נמק גז

קוד ICD-10

A48.0 נמק גז.

מה גורם לנמק גזים?

נמק גזים נגרם על ידי 4 מינים של קלוסטרידיה אנאירובית יוצרת נבגים: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, ולפעמים Clostridium novyi.

כיצד מתפתחת גנגרנה גזית?

קלוסטרידיה נפוצה בסביבה החיצונית, בעיקר בקרקע, שם היא קיימה בצורת נבגים וחודרת לגוף האדם דרך נזק לעור - שפשופים, שריטות.

• גורם חשוב התורם להתפתחות זיהום אנאירובי הוא חמצון לקוי.
• בדרך כלל, המצב מתעורר עם ערוצים עמוקים, תקשורת לקויה של החלל עם הסביבה החיצונית, פגיעה בכלי הדם הראשי ויישום ממושך של חוסם עורקים על הגפה, כמו גם בחולים עם אי ספיקה עורקית כרונית.
• רקע חיובי הוא נוכחות של מסה גדולה של רקמה מרוסקת וחבולה וגורמים המפחיתים את ההתנגדות הכוללת של הגוף.
• בתנאים אנאירוביים, מיקרואורגניזמים מתחילים להתרבות במהירות, ויוצרים רעלים בעלי השפעה מזיקה על הרקמות הסובבות ותורמים להתפשטות מהירה של נמק.
• קלוסטרידיה מפרישים אקסוטוקסינים מורכבים המורכבים ממספר שברים, בעלי מבנה קולואידי, בעלי השפעה מערכתית ומקומית בולטת; השברים הפעילים ביותר כוללים:
  • לציתינאז C (מבוטאת כגורם נמק והמוליטי),
  • המוליזין (אפקט נמק מובהק, אפקט קרדיוטוקסי ספציפי),
  • קולגנאז (מפרק מבני חלבונים),
  • היאלורונידאז (גורם חדירה),
  • פיברינוליזין,
  • נוירמינידאז (הרס של קולטנים חיסוניים על כדוריות דם אדומות),
  • המגלוטינין (מעכב פגוציטוזה) ואחרים.
• התפקוד הסכרוליטי מוביל להרס גליקוגן, והתפקוד הפרוטאוליטי מוביל להרס חלבונים ולהמסה.
• קלוסטרידיה מאופיינת בהיווצרות גזים ובצקת, עם התפשטות מהירה לאורך צרורות העצבים-וסקולריים והרבה לפני היווצרות בצקת של העור והרקמה התת עורית.
• תחת השפעת הרעלן, מתפתחת פקקת של ורידים ועורקים, שיתוק ופגיעה בחדירות של כלי הדם במיקרו-מחזור הדם.
• פלזמה ואלמנטים נוצרים של הדם נכנסים לאזור הנמק.
• הפרעות במחזור הדם המקומי תורמות לגדילת נמק, וספיגה מהירה של רעלים חיידקיים ותוצרי ריקבון מובילה לשיכרון חמור ולירידה בלחץ הדם המערכתי.
• תקופת הדגירה של זיהום קלוסטרידיאלי אנאירובי נמשכת בין מספר שעות ל-2-3 שבועות, בממוצע 1-7 ימים, וככל שהיא קצרה יותר, כך מהלך המחלה חמור יותר והפרוגנוזה השלילית.

כיצד מתבטאת גנגרנה גזית?

זיהום קלוסטרידיאלי חריף מאופיין בתהליך נמק בולט, בצקת מסיבית ויצירת גזים.

• קרפיטוס נחשב לסימפטום ספציפי (כאשר מישושים מתחת לאצבעות, יש תחושה הדומה לחריקת שלג).
• ברוב המקרים, הופעת המחלה אלימה, עם התפתחות מהירה של שכרות קשה.
• זיהום קלוסטרידיאלי קלאסי מאופיין ב:
  • בצקת בולטת ללא היפרמיה,
  • כאבים מתפרצים עזים,
  • שלפוחיות עם תוכן דימומי וכתמים ירקרקים על העור,
  • ירידה בטמפרטורה המקומית,
  • נמק מסיבי של רקמת חיבור ומבני שרירים, ספיגה על ידי תוצרי ריקבון, מסיבה זו השרירים נראים כמו בשר מבושל, צניחה לתוך הפצע,
  • גזים עכורים בעלי אופי לא מוגלתי, לעתים קרובות דימומיים, עם ריח לא נעים,
  • תסמינים של הצטברות גזים: קרפיטוס, הופעת בועות בעת לחיצה על קצה הפצע, ובבדיקת רנטגן, רקמות רכות בעלות מראה נוצתי ושכבתי.
• זיהום אנאירובי מאופיין בהתקדמות מהירה של תסמינים מקומיים והתפשטות התהליך.
• לאחר מספר ימים, מיקרופלורה אירובית עם סימנים של זיהום מוגלתי מצטרפת בדרך כלל למיקרופלורה האנאירובית.

נמק גזים כולל ארבעה שלבים

בשלב מוקדם (נמק גז מוגבל), חולים מתלוננים על כאב. הפצע יבש עם ציפוי אפור-מלוכלך, הנמק כמעט ללא הפרשה או עם כמות קטנה של תרסיס חום. בצקת נצפית רק סביב הפצע, העור באזור זה מתוח, מבריק, חיוור עם גוון צהבהב קל ("בצקת לבנה", "פנים לבנות").

שלב ההתפשטות, ככל שהתהליך מתקדם, הנפיחות והיווצרות הגזים גוברים, והם מתפשטים לאורך הגפה. אופי הכאב משתנה, הוא הופך להתפוצץ. הרקמות בפצע הופכות חסרות חיים, יבשות, השרירים בולטים מהפצע, עמומים, שבירים, חסרי דם. צבע העור הצהבהב-חיוור מתפשט באופן נרחב מהפצע, נצפים כתמי ברונזה או שיש באזור הפגוע.

בשלב השלישי, הגפה מתקררת, פעימות היקפיות אינן מזוהה, הכאב מפסיק ורגישותה נפגעת. הגפה חיוורת, מוגדלת בחדות; בצקת וגזים מתפשטים לגוף, נרשמות שלפוחיות עם הפרשות חומות או דימומיות. הפצע חסר חיים, השרירים בו נראים כמו "בשר מבושל", הפרשות מוגלתיות מדם אפשריות מעומק הפצע.

בשלב הרביעי (ספסיס), ישנה הפרשה מוגלתית בפצע, נצפות שיכרון חמור ומוקדים גרורתיים מוגלתיים מרוחקים.

תסמינים מוקדמים של זיהום אנאירובי: חרדה ניכרת של המטופל, תסיסה, חוסר יכולת להגיב, ולאחר מכן עיכוב קיצוני, אדינאמיה, הפרעות התמצאות בזמן ובמרחב, טמפרטורת גוף מוגברת, טכיקרדיה והיפוטנסיה. ככל שהתהליך מתקדם, מתפתחת אי ספיקת כבד וכליות, המובילה לצהבת פרנכימטית, המתגברת עקב המוליזה רעילה, אוליגוריה ואנוריה.

מִיוּן

נמק גז יש שלוש צורות:

• מיוזיטיס קלוסטרידיאלי (נזק מקומי לשרירים בעיקר);
• צלוליטיס קלוסטרידיאלית (משפיעה בעיקר על שומן תת עורי ורקמת חיבור, נדנים פריוסקולריים ופרינאורליים);
• צורה מעורבת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

כיצד מזהים נמק גז?

נמק גזים מאובחן על סמך הערכת אופי תסמונת הכאב, קצב העלייה בבצקת ובנמק, נוכחות קרפיטוס, אופי ההפרשה וצבע העור.

• נצפית ירידה בטמפרטורת הגפה הפגועה, בניגוד לדלקת הנגרמת על ידי זיהום שאינו קלוסטרידיאלי.
• בדיקות רנטגן ואולטרסאונד מגלות הצטברות גזים ברקמות רכות, כאשר הגז מתפשט בדרך כלל דרך חללים רופפים של הרקמה התאית עם פרגמנטציה של מקטעי שריר.
• בדיקות מעבדה: ירידה ברמות המוגלובין והמטוקריט, לויקוציטוזה מגיעה ל-15-20x109/l עם תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, עלייה ב-ESR.
• בקטריוסקופיה של הפרשות פצעים עם צביעת גראם של התכשיר מראה מוטות גראם-חיוביים "גסים" ועוביים באופן לא אחיד, המאשרים את האבחנה של זיהום קלוסטרידיאלי.

אבחון דיפרנציאלי

זה מבוצע עם מיוננקרוזיס סטרפטוקוקלי אנאירובית, חדירות בדרכי השתן, צלוליטיס קרפיטציה ונמק באנגיופתיה סוכרתית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

כיצד מטפלים בנמק גז?

המטופל מבודד בחדר נפרד; תנאי הסניטריה וההיגייניות בחדר חייבים לשלול אפשרות של התפשטות מגע של גורמים זיהומיים.

יש צורך לבצע חיטוי בזמן ובצורה הולמת של מכשירים רפואיים, ציוד, מקומות, מוצרי טיפוח וחבישות.

קומפלקס הטיפול הפתוגנטי כולל את המרכיבים העיקריים הבאים:

• הסרה כירורגית מספקת של הפצע;
• מניעת התפשטות וחיידקים על ידי חמצון אתר הזיהום, באמצעות חומרים אנטיבקטריאליים וסרומים ספציפיים;
• תיקון שינויים בתפקודי איברים ומערכות באמצעות עירוי וטיפול נוגדי קרישה, אימונוקורקציה ואימונוסטימולציה;
• ניטרול פעולת הרעלן במחזור הדם על ידי החדרת אנטוקסינים ספציפיים ושימוש בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות.

נמק גז דורש שימוש בשלושה סוגים של התערבויות כירורגיות:

• דיסקציה רחבה של הרקמות הפגועות - חתכים "למפאס" עם פתיחת אפונורוזות, נדני פאשיה עד העצם, לצורך אוורור נאות של הפצע והסרת נוזל בצקת המכיל כמות גדולה של רעלים;
• כריתה של רקמות שנפגעו, בעיקר שרירים;
• קטיעה (כריתה) של גפה מעל גובה הרקמה החיה שאובחנה ויזואלית, ללא יישום תפרים ראשוניים.

טיפול אנטיבקטריאלי לזיהום קלוסטרידיאלי עד לקביעת רגישות הפתוגנים מתבצע במינונים גבוהים של פניצילין (20-30 מיליון יחב"ל ליום דרך הווריד).

יעיל יותר הוא השימוש בשילוב של פניצילין ואמינוגליקוזידים, צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים.

תרופות הפועלות באופן סלקטיבי על אנאירוביים נמצאות בשימוש נרחב: קלינדמיצין (דלצין), כלורמפניקול, מטרונידזול, קרבניצילין, ריפמפיצין, תמיסות פוראזידין, דיאוקסידין וכו'.

סרותרפיה כוללת מתן סרומים אנטי-גנגרנוטיים.

אמפולה אחת של סרום רב-ערכי סטנדרטי מכילה אנטוקסינים כנגד שלושה סוגים של פתוגנים (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) במינון של 10,000 יחב"ל כל אחד. קלוסטרידיום היסטוליטיקום הוא נדיר.

במקרים של נזק נרחב או זיהום חמור של הפצע, ניתן סרום רב-ערכי אנטי-גנגרנוסי למטרות פרופילקטיות במינון מניעתי ממוצע של 30,000 יחב"ל.

ברותרפיה בחמצן (טיפול בתא לחץ בתנאים של לחץ חמצן מוגבר) ממלאת תפקיד מרכזי בטיפול; היא מסייעת בהפחתת מספר הפתוגנים ומונעת היווצרות של צורות עמידות של חיידקים.

מהי הפרוגנוזה לגנגרן גז?

לנמק גז יש פרוגנוזה שלילית; חולים מחלימים עם אבחון מוקדם וטיפול בזמן והולם.