לימפנגיולאומיומטוזיס (ליומיומטוזיס): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

לימפנגיולאומיומטוזיס (ליומיומטוזיס) היא התפשטות שפירה של תאי שריר חלק בכל חלקי הריאה, כולל כלי הדם הריאתיים והלימפה, והפלאורה. לימפנגיולאומיומטוזיס (ליומיומטוזיס) היא מחלה נדירה המופיעה אך ורק אצל נשים צעירות. הסיבה אינה ידועה. היא מתבטאת בקוצר נשימה, שיעול, כאבים בחזה והמופטיזיס; לעיתים קרובות מתפתח פנאומוטורקס ספונטני.

החשד למחלה הוא על סמך ביטויים קליניים ותוצאות צילום רנטגן של בית החזה, והוא מאושש על ידי CT ברזולוציה גבוהה. הפרוגנוזה אינה ידועה, אך המחלה מתקדמת באיטיות ולעתים קרובות מובילה לאי ספיקת נשימה ומוות במשך מספר שנים. טיפול רדיקלי בלימפנגיולאומיומטוזיס הוא השתלת ריאות.

לימפנגיולאומיומטוזיס (ליומיומטוזיס), מפושט - תהליך פתולוגי המאופיין בהתפשטות דמוית גידול של סיבי שריר חלק לאורך הסמפונות הקטנות, הסימפונות, דפנות הדם וכלי הלימפה של הריאות, ולאחר מכן טרנספורמציה מיקרוציסטית של רקמת הריאה. המחלה משפיעה רק על נשים בגילאי 18-50 שנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם ללימפנגיולאומיומטוזיס?

לימפנגיוליומיומטוזיס היא מחלת ריאות הפוגעת אך ורק בנשים, בעיקר בגילאי 20 עד 40. אנשים לבנים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר. לימפנגיוליומיומטוזיס מתרחשת בשכיחות של פחות מ-1 למיליון איש ומאופיינת בהתפשטות שפירה של תאי שריר חלק לא טיפוסיים בחזה, כולל פרנכימה של הריאות, כלי הדם והלימפה והפלאורה, מה שמוביל לשינוי בארכיטקטורת הריאות, אמפיזמה ציסטית וירידה הדרגתית בתפקוד הריאות. הפרעה זו כלולה בפרק זה מכיוון שחולים עם לימפנגיוליומיומטוזיס מאובחנים לעיתים בטעות כחולים ב-IBLAR.

הגורם ללימפנגיוליומיומטוזיס אינו ידוע. ההשערה המפתיעה לפיה הורמוני המין הנשיים ממלאים תפקיד בפתוגנזה של המחלה נותרה לא מוכחת. לימפנגיוליומיומטוזיס מתרחשת בדרך כלל באופן ספונטני ויש לה קווי דמיון רבים לטרשת נפוצה (tuberous sclerosis). לימפנגיוליומיומטוזיס מתרחשת גם אצל חלק מהחולים עם טורוזיס; לכן, הוצע שמדובר בצורה מיוחדת של טורוזיס. מוטציות במתחם הגנים TSC-2 (tuberous sclerosis complex-2) תוארו בתאי לימפנגיוליומיומטוזיס ובאנגיומיוליפומות. נתונים אלה מצביעים על אחת משתי אפשרויות:

1. פסיפס סומטי של מוטציות TSC-2 בריאות ובכליות מוביל להופעת מוקדי מחלה בקרב תאים נורמליים של רקמות אלו (בעוד שניתן לצפות להופעת אזורים מבודדים של מחלה);
2. לימפנגיוליומיומטוזיס היא התרחבות של רקמת אנגיומיוליפומה לתוך הריאה, בדומה לזו שנראית בתסמונת ליומיומה גרורתית שפירה.

הסימנים הפתומורפולוגיים הבאים אופייניים למחלה:

• צפיפות משמעותית של הריאות, גושים קטנים רבים בקוטר 0.3-0.7 ס"מ, לבנבנים, מלאים בנוזל, הם ממוקמים תת-פלורלית;
• נוכחות של חללי אוויר גדולים באזורים מסוימים של הריאות;
• היפרפלזיה של בלוטות הלימפה;
• התפשטות מפושטת של סיבי שריר חלק באינטרסטיטיום של הריאות (בין-אלוואולרי, פריוסקולרי, פריברונכיאלי, תת-פלורלי, לאורך כלי הלימפה);
• שינויים הרסניים בדפנות כלי הדם והלימפה, בדפנות הסמפונות והאלוואולי;
• היווצרות ריאה מיקרוציסטית "דמוית חלת דבש";
• התפתחות של פנאומוכילוטרוקס עקב הרס דפנות כלי הדם והלימפה של הריאות וקרע של ציסטות תת-פלאורליות.

הביטויים הפתומורפולוגיים המצוינים אופייניים לצורה המפושטת של המחלה.

הצורה המוקדית (ליומיומטוזה) מאופיינת בהתפתחות של תצורות דמויות גידול בפרנכימה של הריאה - ליומיומות.

תסמינים של לימפנגיולאומיומטוזיס

ביטויים ראשוניים כוללים קוצר נשימה, ופחות שכיחים, שיעול, כאבים בחזה והמופטיזיס. באופן כללי, הביטויים הם בדרך כלל קלים, אך חלק מהמטופלים עשויים לחוות צפצופים או רעד. פנאומוטורקס ספונטני שכיח. ביטויים של חסימה בצינורות הלימפה, כולל כילותורקס, מיימת כילוסית וכילוריה, עשויים גם הם להתרחש. החמרה נחשבת להתרחשות במהלך הריון ואולי גם עם טיסה; האחרון הוא התווית נגד במיוחד עם ביטויים נשימתיים חדשים או מחמירים; היסטוריה של פנאומוטורקס או המופטיזיס; ועדויות לשינויים בולוסים או ציסטיים תת-פלאורליים נרחבים בבדיקת HRCT. אנגיומיוליפומות כליות (המרטומות המורכבות משריר חלק, כלי דם ורקמת שומן) מופיעות ב-50% מהמטופלים, ולמרות שבדרך כלל אסימפטומטיים, יכולות לגרום לדימום, אשר, ככל שהוא מתקדם, מתבטא בדרך כלל כהמטוריה או כאב בצלעות.

במשך זמן רב המחלה היא אסימפטומטית. בשלב מתקדם, התסמינים האופייניים ללימפנגיולאומיומטוזיס הם:

• קוצר נשימה, בהתחלה זה מפריע רק במהלך מאמץ פיזי, מאוחר יותר זה הופך להיות קבוע;
• כאב בחזה שמחמיר בעת הנשימה;
• המופטיזיס (תסמין לסירוגין);
• פנאומוטורקס ספונטני חוזר - נצפה בשליש-חצי מהחולים, מתבטא בכאב עז פתאומי בחזה, קוצר נשימה, היעדר נשימה שלפוחיתית וטון טימפני של צליל הקשה בצד הפגוע;
• כילותורקס - הצטברות של נוזל כילוס בחלל הצדר (בצד אחד או בשני הצדדים). ככל שהכילותורקס מתפתח, קוצר הנשימה גובר, נשמע צליל עמום ועוצמתי בהקשה מעל אזור התפליט, אין נשימה באזור זה; נוזל כילוס מצטבר שוב לאחר הוצאתו. אופייני שהתפתחות פנאומוטורקס וכילותורקס חופפת למחזור החודשי;
• כילופריקרדיטיס ומיימת כילוס מתפתחות ככל שהמחלה מתקדמת והופעתן חופפת גם למחזור החודשי;
• התפתחות של מחלת לב ריאתית כרונית (לתסמינים, ראה "יתר לחץ דם ריאתי").

הצורה המוקדית של המחלה היא אסימפטומטית ומתגלה רדיולוגית. במקרים מסוימים, המחלה הופכת למערכתית - ליומיומות מתפתחות בחלל הבטן, בחלל הרטרופריטונל, ברחם, במעיים ובכליות.

הריון, לידה ונטילת אמצעי מניעה תורמים להפעלת המחלה.

אבחון לימפנגיולאומיומטוזיס

לימפנגיוליומיומטוזיס חשוד בנשים צעירות עם קוצר נשימה, שינויים אינטרסטיציאליים, קיבולת ריאות תקינה או מוגברת בצילום חזה, פנאומוטורקס ספונטני ו/או תפליט כילוס. אישור האבחנה אפשרי על ידי ביופסיה, אך יש תמיד לבצע תחילה HRCT. גילוי של ציסטות קטנות מרובות ומפוזרות באופן מפוזר הוא פתוגנומוני ללימפנגיוליומיומטוזיס.

ביופסיה מבוצעת רק אם תוצאות HRCT מוטלות בספק. גילוי היסטולוגי של התפשטות לא תקינה של תאי שריר חלק (תאי לימפנגיוליומיומטוזיס) הקשורה לשינויים ציסטיים מאשר את נוכחות המחלה.

תוצאות בדיקות תפקודי ריאות תומכות גם באבחון ושימושיות במיוחד בניטור הדינמיקה של התהליך. שינויים אופייניים כוללים הופעת הפרעות מסוגים חסימתיים או מעורבים (חסימתיים ורסטיליים). הריאות בדרך כלל מאווררות יתר על המידה, עם עלייה בקיבולת הריאות הכוללת (TLC) ואווריריות בית החזה. בדרך כלל נצפית אצירת אוויר (עלייה בנפח השיורי (RV) וביחס RV/TLC). PaO2 ויכולת הדיפוזיה של פחמן חד-חמצני גם הם בדרך כלל מופחתים _. רוב החולים מראים גם ירידה בביצועים.

[ 5 ], [ 6 ]

אבחון מעבדתי של לימפנגיולאומיומטוזיס

1. בדיקת דם כללית - אין שינויים משמעותיים. לחלק מהחולים יש אאוזינופיליה, שקיעת הדם (ESR) עולה לעיתים קרובות, במיוחד עם התפתחות פנאומו-כילותורקס.
2. בדיקת שתן כללית - ייתכן שתופיע פרוטאינוריה קלה (הסימפטום אינו ספציפי ואינו קבוע);
3. בדיקת דם ביוכימית - לעיתים נצפית היפרכולסטרולמיה, ייתכן עלייה ברמת אלפא 2 וגמא גלובולינים, אמינוטרנספראזות, לקטט דהידרוגנאז כולל, אנזים הממיר אנגיוטנסין.
4. בדיקת נוזל פלאורלי. כילותורקס אופייני ביותר ללימפנגיולאומיומטוזיס. לנוזל פלאורלי יש את המאפיינים הבאים:
   • צבע לבן חלבי;
   • עכירות הנוזל נשארת לאחר הצנטריפוגה;
   • תכולת טריגליצרידים גדולה מ-110 מ"ג%;
   • מכיל כילומיקרון, אשר מזוהים על ידי אלקטרופורזה של ליפופרוטאינים בג'ל פוליאקרילאמיד.

אבחון אינסטרומנטלי של לימפנגיולאומיומטוזיס

1. בדיקת רנטגן של הריאות. בצורה המפושטת של המחלה, סימני רנטגן אופייניים הם עלייה בדפוס הריאתי עקב התפתחות פיברוזיס אינטרסטיציאלי והכהה מפושטת מרובה של מוקדים קטנים (מיליאריים). לאחר מכן, עקב היווצרות ציסטות קטנות מרובות, מופיעה תמונה של "ריאת חלת דבש".

צורת המוקד מאופיינת באזורים חשוכים בקוטר של 0.5 עד 1.5 ס"מ עם גבולות ברורים.

עם התפתחות פנאומוטורקס, נקבעת ריאה קרסה ודחוסה על ידי אוויר; עם התפתחות כילותורקס, נקבע צל הומוגני עז (עקב תפליט) עם גבול עליון אלכסוני.

2. טומוגרפיה ממוחשבת של הריאות מגלה את אותם שינויים, אך מוקדם הרבה יותר, כולל תצורות ציסטיות ובולוניות.
3. מחקר על קיבולת האוורור של הריאות. באופן אופייני, הנפח השיורי של הריאות עולה עקב היווצרות ציסטות מרובות. לרוב החולים יש גם סוג של אי ספיקת נשימה חסימתית (FEV1 מופחת). ככל שהמחלה מתקדמת, מתרחשת גם אי ספיקת נשימה מגבילה (VC מופחת).
4. ניתוח גזי דם. ככל שמתפתחת אי ספיקת נשימה, מופיעה היפוקסמיה עורקית, מתח חמצן חלקי יורד, במיוחד לאחר מאמץ פיזי.
5. א.ק.ג. ככל שהמחלה מתקדמת, מתגלים סימנים של היפרטרופיה של שריר הלב של העלייה הימנית והחדר הימני (ראה "יתר לחץ דם ריאתי").
6. ביופסיה של רקמת הריאה. ביופסיה של רקמת הריאה מבוצעת כדי לאמת את האבחנה. רק ביופסיה של הריאה הפתוחה מספקת מידע. הביופסיה מגלה התפשטות מפושטת של סיבי שריר חלק באינטרסטיציום הריאתי.

תוכנית סקר ללימפנגיולאומיומטוזיס

1. בדיקות דם ושתן כלליות.
2. בדיקת דם ביוכימית - קביעת כולסטרול, טריגליצרידים, חלבון כללי, שברי חלבון, בילירובין, טרנסאמינאזות.
3. בדיקת רנטגן של הריאות.
4. בדיקת נוזל פלאורלי - הערכת צבע, שקיפות, צפיפות, ציטולוגיה, ניתוח ביוכימי (קביעת כולסטרול, טריגליצרידים, גלוקוז).
5. א.ק.ג.
6. אולטרסאונד של איברי הבטן והכליות.
7. ביופסיה פתוחה של הריאות ולאחריה בדיקה היסטולוגית של דגימות הביופסיה.

טיפול בלימפנגיולאומיומטוזיס

הטיפול הסטנדרטי בלימפנגיולאומיומטוזיס הוא השתלת ריאות, אך המחלה עלולה לחזור בשתל. טיפולים אלטרנטיביים, כגון טיפול הורמונלי פרוגסטין, טמוקסיפן וכריתת שחלות, בדרך כלל אינם יעילים. פנאומוטורקס יכול להיות גם בעייתי מכיוון שהוא יכול לחזור לעתים קרובות, להיות דו-צדדי ועמיד לטיפול סטנדרטי. פנאומוטורקס חוזר דורש הסרת ריאות, פלורודזיס (עם טלק או חומרים אחרים) או כריתת פלאורקטומיה. בארצות הברית, חולים יכולים לקבל תמיכה פסיכולוגית מקרן לימפנגיולאומיומטוזיס.

מהי הפרוגנוזה ללימפנגיולאומיומטוזיס?

ללימפנגיולאומיומטוזיס הפרוגנוזה אינה ברורה עקב נדירותה הרבה של המחלה והשונות המשמעותית במצב הקליני של חולים עם לימפנגיולאומיומטוזיס. באופן כללי, המחלה מתקדמת באיטיות, ובסופו של דבר מובילה לאי ספיקת נשימה ומוות, אך תוחלת החיים משתנה מאוד בין מקורות החיים. חולים צריכים להיות מודעים לכך שהתקדמות המחלה עשויה להאיץ במהלך ההריון. חציון ההישרדות הוא כ-8 שנים מהאבחון.