סרטן ריאות

סרטן ריאות הוא גידול ממאיר של הריאה, המסווג בדרך כלל כתאים קטנים או תאים שאינם קטנים. עישון סיגריות הוא גורם הסיכון העיקרי לרוב סוגי הגידול. התסמינים כוללים שיעול, אי נוחות בחזה, ופחות שכיח, המופטיזיס, אך חולים רבים הם אסימפטומטיים וחלקם מפתחים נגעים גרורתיים. האבחון נחשד על ידי צילום חזה או סריקת CT ואושר על ידי ביופסיה. הטיפול כולל ניתוח, כימותרפיה והקרנות. למרות ההתקדמות בטיפול, הפרוגנוזה גרועה ויש להתמקד בגילוי מוקדם ומניעה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בארצות הברית, מאובחנים מדי שנה כ-171,900 מקרים חדשים של סרטן בדרכי הנשימה, ומתרחשים 157,200 מקרי מוות. שיעור התחלואה גבוה יותר בקרב נשים ונראה כי הוא מתייצב בקרב גברים. גברים שחורים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל סרטן ריאות

עישון סיגריות, כולל עישון פסיבי, הוא הגורם החשוב ביותר לסרטן ריאות. הסיכון תלוי בגיל, בעוצמת ובמשך העישון; הסיכון יורד לאחר הפסקת עישון אך כנראה שלעולם לא חוזר למצבו הבסיסי. אצל לא מעשנים, גורם הסיכון הסביבתי החשוב ביותר הוא חשיפה לרדון, תוצר פירוק של רדיום ואורניום המופיעים באופן טבעי. מפגעים תעסוקתיים כוללים חשיפה לרדון (כורי אורניום); אסבסט (עובדי בניין והריסה, אינסטלטורים, בוני ספינות ומכונאי רכב); קוורץ (כורים ומכונות התזת חול); ארסן (מפעלי התכת נחושת, יצרני חומרי הדברה ויצרני מוצרי הגנת הצומח); נגזרות כרום (יצרני נירוסטה ויצרני פיגמנטים); ניקל (יצרני סוללות ויצרני נירוסטה); כלורומתיל אתרים; פליטות בריליום וקולה (אצל עובדי פלדה), מהוות מספר קטן של מקרים מדי שנה. הסיכון לגידולים ממאירים של מערכת הנשימה גבוה יותר כאשר משולבים מפגעים תעסוקתיים ועישון סיגריות מאשר כאשר כל אחד מהם קיים בנפרד. COPD ופיברוזיס ריאתי עלולים להגביר את הסיכון; תוספי בטא קרוטן עלולים להגביר את הסיכון אצל מעשנים. זיהום אוויר ועשן סיגרים מכילים חומרים מסרטנים, אך תפקידם בהתפתחות סרטן ריאות לא הוכח.

[ 9 ], [ 10 ]

תסמינים סרטן ריאות

כ-25% מכלל מקרי המחלה הם אסימפטומטיים ומתגלים במקרה במהלך בדיקת בית החזה. תסמיני סרטן ריאות כוללים ביטויים מקומיים של הגידול, התפשטות אזורית וגרורות. תסמונות פארא-נאופלסטיות וביטויים כלליים יכולים להופיע בכל שלב.

תסמינים מקומיים כוללים שיעול, ובמקרים פחות שכיחים, קוצר נשימה עקב חסימת דרכי הנשימה, אטלקטזיס לאחר חסימה והתפשטות לימפתית. חום עלול להופיע עם התפתחות דלקת ריאות לאחר חסימה. עד מחצית מהחולים מתלוננים על כאבים מעורפלים או מקומיים בחזה. המופטיזיס פחות שכיחה ואובדן הדם מינימלי, למעט במקרים נדירים בהם הגידול פוגע בעורק ראשי, וגורם לדימום מסיבי ומוות עקב חנק.

התפשטות אזורית עלולה לגרום לכאב פלאוריטי או קוצר נשימה עקב התפתחות תפליט פלאורלי, דיספוניה עקב פלישת גידול לעצב הגרון החוזר, וקוצר נשימה והיפוקסיה עקב שיתוק סרעפתי כאשר עצב הסרעפת מעורב.

דחיסה או פלישה של הווריד הנבוב העליון (תסמונת הווריד הנבוב העליון) עלולות לגרום לכאב ראש או תחושת מלאות בראש, נפיחות בפנים או בגפיים העליונות, קוצר נשימה ואדמומיות (פלטהורה) בשכיבה על הגב. ביטויים של תסמונת הווריד הנבוב העליון כוללים נפיחות בפנים ובגפיים העליונות, התנפחות של ורידי הצוואר והתת-עוריים של הפנים ופלג הגוף העליון, ואדמומיות של הפנים ופלג הגוף העליון. תסמונת הווריד הנבוב העליון שכיחה יותר בחולים מסוג התאים הקטנים.

גידולים אפיקליים, בדרך כלל שאינם תאים קטנים, עלולים לפלוש למקלעת הזרוע, לפלאורה או לצלעות, ולגרום לכאב בכתף ובגפיים העליונות, חולשה או ניוון של זרוע אחת (גידול פנקוסט). תסמונת הורנר (פטוזיס, מיוזה, אנופתלמוס ואנהידרוזיס) מתרחשת כאשר השרשרת הסימפתטית הפרה-ורטברלית או הגנגליון הכוכבי הצווארי מעורבים. הארכת פריקרדיאל עשויה להיות אסימפטומטית או לגרום לדלקת פריקרדיאל מכווץ או טמפונדה לבבית. במקרים נדירים, לחץ על הוושט גורם לבליעה.

גרורות תמיד גורמות בסופו של דבר לתופעות הקשורות למיקומן. גרורות בכבד גורמות לתסמינים במערכת העיכול, ובסופו של דבר לאי ספיקת כבד. גרורות במוח גורמות להפרעות התנהגות, אמנזיה, אפזיה, התקפים, שיתוק או שיתוק, בחילות והקאות, ובסופו של דבר, תרדמת ומוות. גרורות בעצמות גורמות לכאב עז ולשברים פתולוגיים. גידולים ממאירים של מערכת הנשימה לעיתים קרובות שולחים גרורות לבלוטות יותרת הכליה, אך לעיתים רחוקות מובילים לאי ספיקת יותרת הכליה.

תסמונות פארא-נאופלסטיות אינן נגרמות ישירות על ידי הסרטן. תסמונות פארא-נאופלסטיות נפוצות בחולים כוללות היפרקלצמיה (הנגרמת על ידי ייצור חלבון הקשור להורמון פאראתירואיד בגידול), תסמונת של הפרשת הורמון אנטי-משתן לא מתאימה (SIADH), תחושת חבטות באצבעות עם או בלי אוסטאוארתרופתיה היפרטרופית, קרישיות יתר עם טרומבופלביטיס שטחית נודדת (תסמונת טרוסו), מיאסטניה גרביס (תסמונת איטון-למברט), ומגוון תסמונות נוירולוגיות, כולל נוירופתיות, אנצפלופתיות, אנצפליטידות, מיאלופתיות ונגעים בצרבלום. המנגנון להתפתחות תסמונות עצב-שריריות כרוך בביטוי אוטואנטיגנים בגידול עם היווצרות נוגדנים עצמיים, אך הגורם לרוב האחרות אינו ידוע.

תסמינים כלליים כוללים בדרך כלל ירידה במשקל, חולשה ולעיתים הם הסימנים הראשונים לגידול ממאיר.

שלבים

גידול ראשוני
טיס	קרצינומה באתר
T1	גידול < 3 ס"מ ללא פלישה, ממוקם קרוב לסימפונות האונתיות (כלומר, לא בסימפונות הראשיות)
שלב 2	גידול עם אחד מהמאפיינים הבאים: >3 ס"מ, כולל את הסימפונות הראשית, >2 ס"מ דיסטלי לקרינה, פולש לפלאורה הוויסצרלית, אטלקטזיס או דלקת ריאות פוסט-חסימתית המשתרעת באופן אפיקלי אך אינה כוללת את כל הריאה.
ט"ז	גידול בכל גודל עם אחד מהמאפיינים הבאים: פולש לדופן בית החזה (כולל נגעים בסולקוס העליון), לסרעפת, לפלאורה המדיאסטינלית או לקרום הלב הקודקודי. כרוך בסמפונות ראשית פחות מ-2 ס"מ דיסטלי לקרינה אך ללא מעורבות קרינה. אטלקטזיס או דלקת ריאות פוסט-חסימתית של הריאה כולה.
T4	גידול בכל גודל עם אחד מהמאפיינים הבאים: פולש למדיאסטינום, ללב, לכלי הדם הגדולים, לקנה הנשימה, לוושט, לגוף החוליה, לקארינה. תפליט פלאורלי או פריקרדיאלי ממאיר. גושים לווייניים של גידול באותה אונה כמו הגידול הראשוני.
בלוטות לימפה אזוריות (N)
לא	אין גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות
N1	גרורות חד-צדדיות לבלוטות לימפה פריברונכיאליות ו/או בלוטות לימפה של שורש הריאה ובלוטות לימפה תוך-ריאתיות הממוקמות בנתיב ההתפשטות הישיר של הגידול הראשוני
N2	גרורות חד-צדדיות לבלוטות לימפה במדיאסטינום ו/או תת-קרינליות
N3	גרורות לבלוטות המדיאסטינום הנגדיות, בלוטות השורש הנגדיות, שריר הסקלן של הצד המתאים או בלוטות לימפה הנגדיות או העל-בריחיות
גרורות מרוחקות (M)
M0	אין גרורות מרוחקות
M1	גרורות מרוחקות קיימות (כולל בלוטות גרורתיות באונות של הצד המתאים אך מלבד הגידול הראשוני)

שלב 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

שלב IIB T2N1 M0 או T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 או TI-3 N2 M0 IIIB כל TN M0 או T4 כל N M0 IV כל T כל N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טפסים

מַמְאִיר

• סַרְטָן
  • תא קטן
  • תא שיבולת שועל
  • תא מעבר
  • מְעוּרָב
  • תאים לא קטנים
• אדנוקרצינומה
  • אצינר
  • ברונכיולואלווולרית
  • פפילרי
  • מוּצָק
  • אדנוסקוומסי
  • תא גדול
  • נקה תא
  • תא ענק
  • תאי קשקש
  • תא ציר
• קרצינומה של בלוטת הסימפונות
  • אדנואיד ציסטי
  • מוקואפידרמואיד
• קרצינואיד
• לימפומה
  • מחלת הודג'קין ריאתית ראשונית
  • מחלת ריאות ראשונית שאינה הודג'קין

שָׁפִיר

• לרינגוטרכיאוברונכיאלי
  • אדנומה
  • המרטומה
  • מיובלסטומה
  • פפילומה
• פרנכימלי
  • פיברומה
  • המרטומה
  • ליומיומה
  • ליפומה
  • נוירופיברומה/שוואנומה
  • המנגיומה טרשתי

טרנספורמציה ממאירה של תאי אפיתל נשימתיים דורשת מגע ארוך טווח עם חומרים מסרטנים והצטברות של מוטציות גנטיות מרובות. מוטציות בגנים המגרים צמיחת תאים (K-RAS, MYC), מקודדים קולטני גורמי גדילה (EGFR, HER2/neu) ומעכבים אפופטוזיס (BCL-2) תורמות להתרבות של תאים פתולוגיים. מוטציות המעכבות גנים מדכאי גידולים (p53, APC) משפיעות באותה מידה. כאשר מוטציות אלו מצטברות מספיק, מתפתחות גידולים ממאירים של איברי הנשימה.

סרטן ריאות מחולק בדרך כלל לסרטן ריאות מסוג תאים קטנים (SCLC) וסרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים (NSCLC). סרטן ריאות מסוג תאים קטנים הוא גידול אגרסיבי מאוד, כמעט תמיד מופיע אצל מעשנים, וגורם לגרורות נרחבות ב-60% מהחולים עד למועד האבחון. תסמיני סרטן תאים שאינם קטנים משתנים יותר ותלויים בסוג ההיסטולוגי.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סיבוכים ותוצאות

הטיפול בתפיחות פלאורליות ממאירות מתחיל בבדיקת בית חזה. תפליטים אסימפטומטיים אינם דורשים טיפול; תפליטים סימפטומטיים החוזרים למרות בדיקות חזה מרובות מנוקזים דרך צינור חזה. הזרקת טלק (או לפעמים טטרציקלין או בליאומיצין) לחלל הצדר (הליך הנקרא פלאורודזיס) גורמת לטרשת פלאורלית, מחסלת את חלל הצדר ויעילה ביותר מ-90% מהמקרים.

הטיפול בתסמונת הווריד הנבוב העליון דומה לזה של סרטן ריאות: כימותרפיה, טיפול בקרינה או שניהם. גלוקוקורטיקואידים נמצאים בשימוש נפוץ, אך יעילותם לא הוכחה. גידולים אפיקליים מטופלים בניתוח עם או בלי טיפול בקרינה לפני הניתוח או טיפול בקרינה עם או בלי כימותרפיה אדג'ובנטית. הטיפול בתסמונות פארא-נאופלסטיות תלוי במצב הספציפי.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון סרטן ריאות

הבדיקה הראשונה היא צילום רנטגן של בית החזה. היא יכולה להראות בבירור אנומליות ספציפיות, כגון חדירות בודדות או מרובות או גוש ריאתי מבודד, או שינויים עדינים יותר, כגון פלורה בין-אונית מעובה, מדיאסטינום מורחב, היצרות טרכאוברונכיאלית, אטלקטזיס, חדירה פרנכימלית שאינה פוסקת, נגעים בחלליות, או משקעים או תפליטים פלאורליים בלתי מוסברים. ממצאים אלה מחשידים אך אינם אבחנתיים לסרטן ריאות ודורשים הערכה נוספת באמצעות CT ברזולוציה גבוהה (HRCT) ואישור ציטולוגי.

CT יכול לחשוף מבנים ושינויים אופייניים רבים המסייעים לאשר את האבחנה. CT יכול גם לשמש לביצוע ביופסיה מחטית של נגעים נגישים והוא חשוב גם בקביעת השלב.

טכניקות אבחון תאיות או מבוססות רקמות תלויות בזמינות הרקמה ובמיקום הנגעים. בדיקת כיח אונוזל פלאורלי היא השיטה הפחות פולשנית. בחולים עם שיעול פורה, דגימות כיח המתקבלות עם היקיצה עשויות להכיל ריכוזים גבוהים של תאים ממאירים, אך התפוקה של שיטה זו נמוכה מ-50%. נוזל פלאורלי הוא מקור נוח נוסף לתאים, אך תפליטים מתרחשים בפחות משליש מהמקרים; עם זאת, נוכחות של תפליט ממאיר מצביעה על מחלה בשלב IIIB לפחות ומהווה סימן פרוגנוסטי גרוע. באופן כללי, ניתן למזער תוצאות ציטולוגיה שליליות שגויות על ידי קבלת נפח הכי גדול האפשרי של כיח או נוזל מוקדם ביום והובלת דגימות במהירות למעבדות כדי להפחית עיכובים בעיבוד המובילים לפירוק תאים. ביופסיה דרך-עורית היא ההליך הפחות פולשני הבא. יש לכך חשיבות רבה יותר באבחון אתרים גרורתיים (בלוטות לימפה סופראקלויקולריות או היקפיות אחרות, פלורה, כבד ובלוטת יותרת הכליה) מאשר עבור נגעים בריאות, בגלל הסיכון של 20-25% לפתח פנאומוטורקס והסיכון לתוצאות שליליות שגויות, שסביר להניח שלא ישנו את טקטיקות הטיפול שננקטו.

ברונכוסקופיה היא ההליך הנפוץ ביותר לאבחון. תיאורטית, השיטה המועדפת להשגת רקמות היא זו הפחות פולשנית. בפועל, ברונכוסקופיה מבוצעת לעיתים קרובות בנוסף או במקום הליכים פחות פולשניים מכיוון שהתפוקה האבחונית גבוהה יותר ומכיוון שברונכוסקופיה חשובה לקביעת השלב. שילוב של בדיקת שטיפה, ביופסיה של מברשת ושאיבה במחט דקה של נגעים אנדוברונכיאליים גלויים ובלוטות לימפה פארא-טרכאליות, תת-קרינליות, מדיאסטינומיות וצינוריות מאפשר אבחון ב-90-100% מהמקרים.

מדיאסטינוסקופיה היא הליך בעל סיכון גבוה יותר, המשמש בדרך כלל לפני ניתוח כדי לאשר או לשלול נוכחות של גידול בבלוטות לימפה מוגדלות במדיאסטינום בעלות מראה לא ודאי.

ביופסיה פתוחה של ריאות המבוצעת באמצעות תורקוטומיה פתוחה או אנדוסקופיה באמצעות וידאו מסומנת כאשר שיטות פחות פולשניות אינן מצליחות לקבוע אבחנה בחולים שמאפייניהם הקליניים ונתוני הרדיולוגיה שלהם מצביעים חזק על נוכחות של גידול הניתן לכריתה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

קביעת שלב

סרטן ריאות של תאים קטנים מסווג כמחלה בשלב מוגבל או מתקדם. שלב מוגבל הוא גידול המוגבל להמיטורקס אחד (כולל מעורבות של בלוטות לימפה חד-צדדיות) שניתן לטפל בו באמצעות אתר טיפול בקרינה אחד מקובל, למעט נוכחות של תפליט פלאורלי או פריקרדיאלי. מחלה בשלב מתקדם היא גידול הן בהמיטורקס והן נוכחות של תפליט פלאורלי או פריקרדיאלי ממאיר. כשליש מהחולים בסרטן ריאות של תאים קטנים סובלים ממחלה מוגבלת; לשאר יש לעיתים קרובות גרורות מרוחקות נרחבות.

קביעת שלבים של סרטן ריאות שאינו תאים קטנים כוללת קביעת גודל, מיקום הגידול, בלוטות הלימפה ונוכחות או היעדרות של גרורות מרוחקות.

סריקת CT בחתך דק מהצוואר ועד לבטן העליונה (לגילוי גרורות בצוואר הרחם, בבריח, בכבד ובבלוטת יותרת הכליה) היא קו הבדיקה הראשון לסרטן ריאות מסוג תאים קטנים וסרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים. עם זאת, לעיתים קרובות, סריקת CT אינה יכולה להבחין בין הגדלה פוסט-דלקתית לבין הגדלה ממאירה של בלוטות לימפה תוך-בית-חזה, או בין נגעים שפירים וממאירים בכבד או בבלוטות יותרת הכליה (הבחנות הקובעות את שלב המחלה). לכן, בדרך כלל מבוצעים מחקרים אחרים אם ממצאי ה-CT באזורים אלה אינם תקינים.

טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) היא טכניקה מדויקת ולא פולשנית המשמשת לזיהוי בלוטות לימפה ממאירות במדיאסטינום וגרורות מרוחקות אחרות (מיקוד מטבולי). PET-CT משולב, שבו PET ו-CT משולבים לתמונה אחת על ידי סורקים ממוקמים יחד, מדויק יותר לקביעת פאזות של מחלת תאים שאינם קטנים מאשר CT או PET בלבד או מאשר מתאם חזותי של שני המחקרים. השימוש ב-PET ו-CT-PET מוגבל עקב עלות וזמינות. כאשר PET אינו זמין, ניתן להשתמש בברונכוסקופיה, ופחות שכיח, במדיאסטינוסקופיה או בתורקוסקופיה בסיוע וידאו, לביצוע ביופסיה של בלוטות לימפה במדיאסטינום מפוקפקות. ללא PET, יש להעריך מסות חשודות בכבד או באדרנל באמצעות ביופסיה במחט.

MRI של החזה מדויק מעט יותר מ-CT ברזולוציה גבוהה של החזה העליון לאבחון גידולים אפיקליים או גושים קרובים לסרעפת.

חולים הסובלים מכאבי ראש או מבעיות נוירולוגיות צריכים לעבור CT או MRI של הראש ולהעריך את תסמונת הווריד הנבוב העליון. חולים הסובלים מכאבי עצמות או רמות גבוהות של סידן בסרום או פוספטאז אלקליין צריכים לעבור סריקת עצמות רדיונוקלידית. מחקרים אלה אינם אינדיקטיביים בהיעדר תסמינים, סימנים או חריגות מעבדתיות חשודים. בדיקות דם אחרות, כגון ספירת דם מלאה, אלבומין בסרום וקריאטינין, אינן בעלות תפקיד בקביעת השלב, אך מספקות מידע פרוגנוסטי חשוב לגבי יכולתו של המטופל לסבול את הטיפול.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

יַחַס סרטן ריאות

טיפול בסרטן ריאות כרוך בדרך כלל בהערכת היתכנות הניתוח, ולאחר מכן בניתוח, כימותרפיה ו/או טיפול בקרינה בהתאם לסוג הגידול ולשלבו. גורמים רבים שאינם קשורים לגידול עשויים להשפיע על היתכנות הניתוח. רזרבה לב-ריאה נמוכה; תת-תזונה; מצב גופני ירוד; מחלות רקע, כולל ציטופניה; ופגיעה פסיכיאטרית או קוגניטיבית, עשויים להוביל לבחירה בטיפול פליאטיבי ולא אינטנסיבי, או להיעדר טיפול כלל, למרות שריפוי עשוי להיות אפשרי מבחינה טכנית.

ניתוח מבוצע רק כאשר לחולה תהיה רזרבה ריאתית מספקת לאחר כריתה של הריאה האונתית או הריאה כולה. חולים עם נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת (FEV1) לפני הניתוח גדול מ-2 ליטר עוברים בדרך כלל כריתת פנאומונקטומיה. חולים עם FEV1 נמוך מ-2 ליטר צריכים לעבור סריקת פרפוזיה כמותית של רדיונוקלידים כדי לקבוע את כמות אובדן התפקוד שהמטופל יכול לצפות כתוצאה מהכריתה. ניתן לחזות את FEV1 לאחר הניתוח על ידי הכפלת אחוז הפרפוזיה של הריאה שלא נכרתה ב-FEV1 לפני הניתוח. FEV1 צפוי > 800 מ"ל או > 40% מ-FEV1 תקין מצביע על תפקוד ריאה תקין לאחר הניתוח, אם כי מחקרים על ניתוח להפחתת נפח ריאה בחולי COPD מצביעים על כך שחולים עם FEV1 < 800 מ"ל עשויים לסבול כריתה אם הנגע ממוקם באזורים בולוסים (בדרך כלל אפיקליים) של הריאה בעלי תפקוד לקוי. חולים שעוברים כריתה בבתי חולים עם תדירות ניתוח גבוהה סובלים פחות סיבוכים וסבירות גבוהה יותר לשרוד מאשר חולים שנותחו בבתי חולים עם פחות ניסיון כירורגי.

משטרי כימותרפיה רבים פותחו לטיפול; אף משטר כימותרפיה לא הוכח כעדיף. לכן, בחירת המשטר תלויה לעיתים קרובות בניסיון מקומי, התוויות נגד ורעילות התרופה. בחירת התרופה להישנות לאחר טיפול תלויה במיקום וכוללת כימותרפיה חוזרת להישנות מקומית, הקרנות לגרורות וברכיתרפיה למחלה אנדוברונכיאלית כאשר הקרנה חיצונית נוספת אינה אפשרית.

טיפול בקרינה כרוך בסיכון לפתח דלקת ריאות כתוצאה מקרינה כאשר שטחים גדולים מהריאה נחשפים למינונים גבוהים של קרינה לאורך זמן. דלקת ריאות כתוצאה מקרינה עשויה להופיע תוך 3 חודשים מחבילת טיפול. שיעול, קוצר נשימה, חום נמוך או כאב פלאוריטי עשויים לאותת על התפתחות מצב זה, כמו גם צפצופים או חיכוך פלאורלי. צילום רנטגן של החזה עשוי להיות לא ברור; CT עשוי להראות הסננה מעורפלת ללא מסה נפרדת. האבחנה נעשית לעיתים קרובות על ידי שלילה. דלקת ריאות כתוצאה מקרינה מטופלת בפרדניזולון 60 מ"ג למשך 2 עד 4 שבועות, ולאחר מכן מופחתת בהדרגה.

מכיוון שחולים רבים מתים, טיפול טרום-מוות חיוני. תסמינים של קוצר נשימה, כאב, חרדה, בחילה ואנורקסיה הם הנפוצים ביותר וניתן לטפל בהם באמצעות מורפין פרנטרלי; אופיואידים דרך הפה, דרך העור או פרנטרלי; ותרופות נוגדות בחילות.

טיפול בסרטן ריאות של תאים קטנים

סרטן ריאות של תאים קטנים בכל שלב בדרך כלל רגיש בתחילה לטיפול, אך תוחלת החיים קצרת מועד. לניתוח בדרך כלל אין תפקיד בטיפול בסרטן ריאות של תאים קטנים, למרות שהוא עשוי להיות אופציה בחולים נדירים שיש להם גידול קטן ומרכזי ללא התפשטות (כגון גוש ריאה מבודד ויחיד).

בשלב המחלה המוגבלת, ארבעה סבבי טיפול משולב עם אטופוסיד וחומר פלטינה (ציספלטין או קרבופלטין) הם כנראה משטר הטיפול היעיל ביותר, אם כי שילובים עם חומרים אחרים, כולל אלקלואידים של וינקה (וינבלסטין, וינקריסטין, וינורלבין), חומרים אלקילטיביים (ציקלופוספמיד, איזופוספמיד), דוקסורוביצין, טקסנים (דוקסטקסל, פקליטקסל) וגמציטבין, משמשים לעתים קרובות גם כן. טיפול בקרינה משפר עוד יותר את התגובה; עצם ההגדרה של מחלה מוגבלת כמוגבלת לחצי מאזור החזה מבוססת על התועלת המשמעותית בהישרדות הנראית בטיפול בקרינה. ישנם מומחים המציעים הקרנות גולגולתיות כדי למנוע גרורות במוח; מיקרוגרורות שכיחות בסרטן ריאות מסוג תאים קטנים, ותרופות כימותרפיות אינן חוצות את מחסום הדם-מוח.

במחלה מתקדמת, הטיפול זהה לזה של מחלה בשלב מוגבל, אך ללא טיפול בקרינה במקביל. החלפת אטופוזיד במעכבי טופואיזומראז (אירינוטקן או טופוטקן) עשויה לשפר את ההישרדות. תרופות אלו, לבד או בשילוב עם תרופות אחרות, משמשות בדרך כלל גם במחלה עמידה ובגידולים ממאירים נשימתיים חוזרים בכל שלב. קרינה משמשת לעתים קרובות כטיפול פליאטיבי לגרורות בעצמות או במוח.

באופן כללי, סרטן ריאות של תאים קטנים נושא פרוגנוזה גרועה, אם כי יש להציע לחולים בעלי תפקוד תקין להשתתף בניסויים קליניים.

טיפול בסרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים

הטיפול בסרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים תלוי בשלב. עבור שלבים I ו-II, הסטנדרט הוא כריתה כירורגית עם כריתת אונה או כריתת ריאה, בשילוב עם דיסקציה סלקטיבית או מלאה של בלוטות הלימפה במדיאסטינום. כריתות קטנות יותר, כולל כריתת סגמנט וכריתת טריז, נשקלות עבור חולים עם רזרבה ריאתית ירודה. ניתוח מרפא בכ-55-75% מהחולים בשלב I וב-35-55% מהחולים בשלב II. כימותרפיה אדג'ובנטית יעילה ככל הנראה בשלבים מוקדמים של המחלה (Ib ו-II). שיפור בהישרדות הכוללת לאחר 5 שנים (69% לעומת 54%) ובהישרדות ללא התקדמות המחלה (61% לעומת 49%) נראה עם ציספלטין בתוספת וינורלבין. מכיוון שהשיפור קטן, ההחלטה להשתמש בכימותרפיה אדג'ובנטית צריכה להתקבל על בסיס אינדיבידואלי. תפקידה של כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית בשלבים מוקדמים הוא בניסויי שלב I.

מחלה שלב III מאופיינת בגידול אחד או יותר מתקדמים מקומית עם מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות אך ללא גרורות מרוחקות. עבור מחלה בשלב IIIA עם גרורות בבלוטות לימפה במדיאסטינום הנסתרות המתגלות בניתוח, כריתה מספקת שיעור הישרדות של 20-25% ל-5 שנים. טיפול בקרינה עם או בלי כימותרפיה נחשב לסטנדרט למחלה בשלב IIIA שאינה ניתנת לכריתה, אך ההישרדות ירודה (חציון הישרדות 10-14 חודשים). מחקרים אחרונים הראו תוצאות מעט טובות יותר עם כימותרפיה לפני הניתוח בתוספת טיפול בקרינה וכימותרפיה לאחר הניתוח. זהו נותר תחום למחקר נוסף.

שלב IIIB עם מעורבות של בלוטות לימפה במדיאסטינום הנגדי או סופר-בריחי או תפליט פלאורלי ממאיר דורש טיפול בקרינה, כימותרפיה או שניהם. תוספת של חומרים כימותרפיים הגורמים רגישות לקרינה כגון ציספלטין, פקליטקסל, וינקריסטין וציקלופוספמיד משפרת מעט את ההישרדות. חולים עם גידולים מתקדמים מקומית הכוללים את הלב, כלי הדם הגדולים, המדיאסטינום או עמוד השדרה מטופלים בדרך כלל בטיפול בקרינה. במקרים נדירים (T4N0M0), כריתה כירורגית עם כימותרפיה-רדיותרפיה נאו-אדג'ובנטית או אדג'ובנטית עשויה להיות אפשרית. שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים עבור חולים שטופלו בשלב IIIB הוא 5%.

מטרת הטיפול בסרטן ריאות בשלב IV היא להקל על התסמינים. כימותרפיה והקרנות עשויים לשמש כדי להקטין את הגידול, לטפל בתסמינים ולשפר את איכות החיים. עם זאת, חציון ההישרדות הוא פחות מ-9 חודשים; פחות מ-25% מהחולים שורדים שנה אחת. הליכים פליאטיביים כירורגיים כוללים בדיקת חזה ופלורודזיס לצורך תפליטים חוזרים, הצבת צנתרים לניקוז פלאורלי, הרס ברונכוסקופי של רקמת הגידול הכוללת את קנה הנשימה והסמפונות הראשיים, הצבת סטנטים למניעת חסימה של דרכי הנשימה, ובמקרים מסוימים, ייצוב עמוד השדרה לצורך לחץ קרום על חוט השדרה.

חלק מהתרופות הביולוגיות החדשות מכוונות לגידול. גפיטיניב, מעכב טירוזין קינאז של קולטן גורם גדילה אפידרמלי (EGFR), עשוי לשמש בחולים שלא הגיבו לפלטינום ולדוסטקסל. תרופות ביולוגיות אחרות בניסויי שלב I כוללות מעכבי EGFR אחרים, אוליגונוקלאוטידים (RNA שליחים) של mRNA כנגד EGFR ומעכבי פרנסיל טרנספראז.

חשוב להבחין בין הישנות של גידול מסוג תאים שאינם קטנים, גידול ראשוני שני עצמאי, סרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים חוזר מקומית וגרורות מרוחקות. הטיפול בגידול ראשוני שני עצמאי ובהישנות של מחלה מסוג תאים שאינם קטנים מתבצע על פי אותם עקרונות החלים על גידולים ראשוניים בשלבים I-III. אם בתחילה נעשה שימוש בניתוח, אז השיטה העיקרית היא טיפול בקרינה. אם הישנות מתבטאת בגרורות מרוחקות, המטופלים מטופלים כמו בשלב IV עם דגש על הליכים פליאטיביים.

במכלול של אמצעי טיפול, חשוב מאוד לעקוב אחר דיאטה לסרטן ריאות.

מְנִיעָה

ניתן למנוע סרטן ריאות רק על ידי הפסקת עישון. לא הוכחה יעילותה של התערבות אקטיבית. הפחתת רמות ראדון גבוהות בבתים מסירה קרינה הגורמת לסרטן, אך לא הוכחה כמפחיתה את שכיחות סרטן הריאות. צריכה מוגברת של פירות וירקות עשירים ברטינואידים ובטא קרוטן כנראה אינה משפיעה על סרטן ריאות. תוספי ויטמינים במעשנים אינם מוכחים כתועלת (ויטמין E) או שהם מזיקים (בטא קרוטן). נתונים ראשוניים המצביעים על כך ש-NSAIDs ותוספי ויטמין E עשויים להגן על מעשנים לשעבר מסרטן ריאות דורשים אישור. גישות מולקולריות חדשות המכוונות למסלולי איתות תאיים ולוויסות מחזור התא, כמו גם לאנטיגנים הקשורים לגידול, נחקרות.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

תַחֲזִית

לסרטן ריאות יש פרוגנוזה גרועה, אפילו עם טיפולים חדשים יותר. בממוצע, חולים שלא טופלו עם מחלת ריאות מסוג תאים קטנים בשלב מוקדם שורדים כ-6 חודשים, בעוד ששיעור ההישרדות ל-5 שנים עבור חולים שטופלו הוא כ-9 חודשים. לחולים עם מחלת ריאות מסוג תאים קטנים מתקדמת יש פרוגנוזה גרועה במיוחד, עם שיעור הישרדות ל-5 שנים של פחות מ-1%. ההישרדות הממוצעת עבור מחלה מוגבלת היא 20 חודשים, עם שיעור הישרדות ל-5 שנים של 20%. אצל חולים רבים עם סרטן ריאות מסוג תאים קטנים, כימותרפיה מאריכה את החיים ומשפרת את איכות החיים מספיק כדי להצדיק את השימוש בה. הישרדות לחמש שנים עבור חולים עם סרטן ריאות מסוג תאים קטנים משתנה בהתאם לשלב, ונעה בין 60% ל-70% עבור חולים בשלב I לכמעט 0% עבור אלו בשלב IV; נתונים זמינים מצביעים על הישרדות טובה יותר עבור חולים עם מחלה מוקדמת עם משטרי כימותרפיה מבוססי פלטינה. לאור תוצאות הטיפול המאכזבות עבור המחלה בשלב מאוחר יותר, המאמצים להפחית את התמותה מתמקדים יותר ויותר בגילוי מוקדם ובאמצעי מניעה פעילים.

בדיקת רנטגן של בית החזה בחולים בסיכון גבוה מגלה מוקדם את סרטן הריאות אך אינה מפחיתה את התמותה. בדיקת CT רגישה יותר בגילוי גידולים, אך השיעור הגבוה של תוצאות חיוביות שגויות מגדיל את מספר הליכי האבחון הפולשניים המיותרים המשמשים לאישור ממצאי CT. הליכים כאלה יקרים ויש בהם סיכון לסיבוכים. נחקרת אסטרטגיה של CT שנתי במעשנים ולאחר מכן PET או CT ברזולוציה גבוהה להערכת נגעים לא מוגדרים. נכון לעכשיו, נראה כי אסטרטגיה זו אינה מפחיתה את התמותה ולא ניתן להמליץ עליה לשגרה. מחקרים עתידיים עשויים לכלול שילוב של ניתוח מולקולרי של גני סמן (למשל, K-RAS, p53, EGFR), ציטומטריית כיח וגילוי תרכובות אורגניות הקשורות לסרטן (למשל, אלקאן, בנזן) בנשיפה.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]