נמק יבש ולח של אצבעות הרגליים בסוכרת

אחת הבעיות החמורות הקשורות להיפרגליקמיה כרונית (רמת סוכר גבוהה בדם) היא נמק סוכרתי, המתרחש בחולים עם מחלה מטבולית זו עקב אספקת דם לקויה לרקמות והידרדרות הטרופיזם שלהן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, שכיחות הסוכרת הממוצעת בעולם הגיעה ל-6.3% (בצפון אמריקה היא גבוהה פי שניים) וממשיכה לעלות. [ 1 ], [ 2 ]

בכל שנה, כיבים טרופיים ונמק רקמות הנגרמים מסוכרת מופיעים אצל 2-5% מהחולים, והסיכון לסיבוכים אלה של היפרגליקמיה כרונית מוערך ב-15-20%.

בערך כל חולה שלישי מפתח בסופו של דבר תסמונת כף רגל סוכרתית, והתוצאה של היעדר טיפול בה היא נמק של כף הרגל בסוכרת. בכמעט 85% מהמקרים, זה מסתיים בקטיעת הגפה, וב-5.5% מהמקרים - מוות. [ 3 ]

על פי מנתחים, כיום 60-70% מכלל ניתוחי קטיעת הגפיים התחתונות קשורים לסוכרת.

גורם ל נמק סוכרתי

מומחים מציינים את הגורמים הבסיסיים הבאים המובילים למוות רקמות - נמק - אצל חולי סוכרת:

• נזק וסקולרי - אנגיופתיה סוכרתית של הגפיים התחתונות, כלומר, הפרעה במחזור הדם ההיקפי עם הגבלת זרימת הדם לחלקים הדיסטליים של הגפיים ואיסכמיה מקומית של הרקמות. זה משפיע לרעה על תהליך ריפוי הפצע, מאט את ההתחדשות הטבעית של תאים פגומים, מפחית את קצב האפיתליזציה מחדש ושיקום השלמות האנטומית אפילו בפצעים הקלים ביותר; [ 4 ]
• נוירופתיה סוכרתית – נזק לסיבים עצביים רגישים, וכתוצאה מכך מופרעת העברת הדחפים העצביים ואובדן הרגישות ו/או תחושת הכאב. לפיכך, נוצרים התנאים המוקדמים לפציעות בלתי מורגשות (חתכים, שפשופים, שריטות וכו') ולהתקדמות של התפתחות דלקת. [ 5 ]

נוכחות של נגעים כרוניים בכלי דם ובסיבי עצב גורמת לנמק של הגפיים התחתונות בסוכרת, ולרוב מדובר בנמק של כף הרגל או בנמק של האצבעות (בהונות או ידיים).

בנוסף, היפרגליקמיה משפיעה לרעה על החסינות המקומית, ומפחיתה את תגובת התאים החיסוניים התקינים לזיהומים ואת תפקודי ההגנה שלהם. [ 6 ]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון המוחלטים להתפתחות נמק אצל חולי סוכרת כוללים:

• נזק מכני (טראומה) לעור ולרקמות הרכות;
• כיבים טרופיים בסוכרת על הרגליים;
• מלווה בזיהום של כיב העור והרקמה התת עורית, שינוי ברקמת החיבור, מבני המפרקים ורקמת העצם בכף הרגל, הנקראת כף רגל סוכרתית, כאשר התהליך הפתולוגי מגיע לשלבים 4-5 של התפתחות.

יש מידע לפיו התרופות קנגליפלוזין ודאפגליפלוזין, אשר מפחיתות את רמות הסוכר בדם (על ידי חסימת תרכובות חלבון המובילות גלוקוז לדם), מגבירות את הסבירות לפתח נמק באזור האנוגניטלי - נמק פורנייה. תסמיניה יכולים לכלול עייפות וחום, כמו גם נפיחות ואדמומיות של העור באזור איברי המין. כפי שמציינים מומחים, סוג זה של נמק הוא נדיר ויכול להופיע אצל חולי סוכרת עם צריכת נוזלים לא מספקת ואי ספיקת כליות תפקודית עקב דלקת בדרכי השתן. [ 7 ]

פתוגנזה

נמק הוא נמק רקמות עקב הפסקת אספקת הדם אליהם, במקרים רבים עם זיהום של אזור הפגיעה בשלמות העור על ידי חיידקים הגורמים לדלקת, בפרט, סטפילוקוקוס אאורוס (סטפילוקוקוס זהוב), סטרפטוקוקוס פיוגנס (סטרפטוקוקוס β-המוליטי), פסאודומונס אירוגינוזה (Pseudomonas aeruginosa), פרוטאוס מיראביליס (Proteus) וכו'.

הפתוגנזה של נמק רקמות הנגרם על ידם נדונה בפירוט בחומר - נמק.

בהסבר מנגנון התפתחות הנמק בסוכרת, רופאים מדגישים כי במחלה אנדוקרינית זו - עם הפרעות מטבוליות ספציפיות לה - הביטוי של ציטוקינים מעודדי דלקת מוגבר, אך השלבים העיקריים של תהליך הריפוי הרגיל מואטים. וזה מוביל לכיבים טרופיים שאינם מרפאים בסוכרת, אשר לעיתים קרובות נדבקים בסיבוכים בצורת מורסות ונמק.

תסמינים נמק סוכרתי

כיצד מתחילה גנגרנה בסוכרת? זה תלוי ישירות בסוגה, שכן גנגרנה יכולה להיות יבשה, רטובה ואנאירובית (גזית).

לרוב, אצבעות הרגליים מושפעות מנמק יבש בסוכרת - ללא השתתפות חיידקים, הנגרמת על ידי איסכמיה של רקמות ומתפתחת בצורת נמק קרישה. הסימנים הראשונים לכך הם נימול, עקצוץ וירידה בטמפרטורת העור המקומית (האזור הפגוע בגפה הופך קר וחיוור עקב זרימת דם). לאחר מכן מופיע כאב חמור במעמקי האזור הפגוע, שהופך לכיב חום-ירוק עם עור שמשחיר במהירות לאורך הקצה. [ 8 ], [ 9 ]

תסמיני נמק רטוב של הרגליים הקשורים לזיהום חיידקי בסוכרת מדגימים למעשה את כל הסימנים האופייניים לנמק קוליקוטיבי (המסה) המתפתח ברקמות - עם נפיחות ואדמומיות של העור, דימום וכאב (עם אובדן רגישות לאחר מכן), כמו גם התרופפות מהירה של הרקמות, שהופכות לצבע יוצא דופן מאוד (מירוק-אפרפר לאדום-סגול) עם ריח רע. טמפרטורת הגוף עולה. באחד משלבי נמק הרקמות, נוצר גלד על פני השטח, שמתחתיו יכולה להצטבר מוגלה, וכאשר הקרום נסדק, הוא נשפך החוצה. [ 10 ]

כאשר רקמות מושפעות מזיהום אנאירובי, בעיקר קלוסטרידיה (Clostridium septicum, Clostridium perfringens וכו'), מתפתחת נמק גז בסוכרת, ובשלב הראשוני החולה מתחיל לחוש כבדות, נפיחות וכאב מתפרץ בגפה הפגועה. כל הפרטים על מאפייניה ותסמיניה נמצאים בפרסום - נמק גז.

כיצד מתרחשת נמק בגפיים התחתונות וכיצד היא מטופלת בסוכרת, ראו את הפרסום - נמק של הרגל.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים של גנגרנה יבשה כוללים זיהום והפיכתה לגנגרן רטוב, כמו גם קטיעה ספונטנית של החלק הפגוע בגפה (עקב דחיית רקמה מתה).

ההשלכות החמורות ביותר של נמק רטוב וגז הן שיכרון כללי של הגוף וספסיס.

אבחון נמק סוכרתי

האבחון מתחיל בבדיקת הנגע ובהיסטוריה הרפואית של המטופל.

נדרשות הבדיקות הבאות: בדיקות דם כלליות וביוכימיות; רמות גלוקוז בדם; תרבית בקטריולוגית של הפרשות מוגלתיות; בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה.

כדי להעריך את כדאיות הרקמות ואת האפשרות לשקם כלי דם בגפיים, נעשה שימוש באמצעי אבחון אינסטרומנטליים: צילום רנטגן ואולטרסאונד של רקמות רכות באזור הפגוע, סריקת דופלקס באולטרסאונד של כלי דם, דופלרוגרפיה וספיגמומנומטריה באולטרסאונד, סינטיגרפיה רדיואיזוטופית. [ 11 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של נמק סוכרתי כוללת מורסה, דלקת בפלבוטרומבוזיס או תסחיף של העורקים בגפיים התחתונות, פיודרמה, כמו גם נמק באריסיפלה או נגעים סטרפטוקוקליים של רקמת שריר.

יַחַס נמק סוכרתי

טיפול בנמק סוכרתי יכול להתבצע אם הוא מתגלה בשלבים מוקדמים. התרופות העיקריות המשמשות לנמק הן אנטיביוטיקה רחבת טווח, כלומר, המסוגלת להשפיע על רוב החיידקים שעלולים לגרום לדלקת רקמות עם נמק לאחר מכן. אמוקסיקלב, אמפילין + קלינדמיצין, קרבניצילין, אמיקסין, צפלוספורינים ( צפאזולין, צפטריאקסון וכו'), מטרונידזול או ונקומיצין משמשים בזריקה. [ 12 ]

לטיפול באזור הפגוע ובחבישות, יש להשתמש בתמיסה של דיאוקסידין, משחה עם אנטיביוטיקה (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

אם הנמק הוא גזי ומלווה בשיכרון, סרום אנטי-גנגרני אנטי-רעיל מנוהל תוך שרירי.

טיפול פיזיותרפי אפשרי באמצעות שיטת חמצון היפרברית, אשר - על ידי שיפור אספקת החמצן לתאים פגועים - מגרה ריפוי והתחדשות רקמות.

מומחים רואים בטיפול צמחי מרפא חסר תועלת במקרים של נמק, ורק בצורות הקלות ביותר הוא מותר כתרופה עזר, למשל, בצורה של שטיפה והשקיה של אזורים פגועים עם מרתחים של יערת סנט ג'ון, קלנדולה, ארניקה, פלנטיין, קמומיל, טימין או רוזמרין.

כמעט בכל המקרים, נדרש טיפול כירורגי. ראשית, מתבצעת חיטוי - הסרת הרקמה הפגועה, ולאחר מכן ניתן לבצע ניתוח שחזור, שבמהלכו נסגר האזור הפגוע בגפה באמצעות השתלת מתלה עור. [ 13 ]

במקרה של נמק יבש, פונים לניתוח כלי דם: הם משיבים את זרימת הדם באזור הפגוע, כלומר, מבצעים רה-וסקולריזציה - הכנסת סטנט או השתלת חלק מכלי דם בריא. [ 14 ]

כאשר נמק מתקדם בסוכרת מגיע לשלב מאוחר, מתקבלת החלטה לגבי הצורך לקטוע את החלק הפגוע בגפה.

מְנִיעָה

כדי להימנע מנמק, יש צורך לשלוט ברמות הסוכר בדם באמצעות תזונה מתאימה וטיפול הולם בסוכרת ובכל סיבוכיה, קראו עוד:

• טיפול בכיבים טרופיים ברגליים בסוכרת
• טיפול בכף רגל סוכרתית

לדברי אנדוקרינולוגים, חשוב שכל חולה סוכרת יהיה מודע לאופי המחלה ולהשלכותיה האפשריות. [ 15 ]

עבור כף רגל סוכרתית, מומחים ממליצים על אמצעי המניעה הבאים: שמירה על ניקיון כפות הרגליים וגזיזת ציפורניים באופן קבוע; נעילת נעליים נוחות (שאינן משפשפות או לוחצות בשום מקום), בדיקת כפות הרגליים מדי יום (כדי לבדוק נוכחות/היעדר נזק או שינוי בצבע העור).

תַחֲזִית

לחולים עם נמק יבש (שאינו קשור לזיהום חיידקי) יש סיכוי טוב למדי לתוצאה מוצלחת.

והפרוגנוזה לנמק רטוב וגזי בסוכרת אינה חיובית במיוחד עקב הסיכון לאלח דם. התמותה בחולים עם סוכרת עם נמק בכף הרגל נעה בין 6-35%.