סיבוכים לאחר השתלות

התוויות נגד להשתלה

התוויות נגד לחלוטין להשתלות הם זיהום פעיל, ניאופלזמה (למעט קרצינומה hepatocellular, מוגבל הכבד) והריון. התוויות נגד יחסית הן מעל גיל 65 שנים, הפרעות תפקודיות חמורות והפרעות אכילה (כולל השמנת יתר חמורה), זיהום ב- HIV, אי ספיקת איברים מרובים, הפרעות מטבוליות, הסתברות גבוהה לאי-השתלה. ההחלטה על האפשרות להשתלות לחולים עם התוויות נגדיות שונות שונה ממרכזים רפואיים שונים; בחולים הנגועים ב- HIV שעברו השתלה, השימוש בחומרים החיסוניים הוא בטוח ויעיל.

[1], [2], [3], [4]

דחייה לאחר ההשתלה

דחייה של איברים מוצקים יכולה להיות פוצעת, מואצת, חריפה או כרונית (מאוחר). סוגים אלה של דחייה במידה מסוימת חופפים בזמן, אך שונים בתמונה ההיסטולוגית. הסימפטומטולוגיה של הדחייה משתנה בהתאם לאיבר.

הדחייה המובהקת מתחילה תוך 48 שעות לאחר ההשתלה, והיא נגרמת על ידי נוגדנים מקושרים משלימים מראש לאנטיגנים להשתלה (טרום-רגישות). לאחר ההקרנה לפני ההשתלה נקבע, דחייה זו מתרחשת לעתים רחוקות (1%). דחייה Hyperostroic מאופיינת פקקת של כלי דם קטנים אוטם השתלת. אין טיפול יש השפעה, למעט הסרת להשתלות.

דחייה מואצת מתחילה 3-5 ימים לאחר ההשתלה; הסיבה שלו היא נוכחות של נוגדנים שאינם קיימים מראש מחייב נוגדנים להשתלות אנטיגנים. דחייה מואצת היא גם תופעה נדירה. באופן היסטופתי הוא מאופיין על ידי חדירת הסלולר עם או ללא שינויים בכלי הדם. הטיפול מורכב מינויו של טיפול הדופק עם מינונים גבוהים של glucocorticoids או, אם יש שינויים בכלי הדם, תרופות antilemphocytic. Plasmapheresis משמש, אשר מסייע במהירות להסיר נוגדנים במחזור.

דחייה חריפה היא הרס שתל מיום ה -6 לפני חודש 3 לאחר ההשתלה, והיא תוצאה של תגובת רגישות יתר מתעכב בתיווך T כדי שתל אנטיגנים histocompatibility. סיבוך זה מהווה כמחצית מכל מקרי הדחייה המתרחשים בתוך 10 שנים. דחייה חריפה מאופיינת חדירת תא מונונוגרעי עם חומרת הדימום, בצקת נמק. שלמות כלי הדם נשמרת בדרך כלל, למרות העובדה העיקרית היא האנדוטליום של כלי. דחייה חריפה עוברת לעיתים קרובות התפתחות הפוכה על רקע של טיפול חיסוני אינטנסיבי (לדוגמה, טיפול בדופק עם גלוקוקורטיקואידים ו- ALG). לאחר הדיכוי לתגובת דחיית חלקים פגומים באופן משמעותי מוחלפים על ידי אזורי השתל של סיסטיק, שאריות השתלה לתפקד כרגיל, מנת immunosuppressants ניתן לצמצם נמוך, שתל עשוי לשרוד במשך זמן רב.

דחייה כרונית היא תפקוד השתלות, לעתים קרובות ללא חום, בדרך כלל מתחיל חודשים או שנים לאחר ההשתלה, אבל לפעמים אפילו במשך כמה שבועות. הסיבות עשויות להיות מגוונות וכוללות מוקדם נוגדן בתיווך דחייה, איסכמיה סביב להשתלה, פגיעה reperfusion, רעילות התרופה, זיהומים, הפרעות כלי דם (יתר לחץ דם, היפרליפידמיה). דחייה כרונית מהווה את המחצית השנייה של כל המקרים של דחייה. מתרבה neointima מורכב תאי שרירי חלקי מטריקס (טרשת עורקי השתלה), בהדרגה עם זמן לחסום כאן את לומן הכלי, וכתוצאה מכך שתל מקוטע איסכמיה ופיברוזיס. דחייה כרונית מתקדמת בהדרגה, למרות הטיפול החיסוני; לא קיים טיפול עם יעילות מוכחת.

זיהומים

אימונוסופרסנטים, תנאי חיסונים משניים המלווים את הנזק לאיברים, והתערבות כירורגית גורמים לחולים נוטים יותר לזיהומים. לעתים רחוקות יותר, מקור ההדבקה הוא האיברים המושתלים (למשל, cytomegalovirus).

סימנים נפוצים הם חום, לעתים קרובות ללא סימנים של לוקליזציה של התהליך. חום עשוי להיות סימפטום של דחייה חריפה, אך בדרך כלל מלווה סימנים של תפקוד לקוי השתל. אם סימנים אלה נעדרים, אז הגישה היא כמו עם חום אחרים ממוצא לא ידוע; זמן תחילת הסימפטומים וסימנים אובייקטיביים לאחר ההשתלה יעזור באבחנה דיפרנציאלית.

בחודש הראשון לאחר השתלה, רוב הדלקות הוא הגורם פלורה חולים ופטריות כי להדביק חולי כירורגים אחרים (למשל, Pseudomonas דלקת ריאות גורמות sp, גרם-חיובי וגרמו זיהומי פצעים). החשש הגדול ביותר במונחים של זיהומים מוקדם נגרמים על ידי חיידקים שיכולים להדביק את השתל או מערכת כלי דם אל האתר של תפר, אשר מוביל את הפיתוח של מפרצת פַּטַרתִי או תפר סטייה.

זיהומים אפשריים מופיעים 1-6 חודשים לאחר ההשתלה (ראה התייחסות לטיפול). וזיהומים עלולים להיות חיידקים (לדוגמא, ליסטריה, nocardiosis), נגיפיים (עקב זיהום עם ציטומגלווירוס, וירוס אפשטיין-בר, זוסטר אבעבועות רוח, צהבת וירוס B, ו- C) פטרייתי (אספרגילוס, cryptococcosis, זיהום ריאות jiroveci) או טפיל (strongyloidiasis, טוקסופלסמוזיס , טריפנוסומיאזיס, לישמניאזיס).

הסיכון לזיהום לאחר 6 חודשים מצטמצם לרמת האוכלוסייה הכללית בכ -80% מהחולים. אודות 10% מהחולים יש סיבוכים מוקדמים זיהומים כגון זיהומים נגיפיים שתל זיהום גרורתי (ציטומגאלווירוס, קוליטיס) או גידולים המושרה וירוס (הפטיטיס ו קרצינומה hepatocellular, נגיף הפפילומה האנושי, קרצינומה של התאים הבזליים). בשנת החולים הנותרים לפתח דחייה כרונית הדורשת מינונים גבוהים של immunosuppressants (בין 5 ל 10%), ואת הסיכון לפתח זיהומים אופורטוניסטים נותר גבוה כל הזמן.

לאחר ההשתלה, רוב החולים מקבלים אנטיביוטיקה כדי להפחית את הסיכון לזיהום. הבחירה של התרופה תלויה בסיכון הפרט ובסוג השתלה; משטר כולל Trimethoprim-sulfamethoxazole 80/400 מ"ג פעם ביום למשך 4-12 חודשים כדי למנוע הידבקות jiroveci ריאות או זיהומים בדרכי השתן אצל חולים עם השתלת כליה. חולים עם נויטרופניה נקבעים אנטיביוטיקה של קוינולון (levofloxacin 500 mg בעל פה או דרך הווריד פעם ביום) כדי למנוע זיהום בצמחי גראם שליליים. מינוי חיסונים מומתים בתקופה שלאחר הניתוח הוא בטוח; יש להשוות את הסיכון לרשום חיסונים מוחלשים חיים עם התועלת הפוטנציאלית של השימוש בהם, במיוחד בחולים שקיבלו מינונים נמוכים של אימונופרנים.

פגיעה בכליות

שיעור סינון גלומרולרי מופחת 30-50% במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר השתלת איברים ב 15-20% מהחולים. בדרך כלל הם גם מפתחים לחץ יתר. הפרעות אלה הן אופייניות ביותר עבור מקבלי השתלות מעיים (21%) והם לפחות אופייניים להשתלת לב וראה (7%). התרומה הבלתי מעורערת שלה הוא Nephrotoxicity ואפקטים diabetogenic של מעכבי calcineurin, כמו גם השתלת כליה סביב החלק שבץ, אי ספיקת כליות טרום השתלה או הפטיטיס C. השימוש בסמים נזק לכליה. לאחר הפחתה ראשונית, קצב הסינון הגלומרולרי מתייצב בדרך כלל או יורד לאט יותר; עם זאת, הסיכון למוות גדל פי ארבעה, אם אין השתלות כליה לאחר מכן. אי ספיקת כליות לאחר השתלה ניתן למנוע על ידי ביטול מוקדם של מעכבי calcineurin, אבל מינון מינימלי בטוח אינו ידוע.

מחלות אונקולוגיות

דיכוי חיסוני ממושכת מגבירה את התדירות של שאתות נגרמת על ידי וירוסים, במיוחד הקשקש (squamous) ו קרצינומה של התאים הבזליים, מחלת לימפופרוליפרטיביות (בעיקר B-cell לימפומה שאינה הודג'קין), anogenital (כולל צוואר הרחם) סרטן, סרקומה של קפוסי. הטיפול הוא זהה בחולים שלא עברו השתלה; עבור הפחתה או השעית גידול בדרגה נמוכה של טיפול אימונוסופרסיבי בדרך כלל אינו נדרשת, אך גידולים או לימפומה אגרסיביים מומלץ. כרגע אנחנו לחקור את האפשרות של עירוי חלקית HLA-רלוונטי ציטוטוקסיות לימפוציטים כטיפול אפשרי עבור צורות מסוימות של מחלת לימפופרוליפרטיביות. חולים אלה מומלץ ביופסיה מוח העצם.

סיבוכים אחרים של השתלה

כשמה כן היא (בעיקר קורטיקוסטרואידים ומעכבים של calcineurin) להגדיל ספיגת עצם ולהגביר את הסיכון לאוסטאופורוזיס בחולים שיש להם סיכון דומה לפני ההשתלה (לדוגמא, עקב פעילות גופנית מופחתת, שימוש בטבק ובאלכוהול, או פגיעת כלייתית מוקדם). למרות המטרה שלהם ולא שגרתית, תפקיד במניעת הסיבוכים אלה יכול לשחק ויטמין D, ביספוספונטים או תרופות תרופתיות אחרות.

הבעיה בילדים היא שיבוש הצמיחה, בעיקר כתוצאה מטיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים. סיבוך זה יכול להיות מבוקר על ידי ירידה הדרגתית במינון של glucocorticoids לרמה מינימלית שאינה מאפשרת דחייה של ההשתלה.

טרשת עורקים מערכתית יכולה להיות תוצאה של היפרליפידמיה עקב שימוש במעכבי calcineurin ו- glucocorticoids; זה בדרך כלל מתבטאת יותר מ -15 שנים לאחר השתלת כליה.

השתל לעומת המארח המחלה (GVHD- השתל לעומת המחלה המארח) מתרחשת כאשר הפעילות של התורם T- לימפוציטים מכוונת נגד האנטיגנים של הנמען. BTPX משפיע בעיקר על תאי הגזע ההמטופויטים של הנמען, אך יכול גם להשפיע על הכבד וההשתלה של המעי הדק של הנמען