הרעלת גריב

אחת הפטריות הרעילות ביותר הידועות למיקולוגים היא כובע המוות (Amanita phalloides), והרעלת כובע המוות, מחלה שאינה חיידקית הנישאת במזון, אחראית לרוב מקרי המוות הקשורים לפטריות ברחבי העולם.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הרעלת פטריות גורמת למספר משמעותי של מקרי מוות ברחבי העולם מדי שנה, וכמעט תשעה מתוך עשרה מקרים נגרמים מהרעלת פטריות. [ 1 ]

במהלך שנה, נרשמים יותר מחמישים מקרים של הרעלה עם תוצאות קטלניות במערב אירופה; בארה"ב, יש הרבה פחות.

על פי נתונים רשמיים, 500-1000 מקרים של הרעלת פטריות נרשמים בפולין מדי שנה, ו-90-95% מכלל מקרי ההרעלות הקטלניים נגרמות על ידי אמניטה פאלואידס. [ 2 ]

הרעלת פטריות כתוצאה מהרעלת פטריות מהווה יותר מ-9% מכלל החולים המאושפזים במרפאות בבולגריה.

בין השנים 1990 ו-2008, עשרה בתי חולים בפורטוגל טיפלו ב-93 חולים עם הרעלת פטריות: יותר מ-63% מהם הורעלו על ידי פטריות המכילות אמטוקסינים; כמעט 12% מהקורבנות מתו. [ 3 ]

כ-3% מכלל מקרי ההרעלות החריפים בטורקיה נגרמות על ידי פטריות כובע המוות.

סטטיסטיקות מראות כי עד אלף מקרים של הרעלות פטריות מדווחים באוקראינה מדי שנה, וכמעט 10% מהם קטלניים; לרוב הסיבה היא צריכת פטריות רעילות, ובמיוחד פטריות קרפדה.

גורם ל הרעלת גריב

כמו בכל מקרי הרעלה על ידי פטריות רעילות, הגורם להשפעה הרעילה של כובע המוות על הגוף טמון בחומרים הרעילים שמכילה אמניטה פאלואידס. אלו הן תרכובות בעלות מבנה פנטציקלי עם שיירי חומצות אמינו הידרוקסילציה ואטומי גופרית, והן כוללות אמטוקסינים (אמניטין - אלפא, בטא וגמא, אמנין, אמנינאמיד, אמנולין, חומצה אמנולינית), כמו גם הפטאפפטידים דו-ציקליים - פאלוטוקסינים (פאלוליזין, פאלואידין, טוקסופלין וכו').

המסוכנים ביותר, עמידים לטמפרטורות גבוהות, נחשבים לאמטוקסינים, וביניהם אלפא-אמניטין. [ 4 ] המינון הקטלני שנקבע על ידי טוקסיקולוגים הוא 0.1 מ"ג לקילוגרם משקל גוף (5-7 מ"ג של אמטוקסינים בסך הכל), ופטרייה אחת יכולה להכיל עד 15 מ"ג של רעלים קטלניים. בהתחשב במשקל הגוף הנמוך, הרעלה על ידי פטריות קרפדה מסוכנת במיוחד לילדים.

הרעלה על ידי כובע המוות הלבן (Amanita verna), שגם הוא שייך למשפחת ה-Amanitaceae והוא זן של כובע המוות, מהווה גם הוא סיכון חיים.

גורמי סיכון

גורמי סיכון להרעלה עם כיפת מוות הם טעויות שנעשות בעת קטיף פטריות בר. אפילו קוטף פטריות מנוסה, שלא לדבר על כאלה שאינם מבינים בפטריות, יכולים לחתוך ולהכניס לסל כיפת מוות צעירה, אשר - עד להופעת טבעת דמוית קרום על גבעולה - דומה לרוסולה (מזלגית וירקרקה), כמו גם לדברנים (רגליים מועדות וריחניות), היגרופורוס לבן-צהבהב ורואן.

בנוסף, בעת רכישת פטריות בר בשוק ספונטני, ניתן לרכוש פטריות חתוכות קרוב למכסה, מה שמקשה על זיהוי נכון של מינן (יש לחתוך את הפטרייה ממש מהקרקע - עם הגבעול).

פתוגנזה

מנגנון הרעילות של אמניטה פאלואידס, כלומר, הפתוגנזה של הרעלה על ידי פטריית הקרפדה, נובע מהעובדה שאמטוקסינים הם רעלים פרוטופלזמיים - מעכבים סלקטיביים רבי עוצמה של RNA פולימראז II גרעיני - האנזים החשוב ביותר בסינתזה של חומצה ריבונוקלאית מטריקס (mRNA). [ 5 ]

בהתחלה, פאלוטוקסינים שאינם נספגים מהמעי ובעלי פעולה מהירה, הנקשרים לחלבון הכדורי של אקטין בציטופלזמה של התא, חוסמים את תעלות היונים של ממברנות תאי רירית מערכת העיכול ופוגעים בהם. וטוקסופלין גורם נזק לתאים על ידי הגברת ייצור הרדיקלים החופשיים והתפתחות עקה חמצונית.

אמטוקסינים הנכנסים למערכת העיכול פועלים לאט יותר, אך הם נספגים בדם, מתפשטים למערכת כלי הדם הפורטליים של הכבד וחודרים להפטוציטים דרך קרומי התאים. זה מוביל לעיכוב חילוף החומרים האנרגטי בתאים (הפחתה של סינתזת אדנוזין טריפוספט - ATP); הפרעה לסינתזת חלבונים תוך תאית; הרס גרעינים ואברונים אחרים של תאי כבד ומותם. [ 6 ]

מכיוון שאמטוקסינים מופרשים בעיקר על ידי הכליות - באמצעות סינון גלומרולרי, מתרחשת ניוון היאליני של צינוריות הכליה, וכתוצאה מהספיגה החוזרת של אלפא-אמניטין, עלול להתפתח נמק חריף שלהם.

כמו כן, הרעלים של כובע המוות (פאלוליזין) הורסים תאי דם אדומים - אריתרוציטים.

תסמינים הרעלת גריב

תסמינים קליניים של הרעלה מופיעים בהתאם לשלבים או לשלבי ההשפעות הרעילות של אמטוקסינים ופאלוטוקסינים של פטריית הקרפדה.

תקופת הדגירה האסימפטומטית, או השלב הלטוני, נמשכת בדרך כלל שש עד עשר שעות לאחר בליעת כובע המוות.

לאחר מכן מגיע שלב מערכת העיכול, כאשר הסימנים הראשונים שלו הם הקאות, שלשול מימי (לעתים קרובות דמי) וכאבי בטן מתכווצים. הטמפרטורה במקרה של הרעלה עם כובע מוות לבן יכולה לעלות ל-38 מעלות צלזיוס.

בתוך 24-48 שעות, על רקע דלקת גסטרואנטריטיס חריפה, עקב התייבשות הגוף, מתרחשת הפרעה במאזן המים-אלקטרוליטים, לחץ הדם יורד ונצפית עלייה בקצב הלב.

באופן בלתי צפוי עבור חולים, התסמינים המפורטים נעלמים לזמן מה: כך מתבטא שלב ההפוגה הקלינית, שבמהלכו אמטוקסינים פוגעים בתאי הכבד. לכן, שיפור קצר במצב הכללי - שלושה עד ארבעה ימים לאחר אכילת פטריות - ילווה בשלב של נזק לכבד ולכליות בצורה של אי ספיקת כבד וכליות חריפה עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובים.

אי ספיקת כבד חריפה עם עלייה ברמות טרנסאמינאז (אנזים בכבד) בסרום וקואגולופתיה מובילה לדלקת כבד רעילה ולצהבת.

במקרים חמורים, מתפתחת דלקת כבד פולמיננטית עם תרדמת כבדית, דימום והפסקת הפרשת שתן (אנוריה).

עקב תפקוד לקוי של הכבד והכליות – בקשר לעלייה ברמת האמוניה בדם (תוצר לוואי של מטבוליזם חלבונים) – מתפתחים תסמינים נוירולוגיים בצורת אנצפלופתיה כבדית.

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים הבאים של זיהום רעיל הנגרם על ידי פטריית קרפדה מצוינים:

• ירידה משמעותית בפעילות מערכת קרישת הדם (מדד פרותרומבין);
• רמות קריאטינין מוגברות בסרום;
• שיבוש סינתזת גליקוגן;
• חמצת מטבולית;
• נמק כבד ותרדמת כבדית;
• נמק צינורי חריף של הכליה;
• אנצפלופתיה עם הפרעות נוירולוגיות קבועות;
• קרישה תוך-וסקולרית מפושטת וטרומבוז בווריד המזנטריאלי.

כ-20% מהשורדים מפתחים דלקת כבד כרונית בתיווך קומפלקס חיסוני, ו-60% מפתחים מחלת כבד כרונית עם ניוון שומני של הפרנכימה שלה.

אבחון הרעלת גריב

אבחון הרעלה חריפה מבוסס על הערכת נתוני אנמנזה, בדיקה ותשאול של המטופל, וזיהוי תסמינים ספציפיים. הרעלה עם פטריית קרפדה לבנה היא אבחנה קלינית.

בדיקות נחוצות: בדיקת דם ביוכימית, רמת טרנסאמינאז, בילירובין, אלקטרוליטים; בדיקת שתן כללית ובדיקת שתן לרכיבים רעילים.

אבחון אינסטרומנטלי כולל א.ק.ג. וסקינטיגרפיה של הכבד. [ 7 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת מתבצעת עם הרעלות מזון אחרות, זיהומים חיידקיים במעיים ודלקת גסטרואנטריטיס חריפה של אטיולוגיה דלקתית.

יַחַס הרעלת גריב

עזרה ראשונה להרעלת כובע מוות: שטיפת קיבה ומתן חוזר (כל שעתיים עד ארבע שעות) של 22-50 גרם של פחם פעיל (בצורת תרחיף מימי); לילדים - 0.5-1 גרם/ק"ג.

פחם פעיל עשוי להפחית את ספיגת האמטוקסינים אם ניתן מוקדם לאחר הבליעה, ועשוי גם למנוע ספיגה חוזרת של רעלים מספר שעות לאחר מכן, מכיוון שאמטוקסינים עוברים מחזור אנטרוהפטי. ניתן לתת מינון של 1 גרם/ק"ג כל 2-4 שעות.

כל החולים עם חשד להרעלת כובע מוות צריכים להתאשפז מיד ביחידה לטיפול נמרץ, שם מתבצעים טיפול בהרעלה וטיפול נמרץ סימפטומטי בהרעלה.

טרם נמצא תרופה ישירה להרעלת פטריית קרפדה, אך תרופות כמו סיליבינין (תרופה המבוססת על החומר הפעיל ביולוגית של סילימרין גדילן מצוי), N-אצטילציסטאין ובנזילפניצילין (פניצילין G) משמשות בהצלחה.

סיליבינין ניתן בעירוי רציף במשך יומיים עד ארבעה ימים (20-50 מ"ג/ק"ג ליום). סילימארין שימש ברוב המקרים בספרות הן כצורת תרופות הזמינה באירופה כתכשיר תוך ורידי והן כתמצית גדילן מצוי גולמית ללא מרשם המשמשת בצפון אמריקה. מנגנון הפעולה שלו נחשב כמעכב של טרנספורטר OAT-P, אשר מאט את ספיגת האמטוקסין לכבד. המינונים הם 1 גרם דרך הפה ארבע פעמים ביום או סיליבינין האלקלואיד המטוהר שלו תוך ורידי 5 מ"ג/ק"ג תוך ורידי במשך שעה, ולאחר מכן 20 מ"ג/ק"ג/יום כעירויי רציף.

N-אצטילציסטאין ניתנת דרך הווריד (בתוך 20 שעות עם שינוי במינון) ובנזילפניצילין - 500,000-1,000,000 יחב"ל/ק"ג למשך יומיים.

במקרה של נמק בכבד, הרפואה המערבית יכולה להציל חולה עם הרעלת פטריות ממשפחת ה-Amanitaceae על ידי השתלת איבר תורם.

במקרה של אי ספיקת כליות חריפה, מבוצעת המודיאליזה. ייתכן שיהיה צורך לתמוך בתפקוד הנשימתי באמצעות הנשמה מלאכותית.

תסמינים נוירולוגיים מטופלים באמצעות תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים, וברביטורטים משמשים להתקפים שאינם נשלטים היטב. [ 8 ]

מְנִיעָה

מהי מניעת הרעלה על ידי פטריית קרפדה? סירוב לאכול פטריות בר.

כשיוצאים ליער לקטוף פטריות, אסור לקטוף פטריות שאינכם בטוחים שהן בטוחות לקיחתן.

תַחֲזִית

בתחילת המאה ה-20, מוות לאחר הרעלה עם מכסה מוות התרחש ב-70% מהמקרים. בשנות ה-80, הודות לטיפול רפואי יעיל יותר, שיעור התמותה הכולל ירד ל-15-20%. על פי טוקסיקולוגים זרים, בשנת 2000 שיעור התמותה לא עלה על 5%, ובשנת 2007 – 1.8%.

הפרוגנוזה גרועה יותר אם נאכלת מספר רב של פטריות, השלב הסמוי של ההרעלה קצר, ישנה קרישה קשה, המטופל מתחת לגיל 10, או שהמטופל מאושפז במתקן רפואי 36 שעות לאחר אכילת פטריית הקרפדה.