אנמיה של חוסר ברזל אצל ילדים

אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים היא תסמונת קלינית והמטולוגית המבוססת על הפרה של סינתזת המוגלובין עקב מחסור בברזל.

שלושה מצבי מחסור בברזל תוארו:

1. חוסר ברזל סמוי;
2. חוסר ברזל סמוי;
3. אנמיה של חוסר ברזל.

בחסר ברזל טרום-לטנטי, תכולת הברזל מצטמצמת רק במאגר תוך שמירה על קרנות ההובלה וההמוגלובין. היעדר ביטויים קליניים וקריטריונים אבחוניים ברורים מאפשרים למצב זה לא לקבל משמעות מעשית.

חוסר ברזל סמוי, המהווה 70% מכלל מצבי חוסר הברזל, אינו נחשב למחלה, אלא להפרעה תפקודית עם מאזן ברזל שלילי; אין לו קוד עצמאי לפי ICD-10. עם חוסר ברזל סמוי, נצפית תמונה קלינית אופיינית: תסמונת סידרופנית, אך תכולת ההמוגלובין נשארת במסגרת הערכים התקינים, דבר שאינו מאפשר זיהוי אנשים עם מצב זה מהאוכלוסייה הכללית באמצעות פרמטר מעבדה זה.

אנמיה של חוסר ברזל אצל ילדים (קוד ICD-10 - D50) היא מחלה, צורה נוזולוגית עצמאית, המהווה 30% מכלל מצבי חוסר הברזל. מחלה זו מאופיינת ב:

• תסמונות אנמיות וסידרופניות;
• ירידה בריכוז המוגלובין וברזל בסרום;
• עלייה ביכולת קשירת הברזל הכוללת של הסרום (TIBC);
• ירידה בריכוז פריטין (SF) בסרום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מאפיין שכיחות חשוב: 90% מהאנמיות בילדים הן אנמיות מחוסר ברזל, אצל מבוגרים נתון זה מגיע ל-80%. 10% הנותרים (אצל מבוגרים 20%) הם סוגים אחרים של אנמיה: אנמיות המוליטיות תורשתיות ונרכשות, אנמיות קונסטיטוציונליות ואפלסטיות נרכשות. הנתונים האמיתיים לגבי שכיחות ושכיחות אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים בארצנו אינם ידועים, אך סביר להניח שהם גבוהים למדי, במיוחד אצל ילדים צעירים. ניתן להעריך את היקף הבעיה על ידי בחינת נתוני ארגון הבריאות העולמי: 3,600,000,000 איש על פני כדור הארץ סובלים מחוסר ברזל סמוי ועוד 1,800,000,000 איש סובלים מאנמיה מחוסר ברזל.

אנמיה מחוסר ברזל יכולה להיקרא מחלה בעלת משמעות חברתית. שכיחות אנמיה מחוסר ברזל בילדים בגילאי שנתיים וחצי בניגריה היא 56%, ברוסיה - 24.7%, בשוודיה - 7%. לדברי מומחי ארגון הבריאות העולמי, אם שכיחות אנמיה מחוסר ברזל עולה על 30%, בעיה זו חורגת מהתחום הרפואי ומחייבת קבלת החלטות ברמת המדינה.

על פי נתונים סטטיסטיים רשמיים של משרד הבריאות של אוקראינה, ישנה עלייה משמעותית בשכיחות אנמיה בקרב ילדים ובני נוער באוקראינה.

בילדות, 90% מכלל האנמיות הן אנמיות מחוסר ברזל. לכן, כאשר הרופא מרשם תוספי ברזל לכל האנמיות, הוא "ינחש" ב-9 מתוך 10 מקרים. 10% הנותרים של האנמיות כוללות אנמיות המוליטיות ואפלסטיות מולדות ונרכשות, כמו גם אנמיות במחלות כרוניות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לאנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים

ישנם יותר מ-10 סוגים ידועים של הפרעות מטבוליזם של ברזל המובילות להתפתחות מצבי מחסור בברזל. החשובים ביותר הם:

• חוסר בברזל במזון, שהוא חשוב בהתפתחות מצבי חוסר בברזל אצל ילדים מגיל הרך ועד גיל ההתבגרות, כמו גם אצל מבוגרים וקשישים;
• ספיגת ברזל לקויה בתריסריון ובמעי הדק העליון כתוצאה מדלקת, בצקת אלרגית של הקרום הרירי, ג'יארדיאסיס, זיהום הליקובקטר ג'ג'וני ודימום;

מה גורם לאנמיה של חוסר ברזל?

מטבוליזם של ברזל בגוף

בדרך כלל, גופו של מבוגר בריא מכיל כ-3-5 גרם ברזל, ולכן ניתן לסווג ברזל כמיקרו-יסוד. ברזל מופץ באופן לא אחיד בגוף. כ-2/3 מהברזל נמצא בהמוגלובין של כדוריות הדם האדומות - זהו מאגר הברזל במחזור הדם. אצל מבוגרים, מאגר זה הוא 2-2.5 גרם, אצל יילודים שנולדו במועד - 0.3-0.4 גרם, ואצל פגים - 0.1-0.2 גרם.

מטבוליזם של ברזל בגוף

[ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה של אנמיה של חוסר ברזל

יש רצף מסוים בהתפתחות אנמיה:

שלב א' - ירידה במאגרי הברזל בכבד, בטחול ובמח העצם.

במקביל, ריכוז הפריטין בסרום הדם יורד, ומתפתח חסר ברזל סמוי - סידרופניה ללא אנמיה. פריטין, על פי תפיסות מודרניות, משקף את מצב עתודות הברזל הכוללות בגוף, ולכן בשלב זה עתודות הברזל מדולדלות משמעותית ללא ירידה בקרן כדוריות הדם האדומות (המוגלובין).

מה קורה במהלך אנמיה של חוסר ברזל?

מצבי חוסר ברזל אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם ובגיל צעיר

הרעיון שירידה בריכוז המוגלובין אצל אישה בהריון אינה משפיעה על התפתחות העובר הוא שגוי. מחסור בברזל אצל העובר מוביל להפרעות בלתי הפיכות:

• גידול מסת המוח;
• תהליך המיאלינציה והולכת דחפים עצביים דרך סינפסות.

שינויים אלה הם בלתי הפיכים ולא ניתן לתקן אותם באמצעות תכשירי ברזל הניתנים בחודשים הראשונים לחייו של הילד. לאחר מכן, הילד חווה עיכוב בהתפתחות שכלית ומוטורית, ופגיעה בתפקודים קוגניטיביים. חוקרים אמריקאים הראו כי אפילו 5 שנים לאחר שסבל מאנמיה של חוסר ברזל בגילאי 12-23 חודשים, הילד חווה עיכוב בהתפתחות שכלית ומוטורית, כמו גם קשיי למידה.

הגדילה האינטנסיבית ביותר נצפית אצל ילדים מתחת לגיל שנה ובמתבגרים בגיל ההתבגרות. רופאי ילדים יודעים שבגיל 3 חודשים, ילדים רבים סובלים מרמת המוגלובין נמוכה (105-115 גרם/ליטר). תופעה זו נרשמה גם על ידי רופאים אמריקאים ושימשה בסיס לפיתוח המלצות רלוונטיות. עבור ילדים בני 3 חודשים נקבע הגבול התחתון של נורמת ריכוז ההמוגלובין, המקביל ל-95 גרם/ליטר, מכיוון שירידה חולפת זו ברמת ההמוגלובין מתבטאת ברוב הילדים באוכלוסייה. ירידה בריכוז ההמוגלובין ברוב הילדים בגיל 3 חודשים קשורה למעבר של תאי אריתרואיד מסינתזה של המוגלובין עוברי (Hb F) ל-Hb A2, מייצגת "אנמיה פיזיולוגית" ואינה דורשת טיפול. יש לקבוע את ריכוז ההמוגלובין בגיל 6 חודשים: בגיל זה, ערכיו תואמים לנורמה (110 גרם/ליטר ומעלה).

אם הילד יונק ואינו שייך לאף קבוצת סיכון (פג, הריון מרובה עוברים, משקל לידה נמוך), נמשכות ההנקה וההשגחה על הילד. מתן תכשירי ברזל במינונים פרופילקטיים, בדרך כלל 50% מהמינון הטיפולי, מותנה בילדים מקבוצות הסיכון המצוינות להתפתחות אנמיה מחוסר ברזל.

יש לבצע ניטור רציף של רמות המוגלובין עד 18 חודשים:

• אצל ילדים עם משקל לידה נמוך;
• אצל פגים;
• אצל ילדים שאינם מקבלים פורמולות המכילות ברזל.

מגיל 6 עד 18 חודשים, יש לעקוב אחר רמות ההמוגלובין אם הילד:

• מקבל חלב פרה עד גיל 12 חודשים;
• כאשר יונקים לאחר 6 חודשים, לא מקבלים מספיק ברזל ממזונות משלימים;
• חולים (מחלות דלקתיות כרוניות, הגבלות תזונתיות, דימום כבד עקב פציעה, נטילת תרופות המפריעות לספיגת ברזל).

אנמיה של חוסר ברזל אצל מתבגרים

מתבגרים, ובמיוחד בנות בגילאי 12-18, זקוקים לבדיקת רמות המוגלובין. מומלץ לקבוע את רמת המוגלובין מדי שנה אצל בנות ונשים עם איבוד דם כבד במחזור החודשי או אחר, צריכת ברזל נמוכה במזון והיסטוריה של אנמיה מחוסר ברזל. נשים שאינן בהריון שאינן שייכות לקבוצות סיכון אלו אינן זקוקות לניטור תכוף של רמות המוגלובין וניתן להיבדק אחת ל-5 שנים אם הן אוכלות מזונות עשירים בברזל המשפרים את ספיגתו. גברים צעירים צריכים גם הם לנטר את רמות ההמוגלובין שלהם אם הם עוסקים באופן אינטנסיבי בספורט כבד (אנמיה של ספורטאים). אם מתגלה אנמיה מחוסר ברזל, היא מטופלת.

חיסונים מונעים לילדים עם אנמיה של חוסר ברזל אינם התווית נגד ואינם דורשים נורמליזציה של רמות המוגלובין, מכיוון שמספר התאים החיסוניים מספיק.

רוסיה יכולה וצריכה להסתמך על הניסיון במאבק באנמיה מחוסר ברזל שנצבר במדינות אחרות. האמצעים המנוסחים בצורה הברורה ביותר למניעת מצבי מחסור בברזל הם "ההמלצות הלאומיות למניעה וטיפול במחסור בברזל בארצות הברית" (1998): מניעה ראשונית כוללת תזונה נכונה, מניעה שניונית כוללת גילוי פעיל של מחסור בברזל סמוי ואנמיה מחוסר ברזל במהלך בדיקות רפואיות, בדיקות רפואיות וביקורים אצל רופא.

תסמינים של אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים

גברים סובלים אנמיה מחוסר ברזל בצורה קשה יותר מנשים; אנשים מבוגרים מושפעים בצורה חמורה יותר מאנשים צעירים.

הרקמות הפגיעות ביותר באנמיה מחוסר ברזל הן אלו בעלות כיסוי אפיתל כמערכת המתחדשת ללא הרף. ישנה ירידה בפעילות בלוטות העיכול, אנזימי הקיבה והלבלב. זה מסביר את נוכחותן של ביטויים סובייקטיביים מובילים של מחסור בברזל בצורה של תיאבון מופחת ומעוות, הופעת הפרעות טרופיות, הופעת דיספאגיה (קושי בבליעת מזון צפוף), תחושה של גוש מזון שנתקע בגרון.

תסמינים של אנמיה מחוסר ברזל

אבחון אנמיה של חוסר ברזל

בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי, נקבעו סטנדרטיזציה של קריטריוני האבחון הבאים לאנמיה של חוסר ברזל:

• ירידה ברמת ה-SF לפחות מ-12 מיקרומול/ליטר;
• עלייה ב-TIBC ביותר מ-69 מיקרומול/ליטר;
• רוויון ברזל בטרנספרין פחות מ-17%;
• תכולת המוגלובין מתחת ל-110 גרם/ליטר בגיל עד 6 שנים ומתחת ל-120 גרם/ליטר בגיל מעל 6 שנים.

אבחון אנמיה של חוסר ברזל

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול באנמיה של חוסר ברזל אצל ילדים

עם אינדיאנה, רק תכשירי ברזל יעילים! לא ניתן לרפא אינדיאנה באמצעות דיאטה! עם אנמיות אחרות שאינן קשורות לאינדאנה, מתן מרשם לתרופות ברזל אינו הכרחי, ועם שימוש ממושך הם עלולים להוביל להצטברות פתולוגית של ברזל. מכיוון שאינדיאנה היא תמיד משנית, יש צורך למצוא, ואם אפשר, לבטל את הגורם העומד בבסיס אינדיאנה. אבל גם אם לא ניתן לקבוע את הגורם לאינדאנה, יש צורך לשקם את עתודות הברזל באמצעות תכשירי ברזל. תכשירי ברזל (FP) נבדלים במבנה הכימי, באופן מתן ובנוכחות רכיבים אחרים בהרכבם.

תכשירי ברזל המשמשים לטיפול ומניעה של מחסור בברזל

לשימוש פנימי (דרך הפה)		פרנטרלי
קומפלקס חד-רכיבי בהרכב
תכשירים פרו-מלחיים (יוניים)
ברזל (II)-גלוקוז (פרונל, פרונל 35)	ברזל, מנגן, גלוקונאט נחושת (טוטם)	קומפלקס סוכרוז ברזל (III) הידרוקסיד למתן תוך ורידי (ונופר)
ברזל (II) סולפט (Hemofer prolongatum)	ברזל גופרתי וחומצה אסקורבית (סורביפר דורולס, פרופלקס)	ברזל (III) הידרוקסיד פולימלטוז (ברזל דקסטרין) להזרקה תוך שרירית (מלטופר להזרקה תוך שרירית)
ברזל (II) פומרט (הפרול)	מולטי ויטמין, מלחים מינרליים (פנולים)
	ברזל גופרתי (אקטיפרין)	ברזל (III) הידרוקסיד פוליאיזומלטוז (ברזל דקסטרן) למתן תוך שרירי (Ferrum Lek להזרקות תוך שריריות)
	ברזל גופרתי (Actiferrin compositum)
	ברזל גופרתי, חומצה פולית (ג'ינו-טרדיפרון)
	ברזל סולפט (טרדיפרון)
	ברזל גופרתי, חומצה פולית, ציאנוקובלמין (פרו-פולגמה)

קומפלקס סוכרוז ברזל(III)-הידרוקסיד וברזל(III)-הידרוקסיד פולימלטוז מיוצרים על ידי Vifor (International) Inc., שוויץ.

מינון הברזל מחושב על סמך כמות הברזל האלמנטרית הכלול בתרופה ספציפית. עבור ילדים צעירים (עד 15 ק"ג), מינון הברזל מחושב במ"ג/ק"ג ליום, ועבור ילדים גדולים יותר ומתבגרים - במ"ג/יום. שימוש במינונים קטנים יותר של FP אינו מספק אפקט קליני מספק. הברזל המתקבל משמש תחילה לבניית המוגלובין, ולאחר מכן הוא מופקד במאגר, לכן יש לבצע טיפול מלא כדי לחדש את עתודות הברזל בגוף. משך הזמן הכולל של FT תלוי בחומרת ה-ID.

בחירת תרופת עזר ספציפית תלויה בצורת המינון שלה (תמיסה דרך הפה, סירופ, טבליות, צורות פרנטרליות), במבנה הכימי של התרופה, במידת ספיגת הברזל מהתרופת עזר. גיל הילד, חומרת התסמונת, הפתולוגיה הנלווית והמעמד החברתי חשובים גם הם. ברוב המקרים, תרופת עזר למתן פומי משמשת לטיפול בתסמונת עזר, מכיוון שהדרך האנטרלית מתאימה יותר מבחינה פיזיולוגית.

עבור ילדים מתחת לגיל 5, FP משמש בצורה של תמיסות לנטילה דרך הפה או סירופ, מעל גיל 5 - בצורה של טבליות או דראג'ים, לאחר 10-12 שנים - בצורה של טבליות או כמוסות.

בעת רישום תכשירי ברזל דרך הפה, יש לזכור כי 5-30% מהברזל הניתן דרך הפה נספג, ותכשירי ברזל שונים זה מזה.

משך הטיפול הפרותרפיה וחישוב מינון הברזל התזונתי למתן דרך הפה נבדלים זה מזה במידת הספיגה. היא הגבוהה ביותר (15-30%) במלחי ברזל סולפט ובפולימלטוז ברזל (III) הידרוקסיד. מידת הספיגה של ברזל ממלחים אחרים (גלוקונאט, כלוריד, פומרט, סוקסינילט) אינה עולה על 5-10%. בנוסף, יש לקחת בחשבון את האינטראקציה של מלחים אחרים עם תרופות ומוצרי מזון אחרים.

תואר י'		גִיל	בסיסי FT
			מינון FP	משך זמן, שבועות
ל.ג'.		עד 3-5 שנים	3 מ"ג/ק"ג/יום)	4-6
		>5 שנים	40-60 מ"ג/יום
איידה	תואר ראשון	עד 3-5 שנים	5-8 מ"ג/ק"ג/יום)	6-8 (מקסימום 10-12)
		>5 שנים	50-150 מ"ג/יום
	תואר שני	עד 3-5 שנים	5-8 מ"ג/ק"ג/יום)	8-10 (מקסימום 12-14)
		>5 שנים	50-200 מ"ג/ק"ג/יום)
	תואר שלישי	עד 3-5 שנים	5-8 מ"ג/ק"ג/יום)	10-12 (מקסימום 14-18)
		>5 שנים	50-200 מ"ג/יום

הטיפול בילדים עם IDA ודרגות I-II של IDA מתבצע על בסיס אמבולטורי באמצעות תרופות נוגדות דלקת דרך הפה, למעט מקרים בהם המשפחה אינה יכולה לספק את התרופה שנקבעה או שיש אינדיקציות למתן תרופות נוגדות דלקת פרנטרליות. הטיפול בילדים עם IDA חמור, במיוחד בגיל צעיר, מתבצע בדרך כלל בבית חולים, וניתן להתחיל את הטיפול בתרופות פרנטרליות ולאחר מכן לעבור לתרופות נוגדות דלקת דרך הפה, אך ניתן לבצע את כל מהלך הטיפול התרופתי גם באמצעות תרופות לנטילה דרך הפה.

אינדיקציות למתן FP פרנטרלי:

• מקרים של תופעות לוואי של FP דרך הפה (לדוגמה, טעם מתכתי, כהות שיניים וחניכיים, תגובות אלרגיות, תסמינים של דיספפסיה: דלקת גסטריטיס, בחילות, עצירות, שלשולים);
• חוסר יעילות של מתן דרך הפה עקב ספיגה לקויה במעיים (מחסור בלקטאז, מחלת צליאק, אלרגיות למזון וכו');
• מחלות דלקתיות או כיביות של מערכת העיכול;
• הצורך לחדש במהירות את מאגרי הברזל (התערבות כירורגית, הליכים פולשניים אבחנתיים/טיפוליים);
• סיבות חברתיות (לדוגמה, חוסר יכולת לשלוט בצריכת תוספי תזונה דרך הפה).

חישוב מינון הברזל למתן פרנטרלי: ברזל אלמנטרי (מ"ג) = 2.5 מ"ג x משקל (ק"ג) x גירעון המוגלובין.

בעת מתן תרופות נוגדות ברזל פרנטרליות, יש לקחת בחשבון שחידוש מאגרי הברזל ברקמות דורש 20-30% יותר ברזל מהערך המחושב (זוהי כמות הברזל הניתנת פרנטרלית ומופרשת בשתן במהלך היום). עם זאת, המינון ההתחלתי של תרופות נוגדות ברזל פרנטרליות לא יעלה על 5 מ"ג/ק"ג ליום. מבין תרופות הנוגדות ברזל פרנטרליות, תרופות המשמשות למתן תוך שרירי - ברזל (III) הידרוקסיד פולימלטוז (Maltofer, Ferrum Lek). קיימת גם תרופה למתן תוך ורידי - ברזל (III) הידרוקסיד סוכרוז קומפלקס (Venofer4), אך נכון לעכשיו אין ניסיון מספיק בשימוש בה בילדים עם IDA. למרות שחסר ברזל אמיתי הוא נדיר ביותר בתקופת הילודים, כאשר מוכח חסר ברזל, התרופות המועדפות עבור ילדים אלה הן תרופות המכילות ברזל (III) הידרוקסיד פולימלטוז קומפלקס, שאושרו לשימוש בפגים ובילודים שזה עתה נולדו.

ב-20-40% מהחולים עם IDA בשלב II-III, מתגלה מחסור מקביל ב-B12 ו/או FC, ועל רקע נטילת FP מספרם מגיע ל-70-85%, דבר המחייב מרשם תרופות מתאימות.

עבור מערכת העיכול, מומלצת תזונה הכוללת מזונות עשירים בברזל ובוויטמינים B, 2 ו-FC: בשר של בעלי חיים בוגרים (בשר של בעלי חיים צעירים מכיל פחות ברזל), דגים, פירות ים, כוסמת, קטניות, תפוחים, תרד, פטה כבד. מומלץ לאכול בנפרד דגנים ומאכלי בשר וירקות, יש להגביל זמנית מזונות עשירים בסידן; בנות צריכות להימנע מנטילת גלולות למניעת הריון. שהייה ממושכת באוויר הצח מועילה.

טיפול באנמיה של חוסר ברזל באמצעות עירויי תאי דם אדומים

לא מומלץ להשתמש בעירויי תאי דם אדומים גם במקרים של אנמיה מסוג IDA חמורה, מכיוון שהיא מתפתחת בהדרגה והילד מסתגל לאנמיה.

עירויי דם מוצדקים רק אם:

• זה הכרחי עבור אינדיקציות חיוניות; במקרה של תסמונת אנמיה חמורה (המוגלובין מתחת ל-50 גרם/ליטר);
• המטופל זקוק להתערבות כירורגית דחופה או לבדיקה מיידית תחת הרדמה.

במידת הצורך, ניתן לתת מסת תאי דם אדומים בקצב של 3-5 מ"ג/ק"ג ליום (מקסימום 10 מ"ג/ק"ג ליום) - דרך הווריד באיטיות, כל יומיים, עד להגעה לריכוז המוגלובין שיפחית את הסיכון להתערבות כירורגית. אין צורך לנסות לתקן אנמיה חמורה במהירות, שכן הדבר טומן בחובו סיכון להתפתחות היפרוולמיה ואי ספיקת לב.

התוויות נגד למתן תכשירי ברזל

התוויות נגד מוחלטות למינוי FP הן:

• מחלות זיהומיות ויראליות וחיידקיות חריפות;
• מחלות המלוות בהצטברות ברזל (המוכרומטוזיס, אנמיה המוליטית תורשתית ואוטואימונית);
• מחלות המלוות בניצול ברזל לקוי (אנמיה סידרובלסטית, אלפא ובטא-תלסמיה, אנמיה עקב הרעלת עופרת);
• מחלות המלוות באי ספיקת מח עצם (אנמיה אפלסטית, אנמיה פנקוני, אנמיה בלקפן-דיאמונד וכו').

[ 12 ], [ 13 ]

תופעות לוואי וסיבוכים בעת שימוש בתכשירי ברזל

בעת שימוש בתרופות פומיות דרך הפה, תופעות לוואי הקשורות הן לתכונות הכימיות של מלחי ברזל והן לרגישות יתר לרכיבים בודדים של התרופות הן נדירות.

ביטויים של תופעות לוואי כוללים:

• טעם מתכתי בפה;
• התכהות השיניים והחניכיים;
• כאב באפיגסטריום;
• הפרעות בעיכול עקב גירוי של רירית מערכת העיכול (בחילה, גיהוקים, הקאות, שלשולים, עצירות);
• צבע כהה של צואה;
• תגובות אלרגיות (בדרך כלל אורטיקריה);
• נמק של רירית המעי (במקרה של מנת יתר או הרעלה עם תמיסת מלח FP).

ניתן למנוע תופעות אלו בקלות על ידי הקפדה קפדנית על משטר המינון הנכון ונטילת התרופה. ראשית, הדבר חל על קבוצת תכשירי המלח. מומלץ להתחיל את הטיפול במינון השווה ל-1/2 - 2/3 מהמינון הטיפולי, ולאחר מכן להגיע בהדרגה למינון המלא במשך 3-7 ימים. קצב "העלאת" המינון למינון הטיפולי תלוי הן במידת ה-ID והן בסבילות האישית של הילד לתרופה מסוימת. יש ליטול תכשירי מלח בין הארוחות (בערך 1-2 שעות לאחר, אך לא יאוחר משעה לפני הארוחות), ולשתות עם כמות קטנה של מיץ פירות עם עיסה. אין לשתות תכשירי מלח עם תה או חלב, מכיוון שהם מכילים רכיבים המעכבים את ספיגת הברזל. ניתן גם להימנע מהכהיית השיניים והחניכיים אם התרופה ניתנת מדוללת (למשל, עם מיץ פירות) או על סוכר. תגובות אלרגיות קשורות בדרך כלל לרכיבים אחרים הכלולים בתרופות המורכבות, ובמקרה כזה יש צורך לשנות את תכשיר המלח. נמק של רירית המעי מתפתח במקרים נדירים ביותר של מנת יתר או הרעלה עם תמיסת FP מלוחה. לצבע כהה של הצואה אין משמעות קלינית, אך יש צורך להזהיר את הורי הילד או את הילד עצמו על כך אם הוא כבר מבצע הליכים היגייניים באופן עצמאי. אגב, זוהי דרך טובה ויעילה מאוד לבדוק האם המטופל שלך נוטל את ה-FP.

תכשירים של פולימלטוסאט ברזל (III) הידרוקסיד כמעט נטולי תופעות לוואי. בנוסף, בשל היעדר אינטראקציה עם רכיבי מזון בקבוצה זו של FP, ילדים אינם צריכים לדבוק בהגבלות תזונתיות כלשהן, והטיפול מתחיל מיד במינון טיפולי מחושב.

אם מתרחשות תופעות לוואי, יש להפחית את מינון ה-FP או להחליפו במינון אחר.

כאשר ניתנים FPs פרנטרליים, תופעות לוואי עשויות להופיע לעיתים נדירות: הזעה, טעם ברזל בפה, בחילות, התקפי אסטמה, טכיקרדיה, פרפור, המחייב הפסקת FP. תגובות מקומיות (היפרמיה, כאב, עווית ורידי, פלביטיס, התכהות העור ומורסות באתר ההזרקה), תגובות אלרגיות (אורטיקריה, בצקת קווינקה) עשויות להופיע לעיתים רחוקות ביותר.

הסיבוך החמור ביותר המסכן חיים הוא הרעלה עם מלחי ברזל (60 מ"ג/ק"ג או יותר של ברזל אלמנטרי). חומרת המצב והפרוגנוזה תלויות בכמות הברזל הנספגת. ביטויים קליניים של מנת יתר חריפה של מלחי ברזל הם הזעה, טכיקרדיה, דיכוי מערכת העצבים המרכזית, קריסה, הלם. ישנם 5 שלבים של הרעלה עם מלחי ברזל.

שלבי הרעלת מלח ברזל

שָׁלָב	מֶשֶׁך	תסמינים
1. גירוי מקומי	מ-0.5-2 שעות עד 6-12 שעות	תסמינים חריפים במערכת העיכול: בחילות, הקאות ושלשולים עם דם, ירידה בלחץ הדם, נמק של רירית המעי.
2. "החלמה" דמיונית (תקופה אסימפטומטית)	2-6 שעות	שיפור יחסי במצב. במהלך תקופה זו, ברזל מצטבר במיטוכונדריה של התאים
3. התמוטטויות מטבוליות ברוטו	12 שעות לאחר הרעלה	חמצת, היפוגליקמיה, הפרעות במערכת העצבים המרכזית עקב נזק חמור לתאי המוח, הכבד ואיברים אחרים - השפעה ציטוטוקסית ישירה של יוני ברזל, מלווה בציטוליזה של תאים.
4. נמק כבד	תוך 2-4 ימים (לפעמים מוקדם יותר)	סימנים קליניים ומעבדתיים של נמק כבד. הפרעות בכבד ובמוח.
5. היווצרות צלקות באתר הנמק של רירית המעי	2-4 שבועות לאחר הרעלה	תסמינים קליניים תואמים בהתאם למיקום ולאזור הנזק ברירית המעי

אם יש אפילו חשד להרעלת FR, יש להשגיח על המטופל בבית החולים למשך 24 שעות לפחות, גם אם לא מתפתחים תסמינים נוספים. אבחון הרעלת FR:

• בחילות, הקאות דם (תסמינים חשובים מאוד!);
• אזורים של נמק מעיים ו/או רמות נוזלים בבטן בבדיקת אולטרסאונד או רדיוגרפיה;
• FS - מעל 30 מיקרומול/ליטר, TIBC - פחות מ-40 מיקרומול/ליטר.

טיפול בהרעלת ברזל:

• חלב וביצים גולמיות ניתנים כעזרה ראשונה.

בבית החולים הם רושמים:

• שטיפת קיבה ומעיים;
• משלשלים (פחם פעיל אינו בשימוש!);
• קומפלקסים של ברזל קלטיים (עם תכולת ברזל מעל 40-50 מיקרומול/ליטר): דפרוקסאמין תוך ורידי בטפטוף 10-15 מ"ג/ק"ג ליום למשך שעה, ובמינון התחלתי של 0.5-1.0 גרם, לאחר מכן 250-500 מ"ג כל 4 שעות, תוך הגדלה הדרגתית של המרווחים בין המנות.

הערכת יעילות הטיפול באנמיה של חוסר ברזל אצל ילדים

בימים הראשונים לאחר מתן FP, יש להעריך את התחושות הסובייקטיביות של הילד, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לתלונות כגון טעם מתכתי, הפרעות בעיכול, תחושות לא נעימות באזור האפיגסטרי וכו'. בימים 5-8 לטיפול, יש לספור את מספר הרטיקולוציטים. עבור IDS, מספרם גדל בדרך כלל פי 2-10 בהשוואה לערך ההתחלתי, והיעדר משבר רטיקולוציטים, להיפך, מצביע על כך שהאבחנה של IDS שגויה.

לאחר 3-4 שבועות מתחילת הטיפול, יש צורך לקבוע את ריכוז ההמוגלובין: עלייה בתכולת ההמוגלובין ב-10 גרם/ליטר או יותר בהשוואה לרמה ההתחלתית נחשבת להשפעה חיובית של טיפול תרופתי (FT); אחרת, יש לבצע בדיקה נוספת. לאחר 6-10 שבועות של טיפול תרופתי, יש להעריך את עתודות הברזל (יש להפסיק את טיפול התרופתי 2-3 ימים לפני נטילת הדם): רצוי לפי תכולת הברזל, אך ניתן גם להשתמש בתכולת הברזל המוגלובין...

מעקב אחר ילדים שחלו ב-IDA בשלב I-II מתבצע באתר במשך 6 חודשים לפחות, ואלה שחלו ב-IDA בשלב III - לפחות שנה. יש לנטר את ריכוז ההמוגלובין לפחות פעם בחודש, את תכולת ה-FS (FS, OTZS) - בסוף קורס ה-FT וכאשר מוסרים אותו מרשום בית המרקחת.

בעת ביצוע טיפול תרופתי (FT), במיוחד טיפול תרופתי בתמיסת מלח, יש לקחת בחשבון את האינטראקציה של מלחי ברזל עם תרופות אחרות ומספר רכיבי מזון, אשר יכולים להפחית את השפעת הטיפול ו/או לתרום להופעת תופעות לוואי לא רצויות.

תכשירים המבוססים על קומפלקס פולימלטוז ברזל (III)-הידרוקסיד נטולי אינטראקציות כאלה, ולכן השימוש בהם אינו מוגבל על ידי מגבלות תזונתיות או משטר טיפולים. זה הופך אותם לאטרקטיביים יותר מבחינת קלות השימוש ולכן מגביר את ההיענות לטיפול הן של ילדים והן של מתבגרים עצמם והן של הוריהם.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טעויות ומינויים לא מוצדקים

טעות חמורה היא לרשום טיפול "אנטי-אנמי" (FP, B12, FC, עירוי דם, ולעתים קרובות כולם יחד) לפני "פענוח" המנגנון והגורמים לאנמיה. זה יכול לשנות באופן קיצוני את תמונת הדם, מח העצם והפרמטרים הביוכימיים. אין לרשום FP לפני קביעת ריכוז FS, מכיוון שהוא הופך לנורמלי תוך מספר שעות לאחר נטילת התרופה. לאחר מתן ויטמין B12, רמת הרטיקולוציטוזה עולה בחדות תוך 3-5 ימים, מה שמוביל להיפר-אבחון של מצבים המוליטיים. מתן ויטמין B12 ו-FC יכול לנרמל את התמונה המורפולוגית האופיינית של מח העצם, מה שמוביל להיעלמות ההמטופואזה המגלובלסטית (לפעמים תוך מספר שעות לאחר ההזרקה).

השפעות אינטראקציה של תכשירי ברזל עם תרופות ומזונות אחרים

שם החומרים	אינטראקציות
כלורמפניקול	מאט את תגובת מח העצם לפרפור פרוזדורים
טטרציקלין, פניצילאמין, תרכובות זהב, יוני פוספט	מפחית את ספיגת הברזל
סליצילטים, פנילבוטזון, אוקסיפנילבוטזון ZhS	נטילתו יחד עם FP גורמת לגירוי של רירית מערכת העיכול, מה שעלול לגרום להתפתחות (החמרת) תופעות לוואי של FT.
כולסטירמין, מגנזיום גופרתי, ויטמין E, נוגדי חומצה (מכילים סידן ו-A1), תמציות לבלב	מעכב את ספיגת הברזל, מה שמפחית את ההשפעה האנטי-אנמית של FP
חוסמי קולטני H2-היסטמין	מעכב את ספיגת הברזל, מה שמפחית את ההשפעה האנטי-אנמית של FP
חומרים הגורמים לחמצון מוגבר (למשל, חומצה אסקורבית)	הם מקדמים דימום מוגבר מהריריות של מערכת העיכול (בדיקת הבנזידין תמיד תהיה חיובית)
פיטטים (דגנים, פירות וירקות מסוימים), פוספטים (ביצים, גבינת קוטג'), חומצה טנית (תה, קפה), סידן (גבינה, גבינת קוטג', חלב), אוקסלטים (ירקות עליים)	הם מאטים את ספיגת הברזל, לכן, בעת מרשם FPs מלח, מומלץ ליטול אותם 1.5-2 שעות לאחר הארוחות.
אמצעי מניעה הורמונליים לשימוש דרך הפה	מאט את ספיגת הברזל, ובכך מפחית את ההשפעה הטיפולית של FP

אין לבצע עירויי תאי דם אדומים אלא אם כן יש אינדיקציה חיונית.

יש לרשום תרופות פרנטרליות רק עבור אינדיקציות מיוחדות, בבית חולים, תחת פיקוח רפואי.

אין לנסות לטפל באנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים באמצעות תזונה או תוספי תזונה.

טיפול באנמיה של חוסר ברזל

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

מניעת אנמיה של חוסר ברזל אצל ילדים

יש לבצע זאת בקבוצות בסיכון גבוה (פגים, ילדים מהריונות מרובי עוברים, בנות בשנתיים-שלוש הראשונות לאחר הווסת החודשית), תפקיד חשוב בכך שייך לתזונה נאותה, משטר הריון ושהייה מספקת באוויר הצח.

אצל יילודים, לטיפול באנמיה אימהית במהלך ההריון תפקיד מכריע במניעת אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים. מתן FP מונע לנשים בהריון דורש תשומת לב מיוחדת. לפיכך, עם ריכוז המוגלובין מעל 132 גרם/ליטר, תדירות הלידות המוקדמות ולידות ילדים במשקל נמוך עולה, אך עם המוגלובין מתחת ל-104 גרם/ליטר, עולה סיכון דומה. מניעה אמיתית של חוסר ברזל היא תזונה נכונה של נשים בהריון, אמהות מניקות וילדים. זיהוי מוחלט אצל נשים בהריון ומניקות חייב להיות מתוקן על ידי מתן FP.

אצל תינוקות, 95% ממקרי השלשול קשורים להאכלה לא נכונה, כך שבעיה זו קלה לפתרון.

כמו כן, יש לקחת בחשבון את נתוני האנמנזה, שכן דימום סביב או לאחר לידה, דימום חריף או נסתר במערכת העיכול, מחלות דימומיות, קשירה מוקדמת של חבל הטבור (כאשר הוא עדיין פועם) מגבירים את הסיכון לפתח IDA אצל תינוקות. מעכבים פוטנציאליים של ספיגת ברזל הם חלבוני חלב פרה וסידן, לכן, תינוקות המקבלים חלב פרה מלא (בהיעדר מקורות ברזל אחרים בתזונה) נמצאים בסיכון גבוה לפתח IDA. בהקשר זה, ילדים בשנה הראשונה לחייהם אינם מומלצים לצרוך חלב פרה מלא, תערובות חלב מותסס שאינן מותאמות, מוצרים שאינם מועשרים בברזל (מיצים, מחית פירות וירקות, מחית בשר וירקות).

פורמולות המשך מודרניות מועשרות בברזל ועונות באופן מלא על צרכי הברזל של תינוקות, אינן מפחיתות תיאבון, אינן גורמות להפרעות במערכת העיכול ואינן מגבירות את שכיחות זיהומים בדרכי הנשימה ובמעיים אצל ילדים.

תכולת הברזל בחלק מפורמולות התינוקות

תערובות חלב	תכולת ברזל במוצר המוגמר, מ"ג/ליטר
גליה-2 (דנונה, צרפת)	16.0
פריסולאק (פריסלנד נוטרישן, הולנד)	14.0
נוטרילון 2 (נוטריציה, הולנד)	13.0
בונה 2P (נסטלה, פינלנד)	13.0
סימילאק עם ברזל (מעבדות אבוט, דנמרק/ארה"ב)	12.0
אנפאמילי 2 (מיד ג'ונסון, ארה"ב)	12.0
סמפר בייבי-2 (סמפר, שבדיה)	11.0
ממקס 2 (תזונה בינלאומית, דנמרק)	10.8
NAS 2 (נסטלה, שוויץ)	10.5
אגושה-2 (רוסיה)	10.0
Nutrilak-2 (נוטריציה/איסטרה, הולנד/רוסיה)	9.0
לקטופידוס (דנונה, צרפת)	8.0
Nestozhen (נסטלה, שוויץ)	8.0

לאחר 4-6 חודשים, יש צורך להכניס מזונות משלימים מועשרים בברזל מייצור תעשייתי (דייסות אינסטנט, מיצי פירות וירקות ופירות), ובמחצית השנייה של השנה - פירה בשר-ירקות ודגים-ירקות. לאחר 6-8 חודשים, ניתן להכניס נקניקיות מיוחדות לתינוקות (נקניקיות, שינקן), המיוצרות בתוספת עמילן תפוחי אדמה, שאינו מפחית את ספיגת הברזל. עדיף לא לתת תה לתינוק יונק (הוא מכיל טאנינים, המעכבים את ספיגת הברזל), ולהשתמש במי תינוקות ומיצים מיוחדים לשתייה.

אם תזונת הילדים מאוזנת לחלוטין, אין צורך במרשם לילדים FP, למעט לידות מוקדמות, תת משקל ולידות מרובות ילדים. מומלץ לאמהות מניקות לכלול בתזונה שלהן בשר, כבד, דגים, מיצי הדרים וירקות טריים, דגנים מועשרים בברזל, קטניות וחלמון.

כדי לענות על הצרכים הפיזיולוגיים, ילדים צריכים לקבל את כמות הברזל הבאה מהמזון:

• בגילאי 1-3 שנים - 1 מ"ג/ק"ג ליום;
• בגילאי 4-10 שנים - 10 מ"ג/יום;
• מעל גיל 11 - 18 מ"ג/יום.

במהלך גיל ההתבגרות, בנות דורשות תשומת לב מיוחדת בשנתיים-שלוש הראשונות לאחר הווסת החודשית, כאשר יש לבצע פרופילקטיקה של אי ספיקת לב באמצעות FP בקצב של 50-60 מ"ג ליום למשך 3-4 שבועות (לפחות טיפול אחד בשנה).

תזונת ילדים ומתבגרים צריכה להיות מגוונת, בריאה וטעימה; יש לוודא שהיא כוללת תמיד מוצרים מן החי והצומח המכילים כמויות מספקות של ברזל.

מזונות עשירים בברזל

מזונות המכילים ברזל המים	ברזל (מ"ג/100 גרם מוצר)	מזונות המכילים ברזל שאינו-הם	ברזל (מ"ג/100 גרם מוצר)
בְּשַׂר כֶּבֶשׂ	10.5	פולי סויה	19.0
חלקיקים (כבד,		פָּרָג	15.0
כליות)	4.0-16.0	סובין חיטה	12.0
פטה כבד	5.6	ריבה מגוונת	10.0
בשר ארנבת	4.0	ורדים טריים	10.0
בשר הודו	4.0	פטריות (מיובשות)	10.0
בשר ברווז או אווז	4.0	שעועית יבשה	4.0-7.0
בְּשַׂר חֲזִיר	3.7	גְבִינָה	6.0
בָּקָר	1.6	חוּמעָה	4.6
דגים (פורל, סלמון, סלמון צ'אם)	1,2	דומדמניות	4.5
חֲזִיר	1.0	פתיתי שיבולת שועל	4.5
		שׁוֹקוֹלַד	3.2
		תֶרֶד**	3.0
		דוּבדְבָן	2.9
		לחם "אפור"	2.5
		ביצים (חלמון)	1.8

זמינות ביולוגית (ספיגה) של ברזל ממוצרים מן החי מגיעה ל-15-22%, ברזל נספג גרוע יותר ממוצרים מן הצומח (2-8%). בשר מן החי (עוף) ודגים משפרים את ספיגת הברזל ממוצרים אחרים.

** לתרד יש את תכולת החומצה הפולית הגבוהה ביותר מכל המזונות, דבר המשפר לאו דווקא את ספיגת הברזל אלא את תהליך יצירת ההמוגלובין.

מניעה תרופתית של אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים

צורות מינון נוזליות משמשות למניעת זיהום אוויר אצל תינוקות: אלה יכולות להיות תמיסות או טיפות לנטילה דרך הפה המכילות ברזל סולפט (אקטיפרין), ברזל (III) הידרוקסיד פולימלטוז (Maltofer, Ferrum Lek), ברזל גלוקונאט, מנגן, נחושת (Totema), (Ferlatum); תרופות אלו זמינות בצורת סירופים (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). תרופות נוגדות דלקת פרנטרליות אינן משמשות למניעת זיהום אוויר.

המינון המונע של FP תלוי במשקל הלידה של הילד:

• למשקל <1000 גרם - 4 מ"ג/ק"ג ליום;
• למשקל 1000-1500 גרם - 3 מ"ג/ק"ג ליום;
• למשקל 1500-3000 גרם - 2 מ"ג/ק"ג ליום.

במקרים אחרים, המינון המונע של FP הוא 1 מ"ג/ק"ג ליום. לתינוקות שנולדו במועד הניזונים אך ורק מהנקה, בגילאי 6 חודשים עד שנה, מומלץ גם כן לרשום FP בקצב של 1 מ"ג/ק"ג ליום.

כיצד מונעים אנמיה מחוסר ברזל?

פרוגנוזה של אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים

לאחר טיפול באנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים, הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית, במיוחד במקרים בהם ניתן לזהות ולחסל במהירות את הגורם ל-ID. אם הטיפול מתבצע לאחר יותר משלושה חודשים מההופעה הקלינית של IDA, ההשלכות יכולות להימשך חודשים רבים, שנים ואף לכל החיים.