עמילואידוזיס ונזק לכליות

עמילואידוזיס הוא קבוצת מושגים המאחדת מחלות המאופיינות בשקיעה חוץ-תאית של חלבון פיברילי בלתי מסיס ספציפי, עמילואיד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות העמילואידוזיס הכלייתי לא נחקרה כראוי עד כה. בארה"ב, שכיחות העמילואידוזיס נעה בין 5.1 ל-12.8 מקרים לכל 100,000 תושבים בשנה. נתונים אלה נוגעים בעיקר לשכיחות עמילואידוזיס של AL, ראשונית או בהקשר של מחלת מיאלומה והמובלסטוזות B אחרות. במדינות העולם השלישי, על פי PN Hawkins (1995), שיעור התמותה מעמילואידוזיס של AL הוא 1 לכל 2000 תושבים (0.05%). שכיחות עמילואידוזיס ריאקטיבי מסוג AA נחקרה טוב יותר באירופה. לפיכך, על פי PN Hawkins ואחרים (1995), באירופה עמילואידוזיס של AA מתפתח ב-5% מהחולים במחלות דלקתיות כרוניות; על פי מקורות אחרים, עמילואידוזיס של AA מסבך את מהלך דלקת מפרקים שגרונית ב-6-10% מהמקרים.

בממוצע, חלקה של נפרופתיה של AA-עמילואיד במבנה מחלות הכליות באירופה הוא 2.5-2.8%, ובמבנה המחלות המובילות לאי ספיקת כליות כרונית - 1% (על פי האיגוד האירופי לדיאליזה והשתלות). ככל הנראה, ניתן להסיק מהנתונים על שכיחות סוגים שונים של עמילואידוזיס שהתקבלו באזורים שונים באופן כללי לאזורים אחרים בעולם, בעוד שנוצר הרושם לגבי התרחשות הנפוצה ביותר של AA-עמילואידוזיס ריאקטיבי, אם ניקח בחשבון את השכיחות הגבוהה של דלקת מפרקים שגרונית (0.4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורם ל עמילואידוזיס ונזק לכליות.

המונח "עמילואיד" הוצע בשנת 1853 על ידי הפתולוג הגרמני ר. וירכו כדי לציין חומר המופקד באיברים של חולים ב"מחלת שומן" בשחפת, עגבת וצרעת, אותו ראה בטעות כדומה לעמילן עקב התגובה האופיינית לו עם יוד. מחקרים במאה ה-20 הראו כי הבסיס לחומר העמילואידי הוא חלבון, ופוליסכרידים מהווים לא יותר מ-4% מהמסה הכוללת, אך המונחים "עמילואיד" ו"עמילואידוזיס" נקבעו, בין היתר תחת השפעת הסמכות המדעית של ר. וירכו.

הבסיס למשקעי רקמות של עמילואיד הם סיבי עמילואיד - מבני חלבון מיוחדים בקוטר של 5-10 ננומטר ואורך של עד 800 ננומטר, המורכבים מ-2 סיבים מקבילים או יותר. תת-יחידות חלבון של סיבי עמילואיד מאופיינות באוריינטציה מרחבית ספציפית של המולקולה - קונפורמציה מקופלת-P צולבת. היא זו שקובעת את התכונות הצבועות והאופטיות הטמונות בעמילואיד. הספציפית שבהן היא תכונת השבירה הכפולה של הקרן במהלך מיקרוסקופיה של תכשירים צבועים באדום קונגו באור מקוטב, המעניקה זוהר ירוק-תפוח. זיהוי תכונה זו הוא הבסיס לאבחון עמילואידוזיס.

התצורה המקופלת β של הפיבריל קשורה לעמידות של עמילואיד לאנזימים פרוטאוליטיים של המטריצה הבין-תאית, מה שגורם להצטברות משמעותית שלו עם הרס הדרגתי של האיבר הפגוע ואובדן תפקודו.

למרות ההטרוגניות של סיבי עמילואיד (גליקופרוטאינים), מבין הגורמים העמילואידוגניים, התפקיד המוביל ניתן לחוסר היציבות הקונפורמצייתית של חלבוני מבשר עמילואיד, ספציפיים לכל סוג של עמילואידוזיס, שתכולתם בסיבריל מגיעה ל-80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים עמילואידוזיס ונזק לכליות.

בפרקטיקה הקלינית, המשמעותיים ביותר הם סוגי עמילואידוזיס מערכתית מסוג AA ו-AL, הכוללים איברים רבים בתהליך הפתולוגי, אך לרוב מתבטאים בתסמינים של נזק לאיבר בודד. סוגי עמילואידוזיס מסוג AA ו-AL נצפים אצל גברים פי 1.8 יותר מאשר אצל נשים. עמילואידוזיס משני מאופיין בהופעה מוקדמת יותר מאשר עמילואידוזיס ראשוני (הגיל הממוצע של החולים הוא כ-40 ו-65 שנים, בהתאמה). תסמיני עמילואידוזיס כלייתי מסוג AL מגוונים יותר: בנוסף לביטויים קליניים רבים המשותפים לסוג AA, ישנם תסמינים האופייניים רק לסוג AL (פורפורה פריאורביטלית, מקרוגלוסיה ופסאודוהיפרטרופיות שריריות אחרות). מצד שני, תסמינים בודדים של עמילואידוזיס כלייתי ראשוני אפשריים גם עם ATTR (פולינוירופתיה, תסמונת התעלה הקרפלית) ועמילואידוזיס מסוג Abeta ₂ M (תסמונת התעלה הקרפלית).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון עמילואידוזיס ונזק לכליות.

אבחון של עמילואידוזיס כלייתי קשה מאוד, מכיוון שנתוני הבדיקה משתנים באופן משמעותי בחולים עם סוגים שונים של עמילואידוזיס.

בעמילואידוזיס AA משני, 80% מהחולים פונים לטיפול רפואי במהלך הופעת תסמונת נפרוטית בדרגות חומרה שונות. התלונה העיקרית של חולים אלו היא בצקת בדרגות חומרה שונות ותסמינים של מחלה הגורמת לעמילואידוזיס - דלקת מפרקים שגרונית, אוסטאומיאליטיס, מחלת מחזור ועוד.

תמונה קלינית פחות חמורה ומגוונת אופיינית לעמילואידוזיס של AL. התלונות העיקריות הן קוצר נשימה בדרגות שונות, תופעות אורתוסטטיות, מצבים סינקופהיים הנגרמים משילוב של עמילואידוזיס לבבי והיפוטנסיה אורתוסטטית; לחולים בדרך כלל יש בצקת הנגרמת מתסמונת נפרואיטית, ובמידה פחותה, אי ספיקת דם. ירידה משמעותית במשקל (9-18 ק"ג) אופיינית עקב פגיעה בטרופיזם שרירי בחולים עם פולינוירופתיה עמילואידית פריפרית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

יַחַס עמילואידוזיס ונזק לכליות.

על פי תפיסות מודרניות, טיפול בעמילואידוזיס כלייתי הוא הפחתה בכמות חלבוני הקודש (או, אם אפשר, הסרתם) על מנת להאט או לעצור את התקדמות המחלה. הפרוגנוזה השלילית במהלך הטבעי של עמילואידוזיס מצדיקה שימוש במשטרי טיפול תרופתיים אגרסיביים או צעדים רדיקליים אחרים (כימותרפיה במינון גבוה ואחריה השתלת תאי גזע עצמיים בחולים עם עמילואידוזיס של AL).

השיפור הקליני שניתן להשיג עם סוגים אלה של טיפול בעמילואידוזיס כלייתי הוא ייצוב או שחזור תפקוד האיברים החיוניים, כמו גם מניעת הכללה נוספת של התהליך, מה שמגדיל את תוחלת החיים של החולים. הקריטריון המורפולוגי ליעילות הטיפול בעמילואידוזיס כלייתי נחשב לירידה במשקעי עמילואיד ברקמות, אשר ניתן כיום להעריך באמצעות סינטיגרפיה רדיואיזוטופית עם רכיב בטא בסרום. בנוסף למשטרי הטיפול העיקריים, הטיפול בעמילואידוזיס כלייתי צריך לכלול שיטות סימפטומטיות שמטרתן להפחית את חומרת אי ספיקת הדם, הפרעות קצב, תסמונת בצקת ותיקון של לחץ דם עורקי או יתר לחץ דם.

תַחֲזִית

עמילואידוזיס כלייתי מאופיין במהלך מתקדם בהתמדה. הפרוגנוזה של עמילואידוזיס כלייתי תלויה בסוג העמילואיד, במידת המעורבות של איברים שונים, בעיקר הלב והכליות, בנוכחות ובאופי המחלה הגורמת למחלה.

הפרוגנוזה לעמילואידוזיס של AL היא החמורה ביותר. על פי מאיו קליניק, תוחלת החיים הממוצעת של חולים עם סוג זה של עמילואידוזיס היא 13.2 חודשים בלבד, שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 7%, ושיעור ההישרדות ל-10 שנים הוא רק 1%. יחד עם זאת, תוחלת החיים הנמוכה ביותר נצפית בחולים עם אי ספיקת דם (6 חודשים) ותת לחץ דם עורקי אורתוסטטי (8 חודשים). תוחלת החיים של חולים עם תסמונת נפרוטית היא בממוצע 16 חודשים.

בנוכחות מחלת מיאלומה, הפרוגנוזה של עמילואידוזיס מסוג AL מחמירה, תוחלת החיים של החולים מתקצרת (5 חודשים). הסיבות הנפוצות ביותר למוות בחולים עם עמילואידוזיס מסוג AL הן אי ספיקת לב והפרעות קצב לב (48%), אורמיה (15%), אלח דם וזיהומים (8%). למרות העובדה שמוות כתוצאה מאורמיה נצפה בתדירות נמוכה בהרבה מאשר מסיבות לבביות, אי ספיקת כליות כרונית בדרגות חומרה שונות נרשמת ביותר מ-60% מהנפטרים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]