בדיקה של חולים בתרדמת

תרדמת היא הדיכוי העמוק ביותר של התודעה, שבו החולה אינו מסוגל להיכנס במגע מילולי, לבצע פקודות, לפקוח עיניים ולהגיב באופן מתואם לגירויי כאב. התרדמת מתפתחת עם נגע מפוזר דו-צדדי (אנטומי או מטבולי) של קליפת המוח וקורטקקס של ההמיספרה המוחית, גזע המוח או עם נגעים משולבים ברמות אלו.

עקרונות כלליים של הסקר

כאשר בוחנים חולים הנמצאים בתרדמת, מומלץ לבצע את הצעדים הבאים.

• הערכת תפקודים חיוניים (חיוניים) - נשימה ומחזור הדם. לקבוע את הפטנט של דרכי הנשימה, את אופי הנשימה, את נוכחותם של סוגי הנשימה הפתולוגיים; תדירות, מילוי וקצב הדופק; לחץ דם.
• הערכת מידת הדיכוי של התודעה (עומק התרדמת).
• הבהרה קצרה של נסיבות התפתחות התרדמת, הגורמים שקדמו לה ושיעור ההפרעה לתודעה.
• בדיקה כללית של המטופל, שבה יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לסימני טראומה (שחיקה, חבורות, נפיחות וכו '); דימום מהאוזניים ומהאף; נוכחות של heurooma periorbital; שינוי צבע, לחות, טמפרטורת העור; ריח מהפה ; טמפרטורת הגוף; כל סימפטומים אחרים של פתולוגיה חריפה.
• בדיקה נוירולוגית קצרה, שבה נקבעת תשומת לב מיוחדת על רפלקסים גזעיים ( תגובות נימיות, תנוחות ותנועות של גלגלי העיניים); יציבה, שרירים, רפלקסים עמוקים, סימנים פתולוגיים, פעילות מוטורית לא רצונית; תסמינים של גירוי של קרום המוח.

בדיקה של המטופל בתרדמת יש צורך לשלב עם יישום של צעדים דחופים כדי למנוע חיים מסכנים חיים הפרעות בדרכי הנשימה.

הערכת תפקידים חיוניים

התפקידים החיוניים הם בראש ובראשונה הנשימה והמחזור. להעריך את הפטנט של דרכי הנשימה, המאפיינים של נשימה, קצב הלב ולחץ הדם. התוצאות של הערכה כזו הן חשובות מאוד לתיקון בזמן של הפרות שנחשפו.

חולים בתרדמת לעיתים קרובות לזהות סוגים פתולוגיים של הנשימה. על פי המשתנה של כישלון נשימתי, ניתן להניח לוקליזציה ולפעמים גם את אופי התהליך הפתולוגי.

• לשיין-סטוקס - סדרת בהדרגה ולאחר מכן להקטין את תדירות ועומק של נשימות, לסירוגין עם תקופות של נשימה או נשימה רדודה מפסיק חולף (משרעת ותדירות הנשימה תנועות בגלים להרים ירידות עד הפסקה בתנועות הנשימה). תקופות היפרפנואה הן יותר מאשר תקופות של דום נשימה. לשיין-סטוקס נשימה ראיות של נגעים ההיפותלמוס (diencephalic) באזור או על תפקוד הבילטרליים של אונות המוח. ציין עם הפרעות מטבוליות, גידול מהיר בלחץ תוך גולגולתי, מחלות סומטיות (לדוגמא, אי ספיקת לב חמורה).
• שטחי הואט, אבל נשימה קצבית אופיינית למישהו שהתפתח על רקע של הפרעות מטבוליות או השפעות רעילות של סמים.
• נשימתו של קוסמאול היא נשימה עמוקה ורועשת, המאופיינת במחזורי נשימה קצביים קצביים, בהשראה עמוקה ורועשת ובנשיפת נשימה. זה אופייני לתרדמת קורטוסידוטית, hepatic, uremic ומצבים אחרים, מלווה בחומצה מטבולית ( חומצה לקטית, הרעלת חומצות אורגניות). Hyperventilation יכול להתרחש גם עם אלקלוזיס נשימתי ( אנצפלופתיה בכבד, הרעלת סליצילט) או hypoxemia.
• היפרוונטילציה נוירוגנית מרכזית אמיתית ("נשימה מכנית") היא נשימה עמוקה (יותר מ -30 דקות לדקה) קצבית, בדרך כלל עם משרעת מופחתת של הטיול בחזה; מתרחשת עם תפקוד לקוי של גשר המוח או המוח התיכון ובדרך כלל משמש סימן שלילי פרוגנוסטי, שכן הוא מעיד על העמקת התרדמת. האופי הנוירוגני של hyperventilation נוצר רק לאחר הרחקה של סיבות אפשריות אחרות שלה, שהוזכרו לעיל.
• נשימת Apneysticheskoe מאופיינת שאיפה מוארכת ואחריו נשימה מחזיקה בשיא אינהלציה ( "התכווצות שאיפה") ויש לו ערך אקטואלי, מה שמעיד על נגע במוח של הגשר (לדוגמא, חסימת עורק הבסיס).
• אשכול נשימה: תקופות של נשימה לא סדירה מהירה לסירוגין עם תקופות של דום נשימה. יכול להידמות לנשימה של צ'ין-סטוקס, בשילוב עם גרסאות שונות של קשיי נשימה. זה קורה כאשר החלקים העליונים של medulla oblongata או החלקים הנמוכים של הגשר מושפעים ומשמש סימן מאיים. אפשרות אחת היא לנשום את ביוטה: לעתים תכופות נשימה תנועות, מופרדים על ידי תקופות של דום נשימה. זה אופייני התבוסה של גשר של המוח.
• נשימה אטאקטית, המתאפיינת בחילוף לא רתמי של נשימה עמוקה ורדודה עם הפסקות, מתרחשת כאשר נפגעת מדולה אובלונגאטה (מרכז הנשימה). זה מגביר את הרגישות של מבנים מוחיים כדי תרופות הרגעה וחומרים אחרים, הגדלת מינון אשר בקלות גורם לנשימה. נשימה כזו היא בדרך כלל פרימינלית.
• אנחות אגונאליות הן תנועות נדירות בודדות, קצרות ועמוקות, על רקע דום נשימה. להתעורר במהלך הייסורים בדרך כלל לפני הפסקה מוחלטת של נשימה.

[1], [2], [3], [4]

לחץ דם ודופק

הורדת לחץ דם יכול להתרחש לא רק בשל תנאי פתולוגי המוביל בתרדמת (דימום פנימי, אוטם שריר הלב ), אלא גם בשל עיכוב של פונקציה של הלשד המוארך (הרעלת אלכוהול ברביטורטים). יתר לחץ דם עורקי גם יכול לשקף את התהליך שהוביל לתרדמת, או להיות תוצאה של תפקוד לקוי של מבנים גזע. לפיכך, עלייה בלחץ תוך גולגולתי מובילה לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, כאשר הדופק בדרך כלל הואט. השילוב של יתר לחץ דם עורק עם ברדיקרדיה (תופעת Cushing) מצביע על עלייה בלחץ תוך גולגולתי.

[5], [6], [7], [8]

הערכת עומק התרדמת

השיטה המפורסמת המהירה ביותר לקביעת עומק התרדמת היא שימוש בקנה מידה גלאזגו. בהתאם לגישה זו, ההגדרה של חומרת דיכוי התודעה מבוססת על הערכה של תגובות החולה: פתיחת עיניים, תגובה דיבורית, תגובה מוטורית לכאב. הציון הכולל של גלאזגו Coma Scale יכול לנוע בין 3 ל -15 נקודות. ציון של 8 או נמוך מציין תרדמת. שימוש בסולם זה מאפשר רק הערכה ראשונית של עומק הפרעת התודעה; מסקנה מדויקת יותר נעשית לאחר בדיקה נוירולוגית.

• אור (תואר I) תרדמת המאופיינת על ידי הופעת חוסר מנוחה מוטורי בכלל או איבר otdorgivaniem בתגובה לגירוי כאב, רפלקס התגובה התעטשות כמו בזמן גירוי של צמר רירית האף ספוגה אמוניה; לחקות תגובות על אותו צד בעת הקשה של קשת זיגומטית. רפלקסים הקרנית ותגובות למדני האור נשמרים, בליעה לא מופרעת, נשימה ומחזור מספיק כדי לשמור על הפעילות החיונית של האורגניזם. השתנה אינה רצונית; שימור אפשרי של שתן.
• הבעה (II מעלות) מאופיינת על ידי היעדר מוחלט של התגובה המוטורית על גירויים כאב מתון ו המתעוררים של רפלקסים מגן לגירויים כאב חזק. שימו לב לסוגים פתולוגיים של נשימה, לחץ דם עורקי והפרעות בקצב הלב. תלמידים הם לעתים קרובות צר, לעתים נדירות רחב, התגובות שלהם אור רפלקסים הקרנית נחלשים. בליעה מופרעת, אבל כאשר הנוזל נכנס דרכי הנשימה, יש שיעול תנועות, המציין בטיחות חלקית של פונקציות bulbar. רפלקסים עמוקים מדוכאים. הם חושפים רפלקסים אחיזה וחוטם, סימפטום של בבינסקי.
• עמוק (III תואר) תרדמת מאופיין על ידי הכחדה של כל, כולל חשוב, reflex מעשים. נשימה לא תקין אופיינית (bradypnea בתדירות של פחות מ 10 לדקה, וכו '), חולשה של פעילות הלב (קריסה, הפרעות קצב, כיחלון של העור והריריות), בהעדר תגובות המנוע, תת לחץ דם ושרירי. גלגלי העיניים נמצאים במצב נייטרלי, התלמידים רחבים, התגובה שלהם לאור רפלקסים הקרנית נעדרים, בליעה מופרעת.

[9], [10], [11], [12], [13]

הבהרה של התפתחות תרדמת

מצא מתוך קרובי משפחה או אנשים המקיפים את המטופל מידע על הנסיבות של התפתחות תרדמת, שיעור של פגיעה בתודעה ואת המחלות כי החולה סבל. מידע זה חשוב בקביעת הסיבה לתרדמת.

• נוכחות של היסטוריה של שבץ, יתר לחץ דם עורקי, דלקת כלי הדם או מחלת לב (עשוי להצביע על אופי כלי הדם של תרדמת).
• בחולים עם סוכרת בתרדמת עשויה להיות תוצאה של בחמצת סוכרתית (ketoatsidoticheskaya תרדמת), neketogennogo Hyperosmolar המדינה (תרדמת Hyperosmolar), חמצת לקטט (giperlaktatsidemicheskaya תרדמת), היפוגליקמיה הנגרמת אינסולין (תרדמת היפוגליקמיה).
• תרדמת בחולה עם אפילפסיה עשויה להיות תוצאה של מצב אפילפטי או פציעה קרניברבראלית המתרחשת במהלך התקף.
• אינדיקציה של פגיעת ראש שהתקבלה לאחרונה מצביעה על גורם כזה לתרדמת, כמו חוליית מוח, המטומה בתוך המוח , פגיעה מפוצצת בצוואר.
• אינדיקציות של אלכוהוליזם, היסטוריה של אלכוהול מעלה את הסבירות של תרדמת, תרדמת כבדית, encephalopathies Gayet-ורניקה ולאפשר לחשוד פגיעת ראש כאחת הסיבות האפשריות של תרדמת.
• תרדמת יכולה להיות תוצאה של מנת יתר של אינסולין, תרופות הרגעה והיפנוזה, תרופות נוגדות דיכאון, נוירולפטיקה, סמים, ברביטורטים.
• כאשר זיהומים אפשריים כמו מטבולית (עם דלקת קרום המוח, דלקת המוח, אלח דם, neurosarcoidosis) ומבניים (עבור אנצפליטיס הרפס, המוח מורסה תסמונת נקע התפתחותי) גורם בתרדמת.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

בדיקה כללית של המטופל

בחינה של העור והריריות, כמו גם בדיקת החזה, הבטן והגפיים, הנערכת על פי הכללים הכלליים, מכוונת לזיהוי ספציפי עבור ביטויים מסוימים.

• יש צורך לבדוק את החולה בזהירות על הנוכחות של סימפטומי טראומה (דימום, שטפי דם, שטף דם, נפיחות של רקמות). לפיכך, תכונות של שבר בבסיס הגולגולת עשוי להיות קרב סימפטום (המטומה בתוך פטמתי), כאב מקומי, דימום לתוך שק הלחמית ורקמות periorbital ( "נקודות"), ואת liquorrhea דימום מהאוזן או האף.
• בבואו לבחון עור מצבו ערך אבחנה מבדל מזוהים על זה "עכבישים", סריטות, דפוס ורידים, זריקות בזריקה; מצב עורם, יובש או לחות. עור ורוד או ארגמן הוא מאפיין של תרכובות הרעלת ציאניד פחמן חד חמצני, עור icteric - עבור מחלות כבדות, צבע עור צהוב-כאפר עם שפות בגוון לבנבן - כדי uremia, חיוורון חד - אנמיה ודימומים פנימיים, עור כחלחל עם אפור כהה או גוון שחור וכחול - כדי metgemoglobinobrazuyuschimi רעלים רעל, עור חום - להרעיל הברומידים.
• מידע חשוב על מצב של סקלרה, את הטון של גלגלי העיניים, טמפרטורת הגוף, צבע של קיא.
• הצפיפות של גלגלי העין נקבעת על ידי לחיצה על עיסת הציפורן של האצבע על העפעפיים. Turgor עור מופחת וצפיפות של גלגלי העיניים זוהו כאשר uremia, hlorpenii, הרעלת מזון, תת תזונה, היפרגליקמיה, התייבשות של כל ספר בראשית. להיפך, אצל אלו הסובלים מטראומה חדה, אפילו עם ירידה חדה בפרמטרים ההמודינמיים, צפיפות גלגלי העין גדלה, והאפשרות לעקירתם לעומק המסלול מוגבלת. סקלרה מזוהמת היא נצפתה לעתים קרובות עם דימום subarachnoid, אפילפסיה, תסחיף שומן של כלי דם מוחיים, שיכרון אלכוהול.
• מספר צלקות לבנבן על משטחים לרוחב של הלשון עם עקיצות טרי נוצרות עקב התקפים עווית חוזרת ונשנית.
• היפרתרמיה הוא ציין דלקת קרום המוח, דלקת המוח, פקקת מוחין, הסינוסים ספטי, thyrotoxicosis, מחלות תזונתיים, דלקת ריאות, התייבשות, הרעלת ההכנות אטרופין תרופות טריציקליות, המטומות תוך גולגולתי עם נגעים סימפטומטית של גזע המוח ובלוטת ההיפותלמוס. היפותרמיה אופייני hlorpenii, uremia, דלדול תזונתי, אי ספיקת יותרת הכליה, כמו גם הרעלת ידי ברביטורטים, כדורי הרגעה.

הערכת מצב נוירולוגי

הבדיקה הנוירולוגית נועדה להעריך את התגובות המוטוריות הכלליות, את הרפלקסים של הגזע ואת גילוי הסימפטומים של גירוי הקרום.

[21], [22], [23], [24],

כדור מוטורי

אנו מעריכים את יציבתו של המטופל, את טונוס השרירים ואת הרפלקסים העמוקים, פעילות ספונטנית ומעוררת בפעילות מוטורית.

תנוחות פתולוגיות:

• אם המטופל נמצא במצב טבעי, כמו בחלום נורמלי, אפשר לחשוב על תרדמת רדודה, שאושרה על ידי שימור הפהוק והעיטוש. פעולות רפלקס אחרות בצורה של שיעול, בליעה או שיהוקים נשמרים גם עם דיכאון עמוק יותר של התודעה.
• המטופל בתרדמת נצפה לעיתים תנוחות פתולוגיות, בעיקר מכופפות או מעטות. לפעמים הם משתמשים במונחים כאלה, מושאל מ פתופיזיולוגיה, כמו "decortication" ו "decerebration קשיחות". עם קשיחות decortication, הידיים מובאות אל תא המטען, כפוף מרפק מפרקים מפרק, המברשות הן שוחות; רגליים לא קשורות במפרקי הירך והברך, מסתובבות פנימה, הרגליים נמצאות במצב של כופפות פלנטרית. תנוחה זו מתפתחת כתוצאה מאובדן השפעות של עמוד השדרה של עמוד השדרה ומעכבת את הנגע מעל המוח התיכון. כאשר ראש קשיחות decerebrate נזרק לאחור (opisthotonos), שיניים חשוקות ידות פרשיות וסובבות פנימה, האצבעות כפופות, רגליים הזדקפו מדיאלית מסובב, רגליים הן בכיפוף plantar עמדה. כאשר עור קמצוץ בגו ובגפיים להתרחש רפלקסים שדרה מגנים ברגליים אשר לעתים קרובות יש צורה של כפיפה משולשת (ירך, ברך וקרסול). קשיחות Decerebrate מציינת את המקטע העליון של נגע גזע המוח ברמה בין הגרעינים האדומים שיווי משקל עם פסד של השפעתו מעכבת המרכזית על הנוירונים מוטוריים עם פולסים downlink ביטול עכבות טוניק היקפים שיווי משקל. Dekortikatsionnaya יציבה לעומת decerebrate מצביע על לוקליזציה מקורית יותר של הנגע וכן פרוגנוזה טובה יותר, בכל זאת מהימנה לשפוט בלוקליזציה של הנגע על מיקומו של חולה לא יכול להיות.
• ערך אבחון יכול להיות אסימטריה של המיקום של הגפיים, יציבה יוצאת דופן של חלקים בודדים של הגוף. כך, בחולה עם hemiplegia, אשר התפתח כתוצאה של נזק הקפסולה הפנימית ואת הצמתים של הבסיס של המוח, את הטון של השריר של הגפיים הנגועים בתקופה החריפה של המחלה מצטמצם. אם חולה כזה הוא בתרדמת, אז הרגל שלו בצד של שיתוק הוא הסתובב כלפי חוץ (סימפטום של בוגולפוב). סטייה קבועה של הראש האחורי לצד מופיעה לעתים קרובות בחולים עם גידולים של fossa האחורי גולגולתי. תנוחה עם ראש מורם וגב מעוקל היא לעתים קרובות סימן לגירוי של קרמי המוח (עם דימום תת-דכאוני, דלקת קרום המוח). הבאת הרגליים אל הבטן נצפתה בחולים רבים עם תרדמת עורקית.

צליל שרירים ותנועה ספונטנית

• ריצוד חוזר של שרירי הפנים, האצבעות ו / או הרגליים יכול להיות הביטוי היחיד להתאמה אפילפטית. להתקפים האפילפטיים שהתגלו אין משמעות טופיקו-דיאגנוסטית, אך הם מצביעים על שימור שביל השריר הקורטיקו.
• התקפים מיוקלוניים רב- מוקדיים הם לעתים קרובות סימן לנזק מוחי מטבולי (אזוטמיה, הרעלת סמים) או לשלב מאוחר של מחלת קריוצפלד-יעקב. Asterixis גם מציין אנצפלופתיה מטבולית (עם uremia, כשל בכבד).
• שימור של פעולות רפלקס מורכבות, כגון תנועות הגנה ופעולות תכליתיות אחרות (כגון גירוד האף בתגובה לדגדוג הנחיריים), מעיד על הבטיחות של המערכת הפירמידלית בצד המתאים. היעדר תנועות אוטומטיות באיבר אחד בחולה בתרדמת מצביע על שיתוק בצד זה.
• עוויתות הורמונליות (התקפות של שריר גובר והולך, בדרך כלל באיברים משותקים ובעקבותיו הפסקות קצרות) נצפות בדימום בחדרי המוח. משך עוויתות טוניק כאלה נע בין כמה שניות עד מספר דקות. בדרך כלל, עלייה פרוקסימלית בנימה בזרוע מקיפה את שרירי הכתף ואת שרירי הזרוע, ואת הרגליים - את שרירי הנהיגה ואת הירכיים של השוק.

פעילות מוטורית יזומה - תנועות המתעוררות באופן רפלקסיבי בתגובה לגירוי חיצוני (זריקות, tweaks, שבץ).

• כאשר גירוי הכאב גורם לנסיגה תכליתית של הגפה ללא הכפיפה המובהקת שלה, אפשר לחשוב על שימור נתיב השריר הקורטיקאי לאיבר זה. אם הסחה ממוקדת דומה מתרחשת בכל הגפיים עם גירוי הכאב שלהם, אז הפרעות מוטוריות אצל המטופל הן מינימליות. לפיכך, נסיגת האיבר היא סימן לשימור היחסי של המערכת המוטורית. להיפך, אם בתגובה לגירוי הגפיים, חולה בתרדמת מקבל תנוחות סטריאוטיפיות, הדבר מעיד על התבוסה הדו-צדדית הקשה של מערכות פירמידליות.
• הזיהוי של רפלקס אחיזה על גירוי של משטח כף היד של היד מציין את התבוסה של האונה הקדמית הפוכה.
• תופעת העימות עם הופעת ההתנגדות לתנועות איברים פסיביות אופיינית לנגעים מפוזרים בחלקים הקדמיים של המוח עקב תהליך מטבולי, כלי דם או תהליך פתולוגי אטרופי.
• טונוס שרירים תקין ובטיחות של רפלקסים עמוקים מעידים על שלמות הקליפה ועורק השדרה. האסימטריה של טונוס השרירים והרפלקסים מתבטאת בלוקליזציה של הנגע; זה לא אופייני לתרדמת מטבולית. הפחתה סימטרית של טונוס שרירים ודיכאון של רפלקסים עמוקים אופייניים לתרדמת מטבולית. שינוי טונוס השריר ורפלקסים נצפים בדרך כלל עם התקפים אפילפטיים ועם הפתולוגיה פסיכיאטרית.

גזע רפלקסים לשחק תפקיד חשוב בהערכה בתרדמת מוחות ומשקפים את מידת השימור של גרעין עצב קרניאלי (תוך רפלקסים עמוקים בגפיים הם רפלקסים שדרה, כך ערך האבחון שלהם בחולים בתרדמת מוגבל). הפרה של רפלקסים גזע עם הסתברות גבוהה עולה כי דיכאון קשורה לתפקוד לקוי של מערכת ההפעלה עולה של היווצרות של הרשתית של גזע המוח. להיפך, הבטיחות של רפלקסים גזע מראה מבנים גזע שלם (תרדמת, ככל הנראה, קשורה נגעים דו צדדיים נרחבים של המוח המוחיים). כדי להעריך את הפונקציה של גזע המוח, תגובות התלמיד, רפלקס הקרנית ותנועות הגלגלים נבדקות תחילה.

• להעריך את גודל התלמיד ואת הצורה של התלמידים, התגובה הישירה שלהם ידידותית לאור.
• mydriasis חד צדדי עם עדר התגובה שלה אור חולה בתרדמת (תלמיד Hutchinson) מצביע לעתים קרובות כתוצאה מלחץ על עצב האוקולומוטורי כתוצאת בקיעת tentorial רקתי, במיוחד אם משולב עם הרחבת סטיית התלמיד של גלגל העין כלפי מטה והחוצה. פחות נפוץ, התלמיד מורחב ולא תגובה הוא ציין את התבוסה או דחיסה של המוח התיכון עצמו.
• תלמידי נקודה בילטראליים עם תגובה ירודה לאור (כדי להעריך תגובות pupillary במקרה זה באמצעות זכוכית מגדלת) מצביעים גשר כבל צמיג נגע המתפשטים באזור במורד שבילים האוהדים (תלמידי עצבוב אוהד אבדו ומתחילים להשתלט על הפאראסימפתטית מאז גרעין אדינגר-ווסטפאל להישאר שלם).
• mydriasis בילטראליים קבוע (תלמיד חוסר תגובת מ"מ קוטר 4-6 רחב) הוא ציין גרעיני מוח תיכון נגע ברוטו עם חורבן עצבי הפאראסימפתטית האוקולומוטורי, כמו גם בוטוליזם אטרופין ו הרעלת, קוק, פטריות.
• התגובה של התלמידים לאור יכולה לשמש רמז בקביעת הסיבה לתרדמת. כאשר תגובת פרעות מטבוליות של תלמידים כדי להדליק אצל חולה בתרדמת קרובה נמשך זמן רב, אפילו בהיעדר תגובות נוירולוגיות אחרות (למעט אנצפלופתיה היפוקסי ו anticholinergics רעלה), תוך שהם נעלמים מוקדם בנגעים במוח מוקד. לדוגמה, בחולים עם פגיעה מוחית טראומטית, התגובה המוחלשת של התלמידים לאור כמעט תמיד נצפתה ואינה מצביעה על פרוגנוזה גרועה.
• שימור התגובות של התלמיד הוא סימן ליושרה של המוח התיכון. תלמידים בגודל שווה וקל תגובה מצביעים על אופי רעיל / מטבולי של תרדמת, עם כמה יוצאים מן הכלל. גורמים מטבוליים של mydriasis קבועים הם אנצפלופתיה היפוקסית והרעלה באנטיכולינרגיזם (אטרופין) או ברעלן בוטולינום. הרעלת סמים, כמו גם שימוש משככי כאבים נרקוטיים או פילוקרפין, גורמת לצמצום של התלמידים (miosis) עם תגובה חלשה לאור, אשר לפעמים ניתן להבחין רק באמצעות זכוכית מגדלת.
• שים לב המאה הצפופה (כלומר, השמירה על קשרים בין V ו- VII עצבי זוגות cherpnyh) ואת הסימטריה של רפלקסים הקרניים. עבור רפלקסים קרני מתאפיין בדפוס שונה בגין תגובת אישונים לאור: במקרה של הרעלת סמים מדכאים את מערכת העצבים המרכזית, רפלקס הקרני מצטמצם או נעלם די מוקדם, תוך התרדמת נגרמת על ידי פגיעה מוחית, ומצד שני, היעלמותם של מופעים קרניים רפלקס חומרת פציעה והוא סימן פרוגנוסטי עני. לפיכך, בטיחות תגובות pupillary בחולה בהעדר בתרדמת עמוקה הייתה רפלקס קרני ואת תנועות עיניים מאפשר הפרעה מטבולית חשד (לדוגמא, היפוגליקמיה ) או הרעלת lekarstvennymi.sredstvami (בפרט, ברביטורטים).
• הערכת המיקום והתנועות של גלגלי העין. כאשר מרימים את העפעפיים של המטופל בתרדמת, הם יורדים לאט. עם סגירה חלקית של העפעפיים בצד אחד, אפשר להניח תבוסה של עצב הפנים (תבוסה גרעינית בצד זה או גרעיני על הצד השני). אם החולה אינו שרוי בתרדמת, אלא בהתקף היסטרי, אז עם פתיחה פסיבית של העיניים, הם מתנגדים. שימור המצמוץ בחולה בתרדמת מעיד על תפקוד המבנה הרטיולוגי של גשר המוח. לאחר הפתיחה של העפעפיים, המיקום של גלגלי העיניים ואת תנועות ספונטניות של העיניים מוערכים. אצל אנשים בריאים במצב הערות, צירים של גלגלי העיניים הם מקבילים, במצב מנומנם, גלגלי העין לסטות. בחולים בתרדמת, גלגלי העין יכולים לתפוס את המיקום לאורך הקו האמצעי, להיות מפוזרים לאורך הציר האופקי או האנכי, או לסגת למעלה / למטה או לצד.
• חטיפה עמידה וידידותית של גלגלי העיניים כלפי הנגע עלולה להעיד על ipsilateral בחצי הכדור או גשר באזור המוח נגדי. עם חורבן האונה הקדמית של אונות המוח (מרכז מבט אופקי חזיתית) גלגלי עיניים "להסתכל" בכיוון של הנגע, "מתרחק" מן הגפיים משותקים. בתנועות רפלקסיביות של גלגלי העיניים המשומרים (כלומר הסטייה של גלגלי העיניים בנגעים של האונה הקדמית ניתן להתגבר בעזרת תפנית חדה של הראש - התופעה "עיני בובה" הצילי). במרכזו של נגעי מבט אופקיים הצמיג סרן מוח העיניים, לעומת זאת, "מתרחק" מהאח ו "להסתכל" על הגפה המשותקת. כדי להתגבר על הסטייה של גלגלי העיניים ידי הפניית הראש אינו אפשרי בשל עיכוב של רפלקס vestibulo-עינית (תופעת מחובר "עין הבובה"). יש רק אחד יוצא מן הכלל, בטענה כי נגעי supratentorial להתרחש סטיית עין כלפי האח להשמדה: דימום בתלמוס המדיאלי עשוי להיות עיניים חריגות "לא בסדר" - עיניים "להרחיק" מן התלמוס הפגוע ואת "מבט" על הגפה המשותקת.
• החריגה של גלגלי העין כלפי מטה יחד עם הפגיעה של ההתכנסות שלהם הוא ציין כאשר התלמוס או השטח prefectural של המוח התיכון מושפע. ניתן לשלב עם תגובתיות של התלמידים (תסמונת פרינו). בדרך כלל מתרחשת עם תרדמת מטבולית (במיוחד כאשר הרעלת עם barbiturates).
• הפרדת גלגלי העין לאורך הציר האנכי או האופקי, או נסיגה של שני גלגלי העין מעלה / מטה או לצד, מצביעה בדרך כלל על נגע במוח.
• החריגה של גלגל עין אחד פנימה מתרחשת כאשר שריר ירכתי לרוחב של העין משתק ומציין את התבוסה של העצב abducent (ככל הנראה באזור הגרעין שלה בגשר של המוח). החריגה של שני גלגלי העיניים מתפתחת כתוצאה מהתבוסה הדו-צדדית של עצבי ההפרשה כסימפטום עם יתר לחץ דם תוך גולגולתי. החריגה של גלגל עין אחד מבחוץ מראה על הנגע של שריר הירקטוס המדיאלי של העין בכשל הפונקציה של גרעין העצב oculomotor.
• הסטייה של גלגלי עיניים עם הסטייה האנכית של גלגל העין בצד הפגוע מטה פנימה בצד השני - כלפי מעלה וכלפי חוץ (סימפטום Hertwig-Magendie) קשרים מאפיינים עם קרן אורך המדיאלי הפרעות שיווי משקל. תופעה זו נצפתה על אחורי פוסה גידולים או הפרעות במחזור הדם בגזע המוח ובמוח הקטן כמו גם לוקליזציה גידולים ההמיספרות של המוח הקטן עם הלחץ על הגג של המוח התיכון.
• סטיית הטוניק המתמדת של גלגלי העין (תופעת השמש השוקעת) מתרחשת לרוב עם הידרוצפלוס עם הרחבת החדר השלישי.
• תנועה ספונטנית של גלגלי העיניים. "צפה" תנועה של גלגלי העיניים בכיוון האופקי לפעמים שרואה בזמן תרדמת אור; משמעות מיוחדת לאבחון אקטואלי יש להם לא. המראה שלהם מצביע על שימור מבני גזע (עצבי גולגולת III גרעינים ואת fasciculus האורך המדיאלי). ניסטגמוס רגילה לחולי בתרדמת אינו מאפיין, מאז בתרדמת מוטרד הדרושים אינטראקציה הפיתוח שלה בין יחידת לחבית cochleovestibular (שלב איטי ניסטגמוס היווצרות) ו ההמיספרות של המוח הגדול (שלב מהיר ניסטגמוס היווצרות) ואין ראיה קיבוע שרירותי.
• בתנועות רפלקסיביות עיניים (או lookulyarny-רפלקס vestibu okulotsefalichesky) בתיווך מסלולי הארכה דרך גזע המוח, כך עיכוב של תגובות אלה מצביע על מבני גזע נגע. תנועות רפלקס של גלולות לגרום התמוטטות של "עיניים גלמי" ופחות בתדירות - התמוטטות קר (מבוא לתעלה השמיעתית החיצונית של מים קרים).

תסמיני המנינגל (במיוחד צוואר נוקשה) יכולים להיות סימן לדלקת קרום המוח, טראומה מוחית או דימום תת-דרכי. אין לבדוק אם יש חשד לשבר של עמוד השדרה הצווארי.