השתלה: אינדיקציות, הכנה, טכניקת השתלה

השתלת רחם קלינית היא מכלול של ידע ומיומנויות רפואיות המאפשרות שימוש בהשתלה כשיטה לטיפול במחלות שונות שאינן ניתנות לשיטות טיפול מסורתיות.

תחומי עבודה עיקריים בתחום ההשתלות הקליניות:

• זיהוי ובחירה של מקבלי איברים פוטנציאליים;
• ביצוע ההתערבות הכירורגית המתאימה;
• ביצוע טיפול מדכא חיסון הולם כדי למקסם את הישרדות המושתל והמקבל.

תחום ההשתלות הקליניות מתפתח על בסיס השיטות המודרניות ביותר של אבחון, כירורגיה, הרדמה והחייאה, אימונולוגיה, פרמקולוגיה וכו'. בתורו, הצרכים המעשיים של ההשתלות הקליניות מגרים את התפתחות התחומים שצוינו במדעי הרפואה.

פיתוח ההשתלות הקליניות התאפשר בזכות עבודתו הניסויית של המדען הרוסי ו.פ. דמיחוב בשנות ה-40-60 של המאה הקודמת. הוא הניח את היסודות לשיטות כירורגיות להשתלת איברים שונים, אך הפיתוח הקליני של רעיונותיו התרחש בחו"ל.

האיבר הראשון שהושתל בהצלחה היה כליה (Murray J., בוסטון, ארה"ב, 1954). זו הייתה השתלה קשורה: התורם היה תאום זהה של המקבל, שסבל מאי ספיקת כליות כרונית. בשנת 1963, ט. סטארזל מדנוור (ארה"ב) יזם השתלת כבד קלינית, אך הצלחה של ממש הושגה רק בשנת 1967. באותה שנה, ה. באריארד בקייפטאון (דרום אפריקה) ביצע את השתלת הלב המוצלחת הראשונה. השתלת לבלב מגופה ראשונה לאדם בוצעה בשנת 1966 על ידי וו. קלי ור. לילהיי במרפאה האוניברסיטאית של מינסוטה (ארה"ב). קטע מהלבלב וכליה הושתלו בחולה עם סוכרת ואי ספיקת כליות כרונית. כתוצאה מכך, הושג שיקום כמעט מלא של החולה בפעם הראשונה - סירוב לאינסולין ודיאליזה. הלבלב הוא האיבר המוצק השני לאחר הכליה שהושתל בהצלחה מתורם קרוב משפחה חי. ניתוח דומה בוצע גם באוניברסיטת מינסוטה בשנת 1979. השתלת הריאה המוצלחת הראשונה בוצעה על ידי ג'יי הארדי בשנת 1963 במרפאה במיסיסיפי (ארה"ב), ובשנת 1981 ב. רייץ (סטנפורד, ארה"ב) השיג הצלחה על ידי השתלת קומפלקס לב-ריאה.

שנת 1980 נחשבת לתחילת עידן ה"ציקלוספורין" בהיסטוריה של השתלת איברים, כאשר בעקבות ניסוייו של ר. קאלן בקיימברידג' (בריטניה), הוכנס לשימוש קליני ציקלוספורין, תרופה מדכאת חיסון חדשה מיסודה. השימוש בתרופה זו שיפר משמעותית את תוצאות השתלת האיברים ואפשר השגת הישרדות ארוכת טווח של מקבלי השתלות מתפקדות.

סוף שנות ה-80 ותחילת שנות ה-90 התאפיינו בהופעתו ופיתוחו של כיוון חדש בתחום ההשתלות הקליניות - השתלת שברי כבד מתורמים חיים (Raya S, Brazil, 1988; Strong RV, Australia, 1989; Brolsh H., USA, 1989).

בארצנו, השתלת הכליה המוצלחת הראשונה בוצעה על ידי האקדמאי ב.וו. פטרובסקי ב-15 באפריל 1965. השתלה זו מתורם קרוב משפחה חי (מאם לבן) סימנה את תחילת התפתחות ההשתלות הקליניות ברפואה ביתית. בשנת 1987, האקדמאי ו.י. שומקוב ביצע את השתלת הלב המוצלחת הראשונה, ובשנת 1990, קבוצת מומחים מהמרכז המדעי הרוסי לכירורגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה (RSCS RAMS) בראשות פרופסור א.ק. ארמישנטסב ביצעה את השתלת הכבד האורתוטופית הראשונה ברוסיה. בשנת 2004 בוצעה השתלת הלבלב המוצלחת הראשונה (תוך שימוש בשבר הדיסטלי שלו מתורם קרוב משפחה חי), ובשנת 2006 - מעי דק. מאז 1997, RSCS RAMS מבצעת השתלות כבד קשורות (SV גוטייה).

מטרת ההשתלה

הפרקטיקה הרפואית ומחקרים רבים של מחברים מקומיים מצביעים על נוכחותם של מספר רב של חולים הסובלים ממחלות כבד, כליות, לב, ריאות ומעיים חשוכות מרפא, שבהן שיטות הטיפול הנפוצות מייצבים את מצבם באופן זמני בלבד. בנוסף למשמעות ההומניטרית של השתלה כצורת סיוע רדיקלית המאפשרת שימור חיים ושיקום בריאות, יעילותה החברתית-כלכלית ניכרת גם בהשוואה לטיפול כירורגי שמרני ופליאטיבי ארוך טווח, יקר וחסר תועלת. כתוצאה משימוש בהשתלה, החברה מוחזרת לחבריה המלאים עם יכולת עבודה משומרת, היכולת להקים משפחה ולהביא ילדים לעולם.

אינדיקציות להשתלה

הניסיון העולמי בהשתלות מראה כי תוצאות ההתערבות תלויות במידה רבה בנכונות הערכת האינדיקציות, התוויות נגד ובבחירת הזמן האופטימלי לניתוח אצל מקבל פוטנציאלי ספציפי. מהלך המחלה דורש ניתוח מנקודת מבט של פרוגנוזת החיים הן בהיעדר השתלה והן לאחריה, תוך התחשבות בצורך בדיכוי חיסוני תרופתי לכל החיים. חוסר יעילות של שיטות טיפול טיפוליות או כירורגיות הוא הקריטריון העיקרי בבחירת מקבלי איברים פוטנציאליים.

בקביעת הזמן האופטימלי להשתלה בילדים, גיל הילד הוא בעל חשיבות רבה. השיפור הנצפה בתוצאות השתלת האיברים עם העלייה בגיל ובמשקל הגוף אינו סיבה לעיכוב, למשל, בהשתלת כבד במקרה של אטרזיה בילארית או אי ספיקת כבד חריפה. מצד שני, מצב יציב יחסית של הילד, למשל, עם נגעים כולסטטיים בכבד (היפופלזיה בילארית, מחלת קרולי, מחלת ביילר וכו'), אי ספיקת כליות כרונית עם דיאליזה יעילה של הצפק או המודיאליזה מאפשרים דחיית הניתוח עד שהילד יגיע למצב יציב יותר על רקע טיפול שמרני. יחד עם זאת, התקופה בה נדחתה ההשתלה לא צריכה להיות ארוכה באופן בלתי סביר, כך שהעיכוב בהתפתחות הפיזית והאינטלקטואלית של הילד לא יהפוך לבלתי הפיך.

לפיכך, נקבעים העקרונות והקריטריונים הבאים לבחירת מקבלי איברים פוטנציאליים:

• אינדיקציות להשתלה:
  • נזק בלתי הפיך ומתקדם לאיברים, המתבטא בתסמונת מסכנת חיים אחת או יותר;
  • חוסר יעילות של טיפול שמרני ושיטות טיפול כירורגיות.
• אין התוויות נגד מוחלטות.
• פרוגנוזת חיים חיובית לאחר השתלה (בהתאם לצורה הנוזולוגית של המחלה).

האינדיקציות להשתלה הן ספציפיות מאוד לכל איבר ספציפי ונקבעות על ידי ספקטרום הצורות הנוזולוגיות. יחד עם זאת, התוויות נגד הן אוניברסליות למדי ויש לקחת אותן בחשבון בעת בחירה והכנה של מקבלי השתלה של כל איבר.

הכנה להשתלה

ההכנה הטרום ניתוחית מתבצעת במטרה לשפר באופן אפשרי את מצבו הבריאותי של המקבל הפוטנציאלי ולחסל גורמים שיכולים להשפיע לרעה על מהלך הניתוח ועל התקופה שלאחר הניתוח. לפיכך, ניתן לדבר על שני מרכיבים של טיפול טרום ניתוחי במקבלי איברים פוטנציאליים:

• טיפול שמטרתו לבטל או למזער התוויות נגד יחסית להשתלה;
• טיפול שמטרתו לשמור על חייו של המטופל בזמן ההמתנה להשתלה ולמטב את מצבו הפיזי בזמן הניתוח.

רשימת המתנה - מסמך לרישום חולים הזקוקים להשתלת איבר מסוים. הוא מכיל נתוני דרכון, אבחנה, תאריך הקמתה, חומרת המחלה, נוכחות סיבוכים, וכן נתונים הדרושים לבחירת איבר תורם - סוג דם, פרמטרים אנתרופומטריים, תוצאות טיפוס HLA, רמת נוגדנים קיימים וכו'. הנתונים מתעדכנים כל הזמן עקב הכללת חולים חדשים ברשימה, שינויים במצבם וכו'.

המטופל אינו נכנס לרשימת ההמתנה לאיבר תורם אם ישנם מוקדי זיהום מחוץ לאיבר המיועד להחלפה, שכן הם עלולים לגרום לסיבוכים חמורים על רקע טיפול מדכא חיסון בתקופה שלאחר ההשתלה. בהתאם לאופי התהליך הזיהומי, הטיפול בו מתבצע, והיעילות מנוטרת על ידי מחקרים בקטריולוגיים ווירולוגיים סדרתיים.

דיכוי חיסוני תרופתי, המבוצע באופן מסורתי כדי למזער ביטויים אוטואימוניים של מחלות כרוניות של הכבד, הכליות, הלב והריאות, ומספק מתן מינונים גדולים של קורטיקוסטרואידים, יוצר תנאים נוחים להתפתחות תהליכים זיהומיים שונים ולקיומה של פלורה פתוגנית, אשר יכולה להיות מופעלת לאחר השתלה. כתוצאה מכך, טיפול בקורטיקוסטרואידים מבוטל במהלך ההכנה לפני הניתוח, ולאחר מכן כל מוקדי הזיהום החיידקי, הוויראלי ו/או הפטרייתי מחוטאים.

במהלך בדיקת חולים, ובמיוחד ילדים, מתגלות הפרעות במצב התזונתי בדרגות חומרה שונות, אשר תיקונן באמצעות תערובות עתירות קלוריות המכילות כמות גדולה של חלבון קשה אצל חולים עם מחלות כבד וכליות. מסיבה זו, מומלץ להשתמש בתכשירים תזונתיים המורכבים בעיקר מחומצות אמינו מסועפות, אנלוגים קטוגניים של חומצות אמינו חיוניות וחלבון צמחי, תוך השלמה של מחסור בוויטמינים ומינרלים מסיסים בשומן. חולים עם תסמונת אי ספיקה של המעי הממתינים להשתלת מעי דק צריכים לעבור הזנה פרנטרלית מלאה.

מרכיב חשוב בטיפול טרום ניתוחי של מקבל פוטנציאלי הוא הכנה פסיכולוגית.

הערכה משולבת של מדדי המצב של המטופל מאפשרת לנו לקבוע את הפרוגנוזה של המחלה ולשייך את המטופל לקבוצה כזו או אחרת בהתאם למידת הדחיפות של ההשתלה:

• חולים הזקוקים לטיפול נמרץ מתמשך זקוקים לניתוח חירום.
• חולים הזקוקים לתמיכה רפואית באשפוז זקוקים בדרך כלל לניתוח תוך מספר שבועות.
• חולים במצב יציב עשויים להמתין מספר חודשים להשתלה, עם אשפוז תקופתי כדי למנוע התקדמות של סיבוכי מחלה כרוניים.

איברי תורמים להשתלה

השתלות קשורות התאפשרו הודות לנוכחותם של איברים מזווגים (כליות, ריאות) ותכונות אנטומיות ופיזיולוגיות מיוחדות של כמה איברים אנושיים מוצקים לא מזווגים (כבד, לבלב, מעי דק), וכן הודות לשיפור מתמיד של טכנולוגיות כירורגיות ופרה-כירורגיות.

יחד עם זאת, מערכות היחסים בתוך המשולש "מטופל-תורם חי-רופא" בנויות לא רק על עמדות דאונטולוגיות מקובלות, כאשר הזכות המוטלת על המטופל נתונה במלואה, אלא על ידי קבלת החלטות מושכלת ומרצון של התורם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מאפייני התערבות כירורגית במהלך השתלה

הבסיס האידיאולוגי של הניתוח על תורם חי הוא השילוב של מזעור הסיכון לתורם וקבלת השתלה איכותית. להתערבויות אלו מספר מאפיינים ייחודיים שאינם מאפשרים לסווג אותן כמניפולציות כירורגיות כלליות:

• הניתוח מבוצע על אדם בריא;
• סיבוכים מהווים איום על חייהם ובריאותם של שני אנשים בו זמנית - התורם והמקבל;
• גיוס איבר או הפרדת שבר שלו מתבצעים בתנאים של זרימת דם רציפה של האיבר הנתון.

המשימות העיקריות של טכניקת ניתוח וטיפול בהרדמה אצל תורמים חיים:

• מזעור טראומה כירורגית;
• מזעור אובדן דם;
• אי הכללת נזק איסכמי לאיברים במהלך הליכים כירורגיים;
• הפחתת זמן איסכמיה תרמית במהלך השתלה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פרפוזיה ושימור של שתל מקוטע

ללא קשר לסוג ההשתלה המתקבלת, מיד לאחר הוצאתה מגוף התורם, ההשתלה מונחת במגש עם קרח סטרילי, שם, לאחר החדרת כלי הדם המביא, מתחילה זרימת דם עם תמיסת חומר משמר בטמפרטורה של +40 מעלות צלזיוס. כיום, בפרקטיקה של השתלות דומות, נעשה שימוש לרוב בתמיסת חומר משמר "קסטודיול". הקריטריון לזמינות זרימת הדם הוא זרימת תמיסת חומר משמר טהורה (ללא תערובת דם) מפיע הווריד המושתל. לאחר מכן, ההשתלה מונחת בתמיסת חומר משמר בטמפרטורה של +40 מעלות צלזיוס, שם היא מאוחסנת עד להשתלה.

מאפייני הפעלה

השתלה עשויה להיות מסובכת עקב השלכות של ניתוחים קודמים באיברי הבטן או בית החזה, ולכן ההחלטה לכלול חולים כאלה בין הנמענים הפוטנציאליים מתקבלת בהתאם לניסיון האישי של מנתח ההשתלה.

התוויות נגד להשתלה

התוויות נגד להשתלה מובנות כנוכחות של מחלות או מצבים אצל המטופל המהווים איום מיידי על החיים, ולא רק שלא ניתן לבטלם באמצעות השתלה, אלא גם עלולים להחמיר כתוצאה מיישום השתלה או טיפול מדכא חיסון לאחר מכן, מה שמוביל לתוצאה קטלנית. קיימת קבוצה מסוימת של מצבים בהם השתלה, גם אם ישנן אינדיקציות, נראית חסרת משמעות או מזיקה באופן ברור מבחינת פרוגנוזת החיים עבור מטופל מסוים.

התוויות נגד להשתלת איברים מחולקות להן מוחלטות ויחסיות. להלן התוויות נגד מוחלטות:

• תפקוד לקוי של איברים חיוניים, כולל מערכת העצבים המרכזית, אינו ניתן לתיקון;
• תהליך זיהומי מחוץ לאיבר המיועד להחלפה, כגון נוכחות שחפת, איידס או כל זיהום סיסטמי או מקומי חשוך מרפא אחר;
• מחלות אונקולוגיות מחוץ לאיבר המיועד להחלפה;
• נוכחות של פגמים התפתחותיים הקשורים למחלה הבסיסית, שאינם ניתנים לתיקון ואינם תואמים אריכות ימים.

בתהליך צבירת הניסיון בהשתלות קליניות, שופרו שיטות הכנת הנמענים ושמירה על תפקודיהם החיוניים בזמן ההמתנה לניתוח. בהתאם לכך, חלק מהתוויות נגד שנחשבו בעבר מוחלטות הפכו להתוויות נגד יחסית, כלומר מצבים המגבירים את הסיכון להתערבות או מסבכים את יישומה הטכני, אך במקרה של הצלחה אינם מחמירים את הפרוגנוזה החיובית לאחר הניתוח.

שיפור טכניקות כירורגיות והרדמה אפשר אופטימיזציה של התנאים להשתלה אפילו בתקופת היילוד. לדוגמה, גילו הצעיר של הילד הוצא מרשימת התוויות נגד. גבולות הגיל המרבי של מקבל פוטנציאלי נדחקים בהדרגה, שכן התוויות נגד נקבעות לאו דווקא על סמך זה, אלא על סמך מחלות נלוות והאפשרות למנוע סיבוכים.

בתהליך הכנת המטופל להשתלת איבר מסוים, תיקון מוצלח של המצב אפשרי תוך מזעור ואף ביטול של מספר התוויות נגד יחסית (זיהומים, סוכרת וכו').

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תגובת דחייה וטיפול מדכא חיסון

עם כניסתו לגוף המקבל, השתל הופך לסיבה ולמושא של תגובה חיסונית. התגובה לאיבר התורם כוללת מכלול שלם של תהליכים תאיים ומולקולריים עוקבים, אשר יחד קובעים את התמונה הקלינית של תסמונת הדחייה. המרכיבים העיקריים של הופעתה נחשבים לנוגדנים HLA ספציפיים לתורם ו"זיהוי" על ידי מערכת החיסון של אנטיגני HLA זרים גנטית. על פי מנגנון הפעולה על רקמות איבר התורם, מבחינים בין דחייה עם דומיננטיות של פעילות נוגדנים (דחייה הומורלית, היפר-אקוטית) לבין דחייה תאית חריפה. יש לקחת בחשבון ששני המנגנונים יכולים להיות מעורבים בהתפתחות תגובה זו. בשלבים המאוחרים לאחר ההשתלה, עשויה להתפתח דחייה כרונית של איבר התורם, המבוססת בעיקר על מנגנוני קומפלקס חיסוני.

בחירת פרוטוקול טיפול מדכא חיסון תלויה בגורמים רבים: סוג האיבר התורם, התאמת קבוצת דם, תאימות רקמות, איכות ההשתלה ומצבו ההתחלתי של המקבל. דיכוי חיסוני בשלבים שונים של התקופה שלאחר ההשתלה משתנה בהתאם לביטויי תגובת הדחייה ולמצבו הכללי של המטופל.

השימוש בהשתלות קשורות מפשט משמעותית את יישום דיכוי החיסון התרופתי. זה בולט במיוחד כאשר קרובי משפחתו הקרובים ביותר של המקבל הופכים לתורמים: הורים או אחים. במקרים כאלה, נצפית התאמה עבור שלושה או ארבעה אנטיגני HLA מתוך שישה שאובחנו כסטנדרט. למרות העובדה שתגובת הדחייה קיימת בוודאות, ביטוייה כה חסרי משמעות שניתן לעצור אותם באמצעות מינונים קטנים יותר של מדכאי חיסון. ההסתברות למשבר דחייה של השתלה קשורה קטנה מאוד וניתן לעוררה רק על ידי הפסקת תרופה לא מורשית.

ידוע היטב כי השתלת איברים כרוכה בטיפול מדכא חיסון לאורך כל תקופת התפקוד של איבר התורם בגוף המקבל. בהשוואה לאיברים אחרים הניתנים להשתלה, כגון כליה, לבלב, ריאה, לב ומעי דק, הכבד תופס מקום מיוחד. זהו איבר בעל יכולת חיסון תקינה וסובלני לתגובה החיסונית של המקבל. יותר מ-30 שנות ניסיון בהשתלות הראו כי עם דיכוי חיסוני נכון, זמן ההישרדות הממוצע של השתלת כבד עולה משמעותית על זה של איברים אחרים הניתנים להשתלה. כ-70% ממקבלי תורמי כבד מפגינים הישרדות של עשר שנים. אינטראקציה ארוכת טווח של השתלת כבד עם גוף המקבל יוצרת מה שנקרא מיקרוכימריזם, המספק תנאים נוחים להפחתה הדרגתית במינונים של מדכאי חיסון עד להפסקת מתן קורטיקוסטרואידים, ולאחר מכן, אצל חלק מהחולים, להפסקה מוחלטת של דיכוי חיסוני תרופתי, דבר ריאלי יותר עבור מקבלי השתלות קשורות עקב תאימות רקמות ראשונית גדולה יותר.

מתודולוגיה וטיפול לאחר מכן

עקרונות קבלת השתלות מתורמים מתורמים מותי מוחי

איברי התורם מוסרים מגופת הנפטר במהלך התערבות כירורגית מורכבת, הכוללת השגת המספר המרבי האפשרי של איברי גופה המתאימים להשתלה לחולים הממתינים להשתלה (שליפת איברים מרובים). הלב, הריאות, הכבד, הלבלב, המעיים והכליות מתקבלים כחלק משליפת איברים מרובים. חלוקת איברי התורם מתבצעת על ידי מרכז התיאום האזורי לתרומת איברים בהתאם לרשימת ההמתנה הכללית של כל מרכזי ההשתלה הפועלים באזור, בהתבסס על מדדי התאמה אישיים (קבוצת דם, סוג רקמות, פרמטרים אנתרופומטריים) ומידע על חשיבות האינדיקציות של המטופל להשתלה. הליך שליפת איברים מרובים פותח על ידי פרקטיקה עולמית להשתלות. ישנם שינויים שונים בו המאפשרים שימור מקסימלי של איכות האיברים. זילוף קר של איברים עם תמיסת חומר משמר מתבצע ישירות בגופת הנפטר, ולאחר מכן האיברים מוסרים ומוכנסים למיכלים שבהם הם מועברים ליעדם.

ההכנה הסופית של איברי התורם להשתלה מתבצעת ישירות בחדר הניתוח בו נמצא המושתל. מטרת ההכנה היא להתאים את המאפיינים האנטומיים של המושתל לאלו של המושתל. במקביל להכנת איבר התורם, הניתוח מתבצע במשתל בהתאם לאפשרות ההשתלה שנבחרה. השתלת לב, כבד, ריאות, קומפלקס לב-ריאה ומעי דק מודרנית כרוכה בהסרת האיבר הפגוע ולאחר מכן השתלת איבר התורם במקומו (השתלה אורתוטופית). במקביל, הכליה והלבלב מושתלים באופן הטרוטופי, ללא הסרה חובה של איברי המושתל עצמו.

קבלת איברים או שברי איברים מתורמים חיים (קרובים)

איברים שניתן להשיג מתורם חי מבלי לגרום נזק לבריאותו הם כליה, שברי כבד, שבר דיסטלי של הלבלב, חלק מהמעי הדק ואונה של הריאה.

היתרון הבלתי מעורער של השתלה מתורם חי הוא עצמאות ממערכת אספקת איברי הגופה, ובהתאם, האפשרות לתכנן את עיתוי הניתוח בהתאם למצבו של המקבל.

היתרון העיקרי של השתלה מתורם חי הוא האיכות הצפויה של האיבר על ידי בחירה, ובמקרים מסוימים, הכנה של תורמים קשורים. זאת בשל העובדה שעם תרומה קשורה, השפעות שליליות המודינמיות ותרופתיות בשלב הפרי-ניתוחי כמעט ואינן נשללות עבור התורם. לדוגמה, בעת שימוש בכבד מגופה, ההסתברות לנזק ראשוני חמור יותר לפרנכימה תמיד גדולה יותר מאשר עם השתלה קשורה. הרמה הנוכחית של ניתוחי כבד ושיטות שימור איברים מאפשרת קבלת השתלה באיכות גבוהה מתורם חי עם נזק איסכמי ומכני מינימלי.

בשונה מהשתלת איבר שהתקבל לאחר מותו, השימוש באיבר או שבר איבר מקרוב משפחה קרוב מאפשר לצפות להסתגלות אימונולוגית טובה יותר שלו בגוף המקבל עקב מאפייני HLA דומים של הפלוטיפים. בסופו של דבר, תוצאות מרכזי ההשתלה המובילים בעולם מצביעות על הישרדות טובה יותר לטווח ארוך של מקבלי כליה ומושתלים לאחר השתלה קשורה מאשר לאחר השתלת איברים מגופים. בפרט, "זמן מחצית החיים" של השתלת כליה מגופה הוא כ-10 שנים, בעוד שבעבור השתלות קשורות הוא עולה על 25 שנים.

תקופה לאחר ההשתלה

התקופה שלאחר ההשתלה היא חייו של מקבל איבר מושתל מתפקד. מהלך המחלה הרגיל אצל מקבל מבוגר מרמז על החלמה מהמחלה הבסיסית, שיקום פיזי וחברתי. אצל ילדים, התקופה שלאחר ההשתלה צריכה להבטיח תנאים נוספים, כגון צמיחה פיזית, התפתחות אינטלקטואלית והתבגרות מינית. חומרת המצב הראשוני של מקבלי איברי התורם הפוטנציאליים, הטראומה ומשך הניתוח בשילוב עם הצורך בטיפול מדכא חיסון לאחר ההשתלה קובעים את הספציפיים של הטיפול בקבוצה זו של חולים. זה מרמז על מניעה אקטיבית, אבחון וסילוק סיבוכים, טיפול חלופי שמטרתו לפצות על תפקודים פגומים בעבר, וכן ניטור תהליך השיקום.

מוזרויות של ניהול לאחר הניתוח אצל מקבלי הטיפול

נוכחותם של גורמי סיכון מרובים, כגון ניתוח נרחב ממושך, נוכחות ניקוזים, דיכוי חיסוני תרופתי ושימוש ממושך בצנתרים ורידיים מרכזיים, מהווה את הבסיס לטיפול אנטיביוטי מסיבי וממושך. לשם כך, מתן תוך ורידי תוך ניתוחי של תרופות צפלוספורין מדור שלישי או רביעי נמשך במינון של 2000-4000 מ"ג/יום [אצל ילדים - 100 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום]]. תרופות אנטיבקטריאליות משתנות בהתאם לתמונה הקלינית והמעבדתית ובהתאם לרגישות המיקרופלורה המתגלה בבדיקות בקטריולוגיות. כל החולים מקבלים פלוקונאזול במינון של 100-200 מ"ג/יום מהיום הראשון לאחר ההשתלה למניעת זיהומים פטרייתיים וגנציקלוביר במינון של 5 מ"ג (משקל קילוגרם/יום) למניעת זיהומים של ציטומגלווירוס, הרפס ואפשטיין-בר. תקופת השימוש בפלוקונאזול תואמת את תקופת הטיפול האנטיביוטי. מהלך הטיפול המונע של גנציקלוביר הוא 2-3 שבועות.

תיקון מצב תזונתי עם חידוש מקסימלי של הוצאות אנרגיה ופיצוי בזמן על הפרעות במטבוליזם של חלבונים מושג על ידי הזנה פרנטרלית ואנטרלית מאוזנת. ב-3-4 הימים הראשונים, כל המקבלים מקבלים הזנה פרנטרלית מלאה [35 קלוריות/(ק"ג x יום)], הכלולה בפרוטוקול טיפול העירוי. טיפול חלופי מתבצע על ידי עירוי פלזמה קפואה טרייה בשילוב עם תמיסת אלבומין.

הצורך במתן קבוע של קורטיקוסטרואידים, כמו גם הנטייה לפתח נגעים ארוזיביים וכיבים של מערכת העיכול העליונה על רקע מצב מלחיץ בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, מחייבים מתן חובה של חוסמי קולטני H2-היסטמין, נוגדי חומצה וחומרים עוטפים.

השתלת איברים מאפשרת להציל חיים ולהשיב את בריאותם של מספר רב של חולים במחלות קשות שלא ניתן לרפא בשיטות אחרות. השתלת איברים קלינית דורשת מרופא ההשתלה ידע נרחב לא רק בכירורגיה, אלא גם בתחום ההתמחויות הפרה-כירורגיות, כגון טיפול נמרץ וניקוי רעלים חוץ-גופי, אימונולוגיה ודיכוי חיסוני תרופתי, מניעה וטיפול בזיהומים.

פיתוח נוסף של השתלת איברים קלינית ברוסיה מרמז על הקמה, ארגון ותפקוד רציף של מערכת אספקת איברים בהתאם לתפיסת מוות מוחי. הפתרון המוצלח של בעיה זו תלוי, קודם כל, ברמת המודעות של האוכלוסייה בתחום האפשרויות הממשיות של השתלת איברים ובהומניזם הגבוה של תרומת איברים.