"מותניים קובעות": מה באמת עוזר לילדים לרדת בשומן בטני - סקירה מקיפה של 34 ניסויים קליניים

השמנת יתר מרכזית (בטנית) בילדים היא גורם מנבא מרכזי למחלות קרדיו-מטבוליות עתידיות: סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, מחלת כבד שומני לא אלכוהולית. שומן ויסצרלי פעיל מבחינה מטבולית, מגביר את עמידות האינסולין ודלקת מערכתית. מדד מסת הגוף בילדים לא תמיד "תופס" סיכון זה, בעוד שהיקף המותניים (WC) ויחס המותניים-גובה (WHtR) הם סמני שדה פשוטים של הרכיב הוויסצרלי. ההשפעה היציבה ביותר על השמנת יתר מרכזית (בטנית) בילדים ניתנת על ידי תזונה + פעילות גופנית יחד, כמו גם תוכניות התנהגותיות עצמאיות (חינוך לתזונה, הגבלת זמן מול מסך, תמיכה בהרגלים). ספורט בלבד, דיאטה בלבד, כדורים, תוספי תזונה ו"ראיונות מוטיבציוניים" לא הראו השפעה ניכרת על המותניים. המחקר פורסם בכתב העת JAMA Network Open.

מה כבר ידוע?

במהלך 30 השנים האחרונות, שכיחות ההשמנה בילדות ובמתבגרים נמצאת במגמת עלייה ברוב אזורי העולם. סביבת בית הספר, מזונות מעובדים במיוחד ומשקאות עתירי סוכר, התנהגות יושבנית וזמן רב מול מסכים יוצרים הקשר "אנרגטי" והתנהגותי שבו עלייה מהירה יותר בשומן בטני. התערבויות בנויות לעתים קרובות סביב שלושה "מנופים": תזונה, פעילות גופנית ותמיכה התנהגותית. עם זאת, ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים וסקירות בודדים סיפקו תוצאות סותרות ספציפית להשמנה מרכזית (ולא BMI כולל), שונות באתרים (בית ספר/בית/מרפאה), משך התוכניות ותוכן התוכניות. בנפרד, נותרו שאלות לגבי טיפול תרופתי ותוספי תזונה ברפואת ילדים - יעילותם ובטיחותם לתיקון מותניים לא הוכחו באופן משכנע.

למה זה חשוב?

השמנת יתר מרכזית אינה רק "עודף משקל", אלא שומן בטני, אשר קשור יותר לסוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, מחלת כבד שומני ואפילו סיכונים קוגניטיביים. מדד מסת הגוף (BMI) לא תמיד לוכד סיכון זה; היקף המותניים וגובה המותניים הם "סמני שדה" מהירים יותר של שומן מסוכן.

מה למדת?

צוות בינלאומי ערך סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 34 ניסויים קליניים אקראיים שכללו 8,183 ילדים הסובלים מעודף משקל/השמנת יתר בגילאי 5-18 שנים. הם העריכו את רמת ההשמנה המרכזית - זו הקשורה בעיקר לשומן בטני - לפי היקף המותניים, יחס מותניים-גובה/ירכיים וציון z של היקף המותניים.

ההתערבויות נמשכו בין 3 ל-24 חודשים, והאתרים כללו בתי ספר, משפחות, קהילות ומתקני בריאות. מחצית מהמחקרים היו ממדינות בעלות הכנסה גבוהה, וחלקם היו ממדינות בעלות הכנסה בינונית; לא נמצאו ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים ממדינות בעלות הכנסה נמוכה.

תוצאות עיקריות (עם נתונים)

• דיאטה + פעילות גופנית: הפחתה משמעותית בהיקף המותניים
  SMD -0.38 (רווח בר-סמך 95% -0.58 עד -0.19) - שני ניסויי RCT בהם ילדים קיבלו קופסאות אוכל "דלות שומן" + 150 דקות פעילות גופנית בשבוע (6-9 חודשים) או דיאטה ים תיכונית + 5 מפגשי פעילות גופנית בפיקוח בשבוע (6 חודשים, 120 מפגשים בסך הכל).
• התערבויות התנהגותיות בלבד (חינוך: פחות חטיפים לא בריאים ומשקאות ממותקים, יותר ירקות/פירות, פעילות יומית, מגבלות זמן מול מסך, תמיכה מקוונת):
  SMD -0.54 (רווח בר-סמך 95% -1.06 עד -0.03) – כלומר הצטמקות משמעותית של היקף המותניים ללא צורך בהכרח בדיאטה קפדנית או באימון מיוחד.
• לא עבד באופן משמעותי על היקף המותניים:
  רק פעילות גופנית, רק דיאטה, טיפול תרופתי (כולל אורליסטט, מטפורמין/פלואוקסטין), תוספי תזונה/סימביוטיקה, ראיונות מוטיבציוניים, כמו גם דיאטה "קומבו"+ספורט+התנהגות בבקבוק אחד (בפורמט זה, לא הייתה השפעה סטטיסטית על היקף המותניים).
• היכן זה עבד בצורה הטובה ביותר:
  התערבויות במסגרות שירותי בריאות הביאו לירידה משמעותית בשיעורי הלבלב (SMD -0.65; 16 ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים). בבתי ספר/בתים/קהילות, אין השפעה על כל המחקרים.
  לפי מדינה: השפעות משמעותיות במדינות בעלות הכנסה גבוהה ובינונית-גבוהה; אין במדינות בעלות הכנסה נמוכה-בינונית (והטרוגניות גבוהה של נתונים).
• בסך הכל, על פני כל סוגי ההתערבויות: ההשפעה הכוללת קטנה אך משמעותית - SMD -0.23 (רווח בר-סמך -0.43 עד -0.03), אך ההטרוגניות גבוהה מאוד (I²≈94%).

מה המשמעות של זה בפועל?

להורים ובני נוער

• הימר על השילוב:
  1. תחליפים תזונתיים פשוטים (ירקות/פירות בכל ארוחה, דגנים מלאים, חלבון, הגבלת משקאות ממותקים וחטיפים מעובדים במיוחד);
  2. פעילות סדירה: ≥60 דקות/יום בעצימות בינונית בסך הכל + משחק/ספורט נמרץ מספר פעמים בשבוע.
• הוסיפו "צמיגים" התנהגותיים: תכנון תפריט וקניות, יומן מזון, יעדי צעדים/תנועה, "רשימות בדיקה" למקרר, טיימרים של זמן מסך, בישול משותף.
• אל תבזבזו את האנרגיה/כסף שלכם על תוספי תזונה ו"כדורי פלא": ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים לא הראו שום תועלת למותניים. תרופות - רק להתוויות רפואיות ולא כאמצעי ל"ירידה בשומן בטני".

לבתי ספר

• מינימום עבודה: 150 דקות של פעילות מאורגנת בשבוע + גישה לחטיפים/ארוחות צהריים בריאות; הסרת שיווק משקאות ממותקים; חוקי גאדג'טים "חכמים".
• מודולי אימון מיומנויות (קריאת תוויות, גודל מנה, שינה ולחץ): דווקא תוכניות ההתנהגות בניתוח היו יעילות בפני עצמן.

לרופאים

• מדדו את יחס המותניים-גובה (WHtR) (סף של ~0.5 הוא כלל אצבע טוב) ואת היקף המותניים בכל ביקור אצל ילדים בסיכון.
• המלצה על תוכנית משולבת + תמיכה התנהגותית; התמקדות במשפחות בהרגלים בני קיימא ולא ב"קורסים" קצרים.

עבור פוליטיקאים

• תרחישי עבודה מיושמים לעתים קרובות יותר במסגרות רפואיות ובמערכות עם משאבים לתמיכה. משמעות הדבר היא שאנו זקוקים לנתיבים מבית הספר/הקהילה לרפואה ראשונית, מימון לצוותים (רופא ילדים-תזונאי-מדריך-מומחה התנהגותי), סטנדרטים לתזונה בבתי ספר וחינוך גופני נגיש.

הצהרות אחריות חשובות

• ההטרוגניות של המחקרים גבוהה: פורמטים שונים, משך זמן, אתרים שונים - לכן יש לקרוא את גודלי ההשפעה בזהירות.
• הערכות השמנת יתר מרכזיות - אנתרופומטריה במקום MRI/DHA: מעשית אך פחות מדויקת.
• כמעט ואין ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים (RCTs) ממדינות בעלות הכנסה נמוכה - יכולת ההעברה של התוצאות מוגבלת.
• בתת-קבוצות מסוימות ישנם מעט מחקרים (למשל, ספורט בלבד או דיאטה בלבד) - יש צורך במחקרים מבוקרים ואקראיים חדשים באיכות גבוהה.

מַסְקָנָה

אין כדורי קסם ש"יחזקו את המותניים" אצל ילדים. המתמטיקה הפשוטה של הרגלים עובדת: אכילה חכמה + פעילות גופנית סדירה, מחוזקת בכלים התנהגותיים. משמעות הדבר היא שהאסטרטגיה הטובה ביותר אינה לחפש אחר פרוטוקולים אופנתיים, אלא לבנות סביבה שבה בחירות בריאות הן הקלות ביותר.