פולינוירופתיה - סקירת מידע

פולינוירופתיה היא פגיעה מפושטת של העצבים ההיקפיים שאינה מוגבלת לעצב או גפה מסוימים. יש צורך בבדיקות אלקטרו-דיאגנוסטיות כדי לזהות את העצבים הפגועים, את פיזור הפגיעה ואת חומרתה. הטיפול בפולינוירופתיה מכוון להפחית או לבטל את הגורם לנוירופתיה.

פולינוירופתיות הן קבוצה הטרוגנית של מחלות המאופיינות בנזק מערכתי לעצבים ההיקפיים (יוונית פוליו - רבים, נירו - עצב, פאתוס - מחלה).

פולינוירופתיה היא תופעה של נגעים מרובים בעצבים היקפיים, שבהם הפרעות אוטונומיות בגפיים הן אחד התסמינים הקבועים של המחלה. נכון לעכשיו, ידועים כ-100 גורמים לסוג זה של פתולוגיה. עם זאת, אין הבנה ברורה מספיק של המנגנונים שבאמצעותם כל אחד מהמצבים הפתולוגיים האקסוגניים או האנדוגניים משפיע על מערכת העצבים, וגורם לתסמינים של נוירופתיה.

ICD-10:

• G60. נוירופתיה תורשתית ואדיופטית;
• G61. פולינוירופתיה דלקתית;
• G62. פולינוירופתיות אחרות;
• G63. פולינוירופתיה במחלות המסווגות במקום אחר,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אפידמיולוגיה של פולינוירופתיה

פולינוירופתיות הן קבוצת מחלות נפוצה מאוד. הן מתגלות בכ-2.4%, ובקבוצות גיל מבוגרות יותר - כמעט 8% מהאוכלוסייה. הפולינוירופתיות הנפוצות ביותר כוללות פולינוירופתיות סוכרתיות ופולינוירופתיות מטבוליות אחרות, רעילות, וכמה פולינוירופתיות תורשתיות. בפרקטיקה הקלינית, הנוסחה "פולינוירופתיה מגזע לא ידוע" נפוצה מאוד, שבפועל ברוב המקרים יש לה גזע אוטואימוני או תורשתי. 10% מכלל הפולינוירופתיות מגזע לא ידוע הן פאראפרוטאינמיות, כ-25% הן פולינוירופתיות רעילות.

שכיחותן של פולינוירופתיות תורשתיות היא 10-30 לכל 100,000 תושבים. הנפוצות ביותר הן HMSN מסוג IA (60-80% מהנוירופתיות התורשתיות) ו-HMSN מסוג II (סוג אקסונלי) (22%). HMSN מקושר ל-X ו-HMSN מסוג IB מזוהים לעתים רחוקות למדי. HMSN מסוג IA מזוהה בתדירות שווה בקרב גברים ונשים; ב-75% מהמקרים, המחלה מתחילה לפני גיל 10, ב-10% - לפני גיל 20. HMSN מסוג II מתחיל לרוב בעשור השני לחיים, אך עשויה להתרחש גם התחלה מאוחרת יותר (עד 70 שנה).

שכיחותה של פולינוירופתיה דמיאלינטית דלקתית כרונית היא 1.0-7.7 מקרים לכל 100,000 תושבים, המחלה מתחילה לרוב בעשור ה-5-6 לחיים, אם כי היא יכולה להופיע בכל גיל, כולל ילדות. גברים חולים בתדירות כפולה מנשים. שכיחות תסמונת גילאן-בארה היא 1-3 מקרים לכל 100,000 תושבים בשנה, גברים חולים בתדירות גבוהה יותר מנשים. המחלה יכולה להופיע בכל גיל (מגיל שנתיים עד 95 שנים), השיא הוא בגילאי 15-35 ו-50-75 שנים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים לפולינוירופתיה

חלק מהפולינוירופתיות (למשל, הרעלת עופרת, שימוש בדפסון, עקיצת קרציה, פורפיריה או תסמונת גילאן-בארה) משפיעות בעיקר על סיבי גוף מוטוריים; אחרות (למשל, גנגליוניטיס של השורש הגבי, סרטן, צרעת, איידס, סוכרת או הרעלת פירידוקסין כרונית) משפיעות על סיבי חישה. מספר מחלות (למשל, תסמונת גילאן-בארה, מחלת ליים, סוכרת, דיפתריה) עשויות לערב גם את עצבי הגולגולת. תרופות ורעלים מסוימים עשויים להשפיע על סיבי חישה ו/או מוטוריים.

גורמים רעילים לנוירופתיה

סוּג	סיבות
מנוע אקסונלי	גנגליוזידים; חשיפה ארוכת טווח לעופרת, כספית, מיסופרוסטול, טטנוס, שיתוק קרציות
סנסו-מוטורי אקסונלי	אקרילאמיד, אתנול, אליל כלוריד, ארסן, קדמיום, פחמן דיסולפיד, תרכובות כלורופנוקסיל, ציגואטוקסין, דפסון, קולכיצין, ציאניד, DMAPN, דיסולפירם, אתילן אוקסיד, ליתיום, מתיל ברום, ניטרופורנטואין, תרכובות אורגנו-זרחן, פודופילין, ביפנילים רב-כלוריים, סקסיטוקסין, שמן רעיל ספרדי, טקסול, טטרודוטוקסין, תליום, טריכלורואתילן, טרי-O-טוליל פוספט, רעל חולדות ואקור (PNU), אלקלואידים של וינקה
חושית אקסונלית	אלמיטרין, בורטזומיב, כלורמפניקול, דיאוקסין, דוקסורוביצין, אתמבוטול, אתיונמיד, אטופוסיד, גמציטבין, גלוטתימיד, הידרלזין, איפוספמיד, אלפא אינטרפרון, איזוניאזיד, עופרת, מטרונידזול, מיסונידזול, תחמוצת החנקן, נוקלאוזידים (דידנוזין, סטבודין, זלציטבין), פניטואין, נגזרות פלטינה, פרופאפנון, פירידוקסין, סטטינים, תלידומיד
דה-מיאלינציה	אשחר, כלורוקין, דיפתריה, הקסכלורופן, מוזולימין, פרהקסילין, פרוקנאמיד, טקרולימוס, טלוריום, זימלדין
מְעוּרָב	אמיודרון, אתילן גליקול, זהב, הקסאקרבונטים, n-הקסאן, נתרן ציאנאט, סורמין

DMAPN - דימתילאמינופרופיוניטריל; TOCP - טריאורתוקרסיל פוספט; PNU=N-3 - פירידיל-מתיל-N-ניטרופניל אוריאה.

פולינוירופתיה - גורמים ופתוגנזה

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים של פולינוירופתיה

תלונות נקבעות על ידי פתופיזיולוגיה, לכן פולינוירופתיות מסווגות לפי מצע הנזק: דה-מיאלינציה (נזק למיאלין), כלי דם (נזק לעצב הוואזה) ואקסונלית (נזק לאקסונים).

תפקוד לקוי של המיאלין. פולינוירופתיות המבוססות על דה-מיאלינציה מתפתחות לרוב כתוצאה מתגובה חיסונית פארא-זיהומית הנגרמת על ידי חיידקים עטופים במיכל (למשל, Campylobacter spp. ), וירוסים (למשל, אנטרווירוסים או נגיף שפעת, HIV), או חיסון (למשל, נגד שפעת). ההנחה היא שהאנטיגנים של חומרים אלה מגיבים בצורה צולבת עם אנטיגנים של מערכת העצבים ההיקפית, וגורמים לתגובה חיסונית ההורסת את המיאלין בדרגות שונות. במקרים חריפים (למשל, תסמונת גילאן-בארה), עלולה להתפתח חולשה מתקדמת במהירות עד לדום נשימתי.

תפקוד לקוי של המיאלין פוגע בתפקוד של סיבי חישה עבים (פרסטזיה), מידת חולשת השרירים עולה על חומרת האטרופיה, הרפלקסים מופחתים במידה ניכרת, ושרירי הגו ועצבי הגולגולת עשויים להיות מעורבים. עצבים מושפעים לכל אורכם, דבר המתבטא בתסמינים בחלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של הגפיים. אסימטריה של נגעים אפשרית, וחלקי הגוף העליונים עשויים להיות מעורבים מוקדם יותר מהחלקים הדיסטליים של הגפיים. מסת השריר וטונוס השרירים בדרך כלל נשמרים למדי.

נגעים ב-Vasa nervorum. אספקת הדם לעצבים יכולה להיפגע עקב איסכמיה טרשתית כרונית, דלקת כלי דם ומצבים של קרישיות יתר.

ראשית, מתפתחת תפקוד לקוי של העצבים התחושתיים והמוטוריים העדינים, המתבטאת בכאב ותחושת צריבה. בתחילה, ההפרעות הן אסימטריות ורק לעתים רחוקות משפיעות על שרירי השליש הפרוקסימלי של הגפה או הגו. עצבים גולגולתיים מעורבים לעיתים רחוקות, למעט במקרים של סוכרת, כאשר הזוג השלישי של עצבים גולגולתיים מושפע. בהמשך, ההפרעות עשויות להפוך לסימטריות. לעיתים מתפתחת תפקוד לקוי אוטונומי ושינויים בעור (למשל, עור אטרופי ומבריק). חולשת שרירים מתאימה לאטרופיה, ואובדן מוחלט של רפלקסים הוא נדיר.

אקסונופתיות. אקסונופתיות הן בדרך כלל דיסטליות, הן סימטריות והן אסימטריות.

סיבות נפוצות כוללות סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית ותופעות לוואי של כימותרפיה (למשל, אלקלואידים של וינקה). אקסונופתיה עשויה לנבוע מחסרים תזונתיים (לרוב של ויטמיני B), כמו גם עודף ויטמין B6 או צריכת אלכוהול _. סיבות מטבוליות פחות שכיחות כוללות תת פעילות של בלוטת התריס, פורפיריה, סרקואידוזיס ועמילואידוזיס, כמו גם זיהומים מסוימים (למשל, מחלת ליים), תרופות (תחמוצת החנקן) וחשיפה לכימיקלים מסוימים (למשל, n-הקסאן) ומתכות כבדות (עופרת, ארסן, כספית). בתסמונת פארא-נאופלסטית עקב סרטן ריאות של תאים קטנים, אובדן של גרעיני שורש הגב והאקסונים התחושתיים שלהם מוביל לנוירופתיה תחושתית תת-אקוטית.

תפקוד לקוי של האקסונים הראשוניים עשוי להתחיל בתסמינים של מעורבות של סיבים עבים או דקים, או שילוב של שניהם. בדרך כלל, לנוירופתיה יש פיזור דיסטלי, סימטרי, בסגנון כפפת גרב; היא משפיעה תחילה על הגפיים התחתונות, לאחר מכן על הגפיים העליונות, ומתפשטת באופן סימטרי לאזורים הפרוקסימליים.

אקסונופתיה אסימטרית עשויה לנבוע מהפרעות פארא-זיהומיות או וסקולריות.

פולינוירופתיה - תסמינים

סיווג של פולינוירופתיה

נכון לעכשיו, אין סיווג מקובל של פולינוירופתיות. על פי המאפיין הפתוגנטי, פולינוירופתיות מחולקות לאקסונליות, שבהן הנזק העיקרי הוא לגליל הצירי, ולפולינוירופתיות דה-מיאלינטיביות, המבוססות על פתולוגיה של המיאלין.

בהתאם לאופי התמונה הקלינית, נבדלות פולינוירופתיות מוטוריות, חושיות וצמחיות. בצורתן הטהורה, צורות אלו נצפות לעיתים רחוקות; לעתים קרובות יותר, מתגלה נגע משולב של שניים או שלושת סוגי סיבי העצב, למשל, צורות מוטוריות-חושיות, חושיות-וגטטיביות.

על פי הגורם האטיולוגי, ניתן לחלק פולינוירופתיה לתורשית, אוטואימונית, מטבולית, תזונתית, רעילה ורעילה זיהומית.

[ 19 ], [ 20 ]

אבחון של פולינוירופתיה

ממצאים קליניים, ובמיוחד קצב ההתקדמות, מסייעים באבחון ובזיהוי הגורם. נוירופתיות אסימטריות מצביעות על מעורבות של נדן המיאלין או עצב הוואזה, בעוד שנוירופתיות סימטריות ודיסטליות מצביעות על הפרעות רעילות או מטבוליות. נוירופתיות כרוניות המתקדמות באיטיות עשויות להיות תורשתיות, קשורות לחשיפה רעילה ארוכת טווח, או קשורות להפרעות מטבוליות. נוירופתיות חריפות מצביעות על הפרעה אוטואימונית, דלקת כלי דם או סיבה פוסט-זיהומית. פריחה, כיבים בעור ותופעת ריינו עם נוירופתיה אקסונלית אסימטרית מצביעים על מצב של קרישיות יתר, דלקת כלי דם פארא-זיהומית או דלקת כלי דם אוטואימונית. ירידה במשקל, חום, לימפדנופתיה ונגעים המוניים מצביעים על גידול או תסמונת פארא-נאופלסטית.

בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות. כדי לקבוע את סוג הנוירופתיה, יש צורך לבצע EMG ולקבוע את מהירות ההולכה העצבית. כדי להעריך את האסימטריה ואת מידת הנזק לאקסון, EMG מבוצע לפחות בשתי הרגליים. מכיוון ש-EMG וקביעת ההולכה העצבית קשורים במידה רבה לסיבים מיאלינים עבים במקטעים הדיסטליים של הגפה, במקרה של תפקוד לקוי של המיאלין הפרוקסימלי (לדוגמה, בתחילת תסמונת גילן-בארה) ועל רקע נזק ראשוני לסיבים דקים, EMG עשוי להיות תקין. במקרים כאלה, יש להעריך כמותית את הרגישות והתפקודים של מערכת העצבים האוטונומית.

בדיקות מעבדה. בדיקות מעבדה בסיסיות כוללות ספירת דם מלאה, רמות אלקטרוליטים, בדיקות תפקודי כליות, בדיקת ריאגין מהירה, רמת סוכר בצום, המוגלובין A1c _{, ויטמין B12,} חומצה פולית _{והורמון} מגרה בלוטת התריס. הצורך בבדיקות נוספות נקבע בהתאם לסוג הפולינוירופתיה הספציפי.

הגישה לחולים עם נוירופתיה עקב דה-מיאלינציה חריפה זהה לזו של תסמונת גילאן-בארה; מודדים את קיבולת החיונית הכפויה כדי לזהות אי ספיקת נשימה ראשונית. בדה-מיאלינציה חריפה או כרונית, מבוצעות בדיקות למחלות זיהומיות ולתפקוד חיסוני לקוי, כולל בדיקות הפטיטיס ו-HIV ואלקטרופורזה של חלבון בסרום. בנוסף, נמדדים נוגדנים לגליקופרוטאין הקשור למיאלין. אם תפקוד מוטורי לקוי שולט, נמדדים נוגדנים אנטי-סולפטידיים; אם תפקוד לקוי תחושתי בעיקרו, יש לבצע ניקור מותני. דה-מיאלינציה עקב תגובה אוטואימונית גורמת לעיתים קרובות לאלבומינוציטוזיס: חלבון CSF מוגבר (>45 מ"ג/ד"ל) עם ספירת תאי דם לבנים תקינה (<5/μL).

בנוירופתיה אקסונלית אסימטרית, יש לבצע בדיקות לגילוי מצבים של קרישיות יתר ודלקת כלי דם פארא-זיהומית או אוטואימונית (במיוחד אם יש חשד קליני). לכל הפחות, יש למדוד את רמות ה-ESR, גורם ראומטי, נוגדנים אנטי-גרעיניים וקריאטין פוספוקינאז (CPK) בסרום. CPK עשוי להיות מוגבר כאשר התקדמות מהירה של המחלה מובילה לאוטם שריר. אם ההיסטוריה מצביעה על חריגות מתאימות, יש למדוד גורמי קרישה (למשל, חלבונים C ו-S, אנטיתרומבין III, נוגדנים אנטי-קרדיוליפין, רמות הומוציסטאין), ולבצע בדיקות לסרקואידוזיס, הפטיטיס C או גרנולומטוזיס של וגנר. אם הגורם לא מזוהה, יש לבצע ביופסיה של השריר והעצב. בדרך כלל נדגמת העצב הסוראלי הפגוע. ניתן גם לקחת פיסת רקמת שריר הסמוכה לעצב, משריר הגסטרוקנמיוס או הארבע ראשי של הירך, שריר הדו-ראשי או התלת-ראשי של הזרוע, או שריר הדלתא. השריר צריך להיות בעל חולשה בינונית, ואתר הביופסיה לא צריך להכיל עקבות של החדרות מחטים קודמות (כולל עבור EMG). ביופסיה עצבית באקסונופתיות אסימטריות אינפורמטיבית יותר מאשר בסוגים אחרים של פולינוירופתיות.

אם הבדיקה אינה מגלה את הגורם לאקסונופתיה סימטרית דיסטלית, נקבעות מתכות כבדות בשתן של 24 שעות ומתבצעת אלקטרופורזה של חלבון בשתן. אם יש חשד להרעלת מתכות כבדות כרונית, מנותחת שיער ערווה או בית שחי. האנמנזה והבדיקה הגופנית מכתיבות את הצורך בבדיקות נוספות לזיהוי סיבות אחרות.

פולינוירופתיה - אבחון

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול בפולינוירופתיה

הטיפול בפולינוירופתיה מכוון, במידת האפשר, לביטול הגורם למחלה. יש צורך להפסיק את התרופה ולבטל את ההשפעות הרעילות שהובילו להתפתחות המחלה, ולתקן חסרים תזונתיים. פעולות אלו מבטלות או מפחיתות תלונות, אך ההחלמה איטית ועשויה להיות לא שלמה. אם לא ניתן לבטל את הגורם, הטיפול מצטמצם למזעור נכות וכאב, דבר שניתן לעשות באמצעות מכשירים אורתופדיים. יישומים של אמיטריפטילין, גאבאפנטין, מקסילטין ולידוקאין יכולים להקל על כאב נוירופתי (לדוגמה, תחושת צריבה בכפות הרגליים בסוכרת).

בפולינוירופתיה דמיאלינטיבית, בדרך כלל משתמשים בטיפול אימונומודולטורי: פלסמפרזיס או אימונוגלובולין תוך ורידי לדמיאלינציה חריפה וגלוקוקורטיקואידים או תרופות אנטי-מטבוליט לדמיאלינציה כרונית.

פולינוירופתיה - טיפול ופרוגנוזה