טיפול בכאבי גב: אסטרטגיות טיפול תרופתי

על התחושות הכואבות בגב, המתרגל הכללי מתייעץ מדי שנה ב -20 אנשים מתוך 1000, 10-15% מהם צריכים להתאשפז. פחות מ 10% מאושפזים מוצעים טיפול כירורגי של כאבי גב.

כאבי גב הוא סימפטום נפוץ ביותר המתרחש 80% מהאוכלוסייה של אירופה המערבית בכל תקופה של החיים. מתוך כ -1,000 עובדי תעשייה, 50 נכים מדי שנה בגלל כאבי גב בזמן זה או אחר. בבריטניה, עקב פתולוגיה זו, 11.5 מיליון ימי עבודה הולכים לאיבוד מדי שנה.

ברוב המקרים, כאבי גב עצמם: ממספר החולים שפנו לרופא כללי, שיפור של 70% מתרחש לאחר 3 שבועות, ב -90% - לאחר 6 שבועות, וזה לא תלוי בטיפול שקיבלו החולים. עם זאת, עלינו לזכור כי כאבי גב יכולים להיות ביטוי של מחלה קשה - סרטן, דלקת מקומית, דחיסת חוט שדרה או זנב equina, וכמובן, במקרים כאלה צריכים להיות מאובחנים במהירות. גיל החולה המבוגר גורם לך להתייחס לתלונות על כאב בגב ביתר רצינות. לפיכך, על פי מחקר אחד, בקרב חולים בגילאי 20 עד 55 שנים שהתלוננו על כאבי גב, הפתולוגיה השדרה שנקראה נמצאה רק 3% (גידול, זיהום, מחלה דלקתית), לעומת 11% באלו מתחת לגיל 20 שנים ומ -19% בקרב אנשים מעל גיל 55.

טיפול בכאבי גב כולל:

• טיפול בכאב חריף בגב;
• מנוחה במיטה ופעילות גופנית;
• גורמים פיזיים;
• תכשירים רפואיים;
• פיזיותרפיה ונהלים;
• התערבות כירורגית;
• אימון במניעת כאבי גב.

טיפול בכאבי גב תלוי בעיקר בטבע המחלה הבסיסית. הוא מחולק לטיפול בלתי מובחן ומבדיל.

טיפול בלתי מכוון מכוון להפחתת תסמונת הכאב או תגובות המטופל לכאב ומניעת תגובות צמחיות. זה כולל: שמירה על מנוחה במיטה עד כאב מופחת; חום יבש מקומי; סוכני רפלקס (חרדל, פחיות, משחות); LFK, עיסוי, טיפול בוויטמינים, פיזיותרפיה, רפלקסולוגיה, תיקון מצב פסיכולוגי.

חשיבותם של מחקרים במעבדה באבחנה דיפרנציאלית של כאבי גב

סטיות	מחלות אפשריות
ESR מוגברת	Spondyloarthritis, פולימולוגים ראומטיים, גידולים ממאירים, שחפת, אוסטאומליטיס, אבצס
גידול בפעילות של phosphatase אלקליין	גרורות בעצמות, מחלת Paget, osteomalacia, hyperparathyroidism העיקרי
שיא פתולוגי על אלקטרופורם של חלבונים מי גבינה	מחלת המיאלומה
תרבות דם חיובית	אלח דם עם אוסטאומליטיס או התפתחות אבצס
איתור של אנטיגן ספציפי ערמונית	סרטן הערמונית
זיהוי HLA-B27	ספונדילוארתריטיס
שינויים בבדיקות השתן	מחלת כליות (אבנים, נפיחות, pyelonephritis), מחלת רייטר
בדיקות שחפת חיוביות	שחפת של עצמות או חוט השדרה

טיפול מובחן של כאבי גב כאבי ראש תלוי במנגנונים הפתוגניים שלהם. טיפול pathogenetic מורכב שמטרתם קטע חולה, ביטול ביטויים ואזורי הדק myogenic טוניק-שרירים, נגעים נוירומה-osteofibrosis, גירוי של נגעים קרביים, תהליכים אוטואימוניות.

בנוסף, הטיפול צריך להיות מובחן בהתאם לשלב של המחלה. בשלבים הראשונים או טיפול החמרה שואף להקטין ואז ההסרה המלאה של תסמונת כאב, תפקיד משמעותי שייך וקיבוע, אנטי דלקתי, מרדים, סוכנים עוויתות, חסימות תרופות טיפוליות, סוגים מיוחדים של עיסוי, ויטמין (neyrorubin). מקום ראשי הכבושה על ידי סטרואידיות נוגדות דלקת (אקטואלי - ג'ל, משחות, אוראלי parenteral - diklak) ו שרירים - הידרוכלוריד tolperisone (Mydocalmum) / מ 'ל 100 מ"ג (1 מ"ל) 2 פעמים / יום. לאחר הממשל פרנטרלי, 150 מ"ג של משקפת 3 פעמים ביום מנוהלים ליום.

אבחון דיפרנציאלי של כאבי גב

תסמינים	קבוצות סיבה
	מכני	דלקתית	רכה ארוגים	מוקדי-חדירה
ההתחלה	משתנה, לעתים קרובות חריפה	שדרג	שדרג	הדרגתית
לוקליזציה	מפוזר	מפוזר	מפוזר	מוקד
סימטריה של התהליך	חד צדדית	לרוב דו-צדדי	כללי	חד צדדי או קו אמצעי
אינטנסיביות	ואריאבל	מתון	מתון	אקספרסיבי
תסמינים נוירולוגיים	אופייני	לא	לא	בדרך כלל לא
נוקשות בוקר	עד 30 דקות	יותר מ 30 דקות	ואריאבל	לא
תגובה של כאב במנוחה	ניחות	חיזוק	ואריאבל	לא (הכאב הוא קבוע)
כאב בתגובה לפעילות גופנית	חיזוק	ניחות	ואריאבל	לא (הכאב הוא קבוע)
כאב בלילה	חלש, תלוי במצב	מתון	מתון	חזק
ביטויי מערכת	לא	מאפיין	לא	אפשרי
מחלות אפשריות	Osteochondrosis, שבר / נזק דיסק, שבר בחוליות, spondylolisthesis	Spondyloarthritis, פולימולוגים ראומטיים	פיברומיאלגיה, תסמונת מיופאסיאלית, יתר על המידה של מערכת השרירים והשלד	גידול, זיהום של עצמות או רקמות רכות

כשמגיע לשלב הנייח ושלב של רגרסיה המוביל לתפקיד לרכוש שיטות אחרות, שרובן מתייחסות פיזיותרפיה: טיפול ידני, מתיחה, טיפול מתיחה, עיסוי, שיטות שונות של אלקטרותרפיה, דיקור, הרדמה מקומית, התעמלות רפואית, תוכניות שיקום שונות: במינון פיזי רציונלים פעילות מוטורית, הוראת החולה חדש, נבחר בנפרד עבורו משטר מוטורי, השימוש בתחבושות, השימוש במעכבי אינסט במישור עצור. כולם משמשים לטיפול במחלות דומות, ומי מהם צריך להיות מועדף - הרופא מחליט, ובוחר את השיטה שהוא יודע הכי טוב.

בשלבים שונים של טיפול למנות resorption ו stimulants של התחדשות, chondroprotectors (teraflex). מחברים רבים במהלך הטיפול ממליצים להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון, ללא קשר לתופעות הקליניות של דיכאון.

טעויות: שימוש בטיפול לא יעיל; שימוש לא מתאים בזמן בעבודה עם מטופל; אופיואידים.

השאלה של התערבות כירורגית בכל מקרה ספציפי נפתרת יחד עם רופאים של התמחויות שונות: קרדיולוג, נוירופתולוג, ראומטולוג, אורתופד ונוירוכירורג.

אינדיקציות לטיפול כירורגי עבור סיבוכים נוירולוגיים מחולקים מוחלטת יחסית. אינדיקציות מוחלטות להתערבות כירורגית כוללות: דחיסה חריפה של זנב הסוס או חוט השדרה, שבר בלתי הפיך עם בלוק שלם של liquorodynamic ו- myelographic. אינדיקציות יחסיות הן כאב חד צדדי או דו-צדדי, שאינו כפוף לטיפול שמרני ומוביל ליקוי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

תסמינים שעשויים להצביע על פתולוגיה חמורה פרוגנוסטית

כאב הנגרם על ידי פעילות גופנית ונעלמות לאחר מנוחה הוא לעתים רחוקות ממאיר, ולהיפך, בהתאמה. שינוי צדדים או איסכאלגיה דו-צדדית, במיוחד אם היא מלווה בתסמינים חושיים או בחולשה בגפיים או ברגליים התחתונות, מובילה להנחה של זנב הסוס (לטובת זה, אומרת הפרעת השתן).

תסמינים של חרדה יכולים להיחשב הנגרמים על ידי הניידות המוגבלת כאב של עמוד השדרה המותני לכל הכיוונים, עצמות כאב במישוש מקומיות, "אובדן" הבילטרליים נוירולוגיות, שינויים נוירולוגיים, רמות המתאימות של שורשי עצבים כמה שדרה (במיוחד אם אתה עצבי עצם עצה מעורבים), סימפטומי מתח הבילטרליים של שורשי שדרה ( למשל, סימפטום הרמת הרגל הישרה). האצת ה- ESR (יותר מ -25 מ"מ לשעה) היא בדיקת סינון חשובה לפתולוגיות חמורות שונות.

מטופלים שעבורם קיים חשד דחיסת חוט שדרה או equina cauda או שבו קיים החמרה חד צדדית של סימפטומים יש להפנות למומחה מייד, אך בחולים חשודים באונקולוגיה או נגע זיהומיות, יש מייד יישלחו למומחה.

טיפול בכאבי גב "מכניים"

רוב האנשים עם כאבי גב מטופלים באופן שמרני. המטופלים צריכים לשמור על שקט נפשי במצב אופקי או עמדה עם גב כפוף מעט, עדיף על מזרון קשה (מזרן ניתן להציב על הלוח). יש להימנע ממתיחות בגב: המטופל צריך לקום בעדינות מהמיטה, לא להתכופף קדימה, להתכופף, להתמתח, לשבת על כיסאות נמוכים. מעגל קסמים - כאבי שרירים - משככי כאבי עזרת התכווצות: כגון פרצטמול כדי 4 גרם / יום דרך פה, NSAIDs כגון נפרוקסן 250 מ"ג כל 8 שעות בעל-פה לאחר הארוחה, אך בשלבים החריפים עשויים להידרש אופיואידים. עוזר גם חום. אם התכווצות שרירים ספסטית נמשכת, אז אתה צריך לחשוב על השימוש diazepam 2 מ"ג כל 8 שעות בפנים. פיזיותרפיה, המיושמת בשלב החריף של המחלה, יכולה להפחית כאבים ועוויתות שרירים. החולה מחלים צריך לקבל הוראות כיצד לקום ואיזה תרגילים פיזיים כדי לחזק את שרירי הגב. מטופלים רבים מעדיפים לבקש עזרה ממומחים בפאתולוגיה של עצם או מטפלים ידניים, אך בדרך כלל הם נוקטים את אותן שיטות טיפול כמו פיזיותרפיסטים. תצפיות מיוחדות מראות שטיפול ידני יכול להסיר כאב חדה, אך השפעה זו היא בדרך כלל לא ארוכה. אם הכאב לא עוזב את המטופל ואחרי שבועיים, אתה צריך לחשוב על בדיקה רדיוגרפית, הרדמה epidural או מחוך. מאוחר יותר, אם הכאב עדיין לא עובר, ייתכן שיהיה צורך להתייעץ עם מומחה כדי להבהיר את האבחון, לשפר את האפקטיביות של פעילויות הטיפול להיות בטוחים בפעולות שלהם.

זיהום פיאוגני

כדי לבצע אבחנה כזו הוא לפעמים די קשה, כי אין סימנים של זיהום (חום, כאבי גרון מקומיים, לוקיוציטוזה דם היקפי), אבל ESR הוא גדל לעתים קרובות. הזיהום הפוגני יכול להיות משני למיקוד הספטי העיקרי. כתוצאה של התכווצות שרירים, כאב והגבלה של כל תנועה להתרחש. כמחצית מהזיהומים נגרמות על ידי סטפילוקוקוס, כמו גם פרוטאוס, E. קולי, סלמונלה טיפי ושחפת Mycobacterium. על הרדיוגרפים של עמוד השדרה יש נטייה או סחף של העצם, צמצום של המפרק בין המפרקים (במפרק זה או אחר) ולפעמים היווצרות עצם חדשה מתחת לרצועה. המידע האבחוני הגדול ביותר עבור הפתולוגיה זו הוא סריקה של העצם עם technetium. טיפול: כמו עם osteomyelitis ועוד מנוחה במיטה, לובש מחוך או גבס "ז 'קט".

שחפת עמוד השדרה

נכון לעכשיו, מחלה זו היא נדירה למדי במערב אירופה. לעתים קרובות יותר, אנשים בגיל צעיר. יש כאב והגבלה של כל התנועות מאחור. ESR, ככלל, גדל. במקרה זה, יכול להיות מורסה ודחיסה של חוט השדרה. דיסקים בין-חולייים מושפעים בבידוד או עם מעורבות של גופים חוליים משני הצדדים מימין ומשמאל, הקצה הקדמי של החוליה מושפע בדרך כלל הראשון. ה- x-ray מסומנים היצרות של כוננים הפגועים וחוליות אוסטאופורוזיס מקומיות, לאחר מכן חשף הרס עצם, אשר לאחר מכן מובילים לשבר טריז של החוליה. עם נגעים של עמוד השדרה החזי על הרדיוגרף, ניתן לראות את המורסות paraspinalal paraverinalal, וכאשר המטופל נבדק, נחשפת גם קיפוזיס. במקרה של הנגע באזורי החזה או באזור המותני התחתון, המורסות עשויות להיווצר על צדי השריר המותני (psoas abscess) או ב fossa iliac. טיפול - כימותרפיה נגד שחפת עם ניקוז בו זמנית של המורסה.

פרולציה (בליטה) של הדיסק בכיוון המרכזי

הרעיון של התערבות נוירוכירורגית דחופה צריך להיווצר בהרדמה דו-כיוונית, בהאנדליס או באוכף, ובהפרה של תנועת המעיים ותפקוד שלפוחית השתן.

כדי למנוע שיתוק של שתי הרגליים, דחוף לחץ הלחץ הוא הכרחי.

טיפול תרופתי בכאבי גב צריך להיות משולב, תוך התחשבות התרומה של רכיבים nociceptive, נוירופתים פסיכוגני; במילים אחרות, החשוב ביותר הוא לא רק הערכה של שינויים מבניים בעמוד השדרה, אלא גם את הזיהוי של מנגנוני הפתופיזיולוגיה המובילים של כאב. מבחינה מעשית, מומלץ לשקול אסטרטגיות לטיפול תרופתי מובחן, בהתאם לשינויים מבניים, לפאתופיזיולוגיה של הכאב, למנגנונים ולמטרות של פעולת הסמים ושיטות השימוש בהם.

האסטרטגיה של טיפול תרופתי בהתאם לשינויים מבניים

• יש צורך להבהיר, כאב נוירופתי נגרם על ידי דחיסה ארעית של השורש בצקת שלה, אשר באה לידי ביטוי על ידי כאבים תקופתיים, או יש דחיסה מתמדת של זה. עם דחיסה חולפת, מומלץ לרשום הרדמה מקומית (צלחות עם לידוקאין), משככי כאבים אופיואידים NSAIDs. במקרה של דחיסה מתמדת של שורש העצב, צלחות לידוקאין, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ונוגדות פרכוסים יעילות ביותר.
• עם דלקת של הרקמות המקיפות את הדיסק בין-חולייתי, ובתסמונת הפנים, NSAIDs יעילים. במקביל עם דלקת של הדיסק הבין חולייתי NSAIDs מחלקות פנימיות אינם יעילים, שכן כמעט אינן חודרות מהדם במחלקות אלה (ראוי לזכור כי הדיסק הבין חולייתי, כמו גם ברקמות סחוסי אחרים, כלי הדם אינם זמינים). במקרה זה, הבחירה הטובה ביותר עשויה להיות משככי כאבים אופיואידים המשפיעה על מנגנוני הכאב המרכזיים. עם שברים של חוליות או במהלך תהליכי התאוששות לאחר הניתוח, זה לא רצוי כדי לרשום NSAIDs, שכן הם מעכבים את היווצרות רקמת העצם.

האסטרטגיה של טיפול תרופתי תוך התחשבות פתופיזיולוגיה של כאב

ניתוח המנגנונים הפתופיזיולוגיים מאפשר בחירה מדויקת יותר של תרופות.

• אם קיים מרכיב דלקתי ברור, מומלץ להמליץ על NSAID. כאשר תופעות של allodynia, צלחות עם לידוקאין, נוגדות פרכוסים ותרופות נוגדות דיכאון מוצגים. את אותן קרנות ניתן לרשום לכאב סימפתטי.
• עם יתר לחץ דם מקומי שריר, relaxants שרירים יעילים, עם תסמונת הכאב myofascial - זריקות מקומיות של הרדמה מקומית לנקודות ההדק.
• עם המשך ההפעלה של קולטני NMDA, עיכוב GABA בתיווך נפגעת. כתוצאה מכך, תרופות GABA-ergicheskogo הפעולה יכולה להיות יעילה להקלה על הכאב. בין נוגדי פרכוסים, סוכנים אלה כוללים טופירמאט וחלקם gabapentin. קבוצה זו יכולה לכלול baclofen, אשר יש השפעה GABA -ergic על השדרה ברמה.

האסטרטגיה של טיפול תרופתי, תוך לקיחה בחשבון את מנגנוני הפעולה של סמים

• NSAIDs ואופיואידים יעילים יותר בפגיעות היקפיות, שכן הראשון משפיע על מפל של תגובות פרו דלקתיות, וזה האחרון יכול להפחית את שחרורו של החומר ר.
• כאמור, במקרה של מעורבות של מבנים עצביים בתהליך מחוץ לאזור הנגע המיידי, נוגדות הפרכוסים עשויות להיות שימושיות. אופיואידים הם הפעילים ביותר באזור הצופר האחורי של חוט השדרה, אך יש לזכור כי פיתוח של סובלנות בתיווך ההפעלה של קולטני NMDA אפשרי. כדי למנוע התפתחות של סובלנות לאופיואידים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ניתן להשתמש במינונים קטנים, אשר באופן חלקי לחסום קולטנים NMDA.
• GABA קולטן אגוניסטים יכול להיות מומלץ עבור חרדה מוגברת והפרעות שינה (benzodiazepines, zolpidem). דיכאון וחרדה הם קבועים "לוויינים" של כאב כרוני, נוגדי דיכאון יכולים לשמש כדי לעצור אותם (sertraline, escitalopram, venlafaxine הם פרופיל הבטיחות הטוב ביותר).

האסטרטגיה של טיפול תרופתי, תוך התחשבות בשיטות שונות של ניהול תרופות

רוב התרופות לטיפול בכאב נקבעו בעל פה. עם זאת, זה קשור לעיתים קרובות עם סיכון של תופעות לוואי מערכתיות, כולל מצד מערכת העצבים המרכזית. מבחינה זו, ההכנות המשמשות באופן מקומי (למשל, לוחות לידוקאין) יש יתרון. שיטה מבטיחה נוספת היא השימוש במערכות עוריות עם משכך כאבים אופיואיד (בפרט, עם fentanyl), אשר מבטיחים הכנסה איטית של התרופה במשך זמן רב. מתן שריר תוך ורידי או תוך ורידי מומלץ בדרך כלל לחולים בבית החולים. לפעמים משאבות intrathecal מושתלים עבור עירוי מתמשך של baclofen ו / או משככי כאבים אופיואידים במינונים קטנים. זה ימנע תופעות לוואי לא רצויות, אבל ההשתלה של המשאבה עצמה היא הליך כירורגי יכול להיות מלווה סיבוכים. לסיכום, יש לציין כי כיום העיקרון העיקרי של טיפול תרופתי לכאבי גב הוא פוליפריות רציונלית. כדי לעצור את הכאב בעזרת תרופה אחת בלבד אינו אפשרי בכל המקרים. כאשר מרשמים תרופות, חשוב לאזן בין היעילות שלהם לבין הסיכון של תופעות לא רצויות, ועם טיפול משולב, לשקול את האפשרות של האינטראקציה שלהם.