הרדמה בניתוחים אסתטיים (פלסטיים)

ניתוחים בכירורגיה אסתטית מסווגים כפשוטים ומורכבים כאחד. משך הניתוחים יכול להשתנות באופן משמעותי: ממספר דקות ועד מספר (7-8) שעות. הניתוחים מבוצעים הן באשפוז והן במרפאה אמבולטורית, כאשר שיעור הניתוחים האמבולטוריים עומד, על פי המרכז לכירורגיה פלסטית ומשחזרת, על כ-3-5%.

רוב המטופלים שעוברים ניתוח אסתטי נמצאים במצב גופני בדרגה I-II, והסיכון להרדמה ולניתוח הוא בדרך כלל בטווח IA-PI (ASA I-II). הערכה טרום ניתוחית מתבצעת על פי סטנדרטים מקובלים וכוללת בהכרח בדיקות מעבדה שגרתיות, אלקטרוקרדיוגרפיה ובדיקה על ידי רופא מרדים.

חשוב להעריך את מצבו הפסיכולוגי של המטופל, שכן הדבר, בין היתר, משפיע על בחירת שיטת ההרדמה, אם כי ברוב המקרים מטופלים במרפאת כירורגיה אסתטית מעדיפים להיות במצב של שינה תרופתית גם במהלך ניתוחים אמבולטוריים קלים.

הבנה הדדית ואמון בין הרופא המרדים למטופל הם בעלי חשיבות רבה לבחירת שיטת ההרדמה ולהערכת המטופל את איכות ההרדמה המבוצעת.

כידוע, הבחירה בשיטת הרדמה כזו או אחרת מושפעת מגורמים רבים:

• אופי טראומטי של הניתוח;
• אזור הגוף בו מתבצעת ההתערבות;
• משך הפעולה;
• מיקום המטופל על שולחן הניתוחים;
• מידת ההשפעה של הניתוח וההרדמה על מחזור הדם, הנשימה ומערכות חיוניות אחרות של המטופל;
• ביצוע פעולות על בסיס אשפוז או אשפוז.

הרדמה מקומית של חדירה

הרדמה מקומית באמצעות הסתננות היא השיטה הפשוטה והבטוחה ביותר להקלה על כאבים; יש לה פחות השפעה על התפקודים החיוניים של המטופל מאשר סוגים אחרים של הרדמה.

בנוסף, הרדמה מקומית מפחיתה דחפים אפרנטיים ומונעת התפתחות של תגובות פתולוגיות הקשורות לכאב וטראומה לרקמות במהלך הניתוח.

ניתן להשתמש בהסתננות רקמות עם תמיסת הרדמה מקומית בדרכים שונות: באופן עצמאי, עם מתן תוך ורידי של תרופות הרגעה, וגם כמרכיב משכך כאבים בהרדמה כללית.

הכנסת המנות הראשונות של חומר הרדמה מקומי גורמת לכאב או אי נוחות. לכן, משככי כאבים נרקוטיים או תרופות הרגעה משמשים למתן תרופות מקדימה או להרגעה תוך ורידית במהלך תקופת ההרדמה.

חומר ההרדמה המקומי הנפוץ ביותר הוא תמיסות לידוקאין בריכוז של 0.25-0.5% (מינון מקסימלי 2000 מ"ג של תמיסה 0.25% ו-400 מ"ג של תמיסה 0.5%).

השימוש בתמיסת בופיבקאין 0.25% להקלה ארוכת טווח על כאבים לאחר ניתוח אפשרי, אך מוגבל עקב רעילותה הגבוהה (המינון המקסימלי הוא 175 מ"ג, עם תוספת אדרנלין בדילול של 1:200,000 - 225 מ"ג).

הוספת אדרנלין לתמיסות הרדמה מקומיות מגדילה משמעותית את משך ההרדמה המקומית, מאטה את כניסת התרופה לדם במחזור הדם ולכן מפחיתה את השפעות פעולת הספיגה.

אפילו כאשר חורגים מהמינונים המומלצים של חומרי הרדמה מקומיים, ביטויים של רעילותם הם נדירים. לפיכך, על פי C. Gumicio ואחרים, כאשר מתן לידוקאין במינון של 8.5 מ"ג/ק"ג (בממוצע למבוגר - 600 מ"ג) עם אדרנלין, ריכוז הלידוקאין בפלזמת הדם לא עלה על 1 מ"ג/מ"ל.

ידוע כי השפעות רעילות נצפות בריכוזים של 5 מק"ג/מ"ל ומעלה. יש לזכור כי המינונים הרגילים המשמשים למבוגרים עלולים להיות רעילים לילדים.

הרדמה מקומית עם או בלי חומרי הרגעה תוך ורידיים יכולה לשמש לניתוחים אסתטיים בפנים, ניתוחים מתקנים קלים בבלוטות החלב ובגפיים, ושאיבת שומן בנפח קטן.

כמרכיב משכך כאבים בהרדמה כללית, מומלץ להשתמש בהרדמה מקומית בניתוחים אסתטיים מורכבים בראש ובניתוח אף, ניתוחי ממופלסטיה נפחיים וניתוחים על דופן הבטן הקדמית. כמות התרופה הניתנת לא צריכה לעלות על המינונים המרביים המותרים.

מתן תוך ורידי של חומרי תזונה

בניתוחים פלסטיים, טשטוש תוך ורידי בשילוב עם הרדמה מקומית אינו הליך פשוט. שיטה זו מתאימה ביותר למטופלים רגועים ומאוזנים ללא מחלות נלוות חמורות.

טשטוש תוך-ורידי מאפשר למטופל להישאר שקט ורגוע במהלך הניתוח תחת הרדמה מקומית, ומפחית את אי הנוחות הכרוכה בשהייה בחדר הניתוח ובמתן הרדמה מקומית.

בנזודיאזפינים משמשים לרוב בחדר הניתוח. למידזולם יש כמה יתרונות. הוא פעיל פי שניים מדיאזפאם מבחינת אפקט הרגעה-היפנוטי, מתחיל לפעול מהר יותר וגורם לאמנזיה בולטת יותר, מספק התעוררות מוקדמת ומלאה ואפקט הרגעה קצר יותר לאחר הניתוח. בנוסף, דיאזפאם גורם לכאב וגירוי של הווריד בעת הזרקה.

האנטגוניסט של בנזודיאזפינים, פלומזניל, הופך את כל ההשפעות של בנזודיאזפינים, דבר שחשוב במיוחד עבור מטופלים אמבולטוריים. עם זאת, המחיר הגבוה של פלומזניל צפוי להגביל את השימוש בו בפועל הקליני במשך זמן רב.

השימוש המשולב בבנזודיאזפינים עם משככי כאבים נרקוטיים מגביר משמעותית את נוחות המטופל במהלך הרדמה מקומית. מידזולם (2-5 מ"ג תוך ורידי) ואחריו פנטניל (25-50 מק"ג תוך ורידי) נמצא בשימוש נרחב. עם זאת, שילוב זה עלול לגרום לדיכוי נשימתי משמעותי ולסבירות גבוהה להיפופניה ודום נשימה. השימוש באגוניסט-אנטגוניסט בוטורפנול (סטאדול, מוראדול) במינון של 0.03-0.06 מ"ג/ק"ג במקום פנטניל גורם לדיכוי נשימתי במידה פחותה בהרבה. כאשר נדרשת אפקט הרגעה בולט יותר, ניתן להשתמש בברביטורטים.

השילוב של בנזודיאזפינים עם קטמין הוא שילוב טוב נוסף למתן תקופה קצרה של משכך כאבים עמוק במהלך חדירת אזור הניתוח בהרדמה מקומית.

היתרון של קטמין הוא שהוא גורם לפחות הרפיית שרירים, מה שמונע מהלשון ליפול לאחור ומבטיח את פתיחות דרכי הנשימה העליונות. תכונה זו של קטמין מאפשרת בטיחות ברמה גבוהה בניתוחים בראש ובצוואר של המטופל עם שימוש נוסף בהרדמה מקומית.

מתן קטמין עלול לגרום לסיבוכים אצל חלק מהחולים, ולכן התוויות נגד לשימוש בו עשויות לכלול תעוקת חזה, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, שבץ מוחי, תסמונות עוויתיות, הפרעות נפשיות, מחלת בלוטת התריס עם תפקוד יתר שלה ולחץ תוך עיני מוגבר.

מידזולם מנטרל באופן משמעותי את התגובות הקרדיווסקולריות והפסיכוסומטיות למתן קטמין. לצורך אינדוקציה, מינון המידזולם הוא 0.03-0.075 מ"ג/ק"ג וקטמין - 0.5-1 מ"ג/ק"ג. במידת הצורך, ניתן לתת קטמין בעירוי רציף - 10-20 מ"ג/(ק"ג - דקה). יש להשתמש באטרופין כדי למנוע ריור ותגובות לוואי אחרות.

מומלץ להזהיר את המטופלים מפני חלומות אפשריים לאחר הניתוח. אם השימוש בקטמין אינו רצוי ביותר, ניתן לבצע משככי כאבים באמצעות משככי כאבים נרקוטיים.

פרופופול (דיפריבן - זנקה) הופכת יותר ויותר לתרופה המועדפת כתרופה היפנוטית. יתרונותיה העיקריים הם: התעוררות מהירה ומלאה גם לאחר ניתוחים ארוכים, בריאות טובה ומצב רוח טוב של המטופלים, שכיחות נמוכה יותר של בחילות והקאות מאשר לאחר שימוש בתרופות אחרות. חסרונותיו של פרופופול הם כאב במהלך מתן התרופה וירידה בלחץ הדם. הכאב במהלך מתן התרופה היפנוטית מופחת לאחר מתן תוך ורידי ראשוני של לידוקאין או משכך כאבים נרקוטי. ניתן למנוע את הירידה בלחץ הדם על ידי שינוי השפעת הפעולה.

בניתוחים ארוכים, יתרונותיו של הפרופופול היקר מאוד לעיתים "מתחרים" בעלויות ההרדמה כולה. לכן, במצבים כאלה מומלץ להשתמש במידזולם כהרדמה בסיסית, ולתחזק אותה באמצעות תחמוצת החנקן ומתן פרופופול רציף במינונים קטנים.

למרות העלויות הגבוהות, חשוב לקחת בחשבון שפרופופול מקטין את משך המעקב לאחר הניתוח ואת מספר הצוות הרפואי הנדרש לשם כך. השימוש בו מאפשר שחרור מהיר, וחשוב מכל, משאיר רושם טוב של ההרדמה עבור המטופל.

תרופות הרגעה נוספות המשמשות בניתוחים פלסטיים כוללות דרופרידול, בנזודיאזפינים, אנטי-היסטמינים ופנוטיאזינים.

התכונה השלילית העיקרית של כל התרופות הללו היא משך הפעולה הארוך, המאפשר שימוש בהן רק לניתוחים ממושכים ובחולים המאושפזים. לכן, טשטוש תוך ורידי מוצלח דורש בחירה נכונה של תרופה ושינוי השפעת הפעולה בהתאם לתגובת המטופל.

שיטת ההרדמה תוך ורידית בשילוב עם הרדמה מקומית יכולה לשמש ברוב הניתוחים האסתטיים, למעט במקרים בהם לא ניתן להבטיח אוורור ספונטני נאות של הריאות, כמו גם בניתוחים עם אובדן דם משמעותי ובחולים עם מחלות נלוות קשות.

הרדמה כללית

ניתוחי פלג גוף עליון ופנים יכולים להתבצע עם או בלי אינטובציה של קנה הנשימה. אינדוקציה של הרדמה ואינטובציה של קנה הנשימה מבוצעות באופן סטנדרטי באמצעות ברביטורטים.

ניתן לשמור על הרדמה בשיטות שונות. מאחר שניתוחים קוסמטיים כרוכים לעיתים קרובות בהחדרת אזור הניתוח באמצעות תמיסות הרדמה מקומיות המכילות אדרנלין, הצורך במשככי כאבים נרקוטיים עשוי להיות מוגבל לתקופת האינדוקציה ולזמן ההחדרה של אזור הניתוח באמצעות הרדמה מקומית. משככי כאבים נרקוטיים ניתנים שוב ושוב לפני החדרה לאזור הניתוח הבא או באופן רציף במינונים קטנים כדי להקל על תגובת המטופל לצינור האינטובציה.

השימוש בהרדמה מקומית מאפשר להפחית משמעותית את צריכת משככי כאבים הן במהלך הניתוח והן לאחר סיומו. במקביל, תדירות הבחילות וההקאות בתקופה שלאחר הניתוח מצטמצמת משמעותית.

ניתן להשתמש בפרופופול בשילוב עם משככי כאבים נרקוטיים הן לצורך אינדוקציה והן לצורך תחזוקה של הרדמה. ניתן לשלב תרופות אלו עם תחמוצת חנקן, מידזולם או ריכוזים נמוכים של חומרי הרדמה בשאיפה. פרופופול עם תחמוצת חנקן (בהשוואה לברביטורטים) מספק התעוררות מהירה יותר ויכולת של המטופל לטפל בעצמו. מתן תרופות בטפטוף תוך ורידי מאפשר הפחתה במינון הנדרש ומספק התאוששות מהירה יותר מההרדמה.

הרדמה כללית עם הנשמה מלאכותית מסומנת לניתוחים פלסטיים בדופן הבטן הקדמית, ניתוחי ממוופלסטיקה נרחבים, שאיבת שומן בנפח גדול, ניתוח אף, ובחולים קשישים עם מחלות נלוות.

שימוש בתמיסות המכילות אדרנלין

ניתוחים קוסמטיים נרחבים ושאיבת שומן בנפח גדול עלולים להיות מלווים באיבוד דם משמעותי, המחייב שחזור מאזן הנוזלים במהלך הניתוח ובתקופה שלאחריו. השימוש בטכניקת הסננה של אזור הניתוח עם תמיסות המכילות אדרנלין (1:200,000) מאפשר הפחתה משמעותית באיבוד הדם. זה רצוי עבור ניתוחים קוסמטיים רבים והופך לתנאי חובה לשאיבת שומן.

שימוש בתמיסות טריות עם אדרנלין, הסתננות זהירה והמתנה עד שהאדרנלין מתחיל לפעול (10-15 דקות) הם כללים חשובים עבור מנתחים.

בניתוחים פלסטיים, לעיתים קרובות משתמשים בהחדרת שומן תת עורי באמצעות כמות גדולה של חומר הרדמה מקומי עם אדרנלין, ולכן חובה לשלוט במינון הכולל של חומר הרדמה מקומי.

מאחר ותמיסות המכילות אדרנלין ניתנות תת עורית, לאחר תקופת הספיגה הראשונית, נצפית אפקט מקומי של התכווצות כלי דם, אשר מגביל את כניסת התרופה לדם במחזור הדם. עם זאת, לעיתים קרובות נצפית טכיקרדיה חולפת, לעיתים עם יתר לחץ דם והפרעות קצב. ניסיונות לטפל בטכיקרדיה, יתר לחץ דם והפרעות קצב באמצעות תרופות מתאימות עלולים להוביל להשפעה ממושכת של האחרונות, אשר נמשכת לאחר סיום פעולת האדרנלין, וגורמת, בתורה, לברדיקרדיה ולהיפוטנסיה. אם לחולה יש גורמי סיכון כגון הפרעות קצב, הפרעות במחזור הדם הכלילי, מחלות כלי דם מוחיות, ניתן להשתמש במינונים קטנים של חוסמי בטא קצרי טווח כדי למנוע טכיקרדיה ויתר לחץ דם. אך במצבים כאלה, עדיף לסרב למתן תמיסות אדרנלין, ואולי אפילו לניתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]