שחפת צבאית

כאשר ההתפשטות המפוזרת של חיידקי שחפת בגוף מלווה בהופעת מוקדים רבים מאוד קטנים בצורת פקעות - פקעות או גרנולומות - גושים בגודל של גרגר דוחן (בלטינית - מיליום), מאובחנת שחפת מיליארית).

מוקדי שחפת כאלה בסוג זה של מחלה יכולים להיות לא רק בריאות, אלא גם באיברים אחרים. [1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתוני WHO לשנת 2018, כמעט 10 מיליון אנשים אובחנו עם שחפת, וכ-1.6 מיליון חולים מתו ממנה. יחד עם זאת, על פי מומחים, בקנה מידה עולמי, כשליש מהאוכלוסייה עלול לסבול מזיהום סמוי (במיוחד במדינות מתפתחות). [2]

שחפת ריאתית צבאית מהווה 1-2% מכלל מקרי השחפת של לוקליזציה זו. והצורות החוץ-ריאה שלו מהוות לפחות 20% מסך הסטטיסטיקה של שחפת. [3]

גורם ל שחפת צבאית

ידוע כי שחפת נגרמת מזיהום בחיידק Mycobacterium tuberculosis. אותו מיקרואורגניזם פתוגני של הסוג אקטינומיציטים, החודר לגוף על ידי טיפות מוטסות, גורם גם לשחפת מיליארית מרובת מוקדים או מפוזרים.

מחלה מתקדמת זו עלולה להתרחש במהלך ההפצה ההמטוגנית או הלימפוגנית הראשונית (התפשטות) של מיקובקטריה בכל הגוף או משפיעה על איברים אחרים אם השחפת הקיימת לא טופלה.

ראה גם -  שחפת ריאתית מפושטת .

שחפת צבאית מדבקת או לא? לגבי ההדבקות של נגע מסוג זה עם חיידקי שחפת, ישנה דעה כי מידת ההדבקות שלו לאחרים נמוכה יותר, שכן היא מופצת בזרימת דם (או לימפה). 

חיידקי שחפת נישאים מאנשים חולים, ושחפת מדבקת כאשר יש תסמינים קליניים המעידים על פעילות הפתוגן. אבל אם המיקובקטריה לא מובילה להתפתחות המחלה, כלומר, הזיהום באדם סמוי (אסימפטומטי), הוא לא יכול להדביק אחרים.

יחד עם זאת, כפי שמראה הניסיון הקליני, התוצאה של בדיקת עור טוברקולין - בדיקת  Mantoux  - היא לרוב שווא-שלילית, ובעשרה מקרים מתוך מאה, הצורה הסמויה הופכת בסופו של דבר לפעילה (מדבקת). ומתי זה קורה, אי אפשר לחזות. [4]

גורמי סיכון

גורמי סיכון שאין עליהם עוררין להתפתחות שחפת מיליארית הם מגע עם חולים ומצבים המובילים לדיכוי חיסוני - היחלשות של ההגנה החיסונית של הגוף.

והחסינות נחלשת:

• עם HIV ואיידס, שחפת צבאית נצפית ב-10% מהחולים עם איידס (ראה - שחפת בזיהום HIV );
• עם תזונה לקויה ואלכוהוליזם כרוני;
• בחולי סרטן, לרבות לאחר כימותרפיה;
• עם אי ספיקת כליות כרונית ודיאליזה קבועה;
• עקב תסמונת חוסר נוגדנים (היפוגמגלבולינמיה);
• במקרים של שימוש ארוך טווח בתרופות מדכאות חיסון וקורטיקוסטרואידים.

כמו כן, הסיכון למעבר מזיהום סמוי לשחפת פעיל מוגבר בסוכרת.

פתוגנזה

שחפת היא מחלה ערמומית ומורכבת, ולמרות שהפתוגנזה של M. Tuberculosis ידועה היטב לרופאים, מנגנון הנזק המדויק בצורותיה הצבאיות לא הובהר במלואו.

אצל אנשים שנדבקו במיקובקטריות שנבלעו בתחילה, המקטעים העליונים או האחוריים של אונות הריאה מושפעים בדרך כלל, והפעלה של מקרופאגים מכתשית מובילה לפאגוציטוזיס של החיידקים. כלומר, חסינות מגבילה את המשך ההתרבות שלהם, ובדרך כלל אין ביטויים קליניים עם זיהום כזה.

אבל אפילו עם צורה סמויה, מוקדי גון (תסביכי שחפת ראשוניים עם חיידקים לא פעילים מובלעים) יכולים להכיל גם חיידקים ששמרו על הכדאיות שלהם ונמצאים במנוחה. ואם החסינות נחלשת, מתרחשת הפעלה מחדש אנדוגנית של M. Tuberculosis: הם מתחילים להתרבות במקרופאגים, מתפשטים לתאים סמוכים ולאיברים אחרים בדרך ההמטוגנית.

למוקדי שחפת צבאיים יש צורה של מיקרונודולים הומוגניים (קוטר 1-3 מ"מ) בעלי עקביות צפופה המפוזרים בצורה מפוזרת על הריאות. [5]

במקביל, שינויים הרסניים בריאות בשחפת מיליארית מתבטאים בצורה של חדירת רקמות עם גושים אלו, שיכולים להתאחד, ליצור מוקדי שינוי גדולים יותר ולגרום לפיברוזיס של רקמות הריאה.

תסמינים שחפת צבאית

הסימנים הראשונים של שחפת מיליארית מתבטאים בהידרדרות במצב הכללי ובחולשה.

השילוב של התסמינים, כמו גם סימנים של לוקליזציה חוץ-ריאה של נגעים, תלויים בצורת המחלה.

צורות קליניות של שחפת מיליארית כוללות, קודם כל, שחפת ריאתית מיליארית, המתגלה ב-1-7% מהחולים עם כל צורות השחפת. עם זה,  תסמינים אופייניים אחרים של שחפת נצפים , בפרט, הזעת יתר לילית (הזעת יתר); אובדן תיאבון וירידה במשקל; שיעול (יבש או עם כיח ריר) וקוצר נשימה מתקדם.

לרוב, ביטויי המחלה הם תת-חריפים או כרוניים; לעתים נדירות מתרחשת שחפת מיליארית חריפה.

במהלך החריף של שחפת כללית, צמרמורות וחום כבד גבוה (עם קפיצות טמפרטורה) מצוינים; קרדיופלמוס; נשימה מאומצת; ציאנוזה של העור; בחילות והקאות (מעיד על שיכרון), פגיעה בהכרה. מצב כזה - עקב דמיון מסוים לתסמיני קדחת הטיפוס - יכול להיות מוגדר כצורת טיפוס או שחפת מיליארית טיפוסית, המתפתחת לרוב במהלך זיהום ראשוני.

עם צורה חוץ-ריאה של המחלה, הזיהום יכול להשפיע על מספר איברים בבת אחת. ואז חולים מאובחנים עם שחפת מיליארית של לוקליזציה מרובה, המתבטאת במגוון של תסמינים, לעתים לא ספציפיים, ומובילה לתפקוד לקוי של האיבר הפגוע או מערכת איברים מסוימת.

אז, שחפת צבאית של הכבד יכולה להיות אסימפטומטית, או שהיא יכולה להיות מלווה בחום והזעת יתר ולהוביל להיפרטרופיה של איברים - hepatomegaly.

קרא גם:

• שחפת של המעי
• שחפת של הלבלב
• שחפת של הכליות
• שחפת של קרומי המוח (דלקת קרום המוח שחפת)

אחת הצורות הנדירות מאובחנות של  שחפת של לוקליזציה חוץ-ריאה  היא שחפת מיליארית של העור, אשר אצל מבוגרים נחשבת לצורה משנית של המחלה (תוצאה של התפשטות המטוגנית של זיהום מהמוקד העיקרי), ובילדות ובגיל ההתבגרות - צורה ראשונית, עם זיהום של העור במגע. האזורים המושפעים הנפוצים ביותר הם הפנים, הצוואר, משטחי המתח של הגפיים והגו. על רקע תסמינים חוקתיים של שחפת, מופיעים על העור גושים אדומים קטנים רבים שאינם גורמים לגרד או כאב, אלא הופכים מהר מאוד לכיבים, ולכן ניתן לקבוע את האבחנה כשחפת צבאית-כיבית של העור והרקמות התת עוריות. [6]

סיבוכים ותוצאות

מחסור בחמצן (תסמונת מצוקה נשימתית) הקשור לשינוי פתולוגי בדפנות המכתשית והפרה של דיפוזיה של חמצן לדם; אמפיאמה פלאורלית עם פיברותורקס; היווצרות פיסטולה ברונכופלאורלית היא סיבוך של שחפת ריאתית מיליארית.

שחפת צבאית של הכבד יכולה להסתבך על ידי עלייה ברמת הבילירובין בדם והתפתחות צהבת, כמו גם הפטוזיס שומני וניוון עמילואיד. חסימת מעיים היא הסיבוך השכיח ביותר של שחפת מעי צבאית.

שחפת מיליארית קרום המוח (הנמצאת בסיכון מוגבר בילדים) עלולה להוביל ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, הידרוצפלוס ושיתוק עצבי גולגולת. והתוצאה של הצורה המוכללת של המחלה היא אי ספיקת איברים מרובה. [7]

אבחון שחפת צבאית

אבחון מוקדם תורם לטיפול יעיל בשחפת צבאית ולהפחתת העברה נוספת של זיהום, אך מומחים המבצעים  בדיקות של חולים עם שחפת מזהים את נוכחותם של קשיים מסוימים - בשל הזנים הרבים של המחלה והביטויים הקליניים הלא ספציפיים של צורות רבות.

נדרשות בדיקות סטנדרטיות: בידוד M tuberculosis משטיפת כיח וסימפונות, ניתוח PCR של DNA tubercle bacillus, ניתוח רמת אדנוזין דמינאז בדם, ESR. מבוצעת גם היסטולוגיה של דגימות ביופסיה של רקמות. [8]

יותר:

• אבחון מעבדה של שחפת
• שחפת: זיהוי Mycobacterium tuberculosis
• שיטות לגילוי שחפת

אופן ביצוע האבחון האינסטרומנטלי, שהשיטה העיקרית שלו היא רדיוגרפיה, וניתן להשתמש באולטרסאונד, CT ו-MRI ברזולוציה גבוהה לבירור האבחנה, לפרטים בפרסום -  אבחון אינסטרומנטלי של שחפת .

שחפת צבאית בצילום חזה מוצגת על ידי הפצה מוקדית קטנה של שתי הריאות - הצטברות של הרבה אטימות פיברונודולרית מפוזרים מוגדרים בבירור. לחלק מהחולים ייתכן תפליט פלאורלי חד צדדי עם התעבות של הצדר הקרביים והפריאטלי.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת חשובה: יש להבחין בין שחפת ריאתית מיליארית לבין קריפטוקוקוזיס וסרקואידוזיס של הריאות, לבין מזותליומה פלאורלית ממאירה; שחפת צבאית של המוח - מדלקת קרום המוח מנינגוקוקלית או סטפילוקוקלית; שחפת מיליארית עורית דורשת הבחנה זהירה במיוחד ממחלות דרמטולוגיות, עם פריחות עגבת (עגבת שחפת) וכו'. 

מידע נוסף בחומרים:

• אבחון שחפת של לוקליזציה חוץ-ריאה
• אבחון פקעת קרומי המוח

יַחַס שחפת צבאית

הטיפול העיקרי  בשחפת  מכל צורה הוא אטיוטרופי, הנמשך 6-12 חודשים; התרופות העיקריות הן תרופות אנטי-בקטריאליות נגד שחפת:  Isoniazid , Rifampicin,  Macrozid 500  (Pyrazinamide, Pyrazidine), Sodium para-aminosalicylate וכו'.

קרא עוד על תופעות הלוואי שלהם, התוויות נגד, שיטות השימוש והמינון בפרסום -  כדורי שחפת .

עם היווצרות אבצס של נגעים ונמק רקמות, מבוצע טיפול כירורגי.

מְנִיעָה

אמצעי המניעה העיקריים הוא חיסון BCG או  חיסון נגד שחפת .

קרא גם:

• מניעה סניטרית וחברתית של שחפת
• כימופרופילקסיה של שחפת

במקרים של זיהום סמוי מזוהה,  טיפול מניעתי מונע בשחפת אפשרי .

תַחֲזִית

שחפת צבאית היא מחלה מסכנת חיים; מקרי מוות משחפת צבאית נצפים בכמעט 27% מהמקרים בקרב חולים מבוגרים, ובילדים - יותר מ-15% מהמקרים. [9], [10]

פרוגנוזה חיובית יכולה להיות מושגת רק עם זיהוי מוקדם ככל האפשר של זיהום וטיפול אנטיביוטי יעיל.