מורסה ריאתית: תסמינים וטיפול

מורסה ריאתית היא הרס מוגלתי-נמקי מקומי של פרנכימת הריאה, היוצר חלל בקוטר שלרוב גדול מ-2 סנטימטרים, מלא מוגלה ולעתים קרובות ברמת נוזל-גז בקשר עם הסמפונות. המנגנון הנפוץ ביותר הוא שאיפת תוכן פה המכיל פלורה אנאירובית אצל אנשים עם ליקוי בבליעה או בהכרה. הביטויים הקליניים נעים בין שיעול תת-אקוטי וחום ועד שכרות חמורה והמופטיזיס. [1]

אבחון מודרני מסתמך על טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה כדי להבהיר את המיקום, עובי הדופן ונוכחות רמות הנוזלים, כמו גם להעריך את הסיכון לגורמים חלופיים לחורים, כגון קרצינומה עם חור, שחפת, תהליכים פטרייתיים ותסחיפים ספטיים. אימות נכון הוא קריטי, שכן נפח ומשך הטיפול האנטיבקטריאלי, כמו גם הצורך בניקוז פולשני, תלויים באטיולוגיה ובאנטומיה של הנגע. [2]

הטיפול עבר מקלינדמיצין שגרתי למעכבי בטא-לקטמאז וקרבפנמים, עם מעבר מוקדם לטיפול פומי באמוקסיצילין וחומצה קלוולנית כאשר המצב יציב. משך הטיפול הוא בדרך כלל 4-6 שבועות, אך עשוי להיות ארוך יותר עבור חורים גדולים יותר; ניקוז נדרש במשורה ובהתאם להתוויות קפדניות. [3]

הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית עם טיפול בזמן, אך מחמירה אצל קשישים, חולים בעלי מערכת חיסונית מוחלשת, ואלו הסובלים מזיהומים הנגרמים על ידי פתוגנים עמידים. מניעה כוללת שליטה בגורמי שאיפה והיגיינת פה, דבר שחשוב במיוחד במוסדות טיפול ארוך טווח ובחולים עם מחלות נוירולוגיות. [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

נתונים מדויקים על שכיחות מורסה ריאתית מוגבלים עקב הטרוגניות באוכלוסייה והבדלים אבחוניים. המחלה מאובחנת לרוב בקרב גברים בגיל העמידה וקשישים, בין היתר עקב שכיחות גורמי סיכון לשאיפה ושימוש לרעה באלכוהול. שאיפת נוזל פה המכיל פלורה אנאירובית נותרה הגורם המוביל למורסה ריאתית במדינות מפותחות. [5]

בעקבות הופעת טיפול אנטיבקטריאלי יעיל, ירדה שכיחות המורסות האנאירוביות הקלאסיות, בעוד ששכיחותן של וריאנטים רב-מיקרוביאליים ושל וריאנטים הקשורים לבתי חולים עלתה, כולל סטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין וחיידקים גראם-שליליים בחולים עם מחלות רקע. זה בולט במיוחד בחולים לאחר הנשמה ממושכת ובאלו הסובלים משימוש לרעה בסמים באמצעות הזרקה. [6]

באזורים בהם שחפת וטפילים נוטים להתפשט, לעששת ריאות יש לעיתים קרובות סיבות חלופיות, הדורשות אבחנה מבדלת זהירה. במדינות עם שיעורים גבוהים של מחלות שיניים, דלקת חניכיים חמורה נותרה תורמת משמעותית לשאיפת פלורה אורופרינגלית [7].

נתונים קליניים מהעולם האמיתי מראים כי קוויטציות קטנות מרובות עם חום וספסיס נוטות להיות קשורות יותר למקור המטוגני בלב ימין או בוורידים היקפיים, כלומר, תסחיף ספטי, ולא למורסה בודדת קלאסית ממקור שאיבה. זה חשוב לבחירת הספקטרום האנטיבקטריאלי ולטקטיקות חיפוש המקור. [8]

סיבות

התרחיש הקלאסי הוא שאיבת רוק ופסולת פה עשירה בחיידקים אנאירוביים אצל חולים הסובלים מבליעה, אפילפסיה, הרעלת אלכוהול, שבץ מוחי או ירידה בהכרה. לרוב, מורסה בודדת נוצרת בחלקים האחוריים של האונה העליונה של הריאה הימנית ובחלקים העליונים של האונות התחתונות במצב שכיבה על הגב. [9]

מורסות הקשורות לבתי חולים הן לרוב רב-מיקרוביאליות ויכולות לכלול סטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין, פסאודומונס אירוגינוזה ואנטרובקטריה, במיוחד בחולים עם הנשמה ממושכת, לאחר טיפול אנטיבקטריאלי רחב טווח ובחולים עם מערכת חיסון מדוכאת. פתוגנים אלה דורשים כיסוי אמפירי מורחב וניטור קפדני. [10]

התפשטות המטוגנית עם היווצרות קוויטציות מרובות מתרחשת בתסחיפים ספטיים הקשורים לאנדוקרדיטיס בצד ימין, קטטרים מזוהמים ושימוש בסמים תוך ורידי. מנגנון זה מאופיין במוקדים דו-צדדיים מרובים, לעתים קרובות תת-פלורליים, ולפעמים עם סיבוכים פלאורליים. [11]

סיבות נדירות כוללות זיהומים פטרייתיים, נוקרדיוזיס, אקטינומיקוזיס ופתוגנים ספציפיים כגון קלבסיאלה פנאומיונה אצל אנשים עם תלות באלכוהול. דיווחים מסוימים מציינים אטיולוגיות יוצאות דופן, כגון טרופרימה ויפליי, דבר המדגיש את הצורך לשקול מחדש את האבחנה במקרים של הופעה לא טיפוסית ואי תגובה לטיפול סטנדרטי. [12]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לשאיפה כוללים פגיעה בתודעה, שבץ מוחי, דמנציה, אפילפסיה, הרעלת אלכוהול, ריפלוקס ודיספאגיה, כמו גם מחלות שיניים עם דלקת חניכיים חמורה. היגיינת פה לקויה כשלעצמה מגבירה את העומס החיידקי ואת הסבירות לשאיפה מסיבית. [13]

סיכוני זיהום הנרכש בבית חולים כוללים הנשמה ממושכת, טרכאוסטומיה, אשפוז ממושך ביחידה לטיפול נמרץ ושימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח, אשר משנים את המיקרוביוטה ומקדמים התיישבות של זנים עמידים. חוסר חיסוני מגביר גם את הסבירות לזיהום חמור ולפלורה לא טיפוסית [14].

גורמים הקשורים להתפשטות המטוגנית כוללים שימוש בתרופות תוך ורידיות, צנתרים תוך-וסקולריים לטווח ארוך ואנדוקרדיטיס בצד ימין. נוכחות של מקור במערכת הוורידית או בלב ימין דורשת חיפוש וטיפול מקבילים כדי למנוע תסחיף חוזר. [15]

גיל מבוגר, מחלות לב וריאה, סוכרת, מחלת כליות כרונית וקכקסיה קשורים לתגובה ירודה יותר לטיפול, משך טיפול ארוך יותר וסיכון גבוה יותר לסיבוכים, כולל אמפימה ופיסטולה ברונכופלורלית. [16]

פתוגנזה

הפתוגנזה של מורסה שאיבה מבוססת על זרימה מסיבית של קהילות מיקרוביאליות מחלל הפה, בעיקר אנאירוביים ומיקרואירופילים, אל דרכי הנשימה הדיסטליות. בתנאים של ניקוי לקוי והיפוקסיה מקומית, מתפתחת דלקת נמקית, הורסת את מחיצות האלוואולריות ויוצרת חלל. תקשורת עם הסמפונות גורמת לרמה אופיינית של נוזלים וגזים. [17]

עם התפשטות המטוגנית, מיקרואמבוליים מרובים של חומר נגוע תופסים את העורקים ההיקפיים של הריאות, וגורמים לנגעים דמויי אוטם ולאחריהם קוויטציה. הופעה זו מלווה לעיתים קרובות בספסיס, חום וסמני מעבדה בולטים של דלקת. [18]

הפרעות חיסוניות ודיסביוזה מגבירות את הפתוגניות של הפלורה. תנאי בית החולים יוצרים הרכב של פתוגנים בעלי עמידות גבוהה ויכולת ליצור ביופילמים, מה שמפחית את חדירת האנטיביוטיקה ודורש טיפול ממושך יותר. הקפסולה העבה של חלק מהחיידקים הגרם-שליליים מגדילה את הסבירות להרס ולדימום של דופן החלל. [19]

במהלך שלבי התיקון, מתרחשים גרנולציה וצלקות חלקיות של דפנות החלל. עם טיפול הולם, החלל השיורי מתכווץ לציסטה דקה דופן או נעלם; עם תברואה לא מספקת, הוא עלול להתפתח לחלל כרוני עם התקפים חוזרים וזיהומים משניים. [20]

תסמינים

תסמינים אופייניים כוללים חום, הזעות לילה, שיעול פורה עם ליחה מרובה בעלת ריח רע, כאבים בחזה בעת נשימה וירידה במשקל. המופטיזיס נצפית לעיתים קרובות עקב שחיקה של כלי הדם בדופן החלל המודלקת, במיוחד עם מורסות גדולות והיקפיות. [21]

במקרים של שאיפה, הופעת המחלה לרוב תת-אקוטית, עם עלייה הדרגתית בשכרות ובתסמינים נשימתיים. בחולים עם תסחיף ספטי, מהלך המחלה אקוטי יותר, עם מוקדים מרובים, כאב וסימנים של זיהום סיסטמי, לעיתים עם סיבוכים פלאורליים. [22]

ממצאים גופניים אינם ספציפיים: צלילי הקשה מקוצרים ורשרושים לחים מעל האזור המוחדר, סימנים של תפליט פלאורלי עם אמפימה נלווית. אצל חלק מהחולים, המראה משביע רצון באופן מטעה למרות זיהום תת-אקוטי ארוך שנים, אשר מעכב פנייה לטיפול רפואי. [23]

חולשה חמורה, קוצר נשימה חמור, חום מתמשך, כאבים בחזה גוברים והמופטיזיס גובר מדאיגים. סימנים אלה דורשים הדמיה מיידית והתאמת טיפול אנטיבקטריאלי, תוך התחשבות בעמידות אפשרית. [24]

צורות ושלבים

מבחינים בין מורסות ראשוניות שמקורן בשאיפה קלה לבין מורסות משניות עקב חסימה של הסימפונות על ידי גידול, גוף זר או היצרות צלקת. הגרסה המשנית לרוב עמידה לטיפול שמרני ודורשת הסרה ברונכוסקופית או כירורגית של החסימה. [25]

בהתבסס על מספר המוקדים, מבחינים בין חללים בודדים לחללים מרובים; חללים מרובים לרוב מתאימים לפיזור המטוגני עם תסחיפים ספטיים. בהתבסס על מיקום, המורסות מחולקות למרכזיות והיקפיות, דבר המשפיע על הסיכון לסיבוכים פלאורליים ועל בחירת הגישה במהלך הניקוז. [26]

בהתבסס על מהלך המורסה, מבחינים בין תהליכים חריפים לכרוניים. מורסה כרונית מתפתחת עם פתרון לא מלא או עם קיום ממושך של החלל עם החמרות תקופתיות; היא מלווה בעיצוב מחדש של הדופן ובנטייה לסיבוכים, כולל דימום. [27]

דלקת ריאות נמקית, עם היווצרות של חללים קטנים מרובים על רקע דלקת ריאות חיידקית חמורה, נבחנת בנפרד. גרסה זו דורשת טיפול אגרסיבי יותר ומעקב קפדני, לעיתים תוך מעורבות של מנתחי חזה. [28]

סיבוכים והשלכות

סיבוכים נפוצים כוללים אמפימה פלאורלית, פיסטולה ברונכופלאורלית, המופטיזיס מסיבי ואלח דם. סיבוכים פלאורליים שכיחים יותר עם מורסות היקפיות ועם טיפול אנטיבקטריאלי לא יעיל. זיהוי בזמן באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת הוא קריטי לקבלת החלטות טיפול. [29]

חורים בשיניים ארוכי טווח מגבירים את הסיכון לזיהום כרוני ולהתיישבות על ידי חיידקים ופטריות עמידים. זה מגביר את הצורך בטיפול אנטיביוטי ארוך טווח ואת הסיכון לתגובות שליליות של התרופה, כולל שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה. [30]

מורסות המטוגניות נוטות להישנות אלא אם כן מקור המחלה העיקרי, כגון קטטר נגוע או אנדוקרדיטיס, מסולק. אי שליטה במקור הופכת טיפול אנטיבקטריאלי לאמצעי זמני ומחמירה את הפרוגנוזה. [31]

הרס חמור של הפרנכימה יכול להוביל לירידה בתפקוד הנשימתי, ירידה בסבילות למאמץ ולצורך בשיקום. אצל חולים קשישים וחלשים, מצב זה מגביר את התמותה ודורש טיפול רב-תחומי מוקדם. [32]

אבחון

שיטת ההדמיה העיקרית היא רנטגן של בית החזה, אך לשיטה זו יש מגבלות בהערכת הגודל, עובי הדופן והקשר לפלאורה. תקן הזהב להבהרה הוא טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה, המאפשרת הדמיה של עובי הדופן, רמות נוזלים וגזים, הגברת ניגודיות היקפית וסימני נמק, וכן שלילת אמפימה על סמך נוכחות של שסעים פלאורליים. [33]

הערכה מעבדתית כוללת ספירת דם מלאה, סמני דלקת ותרביות דם במקרים של חום וחשד לזיהום המטוגני. כיח מנותח, אך התוצאות האנאירוביות מוגבלות עקב קשיים מתודולוגיים. אם הטיפול אינו יעיל ויש חשד לפלורה לא טיפוסית, מומלץ לבצע ברונכוסקופיה, עם איסוף דגימות דיסטלי לאתר הזיהום בחלל הפה. [34]

ברונכוסקופיה מתבקשת אם יש חשד לחסימת גידול, גוף זר או חלל מדמם, וכן אם טיפול אמפירי נכשל תוך 5-7 ימים. במקביל, ניתן לבצע הסרת עץ הסימפונות, הערכת מקור ההמופטיזיס ושאיבה מכוונת של הפרשות. [35]

יש להעריך את גורמי הדיספגיה ורמת ההכרה של כל החולים עם חשד לאספירציה, שכן תיקון גורמים אלה מפחית את הסיכון להישנות ומזרז את ההחלמה. במקרים של קוויטציות מרובות, יש לשלול תסחיפים ספטיים ומקורות בלב ימין. [36]

טבלה 1. אלגוריתם אבחון בסיסי

שָׁלָב	מה אנחנו עושים?	יַעַד
צילום רנטגן	גילוי חלל, מפלס נוזל	סינון והערכה ראשונית
טומוגרפיה ממוחשבת	עובי דופן, חיבור עם הצדר, חלופות	אישור ותוכנית טיפול
מִיקרוֹבִּיוֹלוֹגִיָה	תרבית דם, בדיקת כיח, בדיקות ממוקדות	בחירת אנטיביוטיקה
ברונכוסקופיה	אם יש חשד לחסימה או כישלון הטיפול	אימות הסיבה ושיקום
הערכת שאיפה	סקר לדיספגיה וגורמי סיכון	מניעת הישנות

אבחנה מבדלת

חשוב להבדיל בין מורסות לבין קרצינומה ברונכוגנית בעלת נקבים, שחפת, דלקת ריאות נמקית, עששת פטרייתית, נוקרדיוזיס, אקטינומיקוזיס ותסחיפים ספטיים. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מועילה על סמך המאפיינים הבאים: עובי דופן ואחידותה, אופי חומר הניגוד, נוכחות של הסננה היקפית וקשרים עם הפלאורה. [37]

אמפימה פלאורלית יכולה לחקות מורסה היקפית. אמפימה מאופיינת בצורה אליפסה, זווית קהה עם דופן בית החזה, קווי מתאר פנימיים מוחלקים ונוכחות של סדקים פלאורליים. סימנים אלה צריכים להפנות את המטופל לניקוז פלאורלי ולא להתערבות תוך-פרנכימלית. [38]

תסחיפים ספטיים יוצרים מוקדים מרובים בצורת טריז תת-פלורליים, לרוב עם קוויטציות קטנות ותגובה פלאורלית; לעיתים קרובות קיים היסטוריה של שימוש בסמים תוך ורידי או זיהום הקשור לקטטר. במקרה זה, נדרש חיפוש אחר המקור הראשוני וציפוי אנטי-סטפילוקוקלי. [39]

קרצינומה בעלת נקבים מייצרת לרוב חלל יחיד, עבה דופן ולא סדיר עם גושים מוצקים על המשטח הפנימי; אם יש ספק, יש צורך בערנות אונקולוגית, דינמיקה לאחר טיפול אנטיבקטריאלי וביופסיה ממוקדת. [40]

טבלה 2. מאפיינים ייחודיים לפי נתוני טומוגרפיה ממוחשבת

מְדִינָה	קיר וקווי מתאר	לְלַווֹת	טיפים
מורסה ריאתית	עובי דופן בינוני, קו מתאר פנימי לא אחיד, מפלס נוזלים	הסתננות פריפוקלית	לעיתים קרובות יחיד, תלוי במיקום במהלך השאיבה
אמפימה	דפנות חלקות, צורה אליפסה, זווית קהה לדופן בית החזה	סימן של שסדק פלאורלי	נדרש ניקוז פלאורלי
אמבוליות ספטיות	קוויטציות תת-פלאורליות קטנות מרובות	סימנים של תסחיף ואוטם	מקור בלב ימין או בצנתרים
קרצינומה קוויטית	דופן עבה ולא סדירה, גושים ברקמות רכות	בלוטות לימפה מקומיות	היעדר קו נוזל ברור

יַחַס

טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי

טיפול קו ראשון עבור פתוגנים חשודים באספירציה הוא מעכב בטא-לקטמאז לכיסוי אנאירוביים ואאירוביים דרך הפה. משתמשים באמפיצילין עם סולבקטם או פיפרצילין עם טזובקטם; חלופות כוללות קרבפנמים אם קיימת סבירות גבוהה לחיידקים גרם-שליליים עמידים. לאחר התייצבות קלינית, משתמשים באמוקסיצילין דרך הפה עם חומצה קלוולנית. [41]

אם קיים סיכון לסטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין, זיהום שנרכש בבית חולים, שימוש בסמים תוך ורידי או תסחיף ספטי, מוסיפים ציפוי אנטי-סטפילוקוקלי. משטר הטיפול מותאם על סמך תוצאות מיקרוביולוגיות ודינמיקת סריקות CT. [42]

משך הטיפול הוא בדרך כלל 4-6 שבועות, בהתבסס על שיפור קליני והקטנת גודל החלל בבדיקות הדמיה; עבור מורסות גדולות שגודלן עולה על 6 סנטימטרים או עם תגובה איטית, מהלך הטיפול עשוי להיות ארוך יותר. מקורות מסוימים מציעים לעבור לטיפול דרך הפה לאחר 7-10 ימים אם התוצאות יציבות. [43]

קלינדמיצין כבר אינה תרופת הבחירה עקב הסיכון לשלשול ועמידות הקשורים לאנטיביוטיקה; השימוש בה אפשרי במקרים בהם מעכבי בטא-לקטמאז הם התווית נגד, אך נדרשת זהירות. ניטור הבטיחות כולל ניטור של תפקודי כבד וכליות וקרישה במהלך טיפולים ארוכי טווח. [44]

שיטות פולשניות

ניקוז דרך-עורי נשקל כאשר טיפול אנטיבקטריאלי מקיף אינו יעיל, עבור מורסות גדולות מאוד, רמות נוזלים משמעותיות, סיכון לקרע בחלל הצדר, וכאשר ניקוי יעיל של עץ הסימפונות אינו אפשרי. עם זאת, ניקוז כרוך בסיכונים של פנאומוטורקס, פיסטולה ברונכופלורלית, אמפימה ודימום, ולכן האינדיקציות חייבות להיות קפדניות. [45]

סניטציה ברונכוסקופית מסומנת במקרה של חסימה, נוכחות של פקקים עבים, יצירת דם (hemoptysis) וחוסר שיפור למרות טיפול אנטיביוטי מתאים. במקרה של מורסה משנית, חיסול החסימה הוא חובה - הסרת הגוף הזר, הרחבת ההיצרות וטיפול אונקולוגי אם מתגלה גידול. [46]

התערבות כירורגית נדרשת לעיתים רחוקות, בעיקר במקרים של הרס אונה, דימום בלתי מבוקר, ריקבון מוגלתי-נמקוני עם סיכון להכללה וניקוז לא יעיל. ההחלטה מתקבלת רב-תחומית, הכוללת מנתח חזה ורופא מרדים. [47]

טיפול תומך כולל חמצן, הקלה בכאב, תיקון מאזן נוזלים ואלקטרוליטים ותמיכה תזונתית. שיקום נשימתי וניקוז ליחה במיקום משפרים את הסילוק ומאיצים את ההחלמה. [48]

טבלה 3. משטרי טיפול וטקטיקות אנטיבקטריאליות

מַצָב	תחילת הטיפול	מעבר לצורה בעל פה	משך זמן משוער
שאיפה אפשרית	בטא-לקטם עם מעכב בטא-לקטמאז	אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית לייצוב	4-6 שבועות
סיכון לחיידקים גרם-שליליים עמידים	קרבפנם	באופן אישי לפי רגישות	6 שבועות או יותר
סיכון לגירוי סטפילוקוקוס עמיד למתיצילין	הוסיפו חומר אנטי סטפילוקוקלי	בהתבסס על התוצאות	לפחות 6 שבועות
אין תגובה במשך 5-7 ימים	עדכון אבחנה, ברונכוסקופיה, שאלת ניקוז	-	בהתאם למצב

מְנִיעָה

מניעה ראשונית שואפת להפחית את הסיכון לשאיפה: הערכת בליעה בחולים לאחר שבץ מוחי ועם מחלות ניווניות של מערכת העצבים, מיקום הגוף במהלך האכלה, הגבלת תרופות הרגעה ושיקום מוקדם מבליעה. במוסדות טיפול ארוך טווח, סטנדרטים של היגיינת פה ובדיקות שיניים סדירות חשובים. [49]

מניעה שניונית של הישנות כוללת שליטה ברפלוקס, הימנעות מאלכוהול, טיפול פריודונטלי, חינוך המטופל לטכניקות שיעול וניקוז, ושינוי גורמי סיכון לתסחיפים ספטיים, כולל החלפה או הסרה בזמן של צנתרים נגועים וטיפול באנדוקרדיטיס בצד ימין. [50]

תַחֲזִית

עם טיפול אנטיבקטריאלי מוקדם ומספק ותיקון מקור השאיבה, רוב החולים משיגים שיפור קליני ורדיולוגי תוך 2-4 שבועות, עם צמצום הדרגתי של החלל והחלמה מלאה בשבועות שלאחר מכן. עששת דקה ודפנותיה אפשרית ואינה תמיד דורשת התערבות בהיעדר תסמינים. [51]

סימנים שליליים כוללים גיל מעל 65, חוסר חיסוני, חלל גדול בגוף בגודל של יותר מ-6 סנטימטרים, מוקדים מרובים של תסחיף ספטי, פלורה עמידה שנרכשה בבית חולים ומחלות קשות נלוות. במקרים אלה, משך הטיפול, הצורך בהליכים פולשניים והסיכון למוות גדלים. [52]

טבלה 4. קריטריונים להערכת תגובת טיפול

פָּרָמֶטֶר	דינמיקה צפויה עד יום 7-10	הצעדים הבאים אם אין התקדמות
טמפרטורה ושיכרון	לְהַקְטִין	חיפוש המקור, סקירת אנטיביוטיקה
לויקוציטים וסמני דלקת	לְהַקְטִין	מיקרוביולוגיה, תיקון הסכימה
שיעול, ליחה, ריח רע	הפחתת נפח וריח	ברונכוסקופיה, תברואה
תמונת רנטגן	ייצוב או תחילת רגרסיה	סריקת CT, שאלה בנוגע לניקוז

טבלה 5. מתי לחשוב על פתולוגיה אחרת ולא על מורסה

סִימָן	אלטרנטיבה סבירה	מה לעשות
דופן עבה מאוד לא אחידה ללא מפלס נוזלים	קרצינומה קוויטית	דרך אונקולוגית, ביופסיה
קוויטציות תת-פלאורליות מרובות	אמבוליות ספטיות	חיפוש מקורות, ציפוי אנטי סטפילוקוקלי
חלל סגלגל עם זווית קהה לקיר	אמפימה פלאורלית	ניקוז פלאורלי
תגובה איטית עם סכמה נכונה	פטרייה, נוקרדיה, אקטינומיקוזיס	גידולים מיוחדים, טיפול ממוקד

שאלות נפוצות

• האם ניקוז של מורסה ריאתית תמיד הכרחי?

לא. רוב המורסות חולפות בעזרת טיפול אנטיביוטי מתאים. ניקוז דרך העור מומלץ רק במקרים של חוסר תגובה, חללים גדולים מאוד, רמות נוזלים משמעותיות או סיכון לסיבוכים פלאורליים, והוא מבוצע לאחר דיון רב-תחומי עקב הסיכון לפיסטולה ואמפימה. [53]

• כמה זמן נמשך הטיפול?

מהלך הטיפול האופייני הוא 4-6 שבועות, עם מעבר לטיפול דרך הפה לאחר התייצבות וירידה בתסמינים. חורים גדולים מעל 6 סנטימטרים ופתוגנים חמורים דורשים טיפול ארוך יותר. ההחלטה מתקבלת באופן פרטני על סמך המצג הקליני ונתוני ההדמיה. [54]

• איזה אנטיביוטיקה כדאי לבחור בהתחלה?

במקרים של שאיפה, משתמשים במעכב בטא-לקטמאז. אם קיים סיכון לסטפילוקוקים עמידים למתיצילין ופלורת בית חולים, משטר הטיפול מורחב. לאחר שיפור, משתמשים באמוקסיצילין דרך הפה עם חומצה קלוולנית. [55]

• כיצד להבחין בין מורסה לאמפימה בתמונות?

אמפימה יוצרת חלל סגלגל עם זווית קהה לדופן בית החזה ועדות לחריץ פלאורלי, בעוד שאבצס הוא תוך-פרנכימלי עם הסתננות פריפוקלית ורמת נוזלים בתוך החלל. טומוגרפיה ממוחשבת היא שיטת ההבחנה הטובה ביותר.[56]

• מה לעשות במקרה של קוויטציות מרובות?

יש לשקול תסחיף ספטי ולחפש מקור בלב ימין או בצנתרים, להרחיב את הכיסוי האנטיבקטריאלי ולערב קרדיולוג ומומחה למחלות זיהומיות. [57]