לטעם, לא לבריאות: פערים בנתרן במי שתייה

האם ניתן "להמליח יתר על המידה" לא מזון, אלא מים? סקירה חדשה בכתב העת Nutrients ניתחה את הסטנדרטים הלאומיים למי שתייה ב-197 מדינות והגיעה למסקנה לא נוחה: ברוב המקרים, מגבלות הנתרן נקבעות לא למען הבריאות, אלא למען הטעם, והן מונחות על ידי המלצת ארגון הבריאות העולמי של 200 מ"ג/ליטר - "סף הנעימות", ולא הבטיחות. בפועל, משמעות הדבר היא שכאשר צורכים 2 ליטר של מים כאלה, אדם מקבל כ-400 מ"ג נתרן - כ-20% מהמגבלה היומית העליונה למבוגרים. על רקע שינויי האקלים והמלחת מקורות, זוהי תרומה מוערכת יתר לחץ דם וסיכונים קרדיווסקולריים, מזהירים המחברים.

רקע המחקר

נתרן הוא גורם מרכזי ליתר לחץ דם ותמותה קרדיווסקולרית. כמעט כל מאמצי המניעה מתמקדים במלח במזון, אם כי גם מים יכולים לתרום משמעותית לתזונה, במיוחד במקרים בהם מקורות מים מתוקים הופכים למלוחים. שתיית 2 ליטר מים עם תכולת נתרן של 200 מ"ג/ליטר (תקן נפוץ) תספק כ-400 מ"ג נתרן ליום - כ-1 גרם מלח שולחן ועד 20% מהמגבלה היומית המומלצת העליונה למבוגרים. עבור אנשים עם מגבלות חמורות (אי ספיקת לב/כליות, יתר לחץ דם עמיד, תינוקות הניזונים מפורמולה), אפילו תוספים כאלה יכולים להיות בעלי משמעות קלינית.

מקורות "מי המלח" הולכים ומתרבים: חדירת מי ים לאקוויפרים חופיים, בצורות והתפלה עם טיהור חלקי של תרכיזים, השקיה וניקוז של חקלאות, ריאגנטים לכבישים, דלדול ומינרליזציה של מי תהום. על רקע שינויי האקלים, המגמה של המלחה גוברת, בעוד שהרגולציה מפגרת מאחור: תקני איכות מי שתייה בינלאומיים ולאומיים קובעים לעתים קרובות ספי נתרן המבוססים על אורגנולפטיקה ("טעים/לא טעים"), ולא על סיכונים בריאותיים. הייחוס הקלאסי של 200 מ"ג/ליטר מהמלצות ארגון הבריאות העולמי משקף היסטורית את סף הנעימות, ולא את גבול הבטיחות המוצדק מבחינה רפואית.

התמונה מחמירה עקב אי-שוויון בגישה: במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, ניטור נתרן במערכות מרכזיות ובבארות פרטיות אינו סדיר, מגבלות אינן קיימות או אינן מייעצות, ולעתים קרובות האוכלוסייה אינה מעודכנת לגבי תכולת הנתרן במים. אפילו באזורים עשירים, סטנדרטים לעיתים רחוקות מתחשבים בקבוצות פגיעות ובחשיפה הכוללת (מים + מזון), אם כי אלו הם הגורמים המשפיעים על לחץ הדם והסיכון הקרדיווסקולרי.

הפערים המדעיים והמעשיים הם כדלקמן: (1) אין ספים גלובליים תלויי בריאות לנתרן במי שתייה; (2) תרומת המים לצריכה היומית של נתרן בתרחישים אקלימיים וגיאוגרפיים שונים אינה נלקחת בחשבון כראוי; (3) צרכי המטופלים בדיאטות דלות נתרן אינם מוערכים כראוי. לכן, יש צורך בסקירה שיטתית של סטנדרטים לאומיים ונהלים רגולטוריים כדי: א) להראות את היקף חוסר העקביות; ב) להעריך היכן נוצרים ספים "לפי טעם" והיכן - לפי בריאות; ג) לתאר את עדכון ההמלצות (כולל מדדים מחמירים יותר עבור קבוצות פגיעות), ניטור שקוף ודיווח לאוכלוסייה. זהו חיבור ישיר בין יעד בר-קיימא 6 (מים נקיים ותברואה) ויעדי בר-קיימא 3 (בריאות ורווחה) בעידן שינויי האקלים.

מה בדיוק חיפשת ואיך?

• סקירת משרד של מסמכים עדכניים (חוקים, תקנים, הנחיות) בנושא איכות מי שתייה נערכה מספטמבר 2024 עד מאי 2025; הרשימה מסקירת ארגון הבריאות העולמי משנת 2021 שימשה כמקור עזר. עבור מסמכים שאינם זמינים באינטרנט, נעשה שימוש בנתונים של מחברי הסקירה.
• השווינו: האם יש מגבלת נתרן, האם היא חובה או מומלצת, מהי הרמה (מינימלית/מקסימלית/"יעד"), ומה ההצדקה שלה - אסתטיקה (טעם/אורגנולפטיקה) או בריאותית.

השורה התחתונה היא שיש כמה עובדות שקשה להתעלם מהן. ראשית, ארגון הבריאות העולמי אינו קובע מגבלת נתרן בריאותית בהנחיות מי השתייה שלו (הגרסה האחרונה היא משנת 2017), ומציע רק "סף נעימות" של 200 מ"ג/ליטר. שנית, לחמישית מהמדינות אין כלל מגבלת נתרן; מבין אלו שכן, 92% פשוט מעתיקות 200 מ"ג/ליטר. שלישית, אפילו סף ה"טעם" עשוי להיות גבוה מדי: ניתוח של הסוכנות להגנת הסביבה של ארה"ב (EPA) מצביע על כך ש-30-60 מ"ג/ליטר הוא טווח ריאלי יותר למים כדי שיישארו טעימים לרוב האנשים.

תוצאות עיקריות - מספרים וגיאוגרפיה

• מתוך 132 מדינות עם מגבלה, 121 (92%) קבעו יעד/מגבלה בסגנון ארגון הבריאות העולמי של 200 מ"ג/ליטר (טווח עולמי: 50-400 מ"ג/ליטר). 8 מדינות (5%) מחמירות יותר מ-200 מ"ג/ליטר (למשל ברבדוס 50 מ"ג/ליטר, קטאר 80 מ"ג/ליטר). 6 מדינות (4%) מאפשרות רמות מעל 200 מ"ג/ליטר (עד 400 מ"ג/ליטר), ולפעמים משאירות את רמת ה"יעד" ≤200 מ"ג/ליטר.
• אירופה כמעט לחלוטין "מתחת לתקן האיחוד האירופי" של 200 מ"ג/ליטר (חובה עבור 98% מהמדינות באזור). החלק הגדול ביותר של מדינות ללא הגבלה הן אסיה (33%) ואמריקה (26%).
• לפי הכנסה: בקרב אנשים בעלי הכנסה גבוהה, ל-71% יש 200 מ"ג/ליטר; בקרב אנשים בעלי הכנסה נמוכה-בינונית, לרבע מהמדינות אין כלל הגבלה (25%).
• רק שלוש מדינות (אוסטרליה, קנדה, ארה"ב) ממליצות במפורש על <20 מ"ג/ליטר לאנשים עם הגבלת נתרן חמורה (למשל, יתר לחץ דם חמור, אי ספיקת לב).
• באשר להנמקה: כמעט מחצית מהמסמכים מכנים נתרן "אינדיקטור/פרמטר פיזיקוכימי", 29% מתייחסים לטעם/תכונות אורגנולפטיות; רק 9-10% מצביעים ישירות על שיקולים בריאותיים.

למה זה משנה עכשיו? מכיוון שהמליחת מים מתוקים אינה הפשטה. עליית מפלס הים, בצורות וחקלאות מגבירות את מליחות מקורות המים, במיוחד באסיה החופית ובאפריקה הצחיחה, אך נתונים על היקף החשיפה וההשפעות עדיין מועטים. כאשר רמת הנתרן במי הברז בוולגט, אוסטרליה, עלתה על 300 מ"ג/ליטר בשנת 2019, היעדר מגבלה בריאותית מנע דחיפה מהירה לשיפור איכות המים - קבוצות מקומיות עדיין קוראות להנחיות מתוקנות.

מה אומרות דוגמאות למדינות "מחמירות"?

• ברבדוס (מגבלה של 50 מ"ג/ליטר) בנתה את מתקן ההתפלה הגדול ביותר של מים מליחים בקריביים, המספק כיום כ-30% מהאוכלוסייה - ובכך הגנה על המדינה מפני בצורות ובמקביל מחמירה את התקן.
• קטאר (מגבלה 80 מ"ג/ליטר) סוגרת מחצית מאספקת המים שלה באמצעות התפלה וגם מצהירה על איזון של בריאות + טעם כבסיס לרמה המחמירה.
• שבדיה והולנד ירדו מתחת ל-200 מ"ג/ליטר הכלל-אירופי, "ביטוח" מפני תרחיש אקלימי של המלחה ו"עלייה אפשרית ביתר לחץ דם".

ממצאים מרכזיים של הסקירה

• פער במדיניות: תקני נתרן עולמיים עוסקים במידה רבה ב"טעם" ולא בבריאות. הם אינם עולים בקנה אחד עם המטרה של הפחתת מקרי מוות בטרם עת ממחלות לא-מדבקות ומתעלמים מתרומת המים לכמות הנתרן הכוללת בקהילות ספציפיות.
• אי שוויון בגישה: מדינות בעלות הכנסה נמוכה מושפעות יותר מהמלחה, אך פחות סביר שיהיו להן המגבלות והמשאבים לשליטה/התפלת מלח. שם, "המלח במים" יכול להוסיף משמעותית לרמת הנתרן התזונה הגבוהה ממילא.
• אפילו "לפי הטעם" 200 מ"ג/ליטר זה יותר מדי: נתוני ה-EPA מצביעים על 30-60 מ"ג/ליטר כסף סביר עבור רוב האנשים, מה שגם יפחית את תרומת המים לערך היומי לפחות מ-6% ממגבלת ארגון הבריאות העולמי.

מה לעשות? המחברים מציעים סדר יום רב-מפלסי. ראשית, יש לבחון את המלצות ארגון הבריאות העולמי ואת הסטנדרטים של האיחוד האירופי, תוך קביעת מגבלה ברורה תלוית בריאות לנתרן (ולא רק "טעים"). שנית, יש להכניס מידע חובה לאוכלוסייה על מליחות המים המקומיים וניטור שקוף. שלישית, יש לסייע למדינות עם סיכון גבוה להמלחה באמצעות תשתיות (התפלת מי ים, ערבוב מקורות), מימון והכשרה.

השלכות מעשיות על מערכת הבריאות

• יש לקחת בחשבון את תרומת המים לנתרן אצל חולים עם יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ומחלת כליות - במיוחד באזורים חוף וצחיחים.
• השתמשו ב-<20 מ"ג/ליטר כהנחיה לדיאטות "מחמירות" המוגבלות בנתרן (כפי שכבר עושות אוסטרליה, קנדה וארה"ב).
• תמיכה במחקר וביקורת: רמות נתרן בפועל במים מהברז/בקבוקים, שיעור האוכלוסייה עם חשיפה של >30-60 מ"ג/ליטר, קשר ללחץ דם ואירועים.

מַסְקָנָה

הסטנדרטים שלנו ל"טעם" אינם מגנים על "בריאות". אם מים מספקים מאות מיליגרם של נתרן ליום למיליוני אנשים, הגיע הזמן לבנות מחדש את הרגולציה - החל מטעם ועד לבריאות, תוך התייחסות לסיכוני האקלים ועלייתן של מחלות לא-מדבקות.

מקור: Crowther J. et al. תקני מי שתייה גלובליים חסרים מגבלות בריאותיות ברורות עבור נתרן. Nutrients 2025;17:2190. https://doi.org/10.3390/nu17132190