אולטרסאונד שק האשכים והאשכים

בדיקת אולטרסאונד (US) של שק האשכים מספקת לרופא מידע אבחוני חיוני ולעיתים מכריע. עם כניסתן של טכנולוגיות דופלר צבעוני, התאפשרה בדיקת כלי הדם והפרפוזיה של איברי שק האשכים, מה שהקל על אבחון פיתול חבל הזרע, מחלות דלקתיות של שק האשכים, טראומה בשק האשכים ודליות.

אספקת הדם לאשך ולאפידידימיס מסופקת בעיקר על ידי עורקי האשכים, שמקורם באבי העורקים מתחת לגובה עורקי הכליה. עורקי צינור הזרע ועורק הקרמסטר, המחוברים יחד עם עורק האשכים, משתתפים גם הם באספקת הדם. עורק צינור הזרע הוא ענף של עורק ההיפוגסטרי, ועורק הקרמסטר הוא ענף של עורק האפיגסטרי התחתון. קרומי האשכים מקבלים את אספקת הדם שלהם מענפים שאינם פרנכימטיים של עורקי האשך והקרמסטר.

זרימה ורידית יוצאת ממקלעת הוואי (pampiniform plexus) אל תוך ורידי האשך המשותפים. וריד האשך השמאלי זורם אל תוך וריד הכליה השמאלי, והימני אל תוך הווריד הנבוב התחתון (onderworp) בגובה החוליה המותנית הראשונה או השנייה. בנוסף למקלעת הוואי, יש גם מקלעת צינור הזרע ומקלעת קרמסטרית. שלושת המקלעות מחוברות זו לזו באמצעות ורידים מקשרים. זרימה ממקלעות צינור הזרע ומקלעת קרמסטרית יכולה להתבצע ישירות אל תוך מערכת הווריד הכסל החיצוני או דרך הווריד האפיגסטרי התחתון העמוק.

בדיקת אולטרסאונד מתחילה בהערכת זרימת הדם הפרנכימטית של האשך והתוספת. לשם כך, משתמשים במצבי סריקת דופלר צבעונית, EDC ו-EDC מכוון. מושווה הסימטריה של מידת הווסקולריזציה של האשכים והתוספתים כאחד. מצב האנגיוגרפיה התלת-ממדי מאפשר הצגה מלאה ביותר של דפוס הווסקולרי של האשך. קשה יותר לדמיין את עורקי התוספת. לשם כך, משתמשים במצב EDC. עורק התוספת מחולק לשני ענפים: הקדמי, המספק דם לראש התוספת, והאחורי, הנושא את השכיחות הגוברת של מחלות מחיקות של אבי העורקים הבטני והעורקים ההיקפיים, בין היתר בשל השינוי הדמוגרפי, אשר קובע עלייה משמעותית במספר החולים הקשישים והזקנים הסובלים מצורות נפוצות של מחלות כלי דם ( טרשת עורקים, יתר לחץ דם ) ובמקביל ממחלות נלוות קשות, מצד אחד, וההצלחות שהושגו בניתוחי כלי דם משחזרים בעשורים האחרונים, המספקות את האפשרות להכניס שיטות יעילות לטיפול כירורגי משחזר הלכה למעשה, ומצד שני קובעות את הצורך לשפר את האבחון הלא פולשני של נגעים בכלי דם היקפיים על מנת לבחור חולים ולקבוע, על סמך פרוגנוזה, אינדיקציות מוגדרות בקפדנות לסוג מסוים של טיפול.

אינדיקציות להליך

1. נפיחות של שק האשכים.
2. טראומה.
3. דלקת.
4. כאב.
5. אשך לא ירד (עם גוש מוחשי באזור המפשעה של בנים ומתבגרים).
6. המטוספרמיה.
7. אי פוריות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

הכנה

אין צורך בהכנה.

מיקום המטופל

• על המטופל לשכב על גבו. להרים את הפין לכיוון הבטן ולכסות אותו במגבת. למרוח את הג'ל באופן אקראי על שק האשכים.

[ 6 ]

בחירת חיישן

• השתמש בגשש סקטור של 7.5 מגה-הרץ במידת האפשר, במיוחד עבור ילדים, או השתמש בגשש של 5 מגה-הרץ.

טֶכנִיקָה אולטרסאונד שק האשכים והאשכים

אולטרסאונד של איברי שק האשכים מתחיל בשכיבה על גבו של המטופל באמצעות חיישן אולטרסאונד בתדר של לפחות 7 מגה פסקל. אם יש צורך לראות את הוורידים המורחבים של מקלעת הפמפיניפורם, הבדיקה מתבצעת גם בעמידה של המטופל.

בשל מהירויות זרימת הדם הנמוכות ברקמת אשך תקינה, אין לנסות לזהות שינויים בתדר נמוך. יש לבחון את האשך והאפידידימיס בחתכים אורכיים ורוחביים. יש להשוות את הצורה, הגודל והאקוגניות לצד הנגדי. תבנית הומוגנית של הדים פנימיים נצפית בפרנכימה תקינה. הפרנכימה מוקפת בקפסולה אקוגנטית (tunica albuginea). מצב הצבע צריך להראות פרפוזיה שווה של שני האשכים. ספקטרום דופלר טיפוסי מעורק האשך ועורקי האשך התוך-אשכיים מראה זרימה דו-פאזית עם רכיב דיאסטולי אנטיגרדי, סימן להתנגדות היקפית נמוכה. ספקטרום מהעורקים הסופראטציקולריים בין טבעת המפשעה השטחית לאשך אינו מכיל רכיב דיאסטולי זה. ספקטרום מהעורקים הקרמסטריים והאפרנטיים משקפים מיטת כלי דם עם התנגדות היקפית גבוהה.

לעיתים קשה לזהות זרימת דם עורקית אצל בנים טרום-התבגרות עקב נפח האשך הקטן ומהירויות זרימת הדם הנמוכות מאוד. אולטרסאונד דופלר של יותרת האשך תקינה מראה זרימת דם נמוכה מאוד, ולכן הערכת זרימת הדם מתבצעת על ידי השוואת שני הצדדים.

ביצועים רגילים

בדרך כלל, האשך באקוגרמה הוא בעל צורה אליפסה חיובית לאקו-חיוב, בעלת קווי מתאר ברורים ואחידים ומבנה הטרוגני הומוגני. נפחו תלוי בגיל ובדרך כלל הוא 10-25 סמ"ר ^אצל מבוגר. כמות קטנה של נוזל בצורת שכבה דקה של תוכן א-הד עד 0.5 ס"מ נקבעת תמיד סביב האשך. ראש התוספת שלו נראה מעל הקוטב העליון של האשך, והגוף והזנב נמצאים לאורך המשטח האחורי ובקוטב התחתון. ראש התוספת הוא צורה מעוגלת בקוטר של עד 1.5 ס"מ. עובי הגוף אינו עולה על 0.5 ס"מ. חבל הזרע נראה מעל התוספת.

1. האורך הממוצע של אשך אצל מבוגרים הוא 5 ס"מ.
2. העובי הממוצע של אשך הוא 3 ס"מ.
3. קוטר רוחבי ממוצע 2 ס"מ.
4. קוטר אנכי 2.5 ס"מ.

האפידידימיס ממוקם בקצה התחתון של האשך והוא אקוגני יותר מהאשך. שני האשכים מופרדים בשק האשכים על ידי מחיצה היפר-אקואית. לעיתים קרובות מזוהה כמות קטנה של נוזל בחלל שק האשכים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתולוגיה של שק האשכים באולטרסאונד

עלייה חד צדדית

הגדלה חד צדדית עשויה להתרחש עם:

1. הידרוצלה. נוזל בשק האשכים מקיף את האשך בצורה של אזור אנאכואי בעובי ובמיקום משתנים. אם הנוזל מופיע כתוצאה מדלקת או פציעה, אזי ניתן לזהות בו תרחיף, מה שנותן אקו-מבנה פנימי במהלך בדיקת אולטרסאונד. כמו כן, יש צורך לבחון היטב את האשך כדי לשלול גידול ממאיר נסתר.
2. טראומה ופיתול באשכים.
3. בֶּקַע.
4. וריקוצלה.
5. מסות באשכים, כלומר גידול או דלקת. רוב גידולי האשכים הם ממאירים. גידולים עשויים להיות היפואקוטיים או היפראקוטיים, והאשך עשוי להיות בגודל תקין או מוגדל. יש להשוות בין שני האשכים, מכיוון שהגידול עשוי להחליף את כל רקמת האשך התקינה, והגידול מזוהה רק על ידי ההבדל באקוגניות של שני האשכים. לפעמים לאשכים יש את אותה אקוגניות, אך עם דחיסה קלה, ניתן לזהות גידולים קטנים שאינם ניתנים לזיהוי בסריקה תקינה. קשה להבחין בין גידול לשינויים דלקתיים.

היפופלזיה או מונורכיזם

אם בדיקת האולטרסאונד לא מזהה את האשך בשק האשכים, אז הוא לא שם. אם מתגלה תצורה בתעלת המפשעה במהלך בדיקה קלינית, אז בדיקת האולטרסאונד תסייע בקביעת מיקום וגודל התצורה, אך לעיתים קרובות קשה להבדיל בין רקמת אשך לבין בלוטת לימפה מוגדלת. אם התצורה בתעלת המפשעה לא מתגלה במהלך מישוש, אז אין טעם לבצע בדיקת אולטרסאונד.

יותרת האשך

דלקת או ציסטות עשויות להימצא באפידידימיס.

1. דלקת האפידידימיטיס. בדיקת אולטרסאונד מגלה אפידידימיס מוגדל והיפואקוטי בצד הפגוע. אם ישנה דלקת אשכים במקביל, גם האשך יהיה היפואקוטי יחסית. באפידידימיטיס כרונית, ניתן לזהות שינויים מבניים היפואקוטיים והיפראקוטיים כאחד.
2. ציסטות של האפידידימיס. ציסטות יכולות להיות בודדות או מרובות, הן קשורות לאפידידימיס. האשכים אינם משתנים. יש להבדיל ציסטות של האפידידימיס ממבנים מוארכים יותר בדליות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמונת שק האשכים חריפה

המחלות העיקריות שיש לחשוד בהן בכאב חריף בשק האשכים הן פיתול אשכים ואפידידימיטיס. חשוב לבצע אבחון מהיר, שכן אשך פיתול עובר שינויים בלתי הפיכים תוך 4-6 שעות. השיטה המועדפת במצבי חירום היא אולטרסאונד דופלר.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

פְּצִיעָה

אם האשך ניזוק, הוא עשוי להיות מוגדל או בגודל תקין. אם יש עודף נוזלים בשק האשכים, יש לבדוק את האשך בקפידה במישורים שונים כדי לשלול נזק. אשך פגום עשוי להיות בעל מבנה הדמיוני לא אחיד, במיוחד אם יש שטף דם או נוצרת מורסה. דם בחלל שק האשכים יופיע כמבנה נוזלי, לרוב לא אחיד עקב נוכחות קרישי דם.

פיתול אשכים

קשה למדי לאבחן פיתול אשך על סמך נתוני אולטרסאונד, אך אם אספקת הדם הרגילה לאשך מופרעת, בשלב החריף תיקבע ירידה באקוגניות של האשך הפגוע בהשוואה לאשך הנגדי. נוזל (הידרוצלה) עשוי להיראות בחלל שק האשכים.

התסמין החשוב ביותר באולטרסאונד בשעות הראשונות לאחר תחילת הפיתול הוא היעדר או ירידה בפרפוזיה בצד הפגוע בהשוואה לצד הנגדי.

מידת ההיפופרפוזיה בצד הפגוע תלויה במשך ובהיקף הפיתול. בפיתול ביניים (פחות מ-360°), ניתן לזהות פרפוזיה שיורית באשך הפגוע. במקרים פחות חמורים, חסימה ורידית קודמת לחסימה עורקית, כך שניתן לתעד ספקטרום עורקי מהאשך הפגוע כאשר לא ניתן לתעד ספקטרום ורידי. במקרים אלה, חשוב לחשוד בפיתול אשכים, ומומלץ התערבות כירורגית דחופה כדי למנוע אוטם רקמתי דימומי. ככל שהפיתול נמשך, נצפית זרימת דם מוגברת ברקמה הפריטסטיקולרית ובעור שק האשכים, שאין לטעות בה כפרפוזיה אשכית.

במצב B, שינויים נצפים 6-8 שעות לאחר הופעת הביטויים הקליניים. האשך גדל, הפרנכימה שלו הופכת לא הומוגנית. עור שק האשכים בצד הפגוע מתעבה, הידרוצלה עלולה להתפתח. עם התרה ספונטנית, המרווח האיסכמי עשוי להיות מוחלף בעלייה מפצה בפרפוזיה של האשכים; במקרים כאלה, קשה להבדיל בין פיתול לבין דלקת אפידידימו-אורכיטיס. עם פיתול של התוספת או התוספת, מופיע גם כאב פתאומי חריף באשך. באולטרסאונד, התוספת נראית בדרך כלל אקוגנית יותר מהפרנכימה של האשך או התוספת. באמצעות דופלרוגרפיה באולטרסאונד, ניתן לזהות דלקת תגובתית של מבנים סמוכים של האשך והתוספת בצורה של זרימת דם מוגברת.

בֶּקַע

צניחת לולאות של אומנטום, מזנטריום או מעי דרך פתח הבקע אל חלל האשכים גורמת בדרך כלל להיווצרות הידרוצלה קטנה. לולאות המעי ייקבעו על ידי בדיקת אולטרסאונד כמבנה אקוגני מעורב על רקע נוזל אנאכואי. אם יש תוכן צפוף במעי, ייקבעו גם אזורים היפר-אקואיים.

בנוכחות הרחבת הוורידים המנקזים את האשך והאפידידימיס, בדיקת אקווגרפיה תחשוף מבנים מרובים, מפותלים, צינוריים ובעלי הד נמוך לאורך היקף קטע האשך, שלעתים קרובות קטן יותר בגודלו בהשוואה לאשך רגיל. דליות נפוצות יותר בצד שמאל: דליות מלווה לעיתים קרובות בעקרות. יש צורך לבדוק את האשך כדי לשלול גידול: יש להבדיל גם בין דליות לבין זרע הזרע. תמרון ולסלבה גורם להרחבת ורידי האשך.

עם עלייה בתכולת הנוזלים בקרומים, מתפתחת הידרוצלה של קרומי האשכים, שדיוק האבחון שלה באולטרסאונד מתקרב ל-100%.

גידולי אשכים מהווים כ-2% מכלל הגידולים שנמצאו אצל גברים. ככלל, הם ממאירים. בגידולים קטנים, האשך אינו מוגדל, רק שטח קטן נצפה בו, השונה מעט במאפיינים האקוסטיים משאר הפרנכימה. בגידולים גדולים, האשך גדל: ניכרת חוסר אחידות בקווי המתאר שלו. המבנה הפנימי של האשך הופך להטרוגני. בעיקרון, גידולי אשכים מאופיינים במבנה הטרוגני, בעיקר עם אקוגניות מופחתת. אקו-דופלרוגרפיה קובעת עלייה פתולוגית בזרימת הדם באזורים הטרוגניים. דיוק האבחון של גידולי אשכים הוא 84.6%. אקווגרפיה מאפשרת גם לזהות גרורות של סרטן אשכים בבלוטות לימפה אזוריות (אגן, פאראאורטה, פאראקוואל). כאשר השופכן נדחס על ידי בלוטות לימפה מוגדלות, נצפית התרחבות של אגן הכליה והגבעיים.

הסתיידויות מוקדיות מוגדרות כאזורים היפר-אקואיים עם הצללה אקוסטית אחורית, בעוד שנמק תוך-גידולי נראה היפו-אקואי. אולטרסאונד דופלר היא טכניקה נוספת באבחון גידולי אשכים, שכן למרות שנוכחות של היפר-פרפוזיה מקומית עקב התפתחות רשת כלי דם פתולוגית מאשרת את החשד לגידול, יחד עם זאת היעדרה אינה שוללת את תהליך הגידול.

אקווגרפיה מאפשרת לאבחן בקע בשק האשכים, המתבטא גם כשק אשכים מוגדל. במקביל, סריקות בשק האשכים המוגדל חושפות אקו-מבנים אמורפיים רבים, לעיתים עם תוכן גזי, האופייניים למעי.

אולטרסאונד מסייע באבחון תהליכים דלקתיים באשך ובתוספתו, ציסטות, דליות, פגיעות באיברי שק האשכים; הוא מאפשר לזהות את האשך בקריפטורכידיזם.

דָלִיתִי

הבדיקה מתבצעת כאשר המטופל שוכב על גבו ועומד. במקרה האחרון, נוצר לחץ הידרוסטטי מוגבר, מה שמרחיב את המבנים הוורידיים המשתנים, מה שמקל על הדמייתם. באולטרסאונד במצב B, וריקוצלה נקבעת כורידים מורחבים של מקלעת הפיריפורם, בדומה למבנים אנכואיים ורמיפורמיים. עם עלייה בלחץ התוך-בטני במהלך תמרון ולסלבה, ניתן לזהות זרימת דם הפוכה בווריד האשך ובורידים של מקלעת הפיריפורם, המתבטאת בהיפוך צבע במצב הצבע ושינוי כיוון יחסית לבסיס הספקטרום. ורידים מורחבים ומשנים נשמרים במהלך הטיפול, אך בדופלרוגרפיה של אולטרסאונד, זרימת הדם אינה מזוהה אפילו במהלך תמרון ולסלבה.

מקלעות ורידיות מורחבות ממוקמות מחוץ לאשך, אך וריקוצלה גדולה יכולה להשפיע גם על הוורידים התוך-אשכיים. אבחנה מבדלת של וריקוצלה אידיופתית מווריוצלה סימפטומטית מבוססת על בדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן עם חיפוש אחר תצורות כליות ומדיאסטינומיות.

דלקת האפידידימיטיס

תמונות B-mode של דלקת האפידידימיטיס מראות תוספת מוגדלת עם דפוס הטרוגני של הדים פנימיים. כאשר הדלקת מתפשטת לאשך (אפידידימו-אורכיטיס), גם המבנים הפריטסטיקולריים הופכים ללא הומוגניים. אולטרסאונד דופלר מגלה עלייה משמעותית בפרפוזיה של האזורים הנגועים בהשוואה לצד הנגדי.

ספקטרום הדופלר בצד הפגוע עובר גם הוא שינויים אופייניים. בדרך כלל, נקבעת רק זרימת דם דיאסטולית קטנה בתוספתן. במהלך התהליך הדלקתי, ההתנגדות של כלי הדם בתוספתן יורדת, מה שמוביל לעלייה משמעותית בזרימת הדם הדיאסטולית. בהשוואה לצד הלא מושפע, מדד ההתנגדות נמוך יותר.

מאחר שקיימים הבדלים אינדיבידואליים במדדי העמידות, יש להשוות את התוצאות לצד הנגדי, ולא לערכים סטנדרטיים. כאשר מתפתחים סיבוכים (מורסה, אוטם דימומי), קשה להבחין בין דלקת לבין שינויים טראומטיים או גידולים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

הערכה ביקורתית

מומחה מנוסה (שביצע יותר מ-500 סריקות דופלר באולטרסאונד של עורקי הכליה), הבודק מטופל על קיבה ריקה, יכול לזהות עד 90% מכלל עורקי הכליה. נתון זה כולל את כל העורקים הסופיים של הכליות, אך הצגתם היא נקודת תורפה בסריקת דופלר באולטרסאונד. העורק של קצה הכליה, המתפצל ברמה נמוכה מעורק הכסל, כמעט תמיד אינו נראה לעין.

באמצעות קריטריונים ישירים ועקיפים, היצרות עורק הכליה מאובחנת ברגישות וספציפיות של 85-90%. אם היצרות עורק הכליה מאובחנת על ידי סריקה דופלקס או שיש חשד קליני לה, יש לבצע אנגיוגרפיה דיגיטלית עם חיסור. ערך מדד התנגדות נמוך מ-0.80 בכליה הנגדית שאינה היצרה נחשב לסימן פרוגנוסטי חיובי. במקרים כאלה, יש תקווה שטיפול בהיצרות ישפר את תפקוד הכליות וייצב את לחץ הדם.

שיטות בקרה נוספות, בנוסף לאנגיוגרפיה דיגיטלית לחיסור, במיוחד לאחר אנגיופלסטיה אנדולומינלית מלעורית, הן אולטרסאונד דופלר ו-MRA. עם זאת, יכולותיהן של האחרונות מוגבלות בנוכחות קליפס כלי דם או סטנט, מכיוון שהם מייצרים חללי אות בשדה המגנטי. במקרים אלה, MRA יכול לספק מידע עקיף בלבד על היצרות רסטנוזיס בהתבסס על זמני ניגוד שונים של שתי הכליות. במקרים מסוימים, אולטרסאונד דופלר עדיף על אנגיוגרפיה. בנוסף ליכולת למדוד את נפח זרימת הדם, ניתן לקבוע את הגורם להיצרות, למשל, דחיסה על ידי המטומה. אם נפח זרימת הדם ידוע, ניתן לקבוע את המשמעות ההמודינמית של ההיצרות באיכות טובה יותר מאשר באנגיוגרפיה. במקרים אלה, ניתן להשתמש באולטרסאונד דופלר כדי להעריך היצרויות בינוניות עד קשות עם מאפייני זרימת דם טובים. מחקרים פרוספקטיביים ואקראיים הראו כי אולטרסאונד דופלר קבוע במרווחים של 6 חודשים עם הרחבה פרופילקטית של יותר מ-50% מההיצרויות מוביל להפחתה משמעותית בשכיחות חסימת סטנט ובעלויות הטיפול.

בחולים עם הפרעות זיקפה, אולטרסאונד דופלר עדיף על אולטרסאונד דופלר מסורתי מכיוון שהוא יכול להעריך את המורפולוגיה של הפין ולכמת את מהירות זרימת הדם. אולטרסאונד דופלר מאפשר אבחון מדויק של תפקוד עורקי לקוי, אך אבחון אי ספיקה ורידית קשה עקב היעדר ערכים תקינים למהירות קצה דיאסטולית ומדד ההתנגדות. אם יש חשד ליציאה ורידית כגורם לתפקוד לקוי של הזקפה, יש להשלים את האולטרסאונד עם קברנוסומטריה וקברנוסוגרפיה.

קיים ויכוח מסוים לגבי האטיולוגיה של הפרעות זיקפה ושיטות הטיפול. רוב המטופלים מגיבים היטב לטיפול עצמי תוך-ורידי או לתרופות דרך הפה.

בשל חוסר הפולשנות והפשטות של הטכניקה, דופלרוגרפיה באולטרסאונד מחליפה את שיטת הרדיונוקלידים באבחנה המבדלת של תסמונת שק האשכים החריפה ונחשבת לשיטה המועדפת. עם זאת, דופלרוגרפיה באולטרסאונד לא תמיד מספקת נתונים שווי ערך. דופלרוגרפיה באולטרסאונד עדיפה על שיטת B בטראומה באשכים ובאבחון של וריקוצלה. יש להשתמש באולטרסאונד מסורתי או MRI לאבחון גידולים ולקביעת מיקום האשך שלא ירד.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]