דיפלופיה: דו-עינית, חד-קולרית

לקות ראייה, שבה אדם מסתכל על חפץ אחד, ורואה שניים (במישור אנכי או אופקי), מוגדרת כדיפלופיה (מהדיפלוס היווני - כפול ואופס - עין). [1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי מחקרים קליניים, ב-89% מהמקרים דיפלופיה היא דו-עינית. דלקת עורקים ענקית היא הגורם העיקרי לדיפלופיה ב-3-15% מהמקרים.

דיפלופיה נצפית ב-50-60% מהחולים עם מיאסתניה גרביס ושיתוק על-גרעיני מתקדם.

עם ראייה כפולה בעין אחת בלבד, עד 11% מהמקרים נגרמים מטראומה בפנים, מחלת בלוטת התריס או בעיות עיניים הקשורות לגיל. ואצל כמעט אותו מספר של חולים, הפרעת ראייה זו מתרחשת עקב הפרה של הפונקציות של מנגנונים גבוהים יותר לשליטה בתנועות העיניים.

גורם ל דיפלופיה

מומחים מכנים גורמים עיקריים להפרעת ראייה זו  [2]כמו:

• בעיות עיניים בצורה של עכירות של העדשה (קטרקט) או זגוגית, נזק לרשתית או לקשתית, הפרעות בקרנית -  קרטוקונוס , שגיאות שבירה (בפרט,  אסטיגמציה לא מתוקנת ), לפעמים - יובש בעיניים ומחסור בסרט דמעות, כמו גם דלקת אידיופטית או נפיחות של מסלול העין;
• הגבלת תנועה של שריר חוץ עיני (אוקולומוטורי) אחד או יותר, המספקים את הניידות של גלגלי העין ומקבעים את מיקומם - עקב חולשתם  במיאסטניה גרביס  (מיאסטניה גרביס), וכן עקב paresis/שיתוק.

פגיעה בעצבי הגולגולת, בגזע המוח ובמחלות דה-מיילינציה (מיאליטיס, טרשת נפוצה, תסמונת Guillain-Barré) עלולים לגרום לדיפלופיה כאשר עצבי הגולגולת  [3] המעצבבים את שרירי העין נפגעים. דיפלופיה היא אחד הביטויים של שינויים ניווניים במערכת העצבים המרכזית - גזע המוח וגרעיני הבסיס - עם  שיתוק על-גרעיני מתקדם , מחלת פרקינסון, כמו גם נגעים במבנים של מערכת העצבים האוטונומית, כמו  בתסמונת פארינו .

דיפלופיה פוסט-טראומטית - ברוב המקרים לאחר מכה בפנים, כמו גם שבר של המסלול (רצפת המסלול) - קשורה לפגיעה בעצב הגולגולתי III, מה שמוביל לדנרבציה של השריר הישר התחתון oculomotor (m Rectus inferior).

עקב הפרעה במחזור הדם המוחי מופיעה דיפלופיה לאחר שבץ מוחי - דימום (דימום תוך מוחי) או איסכמי (אוטם מוחי). דיפלופיה ממוצא כלי דם מתפתחת במקרים של דלקת גרנולומטית של אבי העורקים וענפיו -  דלקת עורקים ענקית של תאים , כמו גם מפרצת תוך גולגולתית.

ראייה כפולה בסוכרת או בבעיות בבלוטת התריס, כגון  דלקת בלוטת התריס כרונית אוטואימונית , נחשבת לדיפלופיה באופתלמופתיה אנדוקרינית. במקרה הראשון, הסיבה היא שיתוק לא שלם של העצב האוקולומוטורי - אופתלמופלגיה סוכרתית  (אופטלמופרזיס) . ועם דלקת בלוטת התריס, יש היפרפלזיה של רקמת המשפך השרירי של מסלול העין עם  exophthalmos .

דפורמציה של הדיסקים הבין-חולייתיים בעמוד השדרה הצווארי ודחיסה של עורק החוליה עם היצרות לומן והידרדרות בטרופיזם של רקמות העצבים מסבירות דיפלופיה בסטאוכונדרוזיס צוואר הרחם .

דיפלופיה אלכוהולית נחשבת לחלק  מפולינוירופתיה אלכוהולית  ; מחסור קריטי בתיאמין (ויטמין B1) בגוף של אנשים עם תלות כרונית באלכוהול מוביל למה שנקרא אנצפלופתיה של Wernicke, שבה סובלים גזע המוח וזוג עצבי המוח III.

דיפלופיה עלולה להתפתח לאחר ניתוח עיניים לקטרקט, גלאוקומה, פזילה או היפרדות רשתית עקב פגיעה בשרירים החוץ-עיניים.

מדוע יכולה להיות דיפלופיה בילדים? קודם כל, עקב  פזילה סמויה  -  הטרופוריה , אם כי חוסר התאמה של המבט בלידה או בשנות החיים הראשונות עשוי שלא להיות מלווה בהכפלה, שכן מערכת העצבים המרכזית המתפתחת של הילד מסוגלת לדכא את התמונה הנתפסת בעין הסוטה.. במקרה זה, קיים סיכון לאובדן ראייה בעין זו.

על מתי ומדוע משולבים פזילה ודיפלופיה, קראו בפרסומים:

• פזילה במקביל
• פזילה משתקת

דיפלופיה מצויה בתסמונות רבות שנקבעו גנטית בילדים, למשל,  תסמונת ארנולד-קיארי , תסמונת דואן, תסמונת בראון וכו'.

בנוסף, התרחשות של דיפלופיה עשויה לנבוע מנזק לרקמות המוח (נוירונים תת-קורטיקליים) על ידי נגיף החצבת (Masles morbillivirus), מה שמוביל להתפתחות של  panencephalitis טרשתית תת-חריפה .

קראו גם -  פגיעה בתנועות העיניים עם ראייה כפולה

גורמי סיכון

גורמי הסיכון כוללים:

• פגיעה מוחית טראומטית עם שיתוק עצבי טרכלארי, לחץ מוחי מוגבר, היווצרות של  פיסטולה של קרוטיד-מערה ;
• חבורות ופצעים בעיניים ;
• דלקת של קרומי המוח (דלקת קרום המוח);
• יתר לחץ דם עורקי כרוני (מאיים על התפתחות שבץ מוחי);
• סוכרת;
• רמות גבוהות של הורמוני בלוטת התריס עם תירוטוקסיקוזיס או  זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס) ;
• הרפס זוסטר (הרפס זוסטר עם נזק לגנגליה של עצבי המוח Varicella zoster virus);
• ניאופלזמות תוך מוחיות ולסתות (כולל ציסטיות);
• אנומליות אנטומיות של גולגולת הפנים בדיסוסטוזים מולדים (תסמונתיים)  וביטויים עיניים של קרניוסינוסטוזיס .

פתוגנזה

תנועות עיניים מעבירות גירויים חזותיים ל-fovea המרכזית (fovea centralis) של המקולה או macula (macula lutea) של הרשתית, וכן שומרות על קיבוע של fovea centralis על עצם נע או בזמן תנועות ראש. תנועות אלו מסופקות על ידי המערכת המוטורית העינית: עצבים מוטוריים עיניים וגרעינים בגזע המוח, מבנים וסטיבולריים, שרירים חוץ עיניים.

בהתחשב במנגנון ההתפתחות של דיפלופיה, יש לקחת בחשבון את האפשרות של הפרעות תנועת עיניים גרעיניות ותת-גרעיניות בנגעים של כל עצב המספק את הפונקציות של שרירים חוץ-עיניים:

• עצב oculomotorius  (זוג III - nervus oculomotorius), [4]
• עצב טרכילארי  (זוג IV - nervus trochlearis), [5]
• עצב abducens  (זוג VI - nervus abducens).

כולם עוברים מגזע המוח או מגשר אל החלל התת-עכבישי, ואז מתכנסים בסינוסים המעורים (סינוסים מערתיים) המלאים בדם ורידי (סינוסים מערתיים) בצידי בלוטת יותרת המוח. והסינוסים הללו, העצבים הסמוכים זה לזה מגיעים אל תוך הסדק האורביטלי העליון, וממנו עובר כל אחד מהם לשריר "שלו" ויוצר צומת עצבי-שרירי.

לפיכך, נגעים הגורמים לראייה כפולה עשויים להיות נוכחים בכל עצבים אלה, כולל מבנים מסביב, כמו גם פתולוגיה של שרירים חוץ-עיניים וחוסר תפקוד של צומת עצב-שרירי (האופייני למיאסטניה גרביס). [6]

תפקיד מפתח בפתוגנזה של דיפלופיה ממלאים גם הפרעות תנועת עיניים על-גרעיניות (על-גרעיניות) המתרחשות כאשר הנגעים הם מעל לרמת הגרעינים של העצב האוקולומוטורי - בקליפת המוח, בקטע הקדמי ובפקעת העליונה של המוח התיכון, ב. המוח הקטן. אלה כוללים סטיית מבט טוניק, הפרעות סקאדיות (מהירה) ושוטפת (תנועה בו זמנית של שתי העיניים בין שלבי קיבוע המבט). פגיעה במיקוד הראייה עם דיפלופיה; יש חוסר התכנסות (מידע של הצירים החזותיים); אי ספיקה של סטייה (גידול של צירים חזותיים); אנומליות של היתוך (היתוך דו-פובי) - שילוב של עירורים חזותיים מהתמונות המתאימות של הרשתית לתפיסה חזותית אחת.

הפתוגנזה של דיפלופיה נדונה ביתר פירוט בפרסום -  מדוע ראייה כפולה ומה לעשות?

טפסים

ישנם סוגים שונים של דיפלופיה. עם שינוי בצירי הראייה, הראייה הכפולה נעלמת כאשר אחת מהעיניים סגורה, אך בנוכחות בעיות עיניים (פתולוגיות של העדשה, הקרנית או הרשתית), מציינת דיפלופיה חד-קולרית - ראייה כפולה המתרחשת כאשר מסתכלים עם אחת מהעיניים. עַיִן. אבל כאשר חולים עם דיפלופיה חד-קולרית מכל אטיולוגיה סוגרים את העין הפגועה, הם רואים תמונה אחת.

ראייה כפולה בשתי העיניים - דיפלופיה דו-עינית - מתרחשת כאשר התמונות המתקבלות על ידי שתי העיניים אינן תואמות לחלוטין, והן זזות זו לזו. עקירה כזו יכולה להתרחש באופן פתאומי כתוצאה מנזק לכלי הדם במהלך שבץ, וההתקדמות ההדרגתית של הפתולוגיה אופיינית לנגע דחיסה של כל אחד מהעצבים האוקולומוטוריים הגולגולתיים. יחד עם זאת, התמונה מפסיקה להכפיל את עצמו אם אדם עוצם עין אחת.

בהתאם למישור העקירה, דיפלופיה יכולה להיות אנכית, אופקית ונטועה (אלכסון ופיתול).

ראייה כפולה במישור האנכי - דיפלופיה אנכית / דיפלופיה בהסתכלות מטה - היא תוצאה של שיתוק או  נזק לעצב הטרוקליארי (IV) , אשר מעיר את השריר האלכסוני העליון של העין (m.obliquus superior). לעתים קרובות זה נצפה עם myasthenia gravis, hyperthyroidism, ניאופלזמה מקומית במסלול העין, נגעים על-גרעיניים. ובמקרה של טראומה למסלול העין, לחץ שלילי בסינוסים הפאר-אנזאליים יכול להפעיל השפעה דחיסה על הדופן התחתון של המסלול, וללכוד את שריר הישר התחתון של העין, מה שמוביל לדיפלופיה אנכית עם חוסר יכולת הרם את העין הפגועה למעלה - כלומר, כאשר מסתכלים למטה. אבל נזק לעצב הגולגולת האבדוקנס (VI) גורם לדיפלופיה במבט מהצד.

תכונה של דיפלופיה אופקית, ממנה סובלים חולים רבים עם מחלת פרקינסון וטרשת נפוצה, באה לידי ביטוי רק לאחר התבוננות ממושכת בעצמים הממוקמים קרוב. מקורו של סוג זה של ראייה כפולה קשור לרוב גם בשיתוק של עצב VI ופגיעה בעצבוב של שריר הישר הצידי (m. Rectus lateralis), המוביל לאזוטרופיה (פזילה מתכנסת); עם אי ספיקה של התבדלות בגיל מבוגר, חוסר יכולת אידיופטית ליישר את העיניים בעת התמקדות באובייקטים קרובים (אי ספיקה התכנסות) אצל ילדים ומבוגרים; עם תסמונת מדולרית צידית - נגע של צרור העצבים האמצעי הממוקם בגזע המוח (האחראי על תיאום תנועת העיניים) ועם הפרה קשורה של המבט לרוחב -  אופתלמופלגיה פנימית גרעינית .

דיפלופיה אלכסונית ופיתול (עם הכפלה אלכסונית) קשורה לפריזה של שרירי הישר העליון והתחתון ותסמונת מדולרית צידית, גידול אורביטלי ראשוני, נוירופתיה של העצב האוקולומוטורי (III), תסמונת פארינו או מילר-פישר. לחולים עם דיפלופיה כזו יש הטיה של הראש בכיוון ההפוך.

דיפלופיה חולפת (לסירוגין) מתרחשת בחולים במצב של  קטפלקסיה , עם שיכרון אלכוהול, שימוש בתרופות מסוימות; עם פציעות ראש, כגון זעזוע מוח. ודיפלופיה מתמשכת (משקפת) מתפתחת כאשר המקולה או fovea centralis נעקרות, בחולים עם נגע מבודד של עצב הגולגולת III או שיתוק מולד לא פיצוי של עצב IV.

ראייה כפולה הקשורה להפרעת איחוי - תהליך של איחוי חושי מרכזי והיקפי, כלומר שילוב של תמונות מכל עין לעין אחת - מוגדרת כדיפלופיה חושית.

במקרים בהם הצירים האופקיים של העיניים אינם תואמים, תמונות העין השמאלית והימנית עלולות "להחליף" במקומות, וזו דיפלופיה צולבת דו-עינית.

סיבוכים ותוצאות

הסיבוך העיקרי של הדיפלופיה עצמה הוא חוסר הנוחות שהמטופל חווה וחוסר היכולת לבצע פעולות רבות (למשל לנהוג במכונית, לבצע פעולות הדורשות דיוק). כמובן, לפתולוגיות הגורמות לדיפלופיה יש סיבוכים והשלכות משלהן.

דיפלופיה ונכות. ראייה כפולה חמורה שאינה ניתנת לתיקון בשתי העיניים מפחיתה באופן רציני את יכולת העבודה ועלולה להוביל לנכות.

אבחון דיפלופיה

כדי לאבחן דיפלופיה, יש צורך בהיסטוריה יסודית ובדיקה קלינית של המטופל. מתבצעת  בדיקת העין  ובדיקת תנועתיות העין  - מחקר תנועות עיניים  עם בדיקת מסך הס, המאפשרת להעריך באופן אובייקטיבי את טווח הסיבוב הפנימי והחיצוני של כל עין.

עם דיפלופיה חד-קולרית, רפרקטומטריה ובדיקת סתימה הם חובה.

אבחון אינסטרומנטלי אחר משמש גם, בפרט,  אופטלמוסקופיה , רפרקטומטריה, רדיוגרפיה של אזור האורביטלי,  הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח .

ניתנות בדיקות: בדיקת דם כללית, לחלבון C-reactive, לרמת הורמוני בלוטת התריס, לנוגדנים עצמיים שונים וכו'. מתבצעת ניתוח של נוזל המוח השדרתי וה-bakposev של נוזל הדמע ומריחת הלחמית. [7]

עבור חולים עם דיפלופיה, אבחנה מבדלת פירושה חיפוש אחר גורם ספציפי להפרעת ראייה זו.

יַחַס דיפלופיה

הטיפול בדיפלופיה תלוי תמיד בגורם לה. לדוגמה, עם ראייה כפולה דו-עינית חולפת הקשורה למחסור בהתכנסות, דיפלופיה מתוקנת באמצעות משקפיים; משקפיים מנסרים משמשים לדיפלופיה: מה שנקרא פריזמת Fresnel מחוברת לעדשת המשקפיים - יריעת פלסטיק שקופה דקה עם חריצים זוויתיים היוצרים אפקט מנסרתי (משנים את כיוון התמונה הנכנסת לעין).  [8], [9] 

נעשה שימוש במדבקת עיניים או במשקפיים עם עדשה אטומה.

ניתן להזריק בוטוקס (בוטולינום טוקסין) לשריר העין החזק יותר כדי לתקן שריר חוץ-עיני מוחלש. [10] 

תרגילים אורטופטיים על פי קשצ'נקו נקבעים לדיפלופיה, התורמים לשיקום רפלקס ההיתוך של העיניים; הם מתוארים בפירוט בפרסום -  פזילה - טיפול

טיפות עיניים מתאימות לדיפלופיה משמשות לעיניים יבשות. ומכיל טיפות methylethylpyridinol hydrochloride Oftalek או Emoksipin עם דיפלופיה ניתן לרשום במקרה של דימום תוך עיני פוסט טראומטי או הפרעות חריפות במחזור הדם במוח בשבץ.

טיפול כירורגי משמש להסרת קטרקט, עם קרטוקונוס מתקדם, נזק לרשתית, מקולרי פיברוזיס; ניתוח לדיפלופיה מבוצע להסרת גידול במסלול העין או המוח, עם שבר במסלול, עם בעיות בבלוטת התריס. [11]

מידע נוסף בחומר -  טיפול בראייה כפולה

מְנִיעָה

בהתחשב במגוון הרחב של גורמים וגורמי סיכון, קשה למנוע דיפלופיה, ובמקרים רבים מניעתה פשוט בלתי אפשרית. אבל טיפול בזמן במחלות שמובילות לבעיית ראייה זו יכול לתת תוצאות טובות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של דיפלופיה היא אינדיבידואלית ותלויה לחלוטין במצב הבסיסי שגורם לה.