ביומרקרים לא משקרים: בני נוער שמאיידים עישון סופגים כמות ניקוטין זהה לזו של מעשנים

מחקר ביומרקרים מבוסס אוכלוסייה שפורסם ב- JAMA Network Open מצא כי בקרב בני 16 עד 19, התנהגות אידוי בלעדית יצרה רמות דומות של ניקוטין בגוף כמו עישון סיגריות. ובקרב "משתמשי אידוי בלבד", שימוש בנוזלי ניקוטין אלקטרוניים עם מלח נקשר לרמות גבוהות אף יותר של חשיפה לניקוטין.

רֶקַע

בשנים האחרונות, השימוש בסיגריות אלקטרוניות בקרב בני נוער גדל. נוסחאות ומכשירים חדשים (במיוחד כאלה המכילים מלחי ניקוטין) הופכים את האדים לרכים יותר, ומאפשרים שאיפה של מינונים גבוהים יותר של ניקוטין ללא גירוי בגרון. עם תקנות לא אחידות במדינות שונות ושוק המשתנה במהירות, עולה שאלה בסיסית: מהו "עומס הניקוטין" האמיתי של בני נוער המאיידים בהשוואה למעשנים?

מדוע סמנים ביולוגיים טובים יותר מסקרים?
הדיווחים העצמיים של בני נוער על "מספר השאיפות" ו"עוצמת" הנוזלים אינם מדויקים: מחסניות, מהירות שאיפה ושינוי עוצמת המכשיר. לכן, נעשה שימוש בסמנים ביולוגיים אובייקטיביים של ניקוטין בשתן:

• קוטינין וטרנס-3'-הידרוקסיקוטינין הם מטבוליטים יציבים של ניקוטין, המשקפים חשיפה במהלך 1-3 הימים האחרונים.
• TNE-2 (סכום של שני מטבוליטים, בדרך כלל מותאם לקריאטינין) היא הערכה משולבת של חשיפה כוללת לניקוטין.

אינדיקטורים אלה מאפשרים לנו להשוות בין קבוצות (אידוי בלבד, סיגריות בלבד, שימוש כפול, ללא שימוש) מבלי להסתמך על זיכרון המשיבים.

מדוע הדגש על "מלח ניקוטין"
ניקוטין חופשי ("בסיס חופשי") בריכוזים גבוהים יוצר אדים "בוערים"; מלח יוצר (מלח ניקוטין) "חוצץ" את האדים, מפחית גירוי ומגביר את העברת הניקוטין באותה שאיפה. בקהל מתבגרים, זה יכול להאיץ את היווצרות ההתמכרות למרות ה"רכות" לכאורה של המוצר.

עיצוב שסוגר את הפערים.
השוואת בני נוער ממדינות מרובות (קנדה, אנגליה, ארה"ב) וחלוקתם לקבוצות התנהגותיות טהורות ("אידוי בלבד", "סיגריות בלבד", "משתמשים כפולים", "לא משתמשים") מספקת הזדמנות נדירה ל:

• להעריך את עומס הניקוטין האמיתי, שאושר ביוכימית, בחיי היומיום;
• להבין את התרומה של סוג המוצר (מלח לעומת לא מלוח) ולא רק את ה"חוזק" הנומינלי של הנוזל;

• השוו את התוצאות על רקע ההבדלים במדיניות ובמגוון המוצרים.

מה שכבר היה ידוע קודם לכן

• למבוגרים שיש להם סיגריות אלקטרוניות יש לעיתים קרובות רמות ניקוטין דומות לאלו של מעשנים, אך הנתונים על מתבגרים מוגבלים ומקוטעים.
• הועלתה ההשערה כי נוזלים מלוחים מגבירים את צריכת הניקוטין ואת הסיכון להתמכרות בקרב צעירים, אך היה צורך בסמנים ביולוגיים באוכלוסייה ולא במודלים מעבדתיים.

למה מטפלים צריכים תוצאות כאלה?

• חשוב שרופאי ילדים, בתי ספר ומשפחות ידברו עם בני נוער לא רק על "טעם" ו"מכשירים יפים", אלא על עומס הניקוטין עצמו, שיכול להיות כמו סיגריות.
• כדאי עבור רגולטורים ותוכניות מניעה להתמקד בצורת הניקוטין (מלח/לא מלח) ובסמנים אובייקטיביים של חשיפה - זה מדויק יותר מספירת "שאיפות".

אזהרה מתודולוגית מרכזית:
מחקרי סמנים ביולוגיים בקרב מתבגרים הם בדרך כלל חתך-רוחב: הם טובים בהצגת רמת החשיפה כאן ועכשיו, אך אינם עונים על שאלות של סיבתיות ותוצאות קליניות ארוכות טווח. לשם כך, יש צורך בקבוצות אורך ובפאנלים מורחבים של סמנים.

מה נחקר וכיצד

• מי: 364 בני נוער בגילאי 16-19 מקנדה, אנגליה וארצות הברית.
• מתי: איסוף מספטמבר 2019 עד ינואר 2022.
• עיצוב: מחקר חתך (תצפיתי); המשתתפים מילאו שאלון ואספו שתן בוקר באופן עצמאי.
• קבוצות: בשבוע האחרון - ללא (לא וייפ ולא טבק), רק וייפ, רק עישון, שימוש כפול.
• מה נמדד: סמני ניקוטין בשתן - קוטינין, טרנס-3'-הידרוקסיקוטינין וסכוםם (TNE-2), כולם מותאמים לקריאטינין (לאחר התחשבות בדילול).
• פרט חשוב למאיידים: הם נשאלו האם המכשיר האחרון הכיל ניקוטין בצורת מלחים ואיזה ריכוז ניקוטין המצוין (≤20 מ"ג/מ"ל, >20 מ"ג/מ"ל).

למה TNE-2? זוהי הערכה "מלאה" יותר של צריכת הניקוטין המצטברת מאשר קוטינין בלבד: מחברים את שני המטבוליטים העיקריים - מקבלים תוצאה אמינה יותר.

תוצאות עיקריות

1) אידוי ≈ עישון באמצעות עומס ניקוטין

• TNE-2 (ממוצע גיאומטרי)
  - אידוי בלבד: 3.10 ננומול/מ"ג קריאטינין
  - עישון בלבד: 3.78
  - שימוש כפול: 6.07
  - לא-משתמש: 0.19
• לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין "אידוי בלבד" לבין "עישון בלבד" (וכן "כפול"); כל שלוש קבוצות ה"ניקוטין" היו גבוהות משמעותית בהשוואה ל"לא בשימוש".

מסקנה: עבור בני נוער מהדור הנוכחי של מכשירים, אידוי ≠ "ניקוטין נמוך". על פי סמנים ביולוגיים, זוהי רמה דומה לסיגריות.

2) מלחי ניקוטין - "מאיץ" מינון

בין אלו שרק השתמשו באידוי:

• עם ניקוטין מלוח, TNE-2 היה גבוה פי כמה: 10.78 ננומול/מ"ג לעומת 2.72 עם נוזלים ללא מלח ו-1.55 אם הנער לא ידע את הסוג. הקשר נותר לאחר התאמות.
• עם זאת, חלוקה פשוטה בריכוז (>20 מ"ג/מ"ל לעומת ≤20 מ"ג/מ"ל) לא הניבה הבדל ברור ב-TNE-2. במילים אחרות, הצורה (מלח לעומת ניקוטין "חופשי") חשובה יותר מהמספר שעל התווית בלבד.

3) מדינות

הרמות היו דומות באופן כללי בין קנדה, אנגליה וארה"ב; הבדלים קטנים בקרב מעשנים (נמוכים יותר בקנדה מאשר באנגליה) לא עשו את ההבדל.

למה זה חשוב?

• התמכרות: מאחר וחשיפה לניקוטין בקרב מתבגרים המשתמשים בסיגריה אלקטרונית דומה לזו של מעשנים, הסיכון לפתח התמכרות ולדרכי שימוש ארוכות טווח גבוה.
• תפקיד המלחים: נוסחאות מלח עדינות יותר על החך/גרון ומאפשרות שאיפות עמוקות - ובסופו של דבר מספקות יותר ניקוטין. עובדה זו תומכת בנתוני מעבדה ואוכלוסייה על ה"דביקות" הגדולה יותר של מכשירי מלח.
• רגולטורי: מגבלות מ"ג/מ"ל לבדן אינן מספיקות. הגיוני להבחין בין:
  1. צורה של ניקוטין (מלח לעומת בסיס חופשי),
  2. סימונים ברורים על המכשיר,
  3. הגבלת מכירת מכשירים במינון גבוה/מלח לבני נוער.

מה שזה לא מוכיח

• המחקר הוא חתך-רוחב: אנו רואים חתך, אך איננו יכולים לקבוע סיבתיות.
• דיווחים עצמיים: סוג/ריכוז ניקוטין - דיווח עצמי; אריזה וסימון בשוק לעיתים קרובות מבלבלים.
• גודלן של תת-הקבוצות (למשל, מכשירי אידוי מלח טהור) אינו עצום; סמנים ביולוגיים הם ממנת בוקר אחת.

עם זאת, התמונה עולה בקנה אחד עם מה שאנו יודעים על נוזלי מלח ויכולתם לספק ניקוטין ברמות של סיגריות.

מסקנות מעשיות

עבור הורים ובתי ספר

• "אלה לא סיגריות" הוא טיעון חלש: רמות הניקוטין דומות.
• עקבו לא רק אחר "כמה דקות אתם מאיידים", אלא גם אחר מה בדיוק: מכשירי פוד עם מלחים הם אזור סיכון מיוחד.
• שיחות ≠ איסורים: עבודה עם מוטיבציה, חלופות ללחץ וחברות שבהן "בסדר לא להתעסק".

לרופאים

• הוסיפו כמה שאלות לגבי סוג המכשיר והנוזל (מלח/ללא מלח) לסינון בני נוער.
• סימני התמכרות ("נשיפות ראשונות בבוקר", קשיים בהפסקה) אינם נדירים בקרב מעשנים ודורשים את אותה רצינות כמו בקרב מעשנים.

עבור הרגולטורים

• שקלו סימונים גדולים וחובה על המכשיר/מחסנית עצמם עם צורת וריכוז הניקוטין.
• דנו במגבלות על צורות מלח ובשליטה על ערוצי מכירה (כולל צדדים שלישיים, זירות מסחר, רשתות חברתיות).

תַקצִיר

סיגריות אלקטרוניות בקרב בני נוער בשנות ה-2020 אינן עוד "גרסה קלה" של ניקוטין. מבחינת סמנים ביולוגיים, עומס הניקוטין דומה לזה של סיגריות, ונוזלי מלח מגבירים אותו משמעותית אף יותר. אם המטרה היא באמת להפחית את הסיכונים לבני נוער, מאבק במיליגרם למיליליטר לבדו לא יעזור: יש צורך בתיוג שקוף, התחשבות בצורת הניקוטין ועבודה עם זמינות.

מקור: Hammond D. et al. JAMA Network Open (2025 3 במרץ; 8(3): e2462544); PubMed/PMC; עמוד גיליון מרץ פתוח של רשת JAMA. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.62544