שיתוק מיתרי הקול: גורמים, תסמינים, אבחון

דיבור בחברה האנושית הוא אמצעי התקשורת העיקרי, התורם גם להתפתחות תפקודים מנטליים גבוהים יותר: חשיבה, קשב, זיכרון וכו'. מינקות אנו לומדים להבין ולשחזר צלילים, מילים וביטויים. אותות מקובלים אלה והתצורות שלהם מאפשרים הבנה הדדית בין אנשים. האדם המודרני אפילו לא חושב כיצד לבטא את מחשבותיו, עמדותיו ורגשותיו בדרכים אחרות כדי שיהיו מובנים לאחרים ויעזרו לבנות מערכות יחסים. אין זה מפתיע שכל פתולוגיה של המנגנון הקולי (למשל, שיתוק של מיתרי הקול), המונעת מאדם את היכולת לתקשורת מילולית (דיבורית) תקינה, מהווה בעיה רצינית כיום, ולא רק בעלת אופי רפואי.

קצת אנטומיה

אין זה סוד שדיבור הוא מאפיין חשוב של בני אדם, המבדיל אותם מנציגים אחרים של עולם החי. מנגנון הדיבור שלהם הוא מבנה מורכב, הכולל איברים הקשורים למערכות תפקודיות שונות. מנגנון הדיבור מורכב משני חלקים: מרכזי ופריפריאלי. החלק הפריפריאלי כולל:

• מנגנון השמיעה (אוזן חיצונית, אמצעית ופנימית), המאפשר לנו לשמוע צלילים ודיבור,
• מנגנון דיבור (מנגנון נשימה, מנגנון קולי ומנגנון ארטיקולציה) בעזרתו נוכל להפיק צלילים שונים, ליצור צירופי צלילים שונים ומילים.

החלק המרכזי של מערכת הדיבור כולל את אזורי הדיבור של המוח ואת סיבי העצבים המעבירים דחפים ממערכת העצבים המרכזית לאיברי הנשימה והדיבור ההיקפיים המעורבים בהפקת צלילים, ובכיוון ההפוך. זה נותן לנו את היכולת לא רק לבטא צלילים בודדים, אלא גם לשלוט בהגייתם, לנתח וליצור שרשראות מסוימות של צלילים (מילים) בהן אנו משתמשים כדי לציין אובייקט, פעולה, מאפיין וכו'. [ 1 ]

בסיס מנגנון הקול הוא הגרון, המורכב מסחוס ושרירים ומכוסה בקרום רירי. בחלקו העליון של הגרון, שהוא בעצם מחולל הקול, הקרום הפנימי שלו יוצר 2 קפלים המורכבים מרקמת חיבור שרירית וסיבית. חלקי רקמת החיבור של הקפלים נקראים מיתרי קול, אם כי לרוב מונח זה מתייחס לקפלי הקול, כלומר לחלקי השרירים ורקמת החיבור שלהם.

עקב תנועות במפרקי הגרון, נוכחותם של שרירים אלסטיים וסיבים עצביים המעצבבים אותם, רקמת קפלי הקול יכולה להתכווץ ולהתמתח. כתוצאה מכך, מתח מיתרי הקול וגודל הפער ביניהם משתנים, תחת השפעת זרם האוויר הננשף, מתרחשת רטט של המיתרים (הן של כל המסה והן של חלקים בודדים) ונוצר צליל בגוונים שונים.

מיתרי הקול משנים את מיקומם ומתחם תחת השפעת דחפים עצביים המגיעים מהחלק המרכזי של מנגנון הדיבור. הדחפים עוברים לאורך סיבי העצבים. ברור שכל נזק לעצבים המחברים את מערכת העצבים המרכזית ואת מנגנון הקול ישפיע בוודאות על איכות ההגייה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ולמרות שלפי הסטטיסטיקה, אנשים שמקצועם דורש מהם לדבר הרבה פונים לרוב לעזרה במקרה של קול אבוד או צרוד: מורים, משגרים, קריינים וכו', חשוב להבין שעומס כבד על מיתרי הקול אינו הסיבה היחידה להפרעה ביצירת הקול. יתר על כן, במקרה זה מדובר בסוג פשוט הפיך של שיתוק הקשור להפרעה באספקת הדם (עקב עומס יתר על המיתרים, נימים קטנים עלולים להתפוצץ, תזונת הרקמות הרכות הסמוכות מתדרדרת, טונוס שרירי הגרון וקפלי הקול יורד).

על פי מחקרים, 60% מפלזיס של מיתרי הקול קשורים לגידולים בגרון, בוושט או בבלוטת התריס ולניתוחים כירורגיים באותו מיקום. יתר על כן, ניתוח בלוטת התריס מגיע ראשון. שיתוק אידיופתי מאטיולוגיה לא ודאית מאובחן ב-20% מהמקרים, ובדרך כלל הסיבה האמיתית למחלה היא זיהום ויראלי. שיתוק עקב נזק עצבי במהלך ניתוחים נוירוכירורגיים ופתולוגיות נוירולוגיות מתרחש ב-5% מהמקרים. מחלות זיהומיות ודלקתיות של המוח, הגרון ומערכת הנשימה גורמות לתפקוד לקוי של מנגנון הקול ב-4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

בנינגר ועמיתיו חישבו כי שיתוק דו-צדדי של מיתרי הקול יכול להיות קשור לטראומה כירורגית ב-44% מהמקרים, לגידול ממאיר ב-17% מהמקרים, לטראומה משנית לאינטובציה של קנה הנשימה ב-15% מהמקרים, למחלה נוירולוגית ב-12% מהחולים, ולגורמים אידיופטיים ב-12% מהמקרים.[ 5 ]

לפיכך, מתברר כי שיתוק מיתרי הקול הוא פתולוגיה רב-גורמית הדורשת בדיקה מדוקדקת וזיהוי הגורמים למחלה. רק בדרך זו יכול הרופא להבין את מנגנון הפרעת הפקת הקול (פונציה) הנובעת מכך ולקבוע טיפול מתאים (סימפטומטי ומטרתו לחסל את הגורם למחלה).

גורם ל שיתוק מיתרי הקול

שיתוק הוא אובדן חלקי של תפקודי מנגנון הקול, אשר יכול להיחשב כמחלה עצמאית או להתרחש על רקע פתולוגיות אחרות. לרוב, הפרעה כזו של פונציה נצפית על רקע מחלות דלקתיות של הגרון:

• דלקת גרון היא דלקת בגרון כתוצאה מהשפעה שלילית של זיהום, גירוי של רירית הגרון על ידי כימיקלים או חומצות הנשאפים לחלל הפה (משם הם יכולים גם להיכנס לחלקים הראשונים של הגרון) עם מחלת ריפלוקס, עומס יתר על קפלי הקול במהלך דיבור בקול רם, צעקות, במהלך תרגילי קול. הגורמים יכולים להיות גם פציעות טראומטיות, התפשטות התהליך הדלקתי מדרכי הנשימה התחתונות או העליונות לרירית הגרון, גידולים בצוואר ובמדיאסטינום, ירידה בטונוס השרירים הקשורה לגיל, וכתוצאה מכך מזון נכנס לדרכי הנשימה ויכול לעורר דלקת. [ 6 ]
• דלקת גרון היא דלקת של הקרום הרירי של הגרון והחלקים הראשונים של קנה הנשימה הסמוכה. היא בדרך כלל ממקור זיהומי (בדרך כלל ויראלי, לעתים רחוקות יותר חיידקי) ומופיעה כסיבוך של מחלות זיהומיות ודלקתיות של האף, הגרון, הסמפונות והריאות. למרות שלא ניתן לשלול את האופי האלרגי של המחלה.

דלקת מלווה תמיד בהפרעות מטבוליות (בצקת רקמות), היפרמיה (אדמומיות של הקרום הרירי עקב הפרעות במחזור הדם) וכתוצאה מכך, ירידה בטונוס השרירים של הגרון. אין זה מפתיע שעם הפתולוגיות שתוארו לעיל, נצפית גסות או צרידות של הקול, ירידה בעוצמתו, ואם לא מטפלים במהלך המחלה, אזי חוסר קול מוחלט או דיבור לחוש. [ 7 ]

• דלקת כאבי גרון עם שיתוק של מיתרי הקול היא מחלה דלקתית של הרקמה הסחוסית של איבר הפונציה העיקרי. הסחוסים הקריקואידיים והאריטנואידיים, שאליהם מחוברים מיתרי הקול, הם הרגישים ביותר למחלה. [ 8 ] שינויים בקול במקרה זה נצפים במקביל להפרה של פעולת הבליעה. הגורם למחלה נקרא זיהום. אלה יכולים להיות חיידקים אופורטוניסטיים ופתוגניים, וירוסים החודרים והופכים לפעילים ברקמות הגרון כתוצאה מפצעי דקירה וירי, כוויות, מחלות נשימה, זיהומים פנימיים (שחפת, עגבת, דלקת ריאות, טיפוס), שושנת. לעיתים, דלקת כאבי גרון מתפתחת לאחר טראומה קהה בגרון, כסיבוך לאחר התערבויות כירורגיות ומניפולציות רפואיות (אינטובציה, ברונכוסקופיה, טרכיאוטומיה, בושיאנז' של הוושט וכו'). [ 9 ] במקרים מסוימים, המחלה נגרמה עקב טיפול בקרינה לסרטן, אשר הפחית את עמידות הגוף לזיהום. [ 10 ] אם המחלה מוזנחת, ייתכן שהקול לא יחלים מעצמו.

גורמי סיכון

גורמי סיכון לסיבוך כמו שיתוק מיתרי הקול יכולים להיחשב כל מחלה זיהומית בדרכי הנשימה (ARI, שפעת, דלקת שקדים, ברונכיט, דלקת ושחפת של הריאות, דיפתריה), כמו גם זיהומים של המוח (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח) וחוט השדרה (פוליומיאליטיס).

הפרעות בהפקת קול יכולות להיות מאובחנות בפתולוגיות זיהומיות מסוימות של מערכת העיכול (לדוגמה, כאשר דרכי הנשימה מושפעות מפתוגן הטיפוס, הקול משתנה, הוא הופך צרוד, עמום; עם בוטוליזם, לעתים קרובות נצפה קול באף), טיפוס, פגיעות ראש קשות, היווצרות חללים מקומיים בחוט השדרה ובמוח (סירינגובולביה), זיהום עגבת, שיתוק מוחין.

בפתולוגיה אוטואימונית עצבית-שרירית הנקראת "מיאסתניה", שיתוק מיתרי הקול יכול להתרחש כתוצאה ממתח חזק בשרירי הגרון (שיחה ארוכה או רועשת, אכילה וכו'). בפוליומיוזיטיס חמורה (נגע דלקתי של שרירים משורשרים), הרקמות הרכות של הצוואר והגרון יכולות להיות מודלקות, המלוות בשיבוש חלקי של תפקודן (היחלשות, ירידה בטונוס הקול).

תפקוד לקוי של שרירי מיתרי הקול עשוי להיות קשור להפרעות בכלי הדם של המוח (טרשת עורקים מוחית, שבץ מוחי), תהליכים סרטניים בו (ליד מרכזי הדיבור ומעבר עצבים האחראים על עצבוב הגרון) וניתוחים נוירוכירורגיים (לדוגמה, עם נזק חלקי לגרעיני עצב הואגוס). שיתוק של מיתרי הקול לאחר ניתוח הנגרם מנזק לעצב הואגוס (גרעיניו וענפיו) הוא סיבוך נדיר שנצפה ב-5-6 חולים מתוך 100.

אחת הסיבות הנפוצות ביותר לשיתוק מיתרי הקול נחשבת לתהליכים סרטניים בצוואר ובמדיאסטינום, אשר לוחצים על העצבים המוליכים דחפים לחלק ההיקפי של מנגנון הדיבור, וטראומה לגרון, כאשר עצב הואגוס או ענפיו ניזוקים: עצב הגרון החוזר והתחתון. לרוב, מדובר בנזק לעצב הגרון החוזר, אשר אפשרי במהלך התערבויות כירורגיות בבלוטת התריס, אינטובציה, חסימת מקלעת הזרוע בשיטת הסולם, טראומה חיצונית לגרון. [ 11 ]

דחיסה וניוון של העצב החוזר אפשריים במחלות שונות של איברי החזה. ענפי עצב הוואגוס, הנעים בכיוון ההפוך (מאברי החזה ללוע ולגרון), באים במגע ישיר עם איברים חיוניים רבים (לב, ריאות, ושט, מדיאסטינום, בלוטת התריס). כל תצורות ותהליכים פתולוגיים ברקמות של איברים אלה יכולים:

• הפעלת לחץ על עצב (מפרצת אבי העורקים, דלקת של הקרומים או הגדלה של חדרי הלב התחתונים, גידולים, זפק, דלקת ריאות עם הגדלתם, תהליכים אקסודטיביים וצילקליים בפלאורה)
• או לגרום להרס שלו (מחלות אונקולוגיות: סרטן הוושט, תהליכים ממאירים בבלוטת התריס, במדיאסטינום וכו').

העצב החוזר יכול להיות דחוס גם על ידי בלוטות לימפה מוגדלות (צוואריות, סביב הסימפונות, במדיאסטינום). [ 12 ]

עומס מוגבר על מיתרי הקול ושאיפת אוויר קר דרך הפה מעוררים מחלות דלקתיות של רקמות הלוע והגרון, אשר משבשות את אספקת הדם והתפקוד שלהם. מצב דומה נצפה בעת שאיפת אוויר מאובק מאוד, עשן, כימיקלים קאוסטיים, כמו גם עם שיכרון חמור של הגוף. במקרה זה, מאובחנת דלקת גרון, אשר סובלת מסיבוך בצורת שיתוק של מיתרי הקול.

מכיוון שהחלק ההיקפי של מנגנון הדיבור קשור ישירות לפעילות מערכת העצבים המרכזית, כל הפרעה בעבודתה יכולה להשפיע לרעה על תהליך יצירת הצלילים. שיתוק של מיתרי הקול יכול להופיע בפסיכופתיה, התקפי היסטריה, נוירוזות (לדוגמה, תסמונת אסתנו-נוירוטית), דיסטוניה נוירו-צירקולטורית (הידוע גם כווצת-וסקולרית או VSD). לפעמים קולם של אנשים נעלם או נחלש מאוד עקב עצבנות כתוצאה מלחץ או הלם פסיכו-רגשי חמור. [ 13 ]

סיבה נדירה נוספת לשיתוק עצבי הגרון החוזר דו-צדדי היא תסמונת גילאן-בארה (GBS), הנוירופתיה הדה-מיאלינטית הנרכשת הנפוצה ביותר. למרות שתסמונת גילאן-בארה מתבטאת באופן קלאסי כאובדן רפלקסים עמוקים של הגידים עם שיתוק שרירים עולה, עצבי גולגולת עשויים להיות מושפעים בנוסף לעצבים היקפיים. GBS עשוי להתבטא גם בתסמונת מצוקה נשימתית הדורשת אוורור מכני, התפתחות הפרעות קצב לב וחוסר יציבות המודינמית. [ 14 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של המחלה הנקראת שיתוק מיתרי הקול מבוססת על שיבוש בהולכה העצבית (עצב הואגוס וענפיו), אשר מעבירים דחפים לרקמות הגרון, כולל רקמת השריר של קפלי הקול. כלומר, מדובר בהפרעה בעצבוב של מנגנון הקול, הגורם לירידה בטונוס השרירים שלו ומתבטא בעוצמת הקול, בצליל ובגוון הקול. הפרעות אלו בטיפול בדיבור מאוחדות תחת שם אחד - דיספוניה, ובמקרה של היעדר מוחלט של קול, הן מדברות על אפוניה. [ 15 ], [ 16 ]

שיתוק מיתרי הקול והשלכותיו אינם כרוכים בהעדפה מגדרית או גילית. פתולוגיה זו יכולה להופיע בהסתברות שווה אצל גברים, נשים וילדים. [ 17 ]

תסמינים שיתוק מיתרי הקול

בהתחשב בעובדה ששיתוק מיתרי הקול הוא הפרעה רב-גורמית של תפקוד מערכת הדיבור, ניתן לחשוד ששילובי הסימפטומים בסוגים שונים של פתולוגיה עשויים להיות שונים באופן משמעותי. למעשה, אם מתעלמים מתסמיני המחלה הבסיסית (והיחלשות המנגנון השרירי-רצועי של הגרון נצפית לעתים קרובות על רקע בעיות בריאותיות קיימות), תמונה קלינית ספציפית נראית בכל המקרים.

הסימנים הראשונים לשיתוק מיתרי הקול הם בדרך כלל שינויים בקול (צליל, גוון, טון) ובעיות נשימה. תסמינים אלה יכולים לבוא לידי ביטוי בדרגות שונות. במקרה של שיתוק מיתרי הקול החד-צדדי, שינויים לא נעימים בקול בולטים. הקול הופך חריג, צרוד יותר, עמום וצרוד. לעתים קרובות, מתרחשת התעבות של הקול ורשרוש חריג של צלילים במהלך שיחה.

עייפות מהירה כאשר צריך לדבר הרבה, הקשורה למתח בנשיפה (הצליל נוצר בנשיפה), מוסברת על ידי אותם שינויים בקול. היווצרות צלילים ומילים אצל בני אדם מתבצעת ברמת הרפלקס. לאחר שלמדנו לדבר, אנחנו כבר לא חושבים על איך לשחזר צליל כזה או אחר. אבל עם שיתוק, הצלילים משתנים, הצליל שלהם הופך חריג, כך שאדם צריך לאמץ יותר את מנגנון הקול כדי להחזיר את הצליל של הקול ולהגות נכון צלילים ומילים. זה מוביל לעייפות מהירה, אי נוחות בגרון, ולפעמים לעווית של השרירים שלו.

בעיות נשימה עם שיתוק מיתרי הקול מוסברות על ידי היצרות הגלוטיס כתוצאה מירידה בטונוס השרירים של הקפלים. העובדה היא שקנה הנשימה אינו רק איבר של פונציה, אלא גם חלק ממערכת הנשימה. כשאנחנו שותקים, הם פתוחים, והאוויר יכול לזרום בחופשיות בדרכי הנשימה. קמטי הקול נסגרים רק במהלך שיחה. אם הטון שלהם מופחת כתוצאה מהיחלשות השליטה המרכזית או טרופיזם רקמתי, הקפלים נשארים סגורים או לא נפתחים במלואם גם בזמן דממה, וזהו מכשול לזרימת האוויר.

במקרה של שיתוק חד-צדדי של מיתרי הקול, המתרחש כאשר העצבוב שלהם מופרע בצד אחד, אין בעיות נשימה מיוחדות. קפל קולי המתפקד כרגיל מאפשר היווצרות פער המספיק למעבר חופשי של אוויר והגייה, גם אם מעוות במקצת. לאחר מספר חודשים, פגמי ההגייה הופכים פחות מורגשים, מכיוון שאובדן התפקוד של הקפל הפגוע מתפצה על ידי תפקודו התקין של הקפל הבריא, שכעת עובד עבור שניים.

אבל כשמדובר בשיתוק דו-צדדי, המצב שונה במקצת. היצרות של הגלוטיס משני הצדדים היא כבר בעיה רצינית בנשימה, שאיפה ונשיפה קשות לאדם. זה בולט במיוחד במהלך מאמץ פיזי, כאשר מתרחש קוצר נשימה, או במהלך שיחה ערה (אדם מדבר בשאיפה, עושה הפסקות תכופות כדי לנשום, שאיפה ונשיפה רועשות באופן יוצא דופן).

בנוסף, עם מיתרי קול חלשים, בלתי אפשרי לבטא את רוב, ולפעמים אפילו את כולם, צלילי הדיבור. במקרה כזה, המטופל מדבר בלחישה או מתקשר באמצעות מחוות (אפוניה). עם זאת, חוסר מוחלט של פונציה עם שיתוק הוא נדיר ביותר, בניגוד לשיתוק של מיתרי הקול, כאשר היכולת להפיק צלילים ולנשום תלויה לחלוטין בתנוחה בה שומרים המיתרים הפגועים. לפיכך, שיתוק דו-צדדי עם מיתרים סגורים יכול להוביל לחנק פתאומי ולמוות של המטופל.

למרות העובדה שהגרון אינו איבר במערכת העיכול, חולים רבים הסובלים משיתוק של מיתרי הקול, הנמצאים בסמיכות ללוע, מתקשים בבליעת מזון. אם היחלשות התפקוד של מיתרי הקול משולבת עם הפרה של העצבוב של האפיגלוטיס, החוסם את הכניסה לגרון במהלך האכילה, עולה הסיכון לחדירת מזון לדרכי הנשימה: הגרון וקנה הנשימה, מה שעלול גם לגרום לחנק.

שיתוק חד-צדדי של מיתרי הקול עשוי להיות מלווה בירידה בתפקוד של איברים סמוכים אחרים (לשון, שפתיים) ובדיספאגיה (הפרעת בליעה) כתוצאה מפגיעה בעצבים האחראים על עצבוב איברים שונים בראש ובצוואר. לפיכך, עצב הוואגוס (או ליתר דיוק זוג עצבים) מוליך דחפים מהמוח לחלל הבטן, וענפיו אחראים על עצבוב לא רק של מנגנון המפרק, אלא גם של אזורים אחרים בראש, בצוואר, בחזה ובחלל הבטן. עצב זה מכיל סיבים מוטוריים וסיבים חושיים כאחד, ולכן הנזק שלו עשוי להיות מלווה הן בהפרעה בתפקוד המוטורי של האיברים והן בירידה ברגישותם (קהות).

כאשר עצב הוואגוס וענפיו ניזוקים, מערכת העצבים המרכזית מאבדת באופן חלקי או מלא שליטה על תפקודו של חלק מסוים בגוף (בפרט, הגרון וחלל הפה), ולכן מאמצים רצוניים מודעים אינם מאפשרים תיקון של תהליך הפקת הצליל בזמן קצר.

בשיתוק תפקודי המתרחש אצל אנשים עם מצב פסיכו-רגשי לא יציב, התמונה הקלינית עשויה להיות שונה במקצת. היא כוללת תסמינים לא ספציפיים שלעתים קרובות סובייקטיביים. ברוב המכריע של המקרים, תסמינים כאלה באים לידי ביטוי חלשים בהרבה ממה שהמטופלים מתארים אותם. מטופלים עשויים להתלונן על כאב גרון, תחושת דגדוג או צריבה בגרון, גוש בגרון וכו', כמו גם כאבי ראש, הפרעות שינה, חרדה מוגברת, שאינם אופייניים ישירות לשיתוק.

טפסים

מגוון הגורמים לשיתוק מיתרי הקול חייב את סיווגה של השיתוק בהתאם לגורמים הגורמים לו. לפיכך, הפרעות בהפקת צליל (דיספוניה) מחולקות בדרך כלל לאורגניות ותפקודיות. הפרעות אורגניות כוללות מקרים של תפקוד לקוי של מנגנון הקול הנגרם על ידי מחלות דלקתיות, גידולים בקפלי הקול והפרעות מוטוריות (שיתוק ושיתוק של שרירי הגרון ומיתרי הקול בפרט).

אם אין סימני דלקת, צורתם וצבעם של מיתרי הקול תקינים, אך קיים תפקוד לקוי של הקול, רופאי אף אוזן גרון מדברים על דיספוניה תפקודית הנגרמת מקשר שגוי בין תהליכי העירור והעיכוב במוח או הפרעות פסיכוגניות תפקודיות.

בעבר, היה נהוג לחלק את שיתוק מיתרי הקול והגרון לשני סוגים:

• מיוגני (מיופתי)
• נוירוגני (נוירופתי).

שינויים מיוגניים היו אלו בשכבות הפנימיות של רקמת השריר של הגרון, הנגרמים מדלקת חריפה וכרונית, מאמץ של מערכת הקול, שכרות וכו', כלומר, הפרעות באספקת הדם ובתזונה של השרירים. שיתוק נוירופתי נחשב לשיתוק הנגרם מחולשה של שרירי מיתרי הקול עקב הפרעה בעצבוב שלהם (דחיסה, נזק, תפקוד לקוי של העצבים). [ 18 ]

כיום, ישנם מדענים המסווגים שיתוק מיופתי של מיתרי הקול כדיספוניה תפקודית מסוג היפוטוני ורואים בה הפרעת פונציה זמנית המשוחזרת על ידי פעולה מקומית על השרירים. ורק אותם מצבים פתולוגיים הקשורים להפרעה של עצב הוואגוס וענפיו, כלומר פתולוגיות נוירוגניות, נחשבים לשיתוק גרון.

צורות נוירופתיות של שיתוק יכולות להיות אורגניות ותפקודיות כאחד, כלומר נובעות מהפרעות נוירופסיכיאטריות. הפרעות אורגניות מחולקות לפתולוגיות ממקור מרכזי ופריפריאלי.

שיתוק ממקור מרכזי, שגורמיו מחלות מוח וניתוחים בו, מהווה רק 10% מכלל החולים. אלה כוללים: נזק לקליפת המוח של ההמיספרות המוחיות, מסלולים קורטיקונוקלריים (צרורות של סיבי עצב המעבירים דחפים לגרעינים המוטוריים של עצבי הגולגולת, במקרה זה מדובר בעיקר בסיבים המגיעים למרכזי העצבים של עצב הוואגוס) או ישירות לגרעיני עצב זה הממוקמים במוח המוארך. הם מתרחשים כתוצאה מאיסכמיה מוחית, גידולים בה, פגיעות ראש קשות, תהליכים זיהומיים ודלקתיים במוח ובחוט השדרה. חולשה תפקודית של מיתרי הקול יכולה להיות מאובחנת בשיתוק מוחין, טרשת נפוצה או להיות תוצאה של טעויות במהלך התערבויות נוירוכירורגיות.

שיתוק ממקור היקפי מתרחש כתוצאה מפגיעה בעצבים המעבירים מידע מהמוח לרצועות ולגב. עצבים כאלה הם דווקא ענפיו של עצב הוואגוס. גורמים: פגיעות עצבים, דחיסה שלו על ידי גידולים שונים ואיברים מוגדלים של החזה, בלוטות הלימפה, גרורות של גידולים סרטניים וכו'.

כמו כן, מבחינים בין שיתוק מולד לנרכש. במקרה הראשון, הפתולוגיה נגרמת על ידי שיבוש ביצירת חלקים שונים של מנגנון הדיבור במהלך התקופה הטרום לידתית (זיהומים, שיכרון, מחסור בוויטמינים אצל האישה ההרה בשלבים המוקדמים, טראומה עוברית) או פגיעות לידה המובילות לשיבוש בעצבוב של החלק ההיקפי של מנגנון הדיבור אצל התינוק. חולשה נרכשת של מנגנון הקול היא תוצאה או סיבוך של תהליכים פתולוגיים אחרים או תוצאה של מאמץ יתר על המנגנון הקולי, אם כי ברוב המקרים מדובר בהשפעתם של מספר גורמים מעוררים בו זמנית, למשל, שיחה פעילה ושאיפת אוויר קר, מאמץ יתר על שרירי מיתרי הקול על רקע הפרעה קיימת של מערכת העצבים המרכזית וכו'.

שיתוק מיתרי הקול יכול להיות חד צדדי (נחשב לשכיח ביותר ומאופיין בנזק למיתר הקול הימני או השמאלי) או דו צדדי, [ 19 ] כאשר שני מיתרי הקול מושפעים. למרות מגוון הסיבות והגורמים שיכולים לגרום לשיתוק של מיתר הקול השמאלי או הימני, [ 20 ] פתולוגיה חד צדדית נחשבת לפחות מסוכנת, מכיוון שהיא נוגעת בעיקר להפרעות פונציה ובעיות פסיכולוגיות נלוות.

במקרה של היחלשות דו-צדדית של הרצועות, המתפתחת כסיבוך לאחר ניתוחים בצוואר ובבלוטת התריס, על רקע פציעות, אינטובציה, מחלות נוירודיסטרופיות ועצב-שריריות, מדובר לא רק בהפרה פשוטה של היווצרות קול, אלא גם בפתולוגיה של תפקוד הנשימה, הנחשבת למצב מסכן חיים.

סיבוכים ותוצאות

דיבור אנושי הוא היכולת לתקשר באופן מלא ומקיף עם נציגים אחרים של המין, היכולת להעביר את מחשבותיו בצורה מובנת ולקבל מידע שימושי מאנשים אחרים. אנשים עם הפרעות פונציה (מסיבות שונות) אינם חווים ירידה בהבנת דיבורם של אנשים אחרים, אך חוסר היכולת לבטא את מחשבותיו בצורה ברורה ומובנה בהחלט הופך לבעיה פסיכולוגית חמורה. זה בולט במיוחד אם פעילותו המקצועית של אדם מציבה דרישות להגייה.

מורה עם קול צרוד מתקשה לדבר ולשמור על תשומת ליבם של התלמידים, דבר הכרוך בהפרת משמעת ובהטמעת החומר המוצג. קלינאי תקשורת ללא הגייה ברורה של צלילים אינו יכול ללמד את תלמידיו לדבר בצורה נכונה. לזמר עם דיספוניה אין זכות להתחיל לעבוד כלל, דבר המלווה בחוסר שביעות רצון מסוים מצד ההנהלה והספונסרים. לפיכך, שיתוק של מיתרי הקול והפרה כתוצאה מכך של תפקוד הקול לא רק מגבילים את אפשרויות התקשורת התקינה, אלא גם עלולים לגרום לנכות של אדם, במיוחד במקרה של תפקוד לקוי של העצבים הקשורים לנזק שלהם (תהליכים דיסטרופיים, כריתה רשלנית), שלעתים קרובות בלתי הפיכים.

דיספוניה אינה משפיעה בצורה הטובה ביותר על ילדים, במיוחד אם הפרעה כזו מתעוררת בגיל צעיר, כאשר הילד רק לומד לדבר. ככל שהבעיה תיפתר מוקדם יותר, כך יהיו לה פחות השלכות. אחרי הכל, הסטריאוטיפים השגויים שפותחו של הגיית צלילים יהיו קשים מאוד לשינוי, למרות תפקוד הקול המשוחזר. זה ייצור קשיים בתקשורת, ובהבנת מילים, ובהבנת חומר חינוכי. [ 21 ]

קשה במיוחד לאנשים שמאבדים את קולם לחלוטין. הם הופכים כמעט אילמים תוך שמירה על שמיעה והבנת דיבור. מצב זה קשה פסיכולוגית עבור רוב החולים: הם נסוגים, מנסים להגביל מגעים ונכנסים לדיכאון.

שיתוק הנגרם ממחלות זיהומיות ודלקתיות או הפרעות נוירופסיכיאטריות הוא בדרך כלל הפיך, ועם טיפול מתאים הקול משוחזר במהירות. עם זאת, חולים לא תמיד פונים לעזרה מיוחדת, מצפים שהמחלה תחלוף מעצמה, והם מתחילים את הפתולוגיה. אבל ככל שמיתרי הקול חווים חוסר חמצן וחומרים מזינים זמן רב יותר, כך יהיה להם קשה יותר להחלים מהמחלה. [ 22 ]

טיפול מלא בהפרעות נוירופסיכיאטריות אינו אפשרי ללא השתתפות מומחים (פסיכולוג, פסיכיאטר), וללא ייצוב מערכת העצבים המרכזית, חזרת הקול יכולה להימשך זמן רב מאוד.

אבחון שיתוק מיתרי הקול

שיתוק מיתרי הקול הוא פתולוגיה שיכולה להיות לה סיבות שונות לחלוטין, שאינן קשורות. ביטוייה החיצוניים בצורת דיספוניה (אפוניה) יכולים לומר מעט על הגורמים שהובילו לשיבוש ייצור הקול. ומוקדם מדי לבצע אבחנה המבוססת רק על כך, מכיוון שחולשה של שרירי מיתרי הקול אינה מתרחשת מעצמה. יש להתייחס אליה כסיבוך של פתולוגיות קיימות ושינויים תפקודיים בעבודת האיברים הנגרמים מהפרעות מטבוליות, זיהום, שיכרון, נזק עצבי במהלך ניתוח וכו'.

כלומר, דיספוניה, שהיא בדיוק התסמין העיקרי של שיתוק חוט השדרה, נחשבת למחלה עצמאית רק במקרים בודדים. לדוגמה, עם חולשה של קפלי הקול אצל יילודים. אבל גם במקרה זה, מדובר בתוצאה רחוקה למדי של הפרעות תוך רחמיות שהובילו לאנומליות כאלה בהתפתחות הילד.

ברוב המקרים, מטופלים פונים לטיפול רפואי לא כל כך בגלל דיספוניה עצמה (אלא אם כן מדובר בצורה בולטת או שהקול משמש אדם ככלי עבודה), אלא בגלל הפרעות נשימה ובליעה, חשד למחלות לב-ריאה, דיפתריה, דלקת שקדים, קרופ (אצל ילד) וכו'. במקרים מסוימים, שיתוק מיתרי הקול מאובחן באופן בלתי צפוי, במקביל למחלה הבסיסית, לגביה יש להתייעץ עם רופא (זה קורה לעתים קרובות עם מחלות נשימה, פתולוגיות אנדוקריניות, תהליכי גידול, מחלות לב, ושט וכו').

כך או כך, אבחון הפרעת היווצרות קולית וזיהוי הגורמים לתהליך זה מתחילים בביקור אצל הרופא. ראשית, המטופלים פונים למטפל אשר מחליט האם הוא יכול לאבחן בעצמו (לדוגמה, דיספוניה עקב מחלות זיהומיות ודלקתיות של הגרון ומערכת הנשימה) או האם יידרש עזרתם של מומחים צרים: רופא אף אוזן גרון, נוירולוג, נוירוכירורג, פסיכיאטר, רופא ריאות, אנדוקרינולוג וכו'. אם מדובר בדיספוניה על רקע עומס יתר על שרירי מנגנון הקול, ייתכן שיהיה צורך בייעוץ ועזרה של פוניאטר, אליו פונים בדרך כלל אנשים העוסקים באופן מקצועי בשירה.

בביקור ראשון אצל רופא, מומחים מסתמכים על תלונות המטופל, בדיקה ויזואלית של הגרון והיסטוריה רפואית. מידע על מחלות עבר וקיימות, התערבויות כירורגיות שבוצעו מאפשר להבין במהירות את המצב ולצמצם את טווח הסיבות האפשריות לדיספוניה, אי ספיקת נשימה ודיספאגיה, שהן ביטויים של שיתוק מיתרי הקול. לפיכך, נטייה לפתולוגיות פסיכוגניות מאפשרת להניח שיתוק תפקודי, וניתוחים בחזה, במדיאסטינום, בלב, בבלוטת התריס, בוושט, כמו גם התערבויות נוירוכירורגיות, יכולים להיחשב כסיבה אפשרית לנזק אורגני לעצב הואגוס או החוזר.

אבל מידע זה אינו מספיק. בדיקות מעבדה גם אינן יכולות לחשוף תמונה ברורה של הפתולוגיה. בעזרתן (בדיקת דם) ניתן לקבוע רק נוכחות של תהליכים דלקתיים בגוף וכמה הפרעות מטבוליות (לדוגמה, רמות גלוקוז גבוהות בסוכרת).

בדיקות מיוחדות שנקבעו כאשר יש חשד למחלות ממאירות (ביופסיה ובדיקה היסטולוגית של הביופסיה) מספקות רק את ההזדמנות להבדיל בין גידול ממאיר לגידול שפיר, אך אינן מעידות על כך שהגידול הוא זה שגרם לשיבוש בתפקוד מיתרי הקול ובהגייה.

לאבחון אינסטרומנטלי תפקיד מכריע באבחון שיתוק מיתרי הקול והגרון. השיטה הפשוטה והנגישה ביותר בה משתמשים רופאי אף אוזן גרון היא לרינגוסקופיה - בדיקת הגרון והגרון באמצעות מכשירים. לרינגוסקופיה עקיפה משתמשת במראה ובפנס ראש לתאורה. לרינגוסקופיה ישירה מבוצעת באמצעות לרינגוסקופ המוחדר לגרון של המטופל (הן הליך אבחוני והן טיפולי), המאפשר הדמיה של קפלי הקול והן של החלק הפנימי של הגרון. [ 23 ]

לרינגוסקופיה מאפשרת לזהות מוקדים דלקתיים, שינויים ברירית הגרון, דימומים קטנים וגדולים שאינם מורגשים במהלך בדיקה רגילה. ניתן להשתמש בה כדי להעריך את מצב קפלי הקול: מיקומם במהלך נשימה ופונציה, שינויים פתולוגיים בתנועה, צבע, צורה, גודל הגלוטיס.

סטרובוסקופ אלקטרוני משמש לקביעת אופי התנודות של מיתרי הקול. הוא מאפשר להעריך את נוכחותן או היעדרן של תנודות של מיתרי הקול במהלך שכפול צליל, את האחידות והסינכרוניות של תנודות קיימות בתדירות ובמשרעת, לזהות סגירה לא שלמה של המיתרים, את צורת הגלוטיס וכו'.

לצורך אובייקטיביות רבה יותר של המחקר, ניתן לרשום בדיקה וידאולרינגוסקופית או וידאולרינגוסטרובוסקופית, המאפשרת הצגת תמונה מוגדלת של הגרון על הצג, רישום ותיעוד מידע לדיון מאוחר יותר בין מומחים.

שיטה חדשה יחסית לחקר מאפייני הפונציה של הקול היא גלוטוגרפיה. גלוטוגרף הוא מכשיר המייצר זרמים בתדר גבוה במיוחד ומודד את ההתנגדות כאשר זרמים אלה עוברים דרך הגרון. ניתן לשפוט את פונקציונליות קמטי הקול על ידי השינוי בעוצמת הזרם. על צג המכשיר ניתן לראות עקומה שבאנשים בריאים מאופיינת במחזוריות ואחידות בולטות של מחזורים בודדים. בפתולוגיות שונות, לעקומה יש סטיות מסוימות: המחזוריות מופרעת, שלבי התנודה אינם נקבעים, מופיעים שברים ספציפיים עם שיניים. [ 24 ]

אם הרופא מזהה כשל בסגירת קפלי הקול, ניידות מוגבלת של אחד מהם (או שניהם), או חריגות אחרות המאפשרות לחשוד בכשל ברקמת שריר או בוויסות עצבי לא מספק, המטופל מופנה לבדיקה נוספת. שיטות משמשות כדי לסייע בהערכת התכווצות שרירי הגרון (אלקטרומיוגרפיה) ומאפייני ההעברה העצבית-שרירית (אלקטרונאורוגרפיה). עם זאת, אלקטרומיוגרפיה אינה מספקת מידע מספיק על תנודות קפלי הקול ומעידה על שיתוק גרוני, שיכול להיות משולב עם היחלשות מיתרי הקול, ונוירוגרפיה רלוונטית רק במקרה של אופי נוירוגני של הפתולוגיה ונקבעת לאחר התייעצות עם נוירולוג. [ 25 ]

אם יש חשד לשיתוק ג'נסיס מרכזי (בולברי, הקשור לפתולוגיות של המדולה המוארכת, שם נמצא גרעין העצב הואגוס, או קורטיקלי, הקשור לנזק לקליפת המוח ולמסלולי ההולכה שלה), נדרשת בדיקה יסודית של מבני המוח לאיתור גידולים, דימומים ותהליכים ניווניים. מחקר כזה אפשרי באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית של המוח, כמו גם סריקת מבני מוח (MSCT), המבוצעת במקרים של טראומה, לזיהוי אנומליות התפתחותיות ודימומים חריפים. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אם הרופא חושד בשיתוק היקפי של מיתרי הקול, כלומר זה שנגרם מדחיסה של ענפי עצב הואגוס בדרכו למנגנון הקול, נקבעים צילום רנטגן כללי של החזה, טומוגרפיה של המדיאסטינום או הוושט, ואבחון אולטרסאונד של הלב ובלוטת התריס.

רנטגן וטומוגרפיה של הגרון מסייעים בהערכת התמונה הכוללת של האיבר, אך אינם מספקים את היכולת לקבוע את אופי תנועות קפלי הקול, ולכן מחקרים כאלה רלוונטיים יותר לזיהוי גידולים ותהליכים ניווניים ברקמות הגרון או בסמוך לו. [ 29 ], [ 30 ]

אם בדיקת המטופל אינה מראה שינויים מורפולוגיים (מבנה וצורת מיתרי הקול תקינים, לא נמצאו הפרעות אורגניות שעלולות להשפיע על תפקוד הפקת הקול בגוף), הרופא מסיק כי ייתכן שהשיתוק פונקציונלי. במקרה זה, לא יהיה מיותר להתייעץ עם פסיכולוג ופסיכיאטר, לבצע בדיקות פסיכולוגיות עם אבחון של הפרעות פסיכו-רגשיות אפשריות.

אבחון דיפרנציאלי

תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאבחון דיפרנציאלי, משום שקל הרבה יותר לאבחן שיתוק או שיתוק של מיתרי הקול מאשר לקבוע את סיבתם. ניתן להבחין באוזניות ובצרידות הן בפתולוגיות נשימתיות, שהן מצב שכיח ואינן דורשות טיפול ספציפי (לעתים קרובות מספיקים הליכים סטנדרטיים לטיפול בגרון כואב), והן בהפרעות נוירולוגיות, שניתן לזהותן רק בעזרת מחקרים אינסטרומנטליים מיוחדים. לכן, בעת קביעת הסיבה והתמונה האמיתיות של הפתולוגיה, ממלאת תפקיד גדול קהילת הרופאים מתחומים שונים.

יש להבחין בין שיתוק מיתרי הקול לבין שיתוקם. במקרה הראשון, מדובר באובדן לא שלם של תפקודי העצבים המעצבבים את קפלי הקול, כלומר היחלשות התפקוד שלהם. במקרה של שיתוק מיתרי הקול, העצבוב נעדר, דבר הנראה לעין במהלך מיקרולגינוסקפיה (תזוזה של רירית הגרון עקב טונוס נמוך של שרירי קפלי הקול) ואלקטרוגלוטוגרפיה.

הצורך להבדיל בין פתולוגיה מיופתית לנוירוגני קשור לגישות שונות לטיפול במחלות מגורמי אטיולוגיה שונים. ובמקרים מסוימים, מדובר בהפרה של העצבוב לאו דווקא של מיתרי הקול, אלא של מנגנון המפרק. הגורמים לפתולוגיה עשויים להיות זהים (נזק או דחיסה של העצבים), אך בנוסף לעצב הואגוס, במקרה זה, נשקלת הפתולוגיה של עצבים גלוסופרינגליים והיפוגלוסליים (חלקיהם ההיקפיים וגרעיניהם הממוקמים במוח המוארך). כאן, יש גם הגייה שגויה של צלילים בודדים, שינוי בעוצמת הקול ובגוון הקול.

מְנִיעָה

האבחנה של "שיתוק מיתרי הקול" נשמעת מאיימת במקצת, כך שאפשר לקבל את הרושם שמדובר בפתולוגיה חמורה ובלתי הפיכה של מערכת הדיבור. למעשה, הפרוגנוזה של המחלה וגישת הטיפול בה תלויות בחומרת ההפרעה.

שיתוק מיופתי, המתפתח כסיבוך של דלקת גרון ומחלות זיהומיות ודלקתיות אחרות של דרכי הנשימה או כתוצאה מעומס מוגזם על מיתרי הקול, מטופל בקלות רבה בשיטות פשוטות וחולף ללא השלכות. הפרעות תפקודיות של מנגנון הקול, הנובעות על רקע לחץ והפרעות עצבים, גם אינן נחשבות בלתי הפיכות. תפקוד הדיבור משוחזר כאשר המצב הפסיכו-רגשי מתייצב (במקרים מסוימים הוא אף חולף ללא טיפול).

ברוב המקרים של שיתוק נוירוגני, המטופל מצליח לשקם את קולו ולתקן את ההגייה, אך אין עוד דיבורים על שחזור יכולות קוליות. יתר על כן, חלק מהמטופלים ממשיכים לסבול מליקויי הגייה, ונקבעים קשיים מסוימים בשליטה על המנגנון הקולי שלהם. במקרה של הפרעות אורגניות קשות שקשה לטפל בהן, נצפית ירידה בתפקוד הקולי למשך זמן רב, מה שמוביל לניוון שרירי מיתרי הקול ולהפרעות פונציה מתמשכות. [ 31 ]

מניעת תפקוד לקוי של קפלי הקול כוללת טיפול טוב בקולך, מניעה וטיפול מיידי במחלות זיהומיות ודלקתיות של הגרון ובדרכי הנשימה, ושמירה על מצב תקין של מערכות העצבים והאנדוקריניות.

בילדות, דיספוניה מתרחשת בדרך כלל על רקע דלקת גרון, ולכן על ההורים לשים לב היטב לוודא שהילד לא יתחמם יתר על המידה לפני היציאה החוצה, לא שותה מי קרח, לא ינסה להשתמש בנטיפי קרח כגלידה, מדבר פחות בקור וכו'. מגיל צעיר, יש צורך להסביר לילדים בצורה מובנת לאיזו רשלנות כזו יכולה להסתיים, כי רק מודעות לתוצאות המסוכנות של מעשיהם עובדת טוב יותר מהרצאות ועונשים פשוטים.

מבוגרים נוטים להיות חסרי זהירות בנוגע לאוויר שאנו נושמים. עבודה בתנאים מאובקים, במפעלים כימיים, במעבדות ובסדנאות, לא תמיד מקפידים על הדרישות להגנה על מערכת הנשימה. אך גירויים יכולים בקלות להשפיע על תפקוד מערכת הנשימה והקול כאחד, מה שישנה את אופי הדיבור ואת יכולותיו. הדרישה ללבוש מסכות נשימה, תחבושות גזה וציוד מגן אחר נובעת מהצורך להגן על מערכת הנשימה ועל היווצרות הקול, החיוניים לבני אדם. זוהי מניעה של מחלות רבות, כולל שיתוק של הגרון ומיתרי הקול, המאופיין בדיספוניה או אפוניה.

אנשים ממקצועות מסוימים, ובמיוחד מורים, שקולם הוא גורם מכריע בחינוך ובגידול הדור הצעיר, למרות כל הרצון, לא תמיד מסוגלים לשמור על בריאות מיתרי הקול. במקרה זה, הדגש יצטרך להיות על מניעת סיבוכים של שיתוק מיתרי הקול, כלומר תהליכים דיסטרופיים כתוצאה מתפקוד לקוי ארוך טווח של מנגנון הקול. עדיף להיזהר ולדבר פחות בתקופה החריפה של המחלה, מה שיעזור למיתרי הקול להתאושש מהר יותר. אחרת, אפשר לחכות זמן רב עד שהקול יתאושש, וגם צריך להיות מוכנים לכך שיהיו לו כמה מאפיינים לא נעימים לאחר מכן.

אבחון מוקדם של הפתולוגיה המכונה "שיתוק מיתרי הקול" הוא המפתח לטיפול יעיל במנגנון הקול (כמו גם במערכות אחרות הקשורות אליו) ולשיקום הקול. לכן, יש לפנות לרופא בסימנים הראשונים להפרעות פונציה: שינויים בגוון ובסונוריות של הקול, בעוצמתו, בקצבו, במיוחד אם הם מתרחשים בתקופה שלאחר הניתוח או על רקע מחלות אורגניות של המוח. אך גם אין לטפל בשיתוק מיופתי ברשלנות, מכיוון שתפקוד לקוי של המנגנון הקולי לאורך זמן, פגיעה בנשימה ובתזונה של רקמות המנגנון הקולי במחלות דלקתיות עלולים לעורר התפתחות של תהליכים ניווניים המשפיעים על איכות הקול, על התפקוד התקשורתי ועל חיי המטופל באופן כללי.