דימום במערכת העיכול

דימום במערכת העיכול יכול להתפתח בכל רמה מן החלל הפה אל פי הטבעת ויכול להיות ברור או מוסתר. ישנם גורמים רבים אשר ניתן לחלק דימום מן הדימום מלמעלה (מעל הקשר של Threitz) ואת מערכת העיכול התחתונה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

מה גורם לדימום במערכת העיכול?

דימום באף גורם סביר יותר ואפשרות יותר מסוכן בחולים עם כרונית מחלת כבד או הפרעות קרישה תורשתיות, כמו גם בחולים הנוטלים תרופות העלולות לגרום נזק. תרופות שיכולות לגרום לדימום במערכת העיכול כוללים תרופות נגד קרישת דם (הפרין, קומדין) תפקוד טסיות המשפיעים (למשל. אספירין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מסוימות, קלופידוגרל, מעכבים בררניים של סרוטונין קולטנים), ולהשפיע על תפקוד הרירית מגן (למשל., תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידליות).

סיבות שכיחות לדימום במערכת העיכול

GIT העליון

• כיב התריסריון (20-30%)
• Erods של הבטן או התריסריון (20-30%)
• דליות של הוושט (15-20%)
• כיב קיבה (10-20%)
• תסמונת מלורי-וייס (5-10%)
• דלקת בוושט (5-10%)
• קעקוע הסרעפת
• אנגיומה (5-10%)
• מומים Arteriovenous (<5%)

תחתון GIT

• סדקים אנאליים
• Angiodysplasia (ectasia כלי הדם)
• קוליטיס: קרינה, איסכמי
• סרטן המעי הגס
• פוליפוסיס של המעי הגס
• מחלת עורקים (דיורטיקולוזיס)
• מחלות מעי דלקתיות: דלקת פרקיטיס כיבית / קוליטיס, מחלת קרוהן, קוליטיס מדבקת

מחלות המעי הדק (לעיתים רחוקות)

• אנגיומות
• מומים עורקיים
• Divertikul Mekkelya
• גידולים

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

תסמינים של דימום במערכת העיכול

תסמינים של דימום במערכת העיכול תלויים במיקום המקור ובמידת הדימום.

Hematomesis הקאה של דם טרי מצביע על דימום מן מערכת העיכול העליונה, בדרך כלל ממקור עורקי או דליות. הקאות של סוג "קפה" סוג מציין דימום עצור או מפגר והוא מזוהה עם ההמרה של המוגלובין כדי hematin חומצה הידרוכלורית בעל צבע חום תחת השפעת חומצה הידרוכלורית.

צואה דמית מייצג מבחר של דם "מלוכלך" מן החלחולת ופי בדרך כלל מעיד מדמם GI נמוך, אך הוא עשוי להיות תוצאה של דימום מסיבי של דם במערכת העיכול העליונה עם תחבורה ציבורית מהירה דרך המעי.

מלנה היא צואה שחורה, מעומעמת בהחלט מעידה על דימום ממערכת העיכול העליונה, אך מקור הדימום יכול להיות ממוקם גם בחצי הדק או הימני של המעי הגס. בערך 100-200 מ"ל של דם ממערכת העיכול העליונה גורם מלנה, אשר יכול להימשך מספר ימים לאחר הדימום. שרפרפים שחורים שאינם מכילים דם נסתר עשויים להיות תוצאה של נטילת הברזל או ביסמוט ההכנות או להיות מסוגל להשחיר את התוכן של בטן המזון צריך להיות מובחן עם מלנה.

דימום סמוי כרוני יכול להתפתח בכל חלק של מערכת העיכול והוא מתגלה על ידי מחקר כימי של השרפרף.

דימום חמור עלול להתרחש בחולים עם סימפטומים של הלם (למשל, טכיקרדיה, tachypnea, pallor, הזעה, oliguria, בלבול). חולים עם מחלת לב איסכמית יחד עלולים לפתח אנגינה או אוטם שריר הלב עקב היפופרפוזה.

חולים עם דימום פחות חמור יכולים לחוות רק טכיקרדיה מתונה (HR> 100). שינויים אורתוסטטיים בדופק (עלייה של 10 פעימות לדקה) או לחץ דם (ירידה בלחץ של 10 מ"מ כספית) מתפתחים לעיתים קרובות לאחר אובדן חד של 2 יחידות דם. עם זאת, מדידת מדדים אורתוסטטיים אינה מעשית בחולים עם דימום חמור (אולי הסיבה להתעלפות) ואינה אמינה כשיטה לקביעת נפח intravascular בחולים עם דימום מתון, בעיקר חולים קשישים.

חולים עם דימום כרוני עשויים להיות סימפטומים וסימנים של אנמיה (למשל, חולשה, עייפות קלה, חיוור, כאבים בחזה, סחרחורת). דימום במערכת העיכול יכול להאיץ את התפתחותה של אנצפלופתיה הכבד או תסמונת hepatorenal (אי ספיקת כליות בכשל בכבד).

אבחון דימום במערכת העיכול

ייצוב מצבו של המטופל באמצעות עירוי תוך ורידי של נוזלים, דם וטיפול אחר נחוץ לפני ובמהלך האבחון. בנוסף לאנמנזה ובדיקה גופנית יש צורך במעבדה ובבדיקה אינסטרומנטלית.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

אנמנזה

Anamnesis מאפשר אבחון כ -50% מהחולים, אך דורש אישור על ידי מחקר. הכאב באזור האפיגסטרי, אשר פוחת לאחר בליעה או נוגדי חומצה, מניח כיב פפטי. עם זאת, בחולים רבים עם כיבים מדממים, אין אינדיקציה של תסמונת כאב באנמנסיס. ירידה במשקל אנורקסיה מציעים מערכת העיכול. שחמת הכבד או הפטיטיס הכרונית באנמנסיס קשורה דליות של הוושט. דיספאגיה כרוכה בסרטן הוושט או בקפידה. בחילות והקאות לפני תחילת הדימומים מציינים את תסמונת מלורי-וייס, אם כי לכ -50% מהחולים עם תסמונת מלורי-וייס אין היסטוריה של סימפטומים אלה.

היסטוריה של דימום (למשל., ארגמנת, דמם כתמים, המטוריה) עשויות להצביע על נטייה לחולי המורגי (למשל., המופיליה, אי ספיקת כבד). שלשול דמי, חום וכאבי בטן מציע מחלת מעי דלקתית (קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן) או קוליטיס זיהומיות (למשל., Shigella, סלמונלה, קמפילובקטר, amebiasis). צואה מדממת מצביעה על סטייה או אנגידיספלסיה. דם טרי רק על נייר טואלט או על משטח של שרפרף מעוטר מציע טחורים פנימיים, בעוד דם מעורבב עם שרפרף מציין מקור פרוקסימלי יותר של דימום.

ניתוח של מידע על השימוש בתרופות יכול לקבוע את השימוש של תרופות לשבור את המכשול המגן ואת נזק רירית הקיבה (למשל, אספירין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידים, אלכוהול).

[21], [22], [23], [24]

בדיקה גופנית

דם בחלל האף או זורם אל הלוע מציע מקור הממוקם nasopharynx. כוכביות כלי הדם, hepatosplenomegaly או מיימת קשורות למחלות כבד כרוניות, וכתוצאה מכך, המקור יכול להיות דליות ורידים של הוושט. מומים עורקיים, בעיקר ריריות ריריות, מעידים על טלנגיקטסיה תורשתית תורשתית (תסמונת רנדו-אוסלר-ובר). Telangiectasia של המיטה הציפורן ודימום במערכת העיכול עשוי להצביע על סקלרודרמה מערכתית או מחלה מעורבת של רקמת חיבור.

בדיקה פי הטבעת אצבע הכרחי להערכת צבע של השרפרף, חושפים תצורות פי הטבעת רב, סדקים טחורים. המחקר של השרפרף על דם מוסתרים משלים את הבדיקה. דם חבוי בצואה יכול להיות הסימן הראשון של סרטן המעי הגס או polyposis, במיוחד בחולים מעל גיל 45 שנים.

מחקר

חולים עם תוצאה חיובית של הניתוח עבור דם סמוי בצואה צריך לבצע בדיקת דם כללית. מחקרים דימום גם דורשים קרישה (מספר טסיות, זמן פרותרומבין, שהפעיל זמן thromboplastin חלקית ) ובדיקות תפקודי כבד ( בילירובין, phosphatase אלקליין, אלבומין, ACT, ALT ). אם יש סימנים של המשך הדימום, אתה צריך לקבוע את קבוצת הדם, גורם Rh. בחולים עם דימום חמור המוגלובין ו המטוקריט צריכה להיקבע כל 6 שעות. בנוסף, יש לבצע את הצורך של בדיקות אבחון.

אינטובציה nasogastric, השאיפה ושטיפת תכולת הקיבה להתבצע בכל החולים עם דימום החשוד מערכת העיכול העליונה (למשל., Gematomezis, הקאות "בקפה", Melena, דימום מסיבי מן הרקטום). שאיפה של דם קיבה מציין דימום פעיל מ מערכת העיכול העליונה, אך כ 10% מהחולים עם דימום מן השאיפה דם ממערכת העיכול העליונה על ידי הזונדה לא ניתן להשיג. תוכן כמו "שטח קפה" מציין דימום איטי או מפסיק. אם אינדיקציה כי דימום, ואין תוכן מר, הזונדה מוסר; בדיקה ניתן להשאיר בבטן כדי לפקח על הדימום המתמשך או הישנותו.

כאשר דימום מן אנדוסקופיה העיכול העליונה צריכה להתבצע עם בחינה של הוושט, הקיבה והתריסריון. מכיוון אנדוסקופיה עלולה להיות גם האבחון והטיפול, המחקר צריך להתבצע במהירות עם דימום משמעותי, אך עשוי להתעכב על ידי 24 שעות אם הדימום פסק או הוא אפסי. מחקרי בריום של מערכת העיכול העליונה אין ערך אבחון דימום חריף. אנגיוגרפיה היא בעלת ערך מוגבל באבחנה של דימום מדרכי העיכול העליונה (בעיקר באבחון כיס מדמם עם פיסטולות), אם כי זה יכול, במקרים מסוימים לבצע מניפולציות טיפוליות מסוימות (למשל., אמבוליזציה, vasoconstrictors מנהלה).

סיגמוסקופיה עם אנדוסקופ גמיש ו anoscope נוקשה יכול להתבצע עבור כל החולים עם סימפטומים חריפים המעידים על דימום טחורים. כל שאר החולים עם צואה דמים צריכים לבצע קולונוסקופיה, אשר ניתן לעשות זאת, על פי אינדיקציות, לאחר אימון רגיל, בהעדר דימום מתמשך. בחולים כאלה, הכנה מהירה של המעי (5-10 L של פתרון של גליקול פוליאתילן דרך צינור nasogastric או בעל פה במשך 3-4 שעות) לעתים קרובות מאפשר בדיקה נאותה. אם המקור לא נמצא במהלך קולונוסקופיה, דימום אינטנסיבי ממשיך (> 0.5-1 מ"ל / min), המקור יכול להיות מזוהה על ידי אנגיוגרפיה. כמה אנגיולוגים בתחילה לבצע סריקת רדיונוקלידים להערכה ראשונית של המקור, אך האפקטיביות של גישה זו אינה מוכחת.

אבחון של דימום סמוי יכול להיות קשה, שכן מבחן חיוב דם סמוי יכול להיות בגלל דימום מכל GI. אנדוסקופיה היא השיטה אינפורמטיבי ביותר עבור הנוכחות של סימפטומים, בקביעת הצורך בבדיקה עדיפה של מערכת עיכול עליונה או תחתונה. אם אתה לא יכול לבצע קולונוסקופיה לאבחון דימום מדרכי העיכול התחתונה, הם עלולים לשמש חוקן בריום עם ניגודיות סיגמואידוסקופיה כפולות. אם התוצאות של אנדוסקופיה של דרכי קולונוסקופיה העיכול העליונות הם שליליים, ובצואה שמרו דם סמוי, צריך לבחון את המעבר דרך המעי הדק, לבצע אנדוסקופיה של המעי הדק (enteroscopy), קולואיד רדיואיזוטופיים סריקה או "שכותרתו" רדיואיזוטופיים "תג" אריתרוציטים באמצעות טכנציום ולבצע angiuraphy.

טיפול בדימום במערכת העיכול

Hematomesis, שרפרפי דם או מלנה צריך להיחשב מצב קריטי. כל החולים עם דימום חמור מן דרכי העיכול מומלץ להתייעץ עם גסטרואנתרולוג ומנתח ולהתקבל לבית החולים. הטיפול הכללי נועד לשמור על הפטנט של דרכי הנשימה ושיקום נפח הדם במחזור הדם. טיפול המוסטטי וטיפול אחר בדימום במערכת העיכול תלוי בסיבת הדימום.

מערכת הנשימה

גורם חשוב לסיבוכים ולמוות בחולים עם דימום פעיל ממערכת העיכול העליונה הוא שאיפת דם עם הפרעות נשימה עוקבות. למניעת שאיפה בחולים עם רפלקס הקאה לקוי, סבוך או לא אינטובציה endotracheal לראות התודעה, במיוחד במקרה של צורך לבצע אנדוסקופיה או בבמה החללית Sengstakena-בלקמור.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

BCC השחזור

עירוי נוזלים מראה כי כל המטופלים עם hypovolemia או הלם המורגי: מבוגרים שפכו מלוחים לווריד מן 500-1000 מ"ל עד למקסימום של 2 ליטר להשלים סימנים פיצוי של hypovolemia (ילדים 20 מ"ל / ק"ג מחדש עירוי). חולים הדורשים טיפול נמרץ נוסף, זקוקים לעירוי של מסתית כדורית הדם. עירויים ממשיכים עד נפח intravascular משוחזר, אם יש צורך, טיפול החלפת דם מבוצעת. עירויים ניתן לעצור במקרה של hematocrit יציב (30) ואם החולה אינו דורש טיפול סימפטומטי. חולים עם עירוי דם דימום כרוני הוא בדרך כלל לא ביצעו, אם ההמטוקריט הוא לא פחות מ 21 או אם אתם חווים תסמינים כגון קוצר נשימה או איסכמיה כלילית.

יש צורך בשליטה מתמדת במספר הטסיות. את הצורך עירוי של טסיות יכול להתרחש עם דימום חמור. לחולים הנוטלים תרופות נוגדות טסיות (למשל, Clopidogrel, אספירין) יש תפקוד לקוי של טסיות, מה שמוביל לעיתים קרובות לדימום מוגבר. טרנספוזיה של טסיות דם מסומנת במקרה של דימום חמור המתמשך בחולים הנוטלים תרופות כאלה, אם כי דם שיורי נשאר (במיוחד clopidogrel) יכול להשבית טסיות transfused.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

ההמוסטאזיס

דימום מערכת העיכול מפסיק באופן ספונטני בכ -80% מהחולים. שאר החולים דורשים סוגים מסוימים של התערבויות. טיפול ספציפי לדימום במערכת העיכול תלוי במקור הדימום. התערבות מוקדמת להפסקת הדימום נועדה להפחית את התמותה, במיוחד אצל חולים קשישים.

דימום מתמשך בכיב פפטי או הישנות של דימום הוא אינדיקציה קרישה אנדוסקופית (electrocoagulation דו קוטבית, הזרקת sclerotherapy, דיאתרמי, או לייזר). Unscratching כלי, דמיינו במכתש של כיב, הם גם כפופים לטיפול. במקרה של חוסר היעילות של hendasis אנדוסקופית, התערבות כירורגית מכוונת לתפור את מקור הדימום. במצבים כאלה, כמה מנתחים לבצע פעולות שמטרתן הפחתת חומציות.

דימום פעיל מדליות דליות דורש תפר אנדוסקופי, סקלרוטרפיה מזריקה, או טרנספורמאלית של שריר פורוסמסטמטי (TIPS).

במקרה של דימום חמור ומתמשך ממערכת העיכול התחתונה, דימום מהדיבריקולה או אנגיומות, ניתן להשתמש בקוטר חשמלי קולונוסקופי, קרישה עם דיאתרמי או תמיסת אפינפרין. פוליפים ניתן להסיר על ידי לולאה או ציד. אם שיטות אלה אינן יעילות או בלתי ניתנות להשגה, אנגיוגרפיה עם אמבוליזציה או ניהול של וזופרסין יכולה להיות יעילה. עם זאת, לאור העובדה כי זרימת הדם הבטוחה במעיים מוגבלת, שיטות אנגיוגרפיות יש סיכון משמעותי לפתח איסכמיה המעי או אוטם. ההנהלה של וזופרסין יעילה בכ 80% מהמקרים, אך ב -50% מהחולים הדימום חוזר. בנוסף, קיים סיכון של יתר לחץ דם ואיסכמיה כלילית. התערבות כירורגית יכולה לשמש בחולים עם דימום מתמשך (הצורך בעירוי גדול מ -4 מנות של דם / 24 שעות), אך לוקליזציה של מקור הדימום חשובה ביותר. סלקטיבית hemicolectomy (ללא זיהוי מראש של מקור הדימום) כרוך בסיכון גבוה הרבה יותר לתמותה מאשר כריתה קטגורי ממוקד. לכן, המחקרים צריכים להיות כל כך מהר ככל האפשר, כך התערבות כירורגית נרחבת ניתן להימנע.

דימום מערכת העיכול חריפה או כרונית עם טחורים פנימיים ברוב המקרים מפסיק באופן ספונטני. חולים עם דימום לא יציב צריך anoscopy עם קשירת של בלוטות עם לטקס לטקס, טיפול בהזרקה, קרישה או טחורים.