שיטות להדמיה ואבחון גלאוקומה

נקבע כי מטרת הטיפול בגלאוקומה היא למנוע אובדן ראייה סימפטומטי נוסף תוך הפחתה מקסימלית של תופעות לוואי או סיבוכים לאחר התערבויות כירורגיות. בהקשר של פתופיזיולוגיה, משמעות הדבר היא הפחתת לחץ תוך עיני לרמה שאינה פוגעת באקסונים של תאי הגנגליון ברשתית.

נכון לעכשיו, "סטנדרט הזהב" לקביעת המצב התפקודי של אקסוני תאי גנגליון (הלחץ שלהם) הוא הדמיית שדה ראייה מונוכרומטית סטטית אוטומטית. מידע זה משמש לאבחון ולהערכת יעילות הטיפול (התקדמות התהליך עם נזק לתאים או היעדרו). למחקר יש מגבלות בהתאם למידת אובדן האקסונים, אותה יש לקבוע לפני ביצוע המחקר, אשר מזהה שינויים, קובע אבחנה ומשווה אינדיקטורים כדי לקבוע התקדמות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מנתח עובי רשתית

מכשיר לניתוח עובי הרשתית (RTA) (טליה טכנולוג'י, מבשרת ציון, ישראל) מחשב את עובי הרשתית במקולה ולוקח מדידות של תמונות דו-ממדיות ותלת-ממדיות.

כיצד פועל מכשיר לניתוח עובי רשתית?

במיפוי עובי הרשתית, נעשה שימוש בקרן לייזר HeNe ירוקה של 540 ננומטר כדי לצלם את הרשתית באמצעות מנתח עובי הרשתית. המרחק בין צומת הלייזר עם פני השטח הזגוגית של הרשתית לבין פני השטח שבין הרשתית לאפיתל הפיגמנט שלה הוא ביחס ישר לעובי הרשתית. מבוצעות תשע סריקות עם תשע מטרות קיבוע נפרדות. כאשר משווים את הסריקות הללו, מכוסה האזור ב-20° המרכזי (נמדד כ-6 על 6 מ"מ) של קרקעית העין.

בניגוד ל-OCT ו-SLP, המודדים את SNV, או HRT ו-OCT, המודדים את קו המתאר של דיסק הראייה, מנתח עובי הרשתית מודד את עובי הרשתית במקולה. מכיוון שהריכוז הגבוה ביותר של תאי גנגליון ברשתית נמצא במקולה ושכבת תאי הגנגליון עבה בהרבה מהאקסונים שלהם (המרכיבים את ה-SNV), עובי הרשתית במקולה יכול להיות אינדיקטור טוב להתפתחות גלאוקומה.

מתי להשתמש במכשיר לניתוח עובי רשתית

מכשיר לבדיקת עובי הרשתית שימושי באיתור גלאוקומה ובמעקב אחר התקדמותה.

הגבלות

נדרש אישון של 5 מ"מ לביצוע ניתוח עובי הרשתית. השימוש בו מוגבל בחולים עם מספר רב של צפים או עכירות משמעותית במדיה העין. בשל הקרינה באורך גל קצר המשמשת ב-ATS, מכשיר זה רגיש יותר לקטרקט צפוף גרעיני מאשר OCT, אופטלמוסקופיה של לייזר סורק קונפוקלי (HRT) או SLP. כדי להמיר את הערכים המתקבלים לערכי עובי רשתית מוחלטים, יש לבצע תיקונים עבור שגיאת שבירה ואורך צירי של העין.

זרימת דם בגלאוקומה

לחץ תוך עיני מוגבר נקשר זה מכבר להתקדמות אובדן שדה ראייה בחולים עם גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה. עם זאת, למרות ירידה בלחץ התוך עיני לרמות היעד, חולים רבים ממשיכים לחוות אובדן שדה ראייה, דבר המצביע על כך שגורמים נוספים פועלים.

מחקרים אפידמיולוגיים מראים כי קיים קשר בין לחץ דם לגורמי סיכון לגלאוקומה. מחקרינו הראו כי מנגנוני אוטו-רגולציה בלבד אינם מספיקים כדי לפצות ולהפחית את לחץ הדם בחולי גלאוקומה. בנוסף, תוצאות המחקרים מאשרות כי חלק מהחולים עם גלאוקומה נורמוטנסיבית חווים עווית כלי דם הפיכה.

עם התקדמות המחקר, התברר יותר ויותר כי זרימת הדם היא גורם חשוב בהבנת האטיולוגיה של כלי הדם בגלאוקומה ובטיפול בה. נמצא כי הרשתית, עצב הראייה, כלי הדם הרטרובולבריים והכורואיד סובלים מזרימת דם לא תקינה בגלאוקומה. מכיוון שכיום אין שיטה אחת זמינה שיכולה לבחון במדויק את כל האזורים הללו, נעשה שימוש בגישה רב-מכשירית כדי להבין טוב יותר את זרימת הדם של העין כולה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אנגיוגרפיה אופטלמוסקופית בלייזר סורק

אנגיוגרפיה אופטלמוסקופית בלייזר סורק מבוססת על אנגיוגרפיה פלואורסצאין, אחת מטכנולוגיות המדידה המודרניות הראשונות לאיסוף נתונים אמפיריים על הרשתית. אנגיוגרפיה אופטלמוסקופית בלייזר סורק מתגברת על רבים מהחסרונות של טכניקות צילום או וידאואנגיוגרפיה מסורתיות על ידי החלפת מקור האור הליבון בלייזר ארגון בעל עוצמה נמוכה כדי להשיג חדירה טובה יותר דרך העדשה ועכירות הקרנית. תדר הלייזר נבחר בהתאם לתכונות הצבע המוזרק, פלואורסצאין או ירוק אינדוציאנין. כאשר הצבע מגיע לעין, האור המוחזר היוצא מהאישון פוגע בגלאי, המודד את עוצמת האור בזמן אמת. פעולה זו יוצרת אות וידאו, המועבר דרך טיימר וידאו ונשלח למקליט וידאו. לאחר מכן, הסרטון מנותח במצב לא מקוון כדי לקבל פרמטרים כגון זמן מעבר עורקי-ורידי ומהירות צבע ממוצעת.

סריקת פלואורסצנציה, סריקת לייזר, לייזר אופטלמוסקופי, אנגיוגרפיה אופטלמוסקופית עם אנגיוגרפיה ירוקה אינדוציאנין

יַעַד

הערכת ההמודינמיקה של הרשתית, במיוחד זמן המעבר העורקי-ורידי.

תֵאוּר

צבע פלואורסצין משמש בשילוב עם קרינת לייזר בתדר נמוך כדי לשפר את הראייה של כלי הדם ברשתית. ניגודיות גבוהה מאפשרת לראות כלי דם בודדים ברשתית בחלקים העליונים והתחתונים של הרשתית. בעוצמת אור של 5x5 פיקסלים, כאשר צבע הפלואורסצין מגיע לרקמה, נחשפים אזורים עם עורקים וורידים סמוכים. זמן המעבר העורקי-ורידי מתאים להפרש הזמן שבו הצבע עובר מהעורקים לוורידים.

יַעַד

הערכת המודינמיקה הכורואידלית, במיוחד השוואה בין זרימת דם של דיסק הראייה וזרימת דם של המקולה.

תֵאוּר

צבע ירוק אינדוציאנין משמש בשילוב עם קרינת לייזר חודרת עמוקה כדי לשפר את הוויזואליזציה של כלי הדם הכורואידיים. נבחרים שני אזורים ליד הדיסק האופטי וארבעה אזורים סביב המקולה, כל אחד בגודל 25x25 פיקסלים. בניתוח אזור הדילול, נמדדת בהירותם של ששת האזורים הללו ונקבע הזמן הנדרש להשגת רמות בהירות קבועות מראש (10% ו-63%). לאחר מכן מושווים ששת האזורים זה לזה כדי לקבוע את בהירותם היחסית. מכיוון שאין צורך להתאים את ההבדלים באופטיקה, בעכירות העדשה או בתנועה, וכל הנתונים נאספים באמצעות אותה מערכת אופטית כאשר כל ששת האזורים מצולמים בו זמנית, השוואות יחסיות אפשריות.

מיפוי דופלר צבעוני

יַעַד

הערכת כלי הדם הרטרובולבריים, במיוחד עורק העין, עורק הרשתית המרכזי ועורקי הריסים האחוריים.

תֵאוּר

מיפוי דופלר צבעוני הוא טכניקת אולטרסאונד המשלבת תמונת סריקת B בגווני אפור עם תמונת זרימת דם צבעונית המוסטת בתדר דופלר ומדידות מהירות זרימת דופלר בפולסים. מתמר רב-תכליתי יחיד משמש לביצוע כל הפונקציות, בדרך כלל 5 עד 7.5 מגה-הרץ. כלי דם נבחרים וסטיות בגלי הקול החוזרים משמשות לביצוע מדידות מהירות זרימת הדם בהשוואת דופלר. נתוני מהירות זרימת הדם מוצגים כנגד הזמן, והשיא עם השפל מוגדר כמהירות השיא הסיסטולית ומהירות הקצה הדיאסטולית. לאחר מכן מחושב מדד ההתנגדות פורסלוט כדי להעריך את ההתנגדות היורדת של כלי הדם.

[ 13 ], [ 14 ]

זרימת דם עיני דופקת

יַעַד

הערכת זרימת הדם הכורואידלית בסיסטולה באמצעות מדידת לחץ תוך עיני בזמן אמת.

תֵאוּר

המכשיר למדידת זרימת הדם העיןית באמצעות דופק משתמש בפנאומוטונומטר משופר המחובר למיקרו-מחשב כדי למדוד את הלחץ התוך-עיני כ-200 פעמים בשנייה. הטונומטר מופעל על הקרנית למשך מספר שניות. משרעת גל הדופק של לחץ התוך-עיני משמשת לחישוב השינוי בנפח העין. ההנחה היא שפעימות הלחץ התוך-עיני הן זרימת הדם הסיסטולית בעין. ההנחה היא שזו זרימת הדם הכורואידלית העיקרית, מכיוון שהיא מהווה כ-80% מנפח מחזור הדם של העין. נמצא כי אצל חולי גלאוקומה, בהשוואה לאנשים בריאים, זרימת הדם העיןית באמצעות דופק מופחתת משמעותית.

וולוצימטריית דופלר לייזר

יַעַד

הערכת מהירות זרימת הדם המקסימלית בכלי דם גדולים ברשתית.

תֵאוּר

וולוסימטריית דופלר בלייזר היא קודמתם של דופלר בלייזר ברשתית ומטריית הזרימה של היידלברג ברשתית. במכשיר זה, קרינת לייזר בעוצמה נמוכה מכוונת לכלי דם גדולים ברשתית של קרקעית העין, ומנתחים תזוזות דופלר הנצפות באור המפוזר של תאי דם נעים. המהירות המקסימלית משמשת כדי לקבל את המהירות הממוצעת של תאי הדם, אשר לאחר מכן משמשת לחישוב פרמטרי זרימה.

מדידת זרימה דופלר בלייזר ברשתית

יַעַד

הערכת זרימת הדם בכלי הדם הקטנים ברשתית.

תֵאוּר

מד זרימת דופלר בלייזר ברשתית הוא שלב ביניים בין מהירות דופלר בלייזר לבין מד זרימת היידלברג ברשתית. קרן הלייזר מופנית הרחק מכלי הדם הנראים לעין כדי להעריך את זרימת הדם בכלי הדם הזעירים. בשל הסידור האקראי של נימים, ניתן לבצע רק הערכה משוערת של מהירות זרימת הדם. מהירות זרימת הדם הנפחית מחושבת באמצעות תדרי הזזת ספקטרום דופלר (המצביעים על מהירות תנועת תאי הדם) עם משרעת האות של כל תדר (המצביעה על יחס תאי הדם בכל מהירות).

זרימה רשתית של היידלברג

יַעַד

הערכת זרימת דם בנימים פריפפילריים ובנימי דיסק הראייה.

תֵאוּר

מד זרימת הרשתית Heidelberg עלה על היכולות של מדידת דופלר בלייזר ומדידת דופלר בלייזר ברשתית. מד זרימת הרשתית Heidelberg משתמש בקרינת לייזר אינפרא אדום באורך גל של 785 ננומטר כדי לסרוק את קרקעית העין. תדר זה נבחר בשל יכולתם של תאי דם אדומים מחומצנים ודחוסים להחזיר קרינה זו באותה עוצמה. המכשיר סורק את קרקעית העין ומשחזר מפה פיזית של ערך זרימת הדם ברשתית מבלי להבחין בין דם עורקי ודם ורידי. ידוע כי פירוש מפות זרימת הדם מורכב למדי. ניתוח של תוכנת המחשב של היצרן בעת שינוי פרמטרי הלוקליזציה, אפילו לדקה, נותן מספר רב של אפשרויות לקריאת התוצאות. באמצעות ניתוח נקודתי שפותח על ידי מרכז המחקר והאבחון של גלאוקומה, נבדקים אזורים גדולים של מפת זרימת הדם, עם תיאור טוב יותר. כדי לתאר את "צורת" התפלגות זרימת הדם ברשתית, כולל אזורים מזורמים ואווסקרוליים, פותחה היסטוגרמה של ערכי זרימת דם בודדים.

אוקסימטריה רשתית ספקטרלית

יַעַד

הערכת לחץ חלקי של חמצן ברשתית ובראש עצב הראייה.

תֵאוּר

אוקסימטר רשתית ספקטרלי משתמש בתכונות הספקטרופוטומטריות השונות של המוגלובין מחומצן ודחוס כדי לקבוע את הלחץ החלקי של חמצן ברשתית ובראש עצב הראייה. הבזק בהיר של אור לבן פוגע ברשתית, והאור המוחזר עובר דרך מפצל תמונה ביחס של 1:4 בדרכו חזרה למצלמה הדיגיטלית. מפצל התמונה יוצר ארבע תמונות מוארות באותה מידה, אשר לאחר מכן מסוננות לארבעה אורכי גל שונים. בהירות כל פיקסל מומרת לצפיפות אופטית. לאחר הסרת רעשי המצלמה וכיול התמונות לצפיפות אופטית, מחושבת מפת חמצון.

התמונה האיזוסבסטית מסוננת לפי התדירות שבה היא מחזירה המוגלובין מחומצן ודחוס באופן זהה. התמונה הרגישה לחמצן מסוננת לפי התדירות שבה החזרת החמצן המחומצן ממקסימלית ומושווית להחזרת המוגלובין דחוס. כדי ליצור מפה המשקפת את תכולת החמצן במונחים של מקדם צפיפות אופטית, התמונה האיזוסבסטית מחולקת בתמונה הרגישה לחמצן. בתמונה זו, האזורים הבהירים יותר מכילים יותר חמצן, וערכי הפיקסלים הגולמיים משקפים את רמת החמצון.