הַפרָעַת הַבְּלִיעָה

דיספאגיה היא קושי בבליעת מזון או נוזלים. אם היא אינה נגרמת על ידי נזלת כתוצאה מהצטננות, אזי זהו סימפטום חמור המצדיק לחלוטין בדיקה נוספת של המטופל (אנדוסקופית) כדי לשלול ניאופלזיה. אם המטופל מתלונן על תחושה של גוש לא מעוכל בגרון מחוץ לתקופת בליעת המזון, אזי האבחנה היא ככל הנראה מצב של חרדה - מה שנקרא גלובוס היסטריקוס.

תלונה נפוצה היא תחושה של מזון "נתקע" בכניסה לוושט. מצב זה מונע מעבר של נוזלים, מוצקים או שניהם מהלוע לקיבה. דיספגיה מסווגת כאורופרינגיאלית או ושטית בהתאם לרמה שבה היא מתרחשת. אין לבלבל בין דיספגיה לבין תחושת גלובוס (globus hystericus - גוש היסטרי), תחושה של גוש בגרון שאינו קשור לפעולת הבליעה וחסימת מעבר המזון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לדיספאגיה

הגורמים לדיספגיה כוללים גידולים, גורמים נוירולוגיים וגורמים אחרים.

גידולים ממאירים

• סרטן הוושט
• סרטן הקיבה
• סרטן הלוע
• לחץ חיצוני (למשל סרטן ריאות)

סיבות נוירולוגיות

• שיתוק שדרות (מחלת נוירונים מוטוריים)
• תסמונת מדולרית לרוחב
• "מיאסתניה גרביס"
• סירינגומיאליה

אַחֵר

• היצרויות שפירות
• דיוורטיקולום בלוע
• אכלזיה של קרדיה
• טרשת מערכתית
• דלקת הוושט

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

"כיס" בלוע או שק זימים

זוהי בליטה הרניאלית של הקרום הרירי ב"אתר קיליאן" של הכאב התחתון. ייתכנו ריח רע מהפה, הגאות מזון ושק בולט גלוי בצוואר (בדרך כלל בצד שמאל). האבחון הוא על ידי בליעת בריום במהלך פלואורוסקופיה. הטיפול הוא כירורגי.

סרטן הלוע

חולים עם גידולים באורופרינגיאליים פונים לטיפול רפואי רק כאשר המחלה כבר בשלב מתקדם. תסמינים: אי נוחות בגרון, תחושת גוש בגרון, כאב מקרין לאוזן (אוטלגיה) וגירוי מקומי של הגרון ממזון חם או קר. גידולים בהיפופריינגיאליים מתבטאים בבליעה, שינויים בקול, אוטלגיה, סטרידור וכאב בגרון. הטיפול משולב בדרך כלל - ניתוח, כימותרפיה והקרנות.

סרטן הוושט

סרטן הוושט מלווה לעיתים קרובות באכלזיה, כיב בארט, יבלת בוושט (מצב בו יש קילוף של העור); תסמונת פלאמר-וינסון; חולים עם סרטן הוושט נוטים לעשן.

דיספאגיה היא פרוגרסיבית. כריתה כירורגית אפשרית בהחלט (הישרדות של יותר מ-5 שנים היא נדירה מאוד); כניתוח פליאטיבי - אינטובציה עם צינור מיוחד (לדוגמה, סלסטין).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

היצרות שפירה של הוושט

גורמים: ריפלוקס קיבתי-ושטי, בליעת חומרים קורוזיביים, נוכחות גופים זרים בוושט, טראומה. טיפול: הרחבת הוושט (אנדוסקופית או עם בוגי בהרדמה).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אכלאסיה

במקרה זה, ישנה הפרה של הפריסטלטיקה של הוושט עם הרפיה לא מספקת של הסוגר התחתון של הוושט. המטופל מסוגל לבלוע מזון נוזלי ומוצק כאחד, אך לאט מאוד. בעת בליעת בריום, הרדיולוג רואה מילוי מוקדם של "הסרט" של הוושט, אך התרחבותו מתרחשת בעיכוב. חולים כאלה עלולים לסבול מריח רע מהפה, כמו גם מזיהומים חוזרים ונשנים של ריאות עקב שאיפת חיידקים פתוגניים. לאחר כריתת שרירן, עד 75% מהחולים נרפאים. הרחבה פנאומטית של הוושט גם היא מביאה עזרה מסוימת.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תסמונת פלאמר-ויזויה

זוהי אטרופיה של הקרום הרירי וההתפשטות של רקמת חיבור מיוחדת בוושט על רקע אנמיה מחוסר ברזל; זה קורה גם עם קרצינומה פוסט-קריקואידית (הממוקמת מאחורי קרצינומה קריקואידית).

דיספאגיה אורופרינגיאלית

דיספאגיה אורופרינגיאלית היא קושי בהעברת מזון מהאורופרינקס לוושט; היא מתרחשת עקב תפקוד לקוי בסמוך לוושט.

זה קורה לרוב אצל חולים עם הפרעות נוירולוגיות או הפרעות שרירים המשפיעות על שרירים משורשרים. הפרעות נוירולוגיות כוללות מחלת פרקינסון, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, טרשת אמיוטרופית צידית (מחלת ל'אנטבלום'), שיתוק פוליומיאליטיס בולברי, שיתוק פסאודובולברי והפרעות אחרות במערכת העצבים המרכזית. הפרעות שרירים כוללות דרמטומיוזיטיס, מיאסטניה גרביס וניוון שרירים.

תסמינים של דיספאגיה כוללים קושי ראשוני בבליעה, נזלת מהאף ושאיבת קנה הנשימה עם שיעול. האבחון מתבצע על ידי צפייה ישירה בחולה ועל ידי הקלטת וידאו של בליעת בריום. הטיפול בדיספאגיה מכוון לסיבה הבסיסית.

דיספגיה של הוושט

דיספגיה של הוושט היא קושי במעבר מזון דרך הוושט. זוהי תוצאה של חסימה מכנית או הפרעות תנועתיות.

גורמים לחסימה מכנית כוללים נגעים פנימיים בוושט כגון היצרות פפתית, סרטן הוושט וקרום הוושט התחתון. חסימה מכנית עשויה לנבוע מתהליכים פתולוגיים חיצוניים אשר לוחצים על הוושט, כולל: עלייה שמאלית, מפרצת אבי העורקים, נגעים בכלי הדם כגון עורק תת-בריחי חריג (דיספאגיה קריפטיקה), זפק תת-סטרנלי, אקסוסטוזיס של העצם בצוואר הרחם וגידולים בבית החזה, לרוב סרטן ריאות. במקרים נדירים, הוושט מושפע מלימפומה, ליומיוסרקומה או סרטן גרורתי. בליעה קאוסטית גורמת לעיתים קרובות לחסימה ניכרת.

הפרעות תנועתיות הן סיבה לבליעה (דיספאגיה) כאשר תפקוד השרירים החלקים של הוושט נפגע (כלומר, פריסטלטיקה של הוושט ותפקוד סוגר הוושט). הפרעות תנועתיות כוללות אכפסיה ועווית ושט מפושטת. טרשת מערכתית עשויה להיות סיבה להפרעות תנועתיות.

הפרעות תנועתיות גורמות לבליעה של מוצקים ונוזלים; חסימה מכנית גורמת לבליעה של מוצקים בלבד. לחולים יש את הקושי הגדול ביותר לאכול בשר ולחם; עם זאת, חלק מהחולים אינם יכולים לאכול מוצקים כלל. חולים המתלוננים על בליעה של הוושט התחתון בדרך כלל מאתרים נכון את הסיבה, בעוד שאלו המתלוננים על בליעה של הוושט העליון לרוב מעורפלים.

דיספאגיה יכולה להיות לסירוגין (למשל, תפקוד לקוי של סוגר הוושט התחתון, טבעת הוושט התחתונה או עווית מפושטת של הוושט), מתקדמת במהירות במשך שבועות או חודשים (למשל, סרטן הוושט), או מתקדמת במשך שנים (למשל, היצרות פפתית). חולים עם דיספאגיה עקב היצרות פפתית בדרך כלל סובלים מהיסטוריה של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי.

דיספאגיה לנוזלים או מוצקים מסייעת להבדיל בין הפרעות מוטוריות לחסימה. יש לבצע בליעת בריום (כדור לחם קשה מעורבב עם בריום, בדרך כלל בצורת קפסולה או טבליה). אם המחקר מגלה חסימה, יש צורך לבצע אנדוסקופיה (ואולי ביופסיה) כדי לשלול גידול ממאיר. אם בדיקת הבריום שלילית או שיש חשד להפרעה מוטורית, יש לבצע בדיקות תנועתיות של הוושט. הטיפול בדיספאגיה מכוון לגורם.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

חוסר קואורדינציה קריקופרינגאלית

באי-קואורדינציה של שריר הקריקופרינגה, ישנה התכווצות לא מתואמת של שריר הקריקופרינגה (סוגר הוושט העליון). הפרעה זו עלולה לגרום לדיוורטיקולום זנקר; שאיפה חוזרת ונשנית של תוכן הדיוורטיקולום עלולה להוביל למחלת ריאות כרונית. ניתן לתקן את הסיבה על ידי ניתוח לחיתוך שריר הקריקופרינגה.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

דיספגיה מסתורית

דיספגיה מסתורית מתרחשת כתוצאה מדחיסה של הוושט על ידי כלי דם עקב אנומליות מולדות שונות שלהם.

האנומליה בכלי הדם היא בדרך כלל עורק תת-בריחי ימני חריג היוצא מהצד השמאלי של קשת אבי העורקים, כפילות של קשת אבי העורקים, או קשת אבי העורקים הימנית עם רצועה עורקית שמאלית. דיספאגיה עשויה להופיע בילדות או מאוחר יותר כתוצאה משינויים טרשתיים בכלי הדם החריג. בליעת בריום מראה לחץ חיצוני, אך נדרשת ארטריוגרפיה לאבחון סופי. לרוב, אין צורך בטיפול ספציפי, אך לעיתים יש צורך בתיקון כירורגי.

כיצד מאבחנים דיספגיה?

"המפתח לאבחון" המתקבל מהאנמנזה

אם המטופל מסוגל לשתות נוזלים בקלות ובמהירות כרגיל (למעט מצבים בהם מזון צפוף נדבק לקרום הרירי של הוושט), הדבר מצביע על היצרות; אם לא, יש להניח הפרעה בתפקוד המוטורי של הוושט (אכלסיה, מקרים נוירולוגיים). אם המטופל מתקשה לבצע תנועות בליעה, יש לחשוד בשיתוק בולברי. אם הדיספאגיה קבועה או כואבת מאוד, לא ניתן לשלול היצרות הנגרמת על ידי גידול ממאיר. אם נשמעים קולות גרגור מגרונו של המטופל בזמן נטילת נוזלים, ומופיעה בליטה על הצוואר, יש לחשוב על נוכחות של "כיס גרגור" (מזון ממנו יכול להקיא, להיזרק חזרה לחלק העליון של הלוע).

פתולוגיה של הלוע אינה מציגה קשיים באבחון דיפרנציאלי. משימות האבחון כוללות קביעת אופי הדיספגיה - תפקודית או אורגנית.

דיספגיה תפקודית מאופיינת בהופעה אפיזודית או חולפת ומתעוררת על ידי מזון מגרה, לרוב נוזלי, קר, חם, חריף, חמוץ וכו'. יחד עם זאת, מזון צפוף אינו גורם להתקפי עווית בוושט. חומרת הביטויים אינה משתנה עם הזמן. זמן ההופעה אינו תלוי בשלב מעבר המזון דרך הוושט.

דיספגיה הנגרמת על ידי פתולוגיה אורגנית מאופיינת בהתפתחות איטית, עם החמרה הדרגתית. היא מעוררת על ידי מעבר של מזון צפוף, קושי במעבר נוזלים מצוין במקרים מתקדמים של היצרות. שתיית מים עם מזון מביאה הקלה. הקאות נצפות כבר במקרים מתקדמים; ניתן לקבוע את רמת הנזק לפי זמן ההופעה, כאב מאחורי עצם החזה לאחר בליעת מזון: באזור צוואר הרחם - לאחר 1-1.6 שניות; בבית החזה - לאחר 5-6 שניות; בלב - לאחר 7-8 שניות. כאב חד אופייני לדלקת כיבית של הוושט, דלקת ריפלוקס של הוושט, דיברטיקוליטיס - גופים זרים, מופיע לעיתים רחוקות עם סרטן.

דיספגיה ממקור אורגני, אפילו כשהיא בולטת חלשה מאוד, צריכה להתריע על סרטן, מכיוון שהיא הביטוי המוקדם ביותר, ואולי היחיד. מכלול הבדיקות המחייב צריך לכלול FEGS וצילום רנטגן של הוושט. במקרה של גילוי פתולוגיה אורגנית, בדיקות נוספות מבוצעות על ידי מנתחי חזה או, אם קיימים באזור, מומחים ממרכזי כירורגיה של הוושט והמדיאסטינום.

בדיקת חולים

ספירת דם מלאה, קביעת שקיעת דם (ESR), צילום רנטגן עם בליעת בריום; אנדוסקופיה עם ביופסיה; בדיקת התכווצות הוושט (על המטופל לבלוע קטטר עם חיישן מיוחד).

[ 40 ], [ 41 ]