טיפול בסינוסיטיס

מאחר שסינוסיטיס חריפה היא מחלה זיהומית, טבעי שתשומת הלב של הרופאים מתמקדת בעיקר בטיפול אנטיבקטריאלי. עם זאת, התהליך הדלקתי בסינוסים הפאראנזליים מתרחש בתנאים חריגים של חלל סגור, ניקוז לקוי, הידרדרות בתפקוד האפיתל המרוסס ואוורור הסינוסים. למרבה הצער, רופאי ילדים אינם לוקחים את כל זה בחשבון ברוב המקרים.

זו הסיבה שנתמקד בטיפול מקומי, אשר במספר משמעותי של מקרים מספק השפעה חיובית ללא שימוש באנטיביוטיקה.

המטרה העיקרית היא לשפר את הניקוז מהסינוסים, דבר המושג באמצעות שימוש בתרופות מצרות כלי דם - תרופות מפחיתות גודש. הם מבטלים את הנפיחות ברירית האף, ומשפרים את הזרימה דרך פתחים טבעיים. נכון לעכשיו, קיים מגוון רחב של תרופות מצרות כלי דם, השונות במקצת במנגנון הפעולה שלהם. התרופות העיקריות ידועות: נפזולין (נפזינום, סנורין), גלזולין, אוקסימטזולין (נאזיבין) במינונים לילדים. לנאזיבין יתרון נוסף - פעולה ממושכת (עד 12 שעות). עדיף להשתמש בצורות אירוסול, מכיוון שהתרסיס מפוזר באופן שווה על פני הרירית של חלל האף, דבר היוצר אפקט טיפולי ארוך ובולט יותר. בשלב של נזלת חמורה, במיוחד עם אופי מוגלתי של ההפרשה, אין להשתמש בתרופות מפחיתות גודש על בסיס שמן, מכיוון שהן מפחיתות מעט את תפקוד האפיתל המרוסס, ומחמירות את זרימת תוכן הסינוסים לחלל האף. שימו לב לטכניקת החדרת התרופה לחלל האף. יש להטות את ראשו של הילד מעט לאחור ולפנות לצד הכואב. אם התרופה ניתנת על ידי רופא תחת פיקוח רינוסקופי, עדיף פשוט לשמן את אזור מעבר האף האמצעי - הסדק הסמי-לונארי - בעזרת מכווץ כלי דם.

מנקודת מבט אתיופתוגנית, תרופות מוקואקטיביות המשפיעות על מערכת הפינוי המוקוסיליארית הן חשובות. הן יכולות להיות סיסטמיות (פעולה ישירה ועקיפה) ושימוש מקומי (רינופלואימוציל).

בשנים האחרונות, נעשה שימוש מוצלח בצנתרים לסינוסים, במיוחד בסינוסיטיס סרוזי אקסודטיבי ובסינוסיטיס חריפה קטרלית, המאפשרים שיפור אקטיבי (עקב יצירת לחץ שלילי בחלל האף) של הניקוז ללא ניקור סינוס. שיטת הטיפול הישנה באמצעות עקירה לא איבדה מחשיבותה.

ניקור הסינוס המקסילרי משמש לא רק למטרות אבחון (כדי לקבל את ההזדמנות ללמוד את התוכן), אלא גם למטרות טיפוליות. הוא מבוצע בהרדמה מקומית באמצעות מחט מיוחדת דרך מעבר האף התחתון. ניקור יכול להתבצע בילדות המוקדמת - הוא יעיל מאוד בצורות מוגלתיות או מסובכות. חומר רפואי, כולל אנטיביוטיקה, יכול להינתן באמצעות מחט ניקור. בנוסף, ישנן תרופות מורכבות, כגון פלומוציל-אנטיביוטיקה, הפועל כחומר אנטיבקטריאלי (תיאמפניקול) וחומר מוקואקטיבי, שאושר רשמית למתן תוך-סינוסי.

פיזיותרפיה הפכה נפוצה בסינוסיטיס חריפה: UHF, קרינת לייזר, קרינת דם אולטרה סגולה, טיפול במיקרוגל, אלקטרופורזה, פונופורזה וכו'. חלק מהמחברים מציינים השפעה חיובית בעת שימוש בתכשירים טבעיים (סינופרט), תכשירים הומיאופתיים (ציינו, בפרט, תוצאה טובה בעת שימוש בצינבסין), ארומתרפיה.

טיפול אנטיביוטי רציונלי לסינוסיטיס חריפה

בשלבים הראשונים של סינוסיטיס חריפה, יש חשיבות עליונה לבחירה נכונה של תרופה יעילה כנגד הפתוגנים העיקריים, מינונים ומשטר מינון, דרכי מתן אנטיביוטיקה וקביעת רגישות המיקרואורגניזמים לתרופות בהן נעשה שימוש.

פתוגנים הגורמים לסינוסיטיס חיידקי חריף

H. influenzae	12.5%
ס. אאורוס	3.6%
ס.פיוגנס	1.8%
מ. קטארליס	1.8%
אנאירובים	14.3%
אַחֵר	7.1%
ס. דלקת ריאות + אחרים	7.1%
ס. דלקת ריאות + ה. אינפלואנזה	3.6%
ס. דלקת ריאות	48.2%

חיידקים הגורמים לסינוסיטיס חריפה הם נציגים של המיקרופלורה הרגילה של חלל האף והלוע, אשר בתנאים מסוימים חודרים לסינוסים הפאראנזליים (ההנחה היא שהסינוסים הם בדרך כלל סטריליים). מחקרים שנערכו מאז המחצית השנייה של המאה ה-20 מראים כי ספקטרום הפתוגנים נותר קבוע יחסית, והתפקיד העיקרי בהתפתחות המחלה ממלאים סטרפטוקוקוס פנאומיונה והמופילוס אינפלואנזה (50-70%). הרבה פחות נפוצים הם מורקסלה קטארהליס, ס. פיוגנס, ס. אינטרמדינס, ס. אאורוס, אנאירוביים וכו'.

במקביל, השינוי ברגישות הפתוגנים העיקריים של סינוסיטיס חריפה לאנטיביוטיקה מדאיג. לפיכך, על פי חוקרים זרים, נצפית נטייה לעמידות גוברת של פנאומוקוקים לפניצילין ולמקרולידים, ושל Haemophilus influenzae לאמינופניצילינים. נתונים מקומיים שונים מנתונים זרים: בחלק המרכזי של רוסיה, S. pneumoniae ו- H. influenzae, המבודדים בסינוסיטיס חריפה, שומרים על רגישות גבוהה לאמינופניצילינים וצפלוספורינים. עם זאת, נצפית עמידות גבוהה לקו-טרימוקסאזול: רמות בינוניות וגבוהות של עמידות נצפו ב-40.0% מ-S. pneumoniae וב-22.0% מ-H. influenzae.

רגישות של S. pneumoniae ו- H. influenzae לתרופות אנטיבקטריאליות

אַנטִיבִּיוֹטִי	רגישות של S. pneumoniae, %	רגישות של H. influenzae, %
פֵּנִיצִילִין	97	-
אמפיצילין	100	88.9
אמוקסיצילין	100	-
אמוקסיצילין/קלבונאט	100	100
צפורוקסים	100	88.9
צפטיבוטן	90.9	100
קו-טרימוקסאזול	60.6	77.8

בחירת אנטיביוטיקה

המטרה העיקרית של טיפול אנטיבקטריאלי בסינוסיטיס חריפה והחמרה כרונית היא מיגור הזיהום ושיקום הסטריליות של הסינוס הפגוע. שאלת זמן תחילת הטיפול האנטיבקטריאלי נחשבת חשובה. בימים הראשונים של המחלה, בהתבסס על התמונה הקלינית, יכול להיות קשה להבחין בין ARVI, שאינו דורש מרשם של תרופות אנטיבקטריאליות, לבין סינוסיטיס חיידקית חריפה, שבה הם ממלאים תפקיד מרכזי בטיפול. ההערכה היא שאם הסימנים של ARVI, למרות טיפול סימפטומטי, נמשכים ללא שיפור במשך יותר מ-10 ימים או מתקדמים, אז יש צורך לרשום תרופות אנטיבקטריאליות. כדי לקבוע את הפתוגן הספציפי ואת רגישותו, יש צורך בניקור של הסינוס הפגוע, ולאחר מכן מחקר מיקרוביולוגי של החומר המתקבל. התרופה נקבעת בכל מקרה ספציפי באופן אמפירי, בהתבסס על נתונים על פתוגנים אופייניים ורגישותם לתרופות אנטיבקטריאליות באזור.

עקרונות בסיסיים לבחירת אנטיביוטיקה לטיפול בסינוסיטיס חריפה:

• פעילות כנגד פתוגנים עיקריים (בעיקר כנגד S. pneumoniae ו- H. influenzae );
• היכולת להתגבר על עמידותם של פתוגנים אלה לתרופה אנטיבקטריאלית, אם היא נפוצה באזור או באוכלוסייה נתונה;
• חדירה טובה לקרום הרירי של הסינוסים, תוך השגת ריכוז מעל הריכוז המעכב המינימלי עבור פתוגן נתון;
• שמירה על ריכוזי סרום מעל הריכוז המעכב המינימלי במשך 40-50% מהזמן בין המנות.

בהתחשב בכל האמור לעיל, התרופה המועדפת לטיפול בסינוסיטיס חריפה צריכה להיות אמוקסיצילין דרך הפה. מבין כל הפניצילין והצפלוספורינים הזמינים לנטילה דרך הפה, כולל צפלוספורינים מהדור השני והשלישי, אמוקסיצילין הוא הפעיל ביותר כנגד פנאומוקוקים עמידים לפניצילין. הוא מגיע לריכוזים גבוהים בסרום הדם ובקרום הרירי של הסינוסים הפאראנזליים, ועולה על הריכוז המעכב המינימלי של הפתוגנים העיקריים, גורם לעיתים רחוקות לתגובות לוואי (בעיקר ממערכת העיכול), וקל לשימוש (נלקח דרך הפה 3 פעמים ביום ללא קשר לצריכת מזון). החסרונות של אמוקסיצילין כוללים את יכולתו להיהרס על ידי בטא-לקטמאזות, שיכולות לייצר את ההמופילוס אינפלואנזה ומורקסלה . זו הסיבה שהאלטרנטיבה שלו (במיוחד במקרים של חוסר יעילות בטיפול או תהליכים חוזרים) היא אמוקסיצילין/קלוולנט: תרופה משולבת המורכבת מאמוקסיצילין ומעכב בטא-לקטמאז, חומצה קלוולנית.

צפלוספורינים מדור II - צפורוקסים (אקסטין), צפקלור ודורות III (צפוטאקסים, צפטריאקסון, צפופרזוני וכו') יעילים למדי בטיפול בסינוסיטיס חריפה. לאחרונה החלו להופיע פלואורוקינולונים בעלי טווח פעילות מורחב, היעילים כנגד S. pneumoniae ו- H. influenzae. בפרט, תרופות כאלה כוללות גרפפלוקסאצין (פלואורוקינולונים אינם מתאימים לטיפול בילדות).

מקרולידים נחשבים כיום כאנטיביוטיקה קו שני, המשמשת בעיקר לאלרגיות לבטא-לקטם. מבין המקרולידים, אזיתרומיצין וקלריתרומיצין מוצדקים לטיפול בסינוסיטיס חריפה, אך מיגור פנאומוקוקוס והמופילוס אינפלואנזה באמצעותם נמוך יותר מאשר באמוקסיצילין. לא ניתן להמליץ על אריתרומיצין לטיפול בסינוסיטיס חריפה, מכיוון שאין לו פעילות כנגד המופילוס אינפלואנזה, ובנוסף, הוא גורם למספר רב של תופעות לוואי לא רצויות מצד מערכת העיכול.

מבין קבוצת הטטרציקלין, רק דוקסיציקלין נותר יעיל מספיק בטיפול בסינוסיטיס חריפה, אך ניתן להשתמש בו רק במבוגרים וילדים מעל גיל 8.

יש לציין במיוחד תרופות נפוצות כמו קו-טרימוקסאזול (ביספטול, ספטרין ותרופות אחרות), לינקומיצין וגנטמיצין. במקורות זרים רבים, קו-טרימוקסאזול נחשב לתרופה יעילה ביותר לטיפול בסינוסיטיס חריפה. עם זאת, זוהתה רמת עמידות גבוהה של פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה, ולכן יש להגביל את השימוש בו. לא ניתן להמליץ על לינקומיצין לטיפול בסינוסיטיס, מכיוון שהוא אינו פועל על המופילוס אינפלואנזה, מצב דומה הוא עם גנטמיצין (הוא אינו פעיל נגד S. pneumoniae ו-H. influenzae ).

ישנם כמה הבדלים בטיפול אנטיבקטריאלי במקרים חמורים ומסובכים של סינוסיטיס. במצב כזה, יש לתת עדיפות לתרופות או לשילוב של תרופות שיכולות לכסות את כל הספקטרום האפשרי של פתוגנים ולהתגבר על עמידות המיקרואורגניזמים.

דרך מתן תרופות אנטיבקטריאליות

ברוב המכריע של המקרים, יש לרשום תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה. מתן פרנטרלי ברפואה אמבולטורית צריך להיות יוצא מן הכלל. במסגרת בית חולים, במקרה של מהלך חמור של המחלה או התפתחות סיבוכים, יש להתחיל את הטיפול במתן פרנטרלי (רצוי תוך ורידי) ולאחר מכן, ככל שהמצב משתפר, לעבור למתן דרך הפה (טיפול מדורג). טיפול מדורג כרוך בשימוש דו-שלבי בתרופות אנטיבקטריאליות: ראשית, מתן פרנטרלי של אנטיביוטיקה, ולאחר מכן, כאשר המצב משתפר בהקדם האפשרי (בדרך כלל ביום השלישי-רביעי), לעבור למתן דרך הפה של אותה תרופה או תרופה בעלת ספקטרום פעילות דומה. לדוגמה, אמוקסיצילין + קלוולנט תוך ורידי או אמפיצילין + סולבקטם תוך שרירי למשך 3 ימים, לאחר מכן אמוקסיצילין/קלוולנט דרך הפה או צפורוקסים תוך ורידי למשך 3 ימים, ולאחר מכן צפורוקסים (אקסטין) דרך הפה.

משך הטיפול האנטיבקטריאלי

אין נקודת מבט אחת לגבי משך הטיפול האנטיבקטריאלי בסינוסיטיס חריפה. במקורות שונים ניתן למצוא קורסים מומלצים בין 3 ל-21 ימים. רוב המומחים מאמינים שבמקרה בודד של זיהום בסינוסים הפאראנזליים, יש לרשום תרופות אנטיבקטריאליות למשך 10-14 ימים.

ולבסוף, לגבי משטרי מינון של תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת סינוסים חריפה. בנוסף לחומרת מצבו של הילד, יש צורך, כמובן, לקחת בחשבון האם המטופל קיבל אנטיביוטיקה ב-1-3 החודשים האחרונים.

משטר מינון אנטיביוטיקה לדלקת סינוסים חריפה המופיעה בפעם הראשונה או אצל ילדים שלא קיבלו אנטיביוטיקה ב-1-3 החודשים האחרונים

אַנטִיבִּיוֹטִי	מינון, (מ"ג-ק"ג)/יום	ריבוי	קורס (ימים)	מאפייני הקבלה
תרופת בחירה
אמוקסיצילין	40	3	7	דרך הפה, ללא קשר למזון
תרופות אלטרנטיביות
אזיתרומיצין	10	1	3	דרך הפה שעה לפני הארוחות
קלריתרומיצין	15	2	7	דרך הפה, ללא קשר למזון
רוקסיתרומיצין	5-8	2	7	דרך הפה 15 דקות לפני הארוחות

משטר מינון אנטיביוטיקה לסינוסיטיס חריפה בילדים שקיבלו אנטיביוטיקה ב-1-3 החודשים האחרונים, הסובלים ממחלות תכופות, מהלך מחלה קשה, וגם כאשר אמוקסיצילין אינו יעיל.

אַנטִיבִּיוֹטִי

מינון, (מיליון קילוגרם)/יום

ריבוי

קורס (ימים)

מאפייני הקבלה

תרופת בחירה

אמוקסיצילין/קלבונאט

40 מ"ג (אמוקסיצילין)

3

7

דרך הפה, בתחילת הארוחה

תרופות אלטרנטיביות

צפורוקסים (אקסטיל)	30	2	7	דרך הפה במהלך הארוחות
צפטריאקסון	50	1	3	באופן תוך שרירי
אזיתרומיצין	10	1	5	דרך הפה, שעה לפני הארוחות

יש לציין במיוחד כי יש לרשום אנטיביוטיקה לצורות בינוניות וחמורות אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים.

לסיכום, ברצוני להדגיש כי טיפול אנטיביוטי סיסטמי חייב להיות משולב בהכרח עם טיפול מקומי פעיל המבוצע על ידי מומחה. רק במקרה זה ניתן להימנע מהתפתחות סיבוכים, צורות חוזרות או מעבר לתהליך כרוני.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אם אין השפעה מהטיפול, צורות בינוניות, קשות ומסובכות - יש להתייעץ עם רופא אף אוזן גרון.

אינדיקציות לאשפוז

גיל מוקדם, צורות בינוניות, קשות ומסובכות של סינוסיטיס.

סיבוכים סינוסוגניים בארובת ובתוך גולגולתית

הסינוסים הפאראנסליים מקיפים את ארובת העין בדפנות דקות מכל הצדדים. טופוגרפיה זו, כמו גם מערכת כלי הדם המשותפת, גורמים להתפשטות התהליך הדלקתי לעין. הדרכים העיקריות להפצת זיהום לארובת העין הן מגע וכלי דם. ראשית, הפריאוסטאום מעורב בתהליך, לאחר מכן מוגלה מצטברת בין העצם לפריאוסטאום - נוצרת מורסה תת-פריאוסטאלית. במקרים מסוימים, מתרחשת טרומבופלביטיס, והפקקת הנגועה מתפשטת דרך הוורידים של ארובת העין - נוצרת פלגמון מסלולית. במקרים כאלה, התהליך מתפשט לסינוס הקברני. לפיכך, ניתן לסווג סיבוכים סינוסוגניים מסלוליים כדלקמן: אוסטאופריאוסטיטיס של ארובת העין, מורסה תת-פריאוסטאלית, מורסה בעפעף, מורסה רטרובולברית, פלגמון, פקקת של הוורידים של רקמת הארובת.

סיבוכים תוך-גולגולתיים סינוסוגניים אצל ילדים שכיחים הרבה פחות, הם קשורים לטופוגרפיה של הסינוס המצחי, שדופןו האחורי צמודה לאונה המצחית של המוח. בשלב הראשון במקרים כאלה, יש הצטברות מוגלה בין הדורה מאטר לדופן העצם של הסינוס - מורסה חוץ-דורלית. בהמשך, כאשר הדורה מאטר נמסה, נוצרת מורסה תת-דורלית, שלעתים קרובות הופכת לגורם לדלקת קרום המוח מוגלתית מפושטת או מורסה של האונה המצחית של המוח.

תַחֲזִית

עם אבחון מוקדם וטיפול בזמן, התוצאה בדרך כלל חיובית.