם מלאה. לא זוהו שינויים משמעותיים. ירידה מתונה בהמוגלובין ובאריתרוציטים, עלייה ב-ESR אפשרית. לויקוציטוזיס מופיעה כאשר מתרחשת זיהום-על של דרכי הנשימה התחתונות.
2. בדיקת שתן כללית. ככלל, אין שינויים פתולוגיים.
3. בדיקת דם ביוכימית. ייתכנו ירידה קלה ברמות האלבומין, עלייה ברמות גמא גלובולין ועלייה ברמת לקטט דהידרוגנאז כולל (סימן אופייני).
4. מחקרים אימונולוגיים. תכולת הלימפוציטים B ו-T והאימונוגלובולינים היא בדרך כלל תקינה. לא מתגלים קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם.
5. קביעת הרכב גזי הדם. לרוב החולים יש היפוקסמיה עורקית גם במנוחה. עם משך המחלה קצר וצורתה הקלה, היפוקסמיה נקבעת לאחר מאמץ גופני.
6. מחקר של נוזל שטיפת הסימפונות. סימן אופייני הוא עלייה בתכולת החלבון בנוזל השטיפה פי 10-50 בהשוואה לנורמה. תגובה חיובית של נוזל שטיפת הסימפונות עם אימונופרוקסידאז היא בעלת חשיבות אבחנתית רבה. בחולים עם פרוטאינוזיס ריאתי משני, תגובה זו שלילית. סימן אבחנתי חשוב הוא גם תכולה נמוכה מאוד של מקרופאגים אלוואולריים, בהם נקבעים תכלילים גרגיריים אאוזינופיליים. במשקע של נוזל השטיפה, "גרגירים אאוזינופיליים" ממוקמים בחופשיות, ללא קשר לתאים.
7. ניתוח כיח. מספר רב של חומרים חיוביים ל-PAS נקבעים בכיח.

אבחון אינסטרומנטלי של פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות

1. בדיקת רנטגן של הריאות. סימני רנטגן של פרוטאינוזיס אלוואולרית הם:
   • החשכה מוקדית קטנה דו-צדדית, הממוקמת בעיקר בחלקים התחתונים והאמצעיים ונוטה להתמזג;
   • התכהות סימטרית או אסימטרית באזור שורשי הריאות (דפוס "פרפר" של הסתננות, בדומה לדפוס הנראה בבצקת ריאות);
   • שינויים סיביים אינטרסטיציאליים (ניתן לאתרם בשלבים הסופיים של המחלה);
   • אין שינויים בבלוטות הלימפה התוך-בית החזה, בפלאורה או בלב.
2. מחקר תפקוד האוורור של הריאות. התפתחות של אי ספיקת נשימה מסוג מגביל היא אופיינית, המתבטאת בירידה הדרגתית בקיבולת החיונית. סימנים של חסימה של הסימפונות בדרך כלל אינם מזוהים.
3. א.ק.ג. ירידה במשרעת גל ה-T אפשרית, בעיקר בפליטה השמאלית של החזה, כהשתקפות של ניוון שריר הלב המתפתח כתוצאה מהיפוקסמיה עורקית.
4. בדיקת ביופסיה של רקמת הריאה. ביופסיה של רקמת הריאה (טרנסברונכיאלית, פתוחה, תורקוסקופית) מבוצעת כדי לאמת את האבחנה. נקבעת רמת הפרשות החלבון-ליפידים בנאדיות באמצעות תגובת PAS היסטוכימית. שיטה זו מגלה גליקוגן, גליקוליפידים, מוקופרוטאינים ניטרליים, גליקופרוטאינים, סיאלומוקופרוטאינים. כאשר צובעים אותם עם ריאגנט שיף, חומרי חלבון-ליפידים נותנים צבע סגול או לילך-אדום. מתבצעת גם תגובה עם אימונופראוקסידאז: היא חיובית בפרוטאונוזיס אלוואולרית ראשונית ושלילית בצורות משניות של המחלה.

בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים של ביוכימיה של רקמת הריאה מגלה חומר פעיל שטח בצורת לוחיות בנאדיות ובמקרופאגים האלוואולריים.

באבחון דיפרנציאלי של פרוטאינוזיס אלוואולרית ראשונית ומשנית (בלוקמיה, זיהום פנאומוציסטיס), יש לקחת בחשבון את אופי מיקום החומרים החיוביים ל-PAS. בפרוטאונוזיס אלוואולרית ראשונית, חומרים חיוביים ל-PAS נצבעים באופן אחיד בנאדיות, ובמשניות - באופן מוקדי (גרגירי).

תוכנית בדיקה לפרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות

1. בדיקות דם ושתן כלליות.
2. ניתוח כיח לאיתור חומרים חיוביים ל-PAS.
3. בדיקת דם ביוכימית: קביעת תכולת החלבון הכולל, שברי חלבון ו-LDH כולל בדם.
4. צילום רנטגן של הריאות בשלוש השלכות.
5. ספירומטריה.
6. א.ק.ג.
7. מחקר של מי שטיפת סימפונות (קביעת תכולת חלבון, מספר מקרופאגים אלוואולריים, הגדרת תגובת PAS, כמו גם תגובה עם אימונופראוקסידאז)
8. בדיקת ביופסיות של רקמת ריאה (זיהוי של תרבית חלבון-ליפידים בנאדיות, ביצוע תגובה עם אימונופרוקסידאז ותגובת PAS).

טיפול בפרוטאונוזיס אלוואולרית של הריאות

טיפול בפרוטאונוזיס אלוואולרית של הריאות אינו נדרש אם אין תסמינים של המחלה או אם הם קלים. שטיפה טיפולית של ברונכו-אלוואולרית מבוצעת בחולים הסובלים מקוצר נשימה חמור, תחת הרדמה כללית ועל רקע אוורור מלאכותי של הריאות דרך צינור אנדוטרכאלי בעל לומן כפול. ריאה אחת נשטפת עד 15 פעמים; נפח תמיסת הנתרן כלורי הוא בין 1 ל-2 ליטר, בעוד שהריאה השנייה מאווררת. לאחר מכן מבוצע הליך דומה בצד השני. השתלת ריאות אינה מתאימה, מכיוון שהמחלה חוזרת בשתל.

לגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים אין השפעה טיפולית והם עלולים להגביר את הסיכון לזיהום משני. תפקידו של GM-CSF (תוך ורידי או תת עורי) בטיפול במחלה דורש בירור. מחקרים פתוחים הראו החלמה קלינית ב-57% מהחולים שנכללו בהם.

מהי הפרוגנוזה של פרוטאינוזיס אלוואולרית ריאתית?

הפרוגנוזה של פרוטאינוזיס אלוואולרית נחשבת חיובית יחסית. פרוטאינוזיס אלוואולרית של הריאות היא מחלה ארוכת טווח, המאופיינת במהלך מתקדם באיטיות. החלמה ספונטנית אפשרית ב-25% מהחולים. החולים הנותרים עשויים לחוות שיפור משמעותי בעת שימוש בשטיפת ברונכיולונג כשיטת הטיפול העיקרית. במהלך שלילי, עלול להתרחש מוות כתוצאה מאי ספיקת נשימה חמורה או מחלת לב ריאתית לא מפוצה.

ללא טיפול, פרוטאינוזיס ריאתית של האלוואולות חולפת באופן ספונטני ב-10% מהחולים. הליך שטיפה יחיד של הסימפונות מרפא 40% מהחולים; חולים אחרים זקוקים לשטיפה כל 6 עד 12 חודשים במשך שנים רבות. שיעור ההישרדות לאחר חמש שנים הוא כ-80%; סיבת המוות הנפוצה ביותר היא אי ספיקת נשימה, המתרחשת בדרך כלל במהלך השנה הראשונה לאבחון. זיהומים ריאתיים משניים עם מיקובקטריה, נוקרדיה) ואורגניזמים אחרים (אספרגילוס, קריפטוקוקוס ופטריות אופורטוניסטיות אחרות) מתרחשים לעיתים כתוצאה מירידה בתפקוד המקרופאגים; זיהומים אלה דורשים טיפול.