סרקומה של יואינג

סרקומה של יואינג היא גידול העצם השני בשכיחותו בילדות.

הדיווחים הראשונים על גידול זה שייכים ללוק (1866) והילדברנדט (1890), אולם הוא זוהה כצורה נוזולוגית עצמאית על ידי יואינג בשנת 1921. למרות שהמחבר הציע לקרוא לו "אנדותליומה מפושטת" ומאוחר יותר "מיאלומה אנדותלית", הנוזולוגיה נקראה על שמו של המחבר - סרקומה של יואינג.

מהי סרקומה של יואינג?

כיום מקובל כי סרקומה של יואינג היא גידול ממאיר המתפתח בעצם ומקורו בתאי סטרומה במח העצם. מבחינה היסטולוגית, רקמתו מאופיינת בתאים קטנים בעלי גרעינים עגולים, אך ללא גבולות ציטופלזמיים בולטים וקמור גרעיניים. סיווג גידולי העצם של ארגון הבריאות העולמי (1993) מספק את ההגדרה הבאה של גידול זה: "גידול ממאיר בעל תמונה היסטולוגית מונומורפית למדי, המיוצג על ידי תאים קטנים הממוקמים בצפיפות עם גרעין עגול, עם קווי מתאר לא ברורים של הציטופלזמה וגרעינים לא ברורים. במקרים אופייניים, רקמת הגידול מחולקת על ידי שכבות סיביות לפסים ואונות בעלות צורה לא סדירה. מסגרת הרטיקולין הצפופה, האופיינית כל כך ללימפומה ממאירה, נעדרת בגידול. מיטוזות הן נדירות. בדרך כלל נצפים מוקדי דימום ונמק."

קוד ICD-10

• C40. גידול ממאיר של העצם והסחוס המפרקי של הגפיים.
• C41. גידול ממאיר של העצם והסחוס המפרקי באתרים אחרים ולא מוגדרים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיא השכיחות מתרחש בעשור השני לחיים. השכיחות בילדים מתחת לגיל 15 היא 3.4 מקרים לכל 1,000,000 ילדים. בנים חולים מעט יותר בתדירות גבוהה. ממוצע השכיחות השנתי נע סביב 0.6 מקרים לכל מיליון תושבים. גידול זה נמצא לעיתים רחוקות אצל אנשים מתחת לגיל 5 ומעל גיל 30, שיא השכיחות מתרחש בגילאי 10-15 שנים. יחס השכיחות של בנים ובנות הוא 1:1:1.5, בעוד שההבדל בין שכיחות הבנים לבנות מינימלי בקבוצת הגיל הצעירה ועולה עם הגיל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמים לסרקומה של יואינג

מקור המחלה לא נקבע במשך זמן רב, עד שגידול זה סווג כגידול ממקור לא ידוע. במשך זמן רב האמינו כי סרקומה של יואינג היא גרורה בעצם של נוירובלסטומה עם מוקד ראשוני שלא זוהה של גידול זה.

סרקומה של יואינג קשורה קשר הדוק לגידולים נוירו-אקטודרמליים פרימיטיביים. במחלות אלו, מתגלים אותם טרנסלוקציות כרומוזומליות t(ll;22) או t(21;22), כמו גם חלבון השטח p30/32 mic2 (CD99). הקריטריון הדיפרנציאלי הוא ביטוי של סמנים עצביים (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). בסרקומה של יואינג, לא מתבטא יותר מסמן אחד, בעוד שבגידולים נוירו-אקטודרמליים פרימיטיביים, מתבטאים שניים או יותר.

עם הטרנסלוקציות הכרומוזומליות שהוזכרו לעיל, נוצרים הגנים EWS/FL11 ו-EWS/ERG - סמנים של מחלה שיורית.

מבחינה היסטולוגית, סרקומה של יואינג מיוצגת על ידי תאים אנאפלסטיים עגולים קטנים עם משקעי גליקוגן תוך-פלזמיים. מבחינה אימונוהיסטוכימית, מזוהה סמן מזנכימלי (וימנטין), ובמקרים מסוימים, סמנים עצביים (NSE, S100 וכו').

הנגע בסרקומה של יואינג ממוקם לרוב באזור הדיאפיזה של עצמות צינוריות ארוכות. עצם הירך מושפעת ב-20-25% מהמקרים, עצמות הגפה התחתונה בכללותה - במחצית ממקרי המחלה. עצמות האגן מהוות 20% מכלל מקרי הגידול, עצמות הגפה העליונה - 15%. מיקומים פחות שכיחים הם עמוד השדרה, הצלעות ועצמות הגולגולת.

סרקומה של יואינג מאופיינת בהתפשטות מוקדמת של גרורות לריאות, לעצמות ולמח העצם.

נגעים גרורתיים נצפים ב-20-30% מהמקרים של גידולים ראשוניים, ומיקרומטסטזיס - ב-90%. נגעים גרורתיים של בלוטות הלימפה מתרחשים לעיתים רחוקות, מה שנותן עילה לשקול את סרקומה של יואינג כמחלה מערכתית בעיקר.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

כיצד מתבטאת סרקומת יואינג?

לרוב, הנגע הראשוני ממוקם בעצמות האגן (20%) ובעצם הירך (20%), פחות בעצם השוקה (10%), שוקית (10%), צלעות (10%), עצם השכם (5%), חוליות (8%) והומרוס (7%). עצמות שטוחות של השלד והדיאפיזות של עצמות צינוריות ארוכות מושפעות לעתים קרובות יותר. יחד עם זאת, תדירות הנזק לדיאפיזות של עצמות צינוריות ארוכות אינה עולה על 20-30%, מה שאינו מאפשר לנו לשקול את לוקליזציה הזו של הגידול האופייני לגידול זה. כאשר הדיאפיזה מושפעת, ניתן לזהות שני סוגים של תמונה רדיולוגית: עם היווצרות של דלקת פריוסטיאה שכבתית (מנקודת מבט פתומורפולוגית, נכון יותר לקרוא לה פריוסטאה) ועם היווצרות ספיקולים.

• במקרה הראשון, מתרחשות "פריצות דרך" חוזרות ונשנות של הפריאוסטאום על ידי רקמת הגידול, מה שמוביל להופעת תמונת רנטגן של דלקת פריאוסטיטיס שכבתית ("בצל").
• במקרה השני, היווצרות עצם ריאקטיבית לוקחת כיוון ניצב לציר העצם.

נוכחות של סוג זה או אחר של תמונת רנטגן אינה משפיעה על הפרוגנוזה של המחלה.

ב-70-80% מהמקרים של נגעים בעצם צינורית ארוכה, סרקומה של יואינג מתפתחת באזורים המטאדיאפיזיים. במקרה זה, נצפית תמונה קלינית ורדיולוגית דומה לזו של כונדרוסרקומה אוסטאוגנית ו-MFG של העצם.

תסמיני הסרקומה של יואינג אינם ספציפיים. תסמינים מקומיים בצורת נפיחות ודחיסת רקמות שולטים. כאב באתר התפתחות הגידול הופך לעתים קרובות לתסמין הראשון שמעורר ביקור אצל רופא. עם הזמן, אופי הכאב משתנה מכאב לסירוגין לקבוע, עוצמתו עולה. תסמינים אלה מחייבים אבחון דיפרנציאלי באוסטאומיאליטיס. אם הגפיים התחתונות מושפעות, עלולה להתפתח צליעה, ואם עמוד השדרה מושפע, עלולים להתפתח תסמינים נוירולוגיים בצורת שיתוק ושיתוק של הגפיים. בשלבים מתקדמים של המחלה נצפים ביטויים מערכתיים (הידרדרות במצב הכללי, חום).

מִיוּן

מספר חוקרים מובילים (סולובייב יו.נ., 2002) מסווגים כיום את סרקומה של יואינג כקבוצה של גידולים ממאירים של תאים קטנים עגולים-כחולים. היא כוללת גם נוירובלסטומה, נוירואפיתליומה פריפרית, סרקומה של יואינג חוץ-גרמית, גידול נוירו-אקטודרמלי ממאיר של תאים קטנים באזור בית החזה-ריאה בילדים (גידול אסקין), גידולים נוירו-אקטודרמליים פרימיטיביים של רקמות רכות ועצמות.

קיומן של שתי דרגות יכול להיחשב לגיטימי:

• סרקומה של יואינג (משפיעה רק על העצמות);
• גידול נוירו-אקטודרמלי פרימיטיבי היקפי (pPNET) אינו כרוך בעצם.

מבחינה היסטולוגית, גידולים אלה מהווים קבוצה אחת ונבדלים במיקום הנגע הראשוני בסוג רקמה זה או אחר. לכן, יש להחליף את המונח הנפוץ "PNET של העצם" במונח "סרקומה של יואינג של העצם". בתורו, גם המונח "סרקומה של יואינג של רקמה רכה" אינו סביר. המונח "גידול של אסקין" מתייחס לגידול עם היסטוסטרוקטורה PNET שהתפתח באזור בית החזה-ריאה, מבלי להצביע על מקור צמיחה בעצם או ברקמה רכה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון

בנוסף לאנמנזה ובדיקה גופנית מדוקדקות, בדיקות הדמיה ממלאות תפקיד חשוב באבחון סרקומה של יואינג.

הערכה רדיולוגית מתבצעת לפי אותם קריטריונים כמו באוסטאוסרקומה. סימן רדיולוגי אופייני לסרקומה של יואינג הוא תגובה פריאוסטאלית בצורת שכבות למלריות ("קליפת בצל"). ניתן לזהות ספיקולות עצם. מומלץ לבצע CT או MRI כדי להבהיר את היקף הנגע ואת מעורבות הרקמות הסובבות.

בדיקת עצם חשובה באבחון גרורות בעצמות.

לכ-20% מהמטופלים יש גרורות במהלך הבדיקה הראשונית. כמחצית מהן הן נגעים גרורתיים של הריאות. כ-40% הן נגעים גרורתיים מרובים של העצמות ונגעים גרורתיים מפושטים של מח העצם. גרורות לימפוגניות נצפות בכ-10% מהמקרים. נגעים במערכת העצבים המרכזית אינם אופייניים לטיפול ראשוני, אך אפשריים במקרים מתקדמים.

סרקומה של יואינג מאובחנת באותו אופן כמו גידולי עצם. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למיאלוגרפיה: בעזרתה ניתן לאבחן נגעים גרורתיים במח העצם בגידול זה. פעילות מוגברת של LDH אפשרית בסרום הדם, אם כי זה לא הכרחי. פעילות מוגברת של אנולאז ספציפי לנוירונים בסרום (NSE) מזוהה אצל חלק מהחולים.

בדיקה מורפולוגית של ביופסיה של הגידול, יחד עם מיקרוסקופ אור שגרתי, כוללת הליכים אבחנתיים נוספים, ובפרט אימונוהיסטוכימיה. היא בעלת ערך רב להבדלה בין המחלה לגידולי תאים כחולים עגולים קטנים אחרים. בדיקה ציטוגנטית מגלה טרנסלוקציה כרומוזומלית מתמשכת t(ll;22)(q24:ql2) ברוב שורות התאים. זה מבדיל את הגידול מרוב הגידולים האחרים, שבהם לא מתגלה שינויים ציטוגנטיים קבועים כאלה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

יַחַס

הטיפול בסרקומה של יואינג הוא מורכב: הוא כולל כימותרפיה, טיפול בקרינה וניתוח. בפרוטוקולים מודרניים לטיפול, משתמשים בווניקריסטין, חומרים אלקילטיביים (ציקלופוספמיד, איפוספמיד), מעכבי טופואיזומראז (זטופוזיד), אנטיביוטיקה אנתרציקלין (דוקסורוביצין) ואקטינומיצין-D. המינון האפקטיבי של טיפול בקרינה הוא 60 Gy. בתכנון ניתוח לשימור איברים - 451 רובל.

חולים בקבוצת הסיכון הגבוהה - עם גידולים במקומות שאינם ניתנים לכריתה (עמוד השדרה, עצמות האגן, עצמות הגולגולת), גידולים כלליים בתחילה, במקרים של עמידות לסרקומה של יואינג למשטרי כימותרפיה סטנדרטיים - מקבלים כימותרפיה במינון גבוה עם השתלת מח עצם.

במקרה של גרורות ריאתיות, יש צורך בהסרתן בניתוח.

מהי הפרוגנוזה לסרקומה של יואינג?

שיעור ההישרדות הכולל ל-5 שנים עבור סרקומה של יואינג, עם טיפול פרוגרמטי, הוא 50-60%. נתון זה בקבוצת הסיכון הגבוה, עם כימותרפיה במינון גבוה והשתלת מח עצם, הוא 15-30%. הפרוגנוזה מחמירה אם סרקומה של יואינג גדולה, ממוקמת באופן פרוקסימלי בגפה (בהשוואה לדיסטלית), בעלת רמת LDH גבוהה (מעל 200 יחידות בינלאומיות), היא גברית, ומתחת לגיל 17. הפרוגנוזה היא קטלנית עם גרורות ריאתיות בלתי ניתנות לכריתה, גרורות לעצמות ולבלוטות הלימפה.