מורסות תוך-צפקיות.

מורסות יכולות להיווצר בכל חלק מחלל הבטן והרטרופריטונאום. מורסות תוך-צפקיות הן בעיקר תוצאה של ניתוח, טראומה או מצבים מסוימים הגורמים לזיהום של חלל הבטן ולדלקת, במיוחד במקרים של דלקת הצפק או ניקובים. תסמינים של מורסות תוך-צפקיות כוללים חולשה, חום וכאבי בטן. האבחון נקבע באמצעות CT. הטיפול במורסות תוך-צפקיות כרוך בניקוז המורסה בשיטה פתוחה או מלעורית. טיפול אנטיביוטי משמש כשיטת קו שני.

[ 1 ], [ 2 ]

מה גורם לאבצס תוך בטני?

מורסות תוך-בטניות מסווגות כ-תוך-בטניות, רטרו-בטניות וויסצרליות. רוב המורסות התוך-בטניות נובעות מניקוב איברים חלולים או גידולים ממאירים של המעי הגס. אחרות נובעות מהתפשטות זיהום או דלקת במספר מחלות כגון דלקת התוספתן, דיברטיקוליטיס, מחלת קרוהן, דלקת לבלב, מחלת דלקת באגן וסיבות אחרות לדלקת הצפק הכללית. ניתוחי בטן, במיוחד של מערכת העיכול או המרה, מהווים גורם סיכון משמעותי: הצפק עלול להזדהם במהלך או אחרי ההליך בתנאים כמו דליפה מהאנסטומוזה. פגיעות טראומטיות בבטן - בעיקר חתכים והמטומות של הכבד, הלבלב, הטחול והמעי - מובילות להתפתחות מורסות, ללא קשר לשאלה האם הניתוח בוצע.

הזיהום בדרך כלל כולל את המיקרופלורה הרגילה של המעי, שהיא תערובת מורכבת של חיידקים אנאירוביים ואירוביים. האורגניזמים הנפוצים ביותר המבודדים הם חיידקים גרם-שליליים אירוביים (למשל, אשריכיה קולי וקלבסיאלה ) ואנאירוביים (במיוחד Bacteroides fragilis).

מורסות שלא נוקזו עלולות להתפשט למבנים סמוכים, לשחוק כלי דם סמוכים (ולגרום לדימום או פקקת), להיקרע לחלל הצפק או לומן המעי, או ליצור פיסטולות חיצוניות. מורסות תת-סרעפתיות עלולות להיקרע לחלל החזה ולגרום לאמפימה, מורסה ריאתית או דלקת ריאות. מורסה בטחול היא גורם נדיר לבקטרמיה מתמשכת באנדוקרדיטיס למרות טיפול אנטיביוטי כרוני מתאים.

תסמינים של מורסה תוך-בטנית

מורסות תוך-צפקיות עשויות להיווצר תוך שבוע לאחר ניקוב או דלקת צפק חמורה, בעוד שאבצס לאחר הניתוח אינן נוצרות עד 2-3 שבועות לאחר הניתוח ולעתים קרובות במשך מספר חודשים. למרות שההופעה משתנה, רוב המורסות מלוות בחום ואי נוחות בבטן, הנעים בין מינימלי לחמור (בדרך כלל באזור המורסה). אילאוס משתק, כללי או מקומי, עלול להתפתח. בחילות, אנורקסיה וירידה במשקל שכיחים.

מורסה של כיס דאגלס, כאשר היא סמוכה למעי הגס, עלולה לגרום לשלשול; כאשר היא ממוקמת ליד שלפוחית השתן, היא עלולה לגרום למתן שתן תכוף וכואב.

מורסות תת-סרעפתיות עלולות לגרום לתסמינים בחזה כגון שיעול לא פרודוקטיבי, כאבים בחזה, קוצר נשימה וכאבי כתף. ניתן לשמוע פצפוצים או חיכוך פלאורלי. עמימות לכלי הקשה וירידה בקולות נשימה אופייניים לאטלקטזיס בזילארית, דלקת ריאות או תפליט פלאורלי.

כאב נפוץ במישוש באזור המורסה. ניתן למשש מורסות גדולות כתצורה נפחית.

אבחון מורסות תוך-צפקיות

CT של הבטן והאגן עם חומר ניגוד דרך הפה היא שיטת האבחון המובילה לחשד למורסה. בדיקות הדמיה אחרות עשויות להראות שינויים ספציפיים; צילום רנטגן בטני רגיל עשוי להראות גזים במורסה, תזוזה של איברים סמוכים, צפיפות רקמה המייצגת את המורסה, או אובדן צל הפסואס. מורסות ליד הסרעפת עלולות לגרום לשינויים בתמונת הרנטגן של בית החזה, כגון תפליט פלאורלי בצד המורסה, עמידה גבוהה וחוסר תנועה של הסרעפת בצד אחד, חדירת אונה תחתונה ואטלקטזיס.

יש לבצע ספירת דם מלאה ובדיקת תרבית דם לבדיקת סטריליות. לרוב החולים יש לויקוציטוזיס ואנמיה.

לעיתים, סריקת רדיונוקלידים עם לויקוציטים המסומנים ב-In ¹¹¹ עשויה להיות אינפורמטיבית בזיהוי מורסות תוך-בטניות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול באבצסות תוך-צפקיות

כל המורסות התוך-בטניות דורשות ניקוז, בין אם באמצעות ניקוז דרך העור ובין אם באמצעות ניקוז פתוח. ניקוז צינורי (המבוצע בהנחיית CT או אולטרסאונד) יכול להתבצע בתנאים הבאים: קיים חלל מורסה; צינור הניקוז אינו חוצה את המעי או מזהם איברים, פלורה או פריטוניאום; מקור הזיהום מקומי; המוגלה נוזלית מספיק כדי להתפנות דרך צינור הניקוז.

אנטיביוטיקה אינה הטיפול העיקרי, אך היא מסייעת במניעת התפשטות זיהום דרך מערכת החיסון ויש לתת אותה לפני ואחרי ההליך. טיפול באבצס תוך-צפקי דורש תרופות פעילות כנגד פלורת המעי, כגון שילוב של אמינוגליקוזיד (גנטמיצין 1.5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות) ו-500 מ"ג מטרונידזול כל 8 שעות. טיפול יחיד עם צפוטטן 2 גרם כל 12 שעות מתאים גם הוא. בחולים שטופלו בעבר באנטיביוטיקה או באלו עם זיהום ביתי, יש לתת תרופות פעילות כנגד חיידקים גרם-שליליים אירוביים נמשכים (למשל, פסאודומונס ) ואנאירובים.

תמיכה תזונתית באמצעות הזנה אנטרלית חשובה. אם הזנה אנטרלית אינה אפשרית, יש לתת הזנה פרנטרלית מוקדם ככל האפשר.

מהי הפרוגנוזה עבור מורסה תוך-צפקית?

שיעור התמותה של מורסות תוך-בטניות הוא 10-40%. התוצאה תלויה בעיקר במחלתו העיקרית של המטופל, באופי הפגיעה ובאיכות הטיפול הרפואי, ולא במאפיינים הספציפיים ובמיקום המורסה.