דימום סובארכני

דימום תת-סמוי - דימום פתאומי לתוך החלל הסאבך-אנודי. הסיבה השכיחה ביותר לדימום ספונטני היא קרע מפרצת. דימום סובכאכאואידי מתבטא בכאב ראש פתאומי פתאומי, בדרך כלל עם אובדן או פגיעה בתודעה. לעתים קרובות, עווית כלי דם משנית (גורמת איסכמיה מוחית מוקדמת), תופעות של מאנינגיזם והידרוצפלוס (המוביל לכאב ראש מתמשך ולעייפות) מזכירים לעיתים קרובות. האבחנה נעשית על בסיס תוצאות CT וניתוח של CSF. טיפול רפואי - התערבות נוירוכירורגית וטיפול סימפטומטי - מסופק במרכזים מיוחדים.

דימום תת-סוביךנומי נגרם כתוצאה משחרור של דם ממפרצת קרועה אל החלל שבין הארכנואיד לבין הפיא מאטר. הסיבה השכיחה ביותר לדימום תת-דכאוני היא פגיעה מוחית טראומטית, אך דימום תת-טראומאידי טראומטי נחשב לנוסולוגיה עצמאית. דימום תת-קרקעי ספונטני (ראשוני) בכ -85% מהמקרים נגרם עקב קרע של מפרצת תוך גולגולתי, לרוב מולדת מולדת או מאיימת. דימום יכול לעצור באופן ספונטני. קרע מפרצת יכול להתרחש בכל גיל, אך לעתים קרובות מתרחשת בין הגילאים 40-65 שנים. הסיבות השכיחות פחות הן מפרצות מייקוטיות, מומים עורקיים ומחלות עם תסמונת דימומית (hemorrhagic syndrome).

דם הנכנס לחלל subarachnoid גורם לגירוי של ממברנות קרום המוח, דלקת קרום המוח aseptic, וכן עלייה בלחץ תוך גולגולתי במשך כמה ימים או שבועות. עווית כלי דם משנית יכולה להוביל לאיסכמיה מוחית מוקדמת; כ -25% מהחולים מפתחים סימפטומים של TIA או שבץ איסכמי. הבצקת המוחית הבולטת ביותר ואת הסיכון לעווית כלי הדם עם היווצרות שלאחר מכן של אתרי אוטם (נפיחות מוחית) נצפתה בין 72 שעות ל -10 ימים לאחר דימום. לעתים קרובות מפתחת הידרוצפלוס הידרוצפלוס משני. לפעמים יש קרע חוזרת ונשנית חוזרת ונשנות של דימום, לרוב במהלך השבוע הראשון של המחלה. 

ICD-10 קוד:

I60.0-I60.9. דימום סובארכני.

על פי מרשמי שבץ של מדינות שונות, שכיחות דימום תת-סרטני הוא 14-20 לכל 100,000 תושבים בשנה. חלק הדימום subarachnoid בין סוגים אחרים של שבץ אינו עולה על 5%. דימום תת-סוביךנומי יכול להתרחש בכל גיל, אך לרוב הוא מתרחש ב-40-60 שנים.

[1]

מה גורם לדימום תת-קרקעי?

הגורמים לדימום תת-קרקעי הם מגוונים, אך לרוב הוא תוצאה של קרע של מפרצת מוחית, הוא מהווה 70-80% מכלל הדימומים הסובארכנואידים. מחלות שמופיעות בדימום תת-דכאני.

• מחלות כלי דם ראשוניות של מערכת העצבים המרכזית:
  • מפרצת עורקית של כלי דם מוחיים;
  • מומים וסקולריים של מערכת העצבים המרכזית (מומים עורקיים-ורידיים, cavernomas, fistulas arterio ורידי);
  • חריגות של מערכת כלי הדם של המוח (Nisimoto המחלה, exfoliating מפרצת מוחית).
• הפתולוגיה של כלי דם מרכזיים של מערכת העצבים המרכזית:
  • לחץ דם ארטריאלי;
  • דלקת כלי הדם;
  • מחלות דם;
  • הפרת מערכת קרישת הדם בעת נטילת נוגדי קרישה, סוכני טסיות, אמצעי מניעה וסמים אחרים.

כאשר לא ניתן לקבוע את הגורם האטיולוגי של דימום תת-קרקעי, יש להשתמש במושג "דימום תת-קרקעי של מקור לא ידוע". דימומים כאלה מהווים כ -15%.

סימפטומים של דימום תת-קרקעי

כאב ראש חריף אינטנסיבי פסגות בעוד כמה שניות. בזמן קרע במפרצת או מיד אחרי זה יש לעיתים קרובות אובדן לטווח קצר של התודעה; לפעמים זה קורה אחרי כמה שעות. המטופלים מתנהגים בחוסר מנוחה רב, התקפים עוויתיים אפשריים. לפעמים תסמינים נוירולוגיים מוקדמים מצטרפים לתמונה של הנגע, אשר עלול להפוך בלתי הפיך בתוך כמה דקות או שעות. בשעות הראשונות של המחלה בהעדר בצקת בולטת ו cerebellar חדירת חדירת השד, הנוקשות של שרירי הצוואר אינו מבוטא. אבל במהלך הימים הראשונים עם התפתחות דלקת קרום המוח הגדילה את הגידול גירוי של קרום, סימפטומים מתונים או חמורים של קרום המוח, הקאות, רפלקסים plantar פתולוגי דו צדדי, שינויים בתדירות הדופק והנשימה מופיעים. חום, כאבי ראש ממושכים ובלבול עשויים להתמיד במשך 5-10 ימים. הידרוצפלוס משני עלול לגרום לכאבי ראש, להפרעות מדהימות ומנועיות הנמשכות מספר שבועות. דימום חוזר יכול להחמיר תסמינים קיימים ולהוסיף חדשים.

דימום תת-סוביךנומי מתפתח בחריפות, ללא כל מבשר, ומאופיין בהתרחשות של כאב ראש פתאומי ומתפרץ של סוג "מכה", "מפיץ נוזל חם בראש", בחילה, הקאות. אובדן לטווח קצר של התודעה ואת ההתפתחות המהירה של תסמונת קרום המוח בהיעדר הפרעות נוירולוגיות מוקד אופייני. אבדן ממושך של התודעה מצביע על דימום חמור, בדרך כלל עם פריצת דרך של הדם למערכת החדר, והדבקות מהירה של סימפטומים מוקדתיים לדימום subarachnoid-parenchymal.

סימני המנינגל ותסמונת המנינגיאל הם הסימן האבחוני המובהק העיקרי של דימום תת-קרקעי. בהתאם למסה של דימום תת-דכאני, הם יכולים לבוא לידי ביטוי בדרגות שונות ומתמידים ממספר ימים ל 3-4 שבועות.

יחד עם התפתחות של סימפטומים נוירולוגיות, דימום תת-דכאוני עשוי להיות מלווה בהפרעות שונות של ויסרו-וירג'ט.

לעתים קרובות בזמן של דימום, עלייה בלחץ הדם נרשמת. עלייה בלחץ העורקים היא תגובה למצב מלחיץ, בו זמנית בעל אופי מפצה, שכן היא מבטיחה שמירה על לחץ זחילה מוחי בתנאים של לחץ דם תוך גולגולתי המתרחשת בזמן דימום תת-דרכי. לחץ דם גבוה בזמן דימום, במיוחד בחולים הסובלים מיתר לחץ דם עורקי, יכול לגרום פרשנות שגויה של המצב החריף כמו משבר יתר לחץ דם.

במקרים של דימום תת-קרקעי חמור, הפרעות לב ונשימה עלולות להתרחש.

בשלב החריף של דימום subarachnoid, עלייה בטמפרטורת הגוף עד מספרים febrile ופיתוח של לויקוציטוזה הם ציינו לעתים קרובות. תסמינים אלה עשויים להיות mispretpreted כמו סימנים של מחלה מידבקת.

חומרת מצבו של המטופל בזמן דימום תת-דכאוני והמשך המחלה תלויים בראש ובראשונה במסה של הדימום והאטיולוגיה שלו. דימומים סובארכנואידים הם החמורים ביותר כאשר המפרצות של כלי המוח נקרעות.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

סיווג של דימום תת-קרקעי

דימומים סובארכנואידים מסווגים לפי גורם אטיולוגי והשכיחות. זה האחרון אפשרי רק על בסיס נתונים CT או MRI. זה לוקח בחשבון הן את המסה של דימום ואת השילוב שלה עם מרכיבים אחרים של דימום תוך גולגולתי - parenchymal ו חדרית. בהתאם לגורם זה, מבודדים דימום תת-סוביךנומי, תת-פרנוכימי, תת-דלקתיות-חדרית ודימומים תת-דכאוניים-פרנצ'ים-חדריים. בתרגול עולמי, סיווג נרחב של דימום תת-קרקעי, המוצע על ידי מ 'פישר (1980). זה מאפיין את השכיחות של דימום subarachnoid על פי התוצאות של CT

סיווג של דימום על ידי מ 'פישר (1980)

הַדרָגָתִיוּת	CT דם
1	אין סימני דם
2	מפוזרים או אנכיים clots עם עובי של פחות מ 1 מ"מ
3	קריש מקומי או שכבות אנכיות בעובי של יותר מ -1 מ"מ
4	Intracerebral או intraventricular קריש בנוכחות או היעדר של דימום subarachnoid מפוזר

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

אבחון של דימום תת-קרקעי

האבחנה הקלינית של דימום תת-דכדוני חייבת להיות מאושרת על ידי מחקרים אינסטרומנטליים. השיטה הכי אמין ובמחיר סביר של אבחון של דימום subarachnoid עד כה נשאר לנקב המותני. משקה חריף עם דימום תת-קרקעי הוא מוכתם בדם. תערובת הדם של הנוזל השדרתי, בהדרגה יורדת, נמשכת במשך 1-2 שבועות מתחילת המחלה. בעתיד, CSF מקבל צבע xanthochromic.

חולים עם ניקור מותני לא מודע צריך להתבצע בזהירות רבה בגלל הסיכון של נקע של המוח.

האבחנה נעשית על בסיס סימפטומים אופייניים והיא מאושרת על ידי תוצאות טומוגרפיה ממוחשבת שבוצעה מהר ככל האפשר לפני הנזק הופך בלתי הפיך. הרגישות של CT ללא ניגודיות בזיהוי של דימום subarachnoid עולה על 90%. תוצאות שליליות שליליות אפשריות רק עם כמות קטנה של דם כי יש שפכו החוצה. אם בדיקת CT היא שלילית, או שאי אפשר לבצע אותה בחולה עם אבחנה קלינית של דימום תת-קרקעי, ניקוב מותני מבוצע. עם זאת, ניקוב מותני הוא התווית במקרה של חשד לחץ תוך גולגולתי מוגברת, שכן ירידה פתאומית בלחץ של CSF יכול לרמה את השפעת טמפון של קריש דם על מפרצת קרועה, גרימת דימום.

במקרה של דימום תת-קרקעי, CSF דולף בלחץ מוגבר, מכיל כמות גדולה של תאי דם אדומים, או בעל כתם xanthochromic. אריתרוציטים ב CSF יכול לקבל אחרי לנקב מותני טראומטי, כפי שמעידה הירידה ההדרגתית בעוצמת הצבע בכל צינור בדיקה לאחר מכן עם הנוזל השדרתי המתקבל במהלך לנקב אחד המותני. לאחר 6 שעות או יותר לאחר דימום, אריתרוציטים נהרסים, ולכן הנוזל השדרה רוכש צבע xanthochromic, בדיקה מיקרוסקופית של צנטריפוגה CSF מגלה אריתרוקטס משונן. אם התוצאות מפוקפקות, לנקב המותני צריך לחזור אחרי 8-12 שעות, בהנחה כי דימום התרחש. כאשר דימום subarachnoid הוא אישר, אנגיוגרפיה מוחית מיידית הוא ציין כדי להעריך את כל 4 כלי הדם העורקים העיקריים של המוח, שכן מפרצות מרובות אפשריים.

דימום תת-סוביךני יכול להוביל לשינויים ב- ECG (עלייה או דיכאון של קטע ה- ST), המחקה אוטם שריר הלב, אשר מקלה על התעלפות החולה. אפשרויות אחרות לשינויים ECG נוירוגניים יכולים להאריך את מרווחי QRS או QT ואת היפוך הסימטרי של שיני T חדות או עמוקות .

עבור אבחנה של אנגיוספזם - אחד הסיבוכים של דימום subarachnoid - להחיל דופלר transcranial. מחקר זה מאפשר לך לזהות angiospasm של כלי הבסיס של המוח, כדי לקבוע את שכיחות וחומרה.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

טיפול בדימום תת-קרקעי

במידת האפשר, דימום תת-תת-קרקעי צריך להיות מטופל במרכז מיוחד. המטופל נקבע מנוחה במיטה קפדנית, טיפול סימפטומטי של עוררות וכאבי ראש. לחץ דם מוגבר מופסק אם הערך הממוצע עולה על 130 מ"מ כספית; כמות מספקת של נוזל מוזרק או מזריק תוך ורידי כדי לשמור על euvolemia. טיטרציה של ניקרדיפין מתבצעת כמו שבץ איסכמי. על מנת למנוע מאמץ פיזי ומתח, הם מונעים עצירות. התווית פרימת nenie תרופות נגד קרישת דם ו טסיות טרה הכנות .

כדי למנוע התכווצות וסקולרית ולמנוע נזק איסכמי, nimodipine מנוהל בעל פה ב 60 מ"ג 6 פעמים ביום ליום 21, תוך שמירה על לחץ הדם ברמה הנכונה. סימנים קליניים של הידרוצפלוס חריפה הם אינדיקציה ניקוז חדרית.

הכרת המפרצת מפחיתה את הסיכון לחזרה של דימום, ולכן, אם יש גישה למפרצת, מומלץ לבצע התערבות כירורגית. השיטה המועדפת היא לגזור את מפרצת, אבל אחרים משמשים גם, כגון עקיפת זרימת הדם בחולים עם הידרוצפלוס חריפה או עם hematomas כי ניתן לרוקן. אם המטופל מודע לכך, רוב הנוירו-כירורגים מעדיפים לעבור ניתוח ביום הראשון כדי למזער את הסיכון של דימום חוזר, ווסוספזם לאחר הניתוח, אוטם מוח וסיבוכים משניים אחרים. אם הימים הראשונים הם החמיצו, הניתוח מתבצע 10 ימים מאוחר יותר ולאחר מכן, מה שמפחית סיכונים תפעוליים, אך מגביר את הסיכון לדימום חוזר, וזה קורה לעתים קרובות יותר, אשר בסופו של דבר מגדיל את שיעור התמותה הכולל. כמו התערבות חלופית, embolization אנגיוגרפי intravascular של מפרצת עם ספירלות משמש, במיוחד כאשר מפרצת הוא מקומי ב בריכת עורק המוח הקדמי או בבריכה אחורית וסקולרית.

אשפוז ראשוני של מטופלים עם התמונה הקלינית של דימום תת-קרקעי, בוצע בדחיפות בבית חולים נוירולוגי. עם פרשנות שגויה של הסימפטומים או עם תמונה קלינית נמחקה או לא טיפוסית של דימום תת-קרקעי, החולים מאושפזים לפעמים בטעות במחלקות טיפוליות, זיהומיות, נוירו-טראומות, טוקסיקולוגיות ופסיכיאטריות.

בבית החולים יש צורך לבצע בדיקת CT (MRI) של המוח כדי לאמת את הדימומים הסאבארכנואידים ולקבוע את הצורה האנטומית של דימום, ואם אפשר, מחקר חד-פעמי לא פולשני של מערכת כלי הדם של המוח (CT, MRI Angiography). בהעדר סימנים של דימום על CT (MRI) או אם שיטות אלה אינם זמינים, לנקב מותני צריך להתבצע.

לאחר אישור אינסטרומנטלי על אבחנה של דימום תת-קרקעי, נדרשת התייעצות דחופה עם נוירוגורג כדי לפתור את הבעיות הבאות:

• הצורך בבחינה אנגיוגרפית להבהרת מקור הדימום;
• אינדיקציות להעברה לבית חולים נוירוכירגי.

טקטיקות טיפוליות לדימום תת-קרקעי

טקטיקות טיפוליות בחולים עם דימום תת-קרקעי, תלויים בתוצאות בדיקה אנגיוגרפית.

כאשר מתגלות מפרצות מוחיות (הגורם השכיח והמסוכן ביותר לדימום תת-דכאוני) או פתולוגיה אחרת של כלי הדם המחייבים התערבות נוירו-כירורגית, ההחלטות על תנאי ושיטות הניתוח נלקחות בנפרד בהתאם לסוג הפתולוגיה, המצב הכללי של החולה, הגיל, חומרת הגירעון הנוירולוגי הקיים, שכיחות דימום, את חומרת angiospage דימום במקביל, ציוד וניסיון של מומחים אשפוז.

בהעדר אינדיקציות לניתוח, מתבצע טיפול רפואי. המטלות העיקריות הן ייצוב מצבו של המטופל, תחזוקת הומאוסטזיס, מניעת הישנות דימומים תת-דכאוניים, מניעה וטיפול בעווית כלי הדם ובאיסכמיה במוח, טיפול ספציפי במחלה שגרם לדימום.

היקף הטיפול תלוי בחומרת מצבו של המטופל.

המלצות

• מצב מגן.
• הרמת קצה הראש של המיטה על ידי 30 °.
• שיכוך כאבים והרגעה במהלך ההתרגשות ומניפולציות.
• לשמור על נורמותרמיה.
• התקנת בדיקה קיבה בחולים במצב של מדהים או תרדמת, בשל איום של שאיפה אפשרית.
• התקנת קטטר בדרכי השתן בחולים הנמצאים במצב מדהים או בתרדמת.
• מינוי נוגדי פרכוסים במקרים של התקף אפילפטימי בזמן דימום.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

נורמליזציה של הנשימה וחילופי גז

חולה בלי לפגום אינטובציה תודעת אוורור מכאני בצע תומך החוצה בנוכחות סימנים קליניים של אי ספיקה נשימתית: כחלון, tachypnea מעל 40 דקות, בשיעורים של p _ו- O ₂ פחות מ 70 מ"מ כספית חולים עם ליקוי בתודעה (sopor, תרדמת) צריך להיות intubated ולהעביר את הנשמה בשל הסיכון של היפוקסיה ושאיפה. לחץ הדם הסיסטולי המומלץ הוא 120-150 מ"מ כספית. ב יתר לחץ דם, תרופות נוגדות דיכאון דרך הפה ו תוך ורידי משמשים. אם מתרחש לחץ דם arterial, יש צורך לשמור על מצב normovolemic או hypervolemic בינוני (לחץ ורידי מרכזי 6-12 ס"מ של מים), זו מושגת על ידי עירוי של פתרונות קולואידים ו קריסטלויד.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

טיפול בצקת המוח

עם סימנים קליניים ו- CT של בצקת מוחית אשר מאיימים על התפתחות תסמונת העקירה, יחד עם האמצעים הנ"ל, מומלץ להשתמש ב- osmodiuretiki (15% mannitol) בשילוב עם saluretics (furosemide). הטיפול צריך להתבצע תחת שליטה של הרכב אלקטרוליט של הדם (לפחות 2 פעמים ביום). טיפול בצקת מוחית, במיוחד בחולים קשים, רצוי לבצע בתנאים של ניטור לחץ תוך גולגולתי באמצעות חיישנים חדרית או subdural.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

מניעה וטיפול של אנגיוספזם מוחי ואיסכמיה מוחית

אין כרגע שיטות מוכחות לטיפול angiospasm. עבור מניעה, מומלץ להשתמש חוסמי סידן ערוץ (nimodipine) בצורת טבליות, 60 מ"ג כל 4 שעות בעל פה. הטיפול צריך להתחיל לפני הופעת סימנים אינסטרומנטליים או קליניים של אנגיוספזם, שכן התרופה אינה יעילה בעווית כבר פיתח. בטיפול של אנגיוספזם ואת ההשפעות שלה, שמירה על זלוף הולם של רקמות המוח הוא בעל חשיבות רבה. זה יכול להיות מושגת באמצעות השיטה של טיפול שנקרא ZN (לחץ דם עורקי, hypervolemia, hemodilution) או אלמנטים שלה. עם התפתחות של עווית סימפטומטית מגזרית, השפעה חיובית יכולה להיות מושגת בעזרת בלון אנגיופלסטיקה בשילוב עם ניהול עורק הפנים של papaverine.

אינדיקציות למינויים של נוגדי חמצון ונוירו-פרוטקטורים במניעה ובטיפול בסיבוכים איסכמיים של דימום תת-קרקעי הם סותרים, שכן ההשפעה הקלינית של תרופות של קבוצות אלו לא הוכחה.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

תחזית

הפרוגנוזה של המחלה בחולים עם דימום תת-דכאני תלוי בגורמים רבים. במהלך הדימום הראשון ממפרצת, שיעור התמותה הוא כ -35%, 15% נוספים מהחולים מתים עם קרע חוזר בשבועות הקרובים. לאחר 6 חודשים, ההסתברות לקרע מחדש היא כ -3% בשנה. באופן כללי, הפרוגנוזה של מפרצת מוחית היא חמורה מאוד, מעט יותר טובה ל- AVM והמקובלת ביותר במקרים שבהם האנגיוגרפיה של ארבעת כלי הדם אינה חושפת את הפתולוגיה, כנראה משום שמקור הדימום היה קטן והיה מסוגל להיסגר מעצמו. לחולים שיורית יש לעיתים קרובות פגם נוירולוגי שיורי, גם לאחר טיפול אופטימלי בתקופה החריפה.

[67], [68], [69], [70], [71]