דלקת עורקים לא ספציפית (מחלת טקיאסו)

דלקת עורקים לא ספציפית של העורקים (תסמונת קשת אבי העורקים, מחלת טקיאסו, מחלת דופק) היא דלקת עורקים סגמנטלית הרסנית-פרודוקטיבית ודלקת עורקים תת-אאורטלית של עורקים עשירים בסיבים אלסטיים עם נזק אפשרי לענפים הכליליים והריאתיים שלהם.

קוד ICD 10

M31.4 תסמונת קשת אבי העורקים (טקיאסו).

אפידמיולוגיה של מחלת טקיאסו

דלקת עורקים לא ספציפית של העורקים מתחילה לרוב בגילאי 10 עד 20 שנים, ומשפיעה בעיקר על נשים. ברוב המכריע של התצפיות, התסמינים הראשונים של המחלה מופיעים בגילאי 8-12 שנים, אך הופעת המחלה אפשרית גם בגיל הגן.

המחלה שכיחה ביותר בדרום מזרח אסיה ודרום אמריקה, אך מקרים של מחלת טקיאסו נרשמים באזורים שונים. שיעור התחלואה השנתי נע בין 0.12 ל-0.63 מקרים לכל 100,000 תושבים. נערות מתבגרות ונשים צעירות (מתחת לגיל 40) סובלות בתדירות גבוהה יותר. מקרים של HAA דווחו בילדים ובקשישים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים למחלת טקיאסו

הגורם האטיולוגי למחלה זו אינו ידוע. זוהה קשר בין המחלה לזיהום סטרפטוקוקלי, ותפקידו של Mycobacterium tuberculosis נדון.

כיום, מקובל לחשוב כי חוסר איזון בחסינות התאית הוא בעל חשיבות מיוחדת בהתפתחות של הפרעות אוטואימוניות. בדם החולים נצפית הפרה של יחס הלימפוציטים; תכולת הלימפוציטים מסוג CD4+ T עולה ומספר הלימפוציטים מסוג CD8+ T יורד. נצפית עלייה במספר קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, תכולת פפטידים של אלסטין ועלייה בפעילות האלסטאז, קטפסין G, ועלייה בביטוי אנטיגנים MHC I ו-II.

שינויים פתומורפולוגיים בולטים ביותר באתרים שבהם העורקים מתפצלים מהאורטה. בשכבה האמצעית נצפים מוקדי נמק, מוקפים בחדירות תאיות המורכבות מתאי לימפואידים, תאי פלזמה, מקרופאגים ותאים ענקיים מרובי גרעינים.

מה גורם למחלת טקיאסו?

[ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של מחלת טקיאסו

השלבים המוקדמים של המחלה מאופיינים בחום, צמרמורות, הזעות לילה, חולשה, כאבי שרירים, כאבי מפרקים ואובדן תיאבון. על רקע זה, סימנים של מחלת כלי דם נרחבת (כליליים, מוחיים, פריפריאליים) צריכים להיות מדאיגים, במיוחד במעורבות של הגפיים העליונות (ללא דופק).

השלב המתקדם של מחלת טקיאסו מתבטא בפגיעה בעורקים המתפצלים מקשת אבי העורקים: תת-בריחי, עורק קרוטיד וחוט הוורטלי. בצד הפגוע, יש עייפות מוגברת של הזרוע תחת עומס, קור, תחושת נימול ונימול, התפתחות הדרגתית של ניוון שרירי חגורת הכתפיים והצוואר, היחלשות או היעלמות הדופק העורקי, ירידה בלחץ הדם, אוושה סיסטולית בעורקי התרדמה המשותפים. כמו כן אופייניים כאבים בצוואר, לאורך כלי הדם וכאבם בעת מישוש עקב דלקת מתקדמת של דופן כלי הדם, התקפי איסכמיה חולפים, ליקוי ראייה חולף.

בתדירות נמוכה בהרבה, מופיעים תסמינים הנגרמים מנזק לעורקים המשתרעים מאבי העורקים הבטני: התפתחות יתר לחץ דם כלי דם ממאיר, התקפי "קרפדת בטן" הנגרמים מנזק לעורקים המזנטריים, הופעת הפרעות בעיכול במעיים ותסמונות ספיגה לא נכונה.

ב-NAA, נזק לכלי הדם הכליליים (coronariitis) מתרחש ב-3/4 מהחולים; הייחודיות שלו היא נזק לפתח כלי הדם הכליליים ב-90% מהמקרים, בעוד שהחלקים הדיסטליים מושפעים בתדירות נמוכה יותר. תחילת המחלה מתוארת כהיצרות מבודדת של העורק הכלילי עם תמונה קלינית של תסמונת כלילית חריפה או אוטם שריר הלב (MI), לעתים קרובות ללא שינויים אופייניים ב-ECG. דלקת כלי הדם הכליליים יכולה להתבטא גם בהתפתחות של DCM איסכמי עם ירידה מפושטת בכיווץ הלב עקב תרדמת שריר הלב. לעתים קרובות מתואר נזק לאבי העורקים העולה - דחיסה בשילוב עם התרחבות ויצירת מפרצות. בחולים עם NAA, לעיתים קרובות מתפתחת רגורגיטציה של אבי העורקים עקב התרחבות שורש אבי העורקים ו/או דלקת אבי העורקים. AG מתרחשת ב-35-50% מהמקרים ויכולה לנבוע ממעורבות עורקי הכליה או מהתפתחות גלומרולונפריטיס, בתדירות נמוכה יותר - היווצרות של התכווצות אבי העורקים או איסכמיה של המרכז הוואזומוטורי על רקע דלקת כלי דם של עורקי התרדמה. CHF בדלקת עורקים על שם טקיאסו מתרחשת עקב AG, דלקת עורקים כליליים ורגורגיטציה של אבי העורקים. תוארו מקרים של טרומבוז של חללי הלב, כמו גם נזק לשריר הלב עם התפתחות דלקת שריר הלב, שאושרו על ידי ביופסיה אנדומיוקרדיאלית על ידי גילוי נמק קרדיומיוציטים, הסננה חד-גרעינית וקשורים לשלב הפעיל של המחלה.

תסמינים של מחלת טקיאסו

סיווג מחלת טקיאסו

בהתאם לאופי העיוות, נבדלים גרסאות היצרות, עיוות או משולבות (שילוב של מפרצות והיצרות) של דלקת עורקים לא ספציפית. בהתאם למיקום הנגע, נבדלים 4 סוגים של דלקת עורקים לא ספציפית.

סוגי דלקת עורקים לא ספציפית לפי מיקום הנגע

סוגים	לוקליזציה
אֲנִי	קשת אבי העורקים והעורקים המתפצלים ממנה
אֲנִי	עורקים יורדים, אבי העורקים הבטני, צליאק, כליות, הירך ועורקים אחרים
ג'	גרסה מעורבת (נגע כלי דם נרחב באזור הקשת ובחלקים אחרים של אבי העורקים)
ד'	מחלת עורקים ריאתית הקשורה לאחד משלושת הסוגים

[ 6 ], [ 7 ]

אבחון מחלת טקיאסו

שינויים מעבדתיים: אנמיה נורמוכרומית נורמוציטית, עלייה קלה בספירת טסיות דם, היפר-γ-גלובולינמיה, עלייה ב-ESR, ריכוז פיברינוגן, α2-גלובולינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, גורם ראומטי. עלייה בריכוז CRP קשורה יותר לפעילות המחלה מאשר ESR. ב-20-35% מהחולים מתגלה aPL (IgG, IgM) הקשור לחסימה בכלי דם, יתר לחץ דם עורקי ונזק למסתם. בדיקת שתן מגלה פרוטאינוריה בינונית ומיקרוהמטוריה.

מבין השיטות האינסטרומנטליות, נעשה שימוש באופתלמוסקופיה, מצוין אנגיופתיה של כלי הדם של הפונדוס, וחדות הראייה מוערכת (ככלל, היא פוחתת).

השיטה העיקרית לאבחון אינסטרומנטלי של מחלת טקיאסו היא ארטריוגרפיה. היא מאשרת את האבחנה ומעריכה את מצב כלי הדם באופן דינמי. יש צורך לבחון את כל אבי העורקים: שינויים מתבטאים בהיצרות של מקטעים ארוכים או חסימה של עורקים, אזור אבי העורקים ופתחי ענפיו הבטניים. נעשה שימוש גם באולטרסאונד דופלר ו-MRI. יתרונם הוא היכולת לאבחן את המחלה בשלב מוקדם. מבחינה היסטולוגית, מחלת טקיאסו מתבטאת בדלקת עורקים פאן עם לוקליזציה של החדירה בעיקר באדוונטיטיה ובשכבות החיצוניות של הנחושת, אולם אם תוצאות האנגיוגרפיה והתסמינים הקליניים אופייניים, אז אין צורך בביופסיה של כלי הדם.

קריטריוני סיווג למחלת טקיאסו (Arend W. et al., 1990)

• גיל החולים (הופעת המחלה <40 שנים).
• תסמונת צליעה לסירוגין היא חולשה ואי נוחות, כאב בגפיים התחתונות בעת הליכה.
• דופק ברכיאלי מוחלש - היחלשות או היעדר פעימה באחד או בשני עורקי הברכיה.
• ההבדל בלחץ הדם בעורקי הברכיאל הוא יותר מ-10 מ"מ כספית.
• בהאזנה, יש רעש מעל עורק התת-בריחי משני צידיו או משני צידיו או מעל אבי העורקים הבטני.
• סימנים אנגיוגרפיים - היצרות של לומן אבי העורקים וענפיו הגדולים עד לחסימה או התרחבות, שאינם קשורים לנגעים טרשתיים או פתולוגיה התפתחותית.

נוכחות של שלושה או יותר מקריטריונים כלשהם משמשת כבסיס לאבחון אמין של מחלת טקיאסו.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם מחלות דלקתיות מערכתיות אחרות, כולל APS, זיהומים (אנדוקרדיטיס זיהומית, עגבת וכו'), גידולים ממאירים (כולל מחלות לימפופרוליפרטיביות) וטרשת עורקים של כלי דם גדולים.

אבחון מחלת טקיאסו

[ 8 ], [ 9 ]

טיפול במחלת טקיאסו

הטיפול מכוון לדיכוי דלקת בדופן כלי הדם, תגובות אימונופתולוגיות, מניעת סיבוכים ופיצוי על תסמיני אי ספיקת כלי דם.

חולים עם דלקת עורקים על שם טקיאסו רגישים לגלוקוקורטיקואידים. משטר הטיפול המומלץ הוא פרדניזולון במינון של 40-60 מ"ג/יום למשך חודש אחד עם הפחתה הדרגתית לאחר מכן, מינון תחזוקה של 5-10 מ"ג/יום למשך 2-3 שנים לפחות. אם טיפול יחיד אינו יעיל מספיק, ייתכן שיפור בשילוב של מינונים נמוכים של גלוקוקורטיקואידים וציטוסטטיקה. עדיפות ניתנת למתוטרקסט (7.5-15 מ"ג/שבוע). ציקלופוספמיד (ציקלופוספמיד) משמש במקרים חמורים עם פעילות גבוהה של התהליך הדלקתי. במקרים עמידים לטיפול, טיפול דופק עם ציקלופוספמיד מתבצע פעם בחודש למשך תקופה של 7 עד 12 חודשים.

חלק מהמטופלים זקוקים להתערבות טרנסלומינלית דרך העור לצורך רה-וסקולריזציה, או להחלפה כירורגית של אזורים היצרים מאוד בכלי הדם, או להתקנת תותבת מסתם אבי העורקים. האינדיקציה לטיפול כירורגי היא היצרות עורקית של יותר מ-70% עם סימנים של איסכמיה. במקרה של היצרות של העורקים הכליליים, מבוצע ניתוח החלפת אבי העורקים הכליליים.

יש צורך בתרופות נגד יתר לחץ דם (ליתר לחץ דם עורקי), נוגדי קרישה (למניעת טרומבוז), ובמידת הצורך, סטטינים, תרופות אנטי-אוסטאופורוטיות ותרופות נוגדות טסיות.

במקרים של יתר לחץ דם כלי דם שלא ניתן לטפל בו בניתוח, ניתן להשתמש בחוסמי בטא ובמעכבי AG1F, אך הם התווית נגד במקרה של היצרות דו-צדדית של עורק הכליה.

כיצד מטפלים במחלת טקיאסו?

מניעת מחלת טקיאסו

מניעה ראשונית לא פותחה. מניעה שניונית מורכבת ממניעת החמרות וחיטוי מוקדי זיהום.

פרוגנוזה של מחלת טקיאסו

טיפול הולם מסייע בהשגת שיעור הישרדות של 5-10-15 שנים אצל 80-90% מהחולים.

מבין הסיבוכים, סיבות המוות הנפוצות ביותר הן שבץ מוחי - 50%, אוטם שריר הלב - 25%, מפרצת אבי העורקים קרועה - 5%. ק. אישיקאווה מזהה 4 קבוצות עיקריות של סיבוכים: רטינופתיה, יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקה של אבי העורקים ומפרצות (בעיקר מפרצת אבי העורקים). הפרוגנוזה לחולים עם סיבוכים אלה גרועה משמעותית. לפיכך, שיעור ההישרדות ל-5 שנים עבור חולים עם לפחות שתיים מהתסמונות הללו הוא 58%,

היסטוריה של הבעיה

בשנת 1908, דיווח רופא העיניים היפני מ. טקיאסו על שינויים חריגים בכלי הדם של הרשתית במהלך בדיקה של אישה צעירה. באותה שנה, ק. אוהנישי וק. קגושימו ציינו שינויים דומים בפונדוס של מטופליהם, אשר שולבו עם היעדר פעימה של העורק הרדיאלי. המונח "מחלת טקיאסו" הוצג לשימוש רק בשנת 1952.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]