ויטיליגו

ויטיליגו היא מחלה המאופיינת באובדן צבע העור בכתמים. היקף וקצב אובדן הצבע אינם ניתנים לחיזוי ויכולים להשפיע על כל חלק בגוף. המצב אינו מסכן חיים ואינו מדבק. הטיפול בויטיליגו הוא לשפר את מראה האזורים הנגועים בעור. לא ניתן לרפא את המחלה לחלוטין.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי מחקרים שונים, השכיחות הממוצעת של ויטיליגו בקרב האוכלוסייה ברחבי העולם היא כ-1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל ויטיליגו

הגורמים והפתוגנזה של ויטיליגו עדיין אינם ידועים. נכון לעכשיו, התיאוריות המוכרות ביותר לגבי מקורו של ויטיליגו הן התיאוריות הנוירוגניות, האנדוקריניות והחיסוניות, כמו גם תיאוריית ההרס העצמי של מלנוציטים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

כיום, ניתן לזהות מספר גורמים מקדימים התורמים להתפתחות דה-פיגמנטציה. אלה כוללים: טראומה פסיכולוגית, פיזית מקומית, פתולוגיה של איברים פנימיים, שכרות (אקוטית או כרונית), לידה, חשיפה לקרניים אולטרה סגולות (או מייננות), כוויות וכו'.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פתוגנזה

בנוסף, זוהו מספר גורמים פנימיים וחיצוניים אשר ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות דרמטוזיס: ציטוקינים ומתווכים דלקתיים, הגנה נוגדת חמצון, עקה חמצונית וכו'. גורמים חיצוניים כגון קרינה אולטרה סגולה, זיהומים ויראליים, כימיקלים וכו' גם הם בעלי חשיבות לא קטנה.

עם זאת, יש לזכור גם את ההשפעה העצמאית או הסינרגטית של הגורמים הנ"ל, כלומר את האופי הרב-גורמי של ויטיליגו. בהקשר זה, חלק מהמחברים דבקים בתיאוריית ההתכנסות בויטיליגו.

ההשערה הנוירוגנית מבוססת על מיקום נקודות דה-פיגמנטציה לאורך העצבים ומקלעות העצבים (ויטיליגו סגמנטלי), הופעה והתפשטות של ויטיליגו מתחילות לעיתים קרובות לאחר חוויות עצבים, טראומה נפשית. כאשר חוקרים את מצב עצבי הדרמיס בחולים, נמצא עיבוי של הממברנה הבסיסית של תאי שוואן.

שאלת מעורבותה של מערכת החיסון בפתוגנזה של ויטיליגו נדונה זה מכבר. ניתוח שינויים בפרמטרים אימונולוגיים בחולים עם ויטיליגו הראה כי למערכת החיסון תפקיד מסוים בהופעה ובהתפתחות התהליך הפתולוגי. נוכחות של גירעון מסוים בתאי T (ירידה באוכלוסייה הכוללת של לימפוציטים מסוג T ועוזרים מסוג T) ובקשרים הומורליים (ירידה באימונוגלובולינים מכל המחלקות), היחלשות של גורמי עמידות לא ספציפיים (אינדיקטורים לתגובה פגוציטית) על רקע פעילות לא משתנה או מוגברת של מדכאי T מצביעים על הפרעות בתפקוד מערכת החיסון, היחלשות המעקב החיסוני, אשר בסופו של דבר יכול להיות אחד הגורמים להופעה והתפתחות התהליך הפתולוגי.

השילוב התכוף של ויטיליגו עם מחלות אוטואימוניות שונות (אנמיה מזיקה, מחלת אדיסון, סוכרת, התקרחות מוקדית), נוכחות נוגדנים ספציפיים לאיברים במחזור הדם ונוגדנים כנגד מלנוציטים, כמו גם שקיעת רכיב C3 ו-IgG באזור קרום הבסיס של עור ויטיליגו, עלייה ברמת האינטרלוקין-2 המסיס (RIL-2) בסרום הדם ובעור מאשרים את מעורבותו של מנגנון אוטואימוני בהתפתחות מחלה זו.

השילוב התכוף של ויטיליגו עם מחלות של הבלוטות האנדוקריניות הצביע על מעורבותן של האחרונות בהתפתחות ויטיליגו.

תהליכי חמצון ליפידים (LPO) מוגברים, פעילות מופחתת של קטלאז ותיאורדוקסי-רדוקטאז בעור ויטיליגו הצביעו על מעורבות של LPO במלנוגנזה. נוכחות ויטיליגו אצל בני משפחה וקרובי משפחה של חולים מצביעה על גורמים תורשתיים בהתפתחות ויטיליגו. ניתוח החומר של המחבר עצמו ונתוני הספרות על מקרים משפחתיים של ויטיליגו הציע כי אנשים עם היסטוריה משפחתית עמוסה נמצאים בסיכון ועלולים לפתח כתמי ויטיליגו תחת השפעת גורמי טריגר מסוימים.

מדענים טרם הגיעו לקונצנזוס לגבי סוג הירושה בויטיליגו.

מעניין במיוחד לחקר הקשר בין ויטיליגו לבין גנים עיקריים של היסטוקומפטביליות (מערכת HLA). במחקרים, הפלוטיפים של HLA שזוהו בתדירות הגבוהה ביותר היו DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 ו-A19. עם זאת, תדירות הופעת הפלוטיפים עשויה להשתנות בהתאם לאוכלוסייה הנבדקת.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תסמינים ויטיליגו

כתם ויטיליגו הוא דה-פיגמנטציה לבנה או חלבית-לבנה עם גבולות ברורים, צורה אליפסה וגדלים שונים. הכתמים יכולים להיות נפרדים או מרובים ובדרך כלל אינם מלווים בתחושות סובייקטיביות. באופן רגיל, פני השטח של נגע הוויטיליגו הם אחידים, חלקים, ואין ניוון, טלנגיאקטזיה או קילוף. זוהי הגדרה כללית של ויטיליגו.

צבע כתם הוויטיליגו תלוי בסוג העור ובשימור פיגמנט המלנין בנגע. הנגע הנטול פיגמנט מוקף בדרך כלל באזור פיגמנטי רגיל.

בוויטיליגו טריכרומי, ישנו אזור חום בהיר שבו האזור המרכזי ללא פיגמנטציה עובר לאזור החום (או חום כהה) שמסביב, שבדרך כלל בעל פיגמנטציה. אזור ביניים זה משתנה ברוחבו ונראה בבירור תחת מנורת ווד. נקודת הוויטיליגו הטריכרומית ממוקמת לרוב על הגו ונמצאת בדרך כלל אצל אנשים בעלי עור כהה.

אצל חלק מהמטופלים, הנקודה הנטולת פיגמנטציה עשויה להיות מוקפת באזור היפרפיגמנטציה. נוכחותם של כל הצבעים הללו (נטולת פיגמנטציה, אכרומית, רגילה והיפרפיגמנטציה) אפשרה לכנות סוג זה של ויטיליגו קוואדריקרום ויטיליגו (ארבעה צבעים).

בויטיליגו נקודתי, נראים נקודות קטנות ומדוקדקות ללא פיגמנטציה על רקע של עור היפר-פיגמנטמי או פיגמנטלי רגיל.

ויטיליגו דלקתי הוא נדיר. הוא מאופיין באדמומיות (אריתמה), בדרך כלל בקצוות הנקודה הוויטיליגונית. יש לציין כי נוכחותה היא סימן להתקדמות הוויטיליגו.

תחת השפעת גירויים שונים או קרינת שמש, כתמי ויטיליגו (כאשר הם ממוקמים על אזורים פתוחים של העור - חזה, עורף, גב כפות הידיים והרגליים) חודרים, מתעבים, תבנית העור משתנה, מה שמוביל לליכניפיקציה של הנגע, במיוחד בקצוותיו. גרסה זו של המחלה נקראת ויטיליגו עם גבולות מורמים.

יש לזכור כי מוקדי דה-פיגמנטציה יכולים להופיע גם באתר של מחלות עור דלקתיות ארוכות טווח (פסוריאזיס, אקזמה, זאבת אדמנתית, לימפומה, נוירודרמטיטיס וכו'). מוקדים כאלה נקראים בדרך כלל ויטיליגו פוסט-דלקתי וקל למדי להבחין ביניהם מויטיליגו ראשוני.

כתמים ללא פיגמנטציה עשויים להיות ממוקמים באופן סימטרי או אסימטרי. ויטיליגו מאופיין בהופעת כתמים חדשים או עלייה בכתמים קיימים ללא פיגמנטציה באזור החשיפה לגורמים מכניים, כימיים או פיזיקליים. תופעה זו ידועה בדרמטולוגיה כתגובה איזומורפית, או תופעת קבנר. בויטיליגו, לאחר שינויים בעור, הנפוץ ביותר הוא שינוי צבע שיער, הנקרא לויקוטריכיה ("לויקו" - מיוונית לבן, חסר צבע, "טריכיה" - שיער). בדרך כלל, השיער הממוקם בכתמי ויטיליגו על הראש, הגבות והריסים דהוי כאשר כתמים ללא פיגמנטציה ממוקמים על הראש והפנים. נזק לצלחות הציפורניים בויטיליגו (לויקוניכיה) אינו תסמין ספציפי ושכיחות הופעתו זהה לזו באוכלוסייה הכללית. כתמים ויטיליגניים בתחילת המחלה אצל רוב החולים הם בעלי צורה עגולה או אליפסה. ככל שהנגעים מתקדמים, גדלים בגודלם או מתמזגים, צורת הנגע משתנה, ולובשת צורה של דמויות, זרים או מפה גיאוגרפית. מספר הכתמים בויטיליגו נע בין נקודה אחת למספר כתמים.

שלבים

במהלך הקליני של ויטיליגו, נבדלים השלבים הבאים: שלב פרוגרסיבי, שלב נייח ושלב רה-פיגמנטציה.

לרוב, נצפית נקודה מקומית אחת, שעשויה שלא לגדול בגודלה במשך זמן רב, כלומר להיות במצב יציב (שלב נייח). נהוג לדבר על פעילות או התקדמות של ויטיליגו כאשר מוקדי דה-פיגמנטציה חדשים או ישנים מופיעים תוך שלושה חודשים לפני הבדיקה. עם זאת, במהלך הטבעי של ויטיליגו, לאחר מספר חודשים, מופיעים כתמים חדשים ללא פיגמנטציה ליד הראשוני או באזורים אחרים של העור, כלומר ויטיליגו מתחיל להתקדם באיטיות. אצל חלק מהחולים, מתרחשת החמרה של התהליך הפתולוגי העורי תוך מספר ימים או שבועות לאחר תחילת המחלה, או שמספר דה-פיגמנטציות מופיעות בזה אחר זה באזורים שונים של העור (ראש, פלג גוף עליון, זרוע או רגל). זהו שלב שמתקדם במהירות, מה שנקרא ויטיליגו פולמיננס (ויטיליגו ברקים).

כל התסמינים הקליניים הנ"ל (לויקוטריכיה, תופעת קובנר, מקרים משפחתיים, נגעים בשיער ובריריות, משך המחלה וכו') ברוב המקרים קובעים מראש את התקדמות הויטיליגו או נמצאים לעיתים קרובות בחולים עם תהליך פתולוגי עורי פעיל.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

טפסים

נבדלות הצורות הקליניות הבאות של ויטיליגו:

1. צורה מקומית עם הזנים הבאים:
   • מוקד - יש נקודה אחת או יותר באזור אחד;
   • סגמנטלי - נקודה אחת או יותר ממוקמות לאורך מהלך העצבים או המקלעות;
   • רירי - רק ריריות מושפעות.
2. צורה כללית עם הזנים הבאים:
   • אקרופאשיאל - נזק לחלקים הדיסטליים של הידיים, הרגליים והפנים;
   • וולגרי - ריבוי של כתמים מפוזרים באופן אקראי;
   • מעורב - שילוב של צורות אקרופאשיות ווולגריות או סגמנטליות ואקרופאשיות ו(או) וולגריות.
3. צורה אוניברסלית - דה-פיגמנטציה מלאה או כמעט מלאה של העור כולו.

בנוסף, ישנם שני סוגים של ויטיליגו. בסוג B (סגמנטלי), כתמים ללא פיגמנטציה ממוקמים לאורך מהלך העצבים או מקלעות העצבים, כמו בהרפס זוסטר, וקשורים לתפקוד לקוי של מערכת העצבים הסימפתטית. סוג A (לא סגמנטלי) כולל את כל צורות הוויטיליגו שבהן לא נצפית תפקוד לקוי של מערכת העצבים הסימפתטית. ויטיליגו מסוג זה קשור לעיתים קרובות למחלות אוטואימוניות.

פיגמנטציה מחדש בנגע ויטיליגני יכול להיגרם על ידי קרני שמש או טיפול רפואי (פיגמנטציה מחדש מושרת) או להופיע באופן ספונטני, ללא כל פעולה (פיגמנטציה מחדש ספונטנית). עם זאת, היעלמות מוחלטת של נגעים כתוצאה מפיגמנטציה מחדש ספונטנית היא נדירה מאוד.

נבדלים בין הסוגים הבאים של תיקון פיגמנטציה:

• סוג היקפי, שבו כתמי פיגמנט קטנים מופיעים לאורך קצה הנגע הדה-פיגמנטי;
• סוג פריפוליקולרי, שבו נקודות פיגמנט קטנות בגודל ראש סיכה מופיעות סביב זקיקי השיער על רקע נטול פיגמנט, אשר לאחר מכן גדלות באופן צנטריפוגלי, ואם התהליך מתקדם לטובה, מתמזגות ומכסות את הנגע;
• סוג מוצק, שבו צל חום בהיר אחיד בקושי מורגש מופיע תחילה על כל פני השטח של הכתם הנטול פיגמנט, ואז צבע הכתם כולו הופך עז;
• סוג שולי, שבו הפיגמנט מתחיל לזחול בצורה לא אחידה מהעור הבריא למרכז הנקודה הנטולת פיגמנט;
• סוג מעורב, שבו ניתן לראות שילוב של כמה מסוגי הרפיגמנטציה שתוארו לעיל בנגע אחד או בנגע סמוך. השילוב הנפוץ ביותר הוא סוג הרפיגמנטציה השולי הפריפוליקולרי.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון דיפרנציאלי

בפועל, לעתים קרובות יש צורך להבדיל בין ויטיליגו לבין כתמי פיגמנטציה משניים המופיעים לאחר היעלמותם של אלמנטים ראשוניים (פפולים, פלאקים, פקעות, מוגלות וכו') במחלות כגון:

1. פסוריאזיס,
2. נוירודרמטיטיס,
3. זאבת אדמנתית וכו'.

עם זאת, כתמים ללא פיגמנטציה יכולים להיות גורמים ראשוניים במחלות אחרות ( נבוס לא פיגמנטי, עגבת, לבקנות, צרעת וכו') ותסמונות (ווגט-קויאנוגי-הראדה, אלזנדריני וכו').

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

יַחַס ויטיליגו

ישנן שתי שיטות הפוכות באופן מהותי לטיפול בויטיליגו, שמטרתן ליצור פיגמנטציה אחידה של העור. מהות השיטה הראשונה היא הלבנת אזורים קטנים של העור בעלי פיגמנטציה רגילה, הממוקמים על רקע דה-פיגמנטציה מתמשכת. השיטה השנייה נפוצה יותר ומטרתה לשפר את הפיגמנטציה או להשתמש בקוסמטיקה שונה כדי להסוות את פגם צבע העור. שיטת טיפול זו יכולה להתבצע הן באופן כירורגי והן באופן לא כירורגי.

בטיפול בויטיליגו, רופאי עור רבים משתמשים בשיטה לא כירורגית, הכוללת פוטותרפיה (טיפול PUVA, טיפול בקרני B אולטרה סגולות בגלים קצרים), טיפול בלייזר (הליום-ניאון בעוצמה נמוכה, Eximer-lazer-308 im), קורטיקוסטרואידים (סיסטמיים, מקומיים), טיפול עם פנילאלנין, חלין, טירוזין, מלגנין, אימונומודולטורים מקומיים, קלציפטריול, פסאודוקטלאז, תכשירים צמחיים.

בשנים האחרונות, עם התפתחות המיקרוכירורגיה, השתלות מיקרו של מלנוציטים בתרבית מעור בריא לתוך נגע הוויטיליגו הפכו נפוצות יותר ויותר.

כיוון מבטיח הוא שימוש בשילוב של מספר שיטות לא כירורגיות, כמו גם כירורגיות ולא כירורגיות לטיפול בויטיליגו.

בטיפול PUVA, 8-מתוקסיפסורלן (8-MOP), 5-מתוקסיפסורלן (5-MOP) או טרימתילפירופן (TMP) משמשים לעתים קרובות כגורמי רגישות לאור.

בשנים האחרונות דווח על יעילות גבוהה של פוטותרפיה באורך גל של 290-320 ננומטר. עם זאת, טיפול UVB כזה (פוטותרפיה רחבת פס UVB) התברר כפחות יעיל מטיפול PUVA, וזו הסיבה לחוסר הפופולריות של שיטת טיפול זו.

FTX מקומי משמש במקרים בהם לחולה יש צורה מוגבלת של ויטיליגו או שפגיעות תופסות פחות מ-20% משטח הגוף. תמיסה של 1% של אוקסארלן משמשת כגורם רגישות לאור בחו"ל, ובאוזבקיסטן (ובמדינות חבר העמים) - אמפיפורין, פסורלן, פסוברן בצורת תמיסה של 0.1%.

ישנם דיווחים רבים על יעילותם של קורטיקוסטרואידים מקומיים, אימונומודולטורים (אלידל, פרוטופיק), קלציפטריול (דייוופסקס) בטיפול במחלה.

הלבנה (או דה-פיגמנטציה) של עור פיגמנטי רגיל בויטיליגו משמשת כאשר נגעים דה-פיגמנטציה של המטופל תופסים אזורים משמעותיים בגוף וכמעט בלתי אפשרי לגרום לרפיגמנטציה שלהם. במקרים כאלה, כדי לצבוע את עור המטופל בגוון אחד, איים קטנים (או אזורים) של עור רגיל מולבנים או מודרים באמצעות משחת מונובנזואיל אתר הידרוקינון (MBEH) 20%. תחילה משתמשים במשחת MBEH 5%, ולאחר מכן המינון עולה בהדרגה עד להשגת דה-פיגמנטציה מלאה. לפני ואחרי השימוש ב-MBEH, מומלץ למטופלים לא לחשוף את עורם לאור שמש.