תסמינים של סוכרת

תסמיני סוכרת מתבטאים בשתי דרכים. זה נובע מחוסר אינסולין חריף או כרוני, שיכול להיות מוחלט או יחסי. חוסר אינסולין חריף גורם למצב של פירוק של פחמימות וסוגים אחרים של מטבוליזם, מלווה בהיפרגליקמיה משמעותית קלינית, גלוקוזוריה, פוליאוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל על רקע היפרפאגיה, קטואצידוזיס, עד לתרדמת סוכרתית. חוסר אינסולין כרוני על רקע מהלך תת-מפצה ומפוצה תקופתית של סוכרת מלווה בביטויים קליניים המאופיינים כ"תסמונת סוכרתית מאוחרת" (רטינופתיה סוכרתית, נוירופתיה ונפרופתיה), המבוססת על מיקרואנגיופתיה סוכרתית והפרעות מטבוליות האופייניות למהלך הכרוני של המחלה.

מנגנון ההתפתחות של ביטויים קליניים של מחסור חריף באינסולין כולל הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות, חלבונים ושומנים, הגורמות להיפרגליקמיה, היפראמינוצידמיה, היפרליפידמיה וקטואצידוזיס. מחסור באינסולין מגרה גלוקונאוגנזה וגליקוגנוליזה, ומדכא גליקוגנזה בכבד. פחמימות (גלוקוז) המגיעות עם מזון עוברות מטבוליזם בכבד וברקמות תלויות אינסולין במידה פחותה מאשר אצל אנשים בריאים. גירוי גלוקוגנזה על ידי גלוקגון (עם מחסור באינסולין) מוביל לשימוש בחומצות אמינו (אלנין) לסינתזת גלוקוז בכבד. מקור חומצות האמינו הוא חלבון רקמה, אשר נתון לפירוק מוגבר. מכיוון שחומצת האמינו אלנין משמשת בתהליך הגלוקונאוגנזה, תכולת חומצות האמינו המסועפות (ואלין, לאוצין, איזולאוצין) בדם עולה, ניצולם על ידי רקמת השריר לסינתזת חלבונים גם הוא פוחת. לפיכך, היפרגליקמיה ואמינוצידמיה מתרחשות אצל חולים. צריכה מוגברת של חלבון רקמתי וחומצות אמינו מלווה במאזן חנקן שלילי והיא אחת הסיבות לירידה במשקל אצל חולים, ולהיפרגליקמיה משמעותית - גלוקוזוריה ופוליאוריה (כתוצאה מדיאורזה אוסמוטית). אובדן נוזלים עם שתן, שיכול להגיע ל-3-6 ליטר ליום, גורם להתייבשות תוך-תאית ולפולידיפסיה. עם ירידה בנפח הדם התוך-וסקולרי, לחץ הדם העורקי יורד ומספר ההמטוקריט עולה. בתנאים של מחסור באינסולין, מצעי האנרגיה העיקריים של רקמת השריר הם חומצות שומן חופשיות, הנוצרות ברקמת השומן כתוצאה מליפוליזה מוגברת - הידרוליזה של טריגליצרידים (TG). גירוין כתוצאה מהפעלת ליפאז רגיש להורמונים גורם לזרימה מוגברת של חומצות שומן חופשיות וגליצרול לזרם הדם ולכבד. הראשונים, לאחר שהם מתחמצנים בכבד, משמשים כמקור לגופי קטון (חומצות בטא-הידרוקסיבוטיריות ואצטואצטיות, אצטון), המצטברים בדם (מנוצלים חלקית על ידי שרירים ותאי מערכת העצבים המרכזית), ותורמים לחמצת קטוטית, ירידה ב-pH והיפוקסיה ברקמות. באופן חלקי, שומנים בדם (FFA) בכבד משמשים לסינתזה של TG, הגורמים לחדירת שומנים לכבד, וגם חודרים לדם, מה שמסביר את ההיפרגליצרידמיה ואת העלייה ב-FFA (היפרליפידמיה) הנצפית לעיתים קרובות אצל חולים.

התקדמות ועלייה של קטואצידוזיס מגבירות התייבשות רקמות, היפוולמיה, ריכוז דם עם נטייה לפתח תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, הידרדרות באספקת הדם, היפוקסיה ובצקת של קליפת המוח והתפתחות תרדמת סוכרתית. ירידה חדה בזרימת הדם הכלייתית עלולה לגרום לנמק של צינוריות הכליה ואנוריה בלתי הפיכה.

מאפייני מהלך הסוכרת, כמו גם הביטויים הקליניים שלה, תלויים במידה רבה בסוגה.

סוכרת מסוג I מתבטאת בדרך כלל בתסמינים קליניים בולטים המשקפים את מחסור האינסולין האופייני לה בגוף. תחילת המחלה מאופיינת בהפרעות מטבוליות משמעותיות הגורמות לביטויים קליניים של פירוק סוכרתי (פולידיפסיה, פוליאוריה, ירידה במשקל, קטואצידוזיס), המתפתחות במשך מספר חודשים או ימים. לעתים קרובות, המחלה מתבטאת תחילה כתרדמת סוכרתית או חמצת חמורה. לאחר טיפול, שברוב המקרים כולל טיפול באינסולין ופיצוי על סוכרת, נצפה שיפור במהלך המחלה. לפיכך, אצל חולים, גם לאחר תרדמת סוכרתית, הצורך היומי באינסולין יורד בהדרגה, לעיתים עד לביטולו המוחלט. אצל חולים רבים נצפית עלייה בסבילות לגלוקוז, המובילה לאפשרות של ביטול טיפול באינסולין לאחר סילוק הפרעות מטבוליות בולטות האופייניות לתקופה הראשונית של המחלה. הספרות מתארת מקרים שכיחים למדי של החלמה זמנית אצל חולים כאלה. עם זאת, לאחר מספר חודשים, ולעיתים לאחר 2-3 שנים, המחלה חזרה (במיוחד על רקע זיהום ויראלי קודם), וטיפול באינסולין הפך להכרחי לאורך כל החיים. דפוס זה, המוכר זה מכבר בספרות הזרה, כונה "ירח דבש סוכרתי", כאשר ישנה רמיסיה של המחלה ואין צורך בטיפול באינסולין. משכו תלוי בשני גורמים: מידת הנזק לתאי הבטא של הלבלב ויכולתו להתחדש. בהתאם לדומיננטיות של אחד הגורמים הללו, המחלה יכולה לקבל מיד אופי של סוכרת קלינית או שתתרחש רמיסיה. משך הרמיסיה מושפע בנוסף מגורמים חיצוניים כמו תדירות וחומרת זיהומים ויראליים נלווים. צפינו בחולים בהם משך הרמיסיה הגיע ל-2-3 שנים על רקע היעדר זיהומים ויראליים ובין-זורמיים. יחד עם זאת, לא רק הפרופיל הגליקמי, אלא גם מדדי מבחן הסבילות לגלוקוז (GTT) בחולים לא סטו מהנורמה. יש לציין כי במספר מחקרים, מקרים של רמיסיה ספונטנית של סוכרת הוערכו כתוצאה מההשפעה הטיפולית של תרופות היפוגליקמיות ממשפחת סולפונמיד או ביגואנידים, בעוד מחברים אחרים ייחסו השפעה זו לטיפול דיאטתי.

לאחר התפתחות סוכרת קלינית מתמשכת, המחלה מאופיינת בצורך קטן באינסולין, אשר עולה ונשאר יציב במשך 1-2 שנים. מהלך המחלה תלוי לאחר מכן בהפרשה השיורית של אינסולין, שיכולה להשתנות באופן משמעותי בתוך ערכי ה-C-פפטיד התת-נורמליים. עם הפרשה שיורית נמוכה מאוד של אינסולין אנדוגני, נצפה מהלך לא יציב של סוכרת עם נטייה להיפוגליקמיה וחמצת קטוטית, עקב התלות הגבוהה של תהליכים מטבוליים באינסולין הניתן, אופי התזונה, לחץ ומצבים אחרים. הפרשה שיורית גבוהה יותר של אינסולין מבטיחה מהלך יציב יותר של סוכרת וצורך נמוך יותר באינסולין אקסוגני (בהיעדר עמידות לאינסולין).

לעיתים סוכרת מסוג I משולבת עם מחלות אנדוקריניות ולא אנדוקריניות אוטואימוניות, וזו אחת הביטויים של תסמונת פוליאנדריקנית אוטואימונית. מאחר שתסמונת פוליאנדריקנית אוטואימונית יכולה לכלול גם נזק לקליפת האדרנל, כאשר לחץ הדם יורד, יש צורך להבהיר את מצבם התפקודי על מנת לנקוט באמצעים הולמים.

ככל שמשך המחלה עולה (לאחר 10-20 שנים), מופיעים ביטויים קליניים של תסמונת סוכרת מאוחרת בצורת רטינופתיה ונפרופתיה, אשר מתקדמות לאט יותר עם פיצוי טוב על סוכרת. סיבת המוות העיקרית היא אי ספיקת כליות, ובתדירות נמוכה בהרבה, סיבוכים של טרשת עורקים.

לפי חומרת המחלה, סוכרת מסוג I מחולקת לצורות בינוניות וחמורות. חומרת חומרה בינונית מאופיינת בצורך בטיפול חלופי באינסולין (ללא קשר למינון) במקרה של סוכרת לא מסובכת או בנוכחות רטינופתיה בשלבים I ו-II, נפרופתיה בשלב I, נוירופתיה פריפרית ללא תסמונת כאב חמורה וכיבים טרופיים. חומרת חומרה חמורה כוללת סוכרת עם חוסר אינסולין בשילוב עם רטינופתיה בשלבים II ו-III או נפרופתיה בשלבים II ו-III, נוירופתיה פריפרית עם תסמונת כאב חמורה או כיבים טרופיים, עיוורון נוירודיסטרופי שקשה לטפל בו, אנצפלופתיה, ביטויים חמורים של נוירופתיה אוטונומית, נטייה לחמצת קטוטית, תרדמת חוזרת ונשנית, מהלך לא יציב של המחלה. בנוכחות הביטויים המפורטים של מיקרואנגיופתיה, הצורך באינסולין ורמת הגליקמיה אינם נלקחים בחשבון.

המהלך הקליני של סוכרת מסוג II (ללא תלות באינסולין) מאופיין בהופעה הדרגתית, ללא סימני פירוק. חולים פונים לרוב לרופא עור, גינקולוג ונוירולוג בנוגע למחלות פטרייתיות, פורונקולוזיס, אפידרמופיטוזיס, גירוד בנרתיק, כאבי רגליים, מחלת חניכיים וליקוי ראייה. במהלך בדיקת חולים כאלה מתגלה סוכרת. לעיתים קרובות, סוכרת מאובחנת לראשונה במהלך אוטם שריר הלב או שבץ מוחי. לעיתים המחלה מתחילה בתרדמת היפר-אוסמולרית. בשל העובדה שהופעת המחלה אינה מורגשת אצל רוב החולים, קשה מאוד לקבוע את משכה. זה עשוי להסביר את ההופעה המהירה יחסית (לאחר 5-8 שנים) של סימנים קליניים של רטינופתיה או את גילויה אפילו במהלך האבחון הראשוני של סוכרת. מהלך סוכרת מסוג II יציב, ללא נטייה לחמצת קטוטית ומצבים היפוגליקמיים על רקע תזונה בלבד או בשילוב עם תרופות היפוגליקמיות דרך הפה. מאחר שסוכרת מסוג זה מתפתחת בדרך כלל אצל חולים מעל גיל 40, היא משולבת לעיתים קרובות עם טרשת עורקים, אשר נוטה להתקדמות מהירה עקב נוכחות גורמי סיכון בצורת היפר-אינסולינמיה ויתר לחץ דם. סיבוכים של טרשת עורקים הם לרוב גורם המוות בקטגוריה זו של חולים עם סוכרת. נפרופתיה סוכרתית מתפתחת בתדירות נמוכה בהרבה מאשר אצל חולים עם סוכרת מסוג 1.

סוכרת מסוג II מחולקת לשלוש צורות לפי חומרתה: קלה, בינונית וחמורה. הצורה הקלה מאופיינת באפשרות לפצות על סוכרת באמצעות תזונה בלבד. סביר להניח שהיא משולבת עם רטינופתיה שלב I, נפרופתיה שלב I ונוירופתיה חולפת. סוכרת בינונית בדרך כלל מפוצה באמצעות תרופות היפוגליקמיות דרך הפה. ניתן לשלב אותה עם רטינופתיה שלב I ו-II, נפרופתיה שלב I ונוירופתיה חולפת. בצורות חמורות, הפיצוי מושג באמצעות תרופות היפוגליקמיות או מתן אינסולין תקופתי. בשלב זה נצפות רטינופתיה שלב III, נפרופתיה שלב II ו-III, ביטויים חמורים של נוירופתיה פריפרית או אוטונומית ואנצפלופתיה. לעיתים מאובחנת סוכרת חמורה אצל חולים המפוצים באמצעות תזונה, בנוכחות הביטויים הנ"ל של מיקרואנגיופתיה ונוירופתיה.

נוירופתיה סוכרתית היא ביטוי קליני אופייני לסוכרת; היא נצפית ב-12-70% מהחולים. שכיחותה בקרב חולים עולה משמעותית לאחר 5 שנים או יותר של סוכרת, ללא קשר לסוגה. עם זאת, המתאם בין נוירופתיה לבין משך הסוכרת אינו מוחלט, ולכן קיימת דעה שתדירות הנוירופתיה מושפעת במידה רבה מאופי הפיצוי של סוכרת, ללא קשר לחומרתה ומשכה. היעדר נתונים ברורים בספרות על שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית נובע בעיקר מחוסר מידע על ביטוייה התת-קליניים. נוירופתיה סוכרתית כוללת מספר תסמונות קליניות: רדיקולופתיה, מונו-נוירופתיה, פולינוירופתיה, אמיוטרופיה, נוירופתיה וגטטיבית (אוטונומית) ואנצפלופתיה.

רדיקולופתיה היא צורה נדירה למדי של נוירופתיה היקפית סומטית, המאופיינת בכאבי ירי חריפים בתוך דרמטום אחד. הבסיס לפתולוגיה זו הוא דה-מיאלינציה של הצילינדרים הציריים בשורשים האחוריים ובעמודים של חוט השדרה, המלווה בהפרעה ברגישות השרירים העמוקה, היעלמות רפלקסים של גידים, אטקסיה וחוסר יציבות בתנוחת רומברג. במקרים מסוימים, התמונה הקלינית של רדיקולופתיה יכולה להיות משולבת עם אישונים לא אחידים, הנחשבים לפסאודוטאבים סוכרתיים. יש להבדיל רדיקולופתיה סוכרתית מאוסטאוכונדרוזיס וספונדילוזיס מעוותת של עמוד השדרה.

מונונאורופתיה היא תוצאה של נזק לעצבים היקפיים בודדים, כולל עצבי גולגולת. כאב ספונטני, שיתוק, הפרעות חושיות, ירידה ואובדן רפלקסים גידיים באזור העצב הפגוע אופייניים. התהליך הפתולוגי יכול לפגוע בגזעי העצבים של זוגות III, V, VI-VIII של עצבי גולגולת. זוגות III ו-VI מושפעים בתדירות גבוהה משמעותית מאחרים: כ-1% מחולי סוכרת חווים שיתוק של השרירים החוץ-עיניים, המשולב עם כאב בחלק העליון של הראש, דיפלופיה ופטוזיס. נזק לעצב הטריגמינלי (זוג V) מתבטא בהתקפי כאב עז במחצית אחת של הפנים. פתולוגיה של עצב הפנים (זוג VII) מאופיינת בשיתוק חד-צדדי של שרירי הפנים, וזוג VIII - באובדן שמיעה. מונונאורופתיה מזוהה הן על רקע סוכרת ארוכת טווח והן על רקע סבילות לקויה לגלוקוז.

פולינוירופתיה היא הצורה הנפוצה ביותר של נוירופתיה סוכרתית סומטית פריפרית, המאופיינת בהפרעות דיסטליות, סימטריות ובעיקר חושיות. האחרונות נצפות בצורת "תסמונת גרביים וכפפות", ופתולוגיה זו מתבטאת מוקדם הרבה יותר ובצורה חמורה יותר ברגליים. באופן אופייני, יש ירידה ברטט, רגישות למישוש, כאב וטמפרטורה, ירידה ואובדן רפלקסים של אכילס וברך. נזק לגפיים העליונות פחות נפוץ ומתואם עם משך הסוכרת. תחושות סובייקטיביות בצורת נימול וכאב לילה עז עשויות להקדים את הופעת הסימנים האובייקטיביים של הפרעות נוירולוגיות. תסמונת כאב חמור והיפראלגזיה, המתגברות בלילה, גורמות לנדודי שינה, דיכאון, אובדן תיאבון, ובמקרים חמורים - ירידה משמעותית במשקל הגוף. בשנת 1974, תיאר מ. אלנברג "קכקסיה פולינוירופתית סוכרתית". תסמונת זו מתפתחת בעיקר אצל גברים קשישים ומשולבת עם כאב עז, אנורקסיה וירידה במשקל המגיעה ל-60% ממשקל הגוף הכולל. לא נמצא קשר עם חומרת וסוג הסוכרת. מקרה דומה של המחלה אצל אישה מבוגרת עם סוכרת מסוג II פורסם בספרות הרוסית. פולינוירופתיה דיסטלית גורמת לעיתים קרובות להפרעות טרופיות בצורת היפרהידרוזיס או אנהידרוזיס, דילול העור, נשירת שיער, ופחות לעתים קרובות לכיבים טרופיים, בעיקר בכפות הרגליים (כיבים נוירוטרופיים). המאפיין האופייני שלהם הוא שימור זרימת הדם העורקית בכלי הדם של הגפיים התחתונות. ביטויים קליניים של נוירופתיה דיסטלית סומטית סוכרתית עוברים בדרך כלל רגרסיה תחת השפעת הטיפול תוך תקופה של מספר חודשים עד שנה.

נוירוארתרופתיה היא סיבוך נדיר למדי של פולינוירופתיה ומאופיינת בהרס הדרגתי של מפרק אחד או יותר בכף הרגל ("כף רגל סוכרתית"). תסמונת זו תוארה לראשונה בשנת 1868 על ידי הנוירולוג הצרפתי שארקו בחולה עם עגבת שלישונית. סיבוך זה נצפה במצבים רבים, אך לרוב בחולים עם סוכרת. שכיחות הנוירופתיה היא כמקרה אחד לכל 680-1000 חולים. לעתים קרובות הרבה יותר, תסמונת "כף רגל סוכרתית" מתפתחת על רקע סוכרת ארוכת טווח (מעל 15 שנים) ובעיקר אצל קשישים. ב-60% מהחולים יש נזק למפרקים הטרסאליים והטרסומטטרסליים, ב-30% - למפרקים המטאטרסופלנגאליים וב-10% - למפרקי הקרסול. ברוב המקרים, התהליך הוא חד צדדי ורק ב-20% מהחולים - דו צדדי. בצקת, היפרמיה של אזור המפרקים המתאימים, דפורמציה של כף הרגל, מפרק הקרסול, כיבים טרופיים של הסוליה בהיעדר תסמונת כאב כמעט. גילוי התמונה הקלינית של המחלה לעיתים קרובות קודם לטראומה, מתיחת גידים, היווצרות יבלות עם כיב לאחר מכן, ובמקרה של נזק למפרק הקרסול - שבר בשליש התחתון של הרגל. מבחינה רדיולוגית, מתגלים הרס עצם מסיבי עם קיבוע וספיגת רקמת עצם, הפרעה גסה של משטחי המפרק ושינויים היפרטרופיים פריארטיקולריים ברקמות הרכות, טרשת תת-כונדרלית, היווצרות אוסטאופיטים, שברים תוך-מפרקיים. לעיתים קרובות, תהליך הרס רדיולוגי מובהק אינו מלווה בתסמינים קליניים. בפתוגנזה של נוירוארתרופתיה אצל קשישים, בנוסף לפולינוירופתיה, משתתף גורם איסכמיה, הנגרם על ידי נזק למיקרו-מחזור הדם ולכלי הדם הראשיים. תוספת הזיהום עשויה להיות מלווה בפלעגמון ואוסטאומיאליטיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ביטויים קליניים של כף רגל נוירו-ארתרופתית ואיסכמית

נוירו-ארתרופתי	כף רגל איסכמית
פעימות כלי דם טובות רקמות תקינות של כף הרגל יבלות במקומות לחץ רפלקס אכילס מופחת או נעדר נטייה לבוהן פטיש "רגל נופלת" (צעידה) עיוות שארקו כיבים ללא כאבים כיירוארתרופתיה (ביוונית כייר - יד)	אין פעימה ניוון רקמות רכות עור דק ויבש רפלקס אכילס תקין אדמומיות של כפות הרגליים חיוורון כפות הרגליים בעת הרמתן בשכיבה כיבים כואבים

ביטוי נוסף של נוירוארתרופתיה הוא כיירופתיה סוכרתית (נוירוארתרופתיה), ששכיחותה עומדת על 15-20% בקרב חולים עם סוכרת מסוג 1 במשך 10-20 שנים. הסימן הראשון לתסמונת הוא שינוי בעור הידיים. הוא הופך יבש, דמוי שעווה, דחוס ומעובה. לאחר מכן, קשה ובלתי אפשרי ליישר את הזרת, ומאוחר יותר אצבעות אחרות עקב נזק למפרקים. נוירוארתרופתיה בדרך כלל קודמת להופעת סיבוכים כרוניים של סוכרת (רטינופתיה, נפרופתיה). הסיכון לסיבוכים אלה בנוכחות נוירוארתרופתיה עולה פי 4-8.

אמיוטרופיה היא צורה נדירה של נוירופתיה סוכרתית. התסמונת מאופיינת בחולשה ואטרופיה של שרירי חגורת האגן, כאבי שרירים, ירידה ואובדן רפלקסים של הברך, רגישות לקויה באזור עצב הירך, ופסיקולציות מבודדות. התהליך מתחיל בצורה אסימטרית, לאחר מכן הופך דו-צדדי ומופיע בתדירות גבוהה יותר אצל גברים קשישים עם סוכרת קלה. אלקטרומיוגרפיה מגלה פתולוגיה ראשונית של השרירים ונזק עצבי. ביופסיה של השריר מגלה ניוון של סיבי שריר בודדים, שימור של פסים רוחביים, היעדר שינויים דלקתיים ונמקיים, והצטברות של גרעינים מתחת לסרקולמה. תמונה דומה של ביופסיה של השריר נצפית במיופתיה אלכוהולית. יש להבדיל אמיוטרופיה סוכרתית מפולימיוזיטיס, טרשת אמיוטרופית צידית, מיופתיה תירוטוקסית ומיופתיות אחרות. הפרוגנוזה לאמיוטרופיה סוכרתית היא חיובית: החלמה מתרחשת בדרך כלל תוך 1-2 שנים או קודם לכן.

מערכת העצבים האוטונומית מווסתת את פעילות השרירים החלקים, בלוטות האנדוקריניות, הלב וכלי הדם. שיבוש בעצבוב הפרה-סימפתטי והסימפתטי עומד בבסיס שינויים בתפקוד האיברים הפנימיים ומערכת הלב וכלי הדם. ביטויים קליניים של נוירופתיה אוטונומית נצפים ב-30-70% מהמקרים, בהתאם למספר החולים הסובלים מסוכרת. פתולוגיה במערכת העיכול כוללת תפקוד לקוי של הוושט, הקיבה, התריסריון והמעיים. תפקוד לקוי של הוושט מתבטא בירידה בפריסטלטיקה שלו, התרחבות וירידה בטונוס הסוגר התחתון. מבחינה קלינית, חולים חווים דיספאגיה, צרבת, ולעיתים, כיב בוושט. גסטרופתיה סוכרתית נצפית בחולים עם משך מחלה ארוך ומתבטאת בהקאות של מזון שנאכל יום קודם לכן. מבחינה רדיולוגית, מתגלות ירידה ושיתוק של פריסטלטיקה, התרחבות קיבה וריקון איטי. ב-25% מהחולים מתגלות התרחבות וירידה בטונוס התריסריון והפקעת שלו. הפרשת מיץ הקיבה וחומציות יורדות. בביופסיות קיבה נמצאים סימנים של מיקרואנגיופתיה סוכרתית, המשולבים עם נוכחות של רטינופתיה סוכרתית ונוירופתיה. אנטרופתיה סוכרתית מתבטאת בעלייה בפריסטלטיקה של המעי הדק ובשלשולים תקופתיים, לעתים קרובות יותר בלילה (תדירות יציאות מגיעה ל-20-30 פעמים ביום). שלשול סוכרתי בדרך כלל אינו מלווה בירידה במשקל. אין מתאם עם סוג הסוכרת וחומרתה. שינויים דלקתיים ואחרים לא זוהו בביופסיות של רירית המעי הדק. האבחון קשה עקב הצורך להבדיל בין דלקת מעיים מאטיולוגיות שונות, תסמונות ספיגה לא נכונה וכו'.

נוירופתיה (אטוניה) של שלפוחית השתן מאופיינת בירידה ביכולת ההתכווצות שלה בצורה של מתן שתן איטי, צמצום שלה ל-1-2 פעמים ביום, נוכחות שתן שיורי בשלפוחית השתן, מה שתורם לזיהום שלה. אבחנה מבדלת כוללת היפרטרופיה של בלוטת הערמונית, נוכחות גידולים בחלל הבטן, מיימת, טרשת נפוצה.

אימפוטנציה היא תסמין שכיח של נוירופתיה אוטונומית ועשויה להיות הביטוי היחיד שלה, שנצפתה ב-40-50% מחולי סוכרת. היא עשויה להיות זמנית, למשל, במהלך דה-קומפנסציה של סוכרת, אך בהמשך היא הופכת לקבועה. ישנה ירידה בחשק המיני, תגובה לא מספקת, היחלשות האורגזמה. אי-פוריות אצל גברים עם סוכרת עשויה להיות קשורה לשפיכה רטרוגרדית, כאשר חולשת הסוגרים של שלפוחית השתן מובילה לשחרור זרע לתוכה. אצל חולי סוכרת, אימפוטנציה אינה קשורה להפרעות בתפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח, תכולת הטסטוסטרון בפלזמה תקינה.

פתולוגיה של הזעה בשלבים הראשונים של סוכרת מתבטאת בעלייה שלה. עם העלייה במשך המחלה, נצפית ירידה בה, עד כדי היפוגליקמיה בגפיים התחתונות. יחד עם זאת, אצל אנשים רבים, הזעה גוברת בחלקים העליונים של הגוף (ראש, צוואר, חזה), במיוחד בלילה, דבר המדמה היפוגליקמיה. בבדיקת טמפרטורת העור, מתגלה הפרה של דפוס הפה-זנב והפרוקסימלי-דיסטלי והתגובה לחום וקור. סוג ייחודי של נוירופתיה אוטונומית הוא הזעה גוסטטורית, המאופיינת בהזעה מרובה בפנים, בצוואר, בחזה העליון מספר שניות לאחר אכילת מאכלים מסוימים (גבינה, מרינדה, חומץ, אלכוהול). זה נדיר. הזעה מוגברת מקומית נובעת מתפקוד לקוי של הגנגליון הסימפתטי הצווארי העליון.

נוירופתיה לבבית אוטונומית סוכרתית (DACN) מאופיינת בהיפוטנסיה אורתוסטטית, טכיקרדיה מתמשכת, השפעה טיפולית חלשה עליה, קצב לב קבוע, רגישות יתר לקטכולאמינים, אוטם שריר הלב ללא כאבים ולעיתים מוות פתאומי של המטופל. היפוטנסיה פוסטורלית (אורתוסטטית) היא הסימן הבולט ביותר לנוירופתיה אוטונומית. היא מתבטאת בהופעת סחרחורת, חולשה כללית, החשיכה של העיניים או הידרדרות הראייה בחולים בעמידה. קומפלקס תסמינים זה נחשב לעתים קרובות למצב היפוגליקמי, אך בשילוב עם ירידה בלחץ הדם בתנוחה, מקורו אינו מוטל בספק. בשנת 1945, א. רונדלס קישר לראשונה היפוטנסיה פוסטורלית עם נוירופתיה בסוכרת. היפוטנסיה פוסטורלית עשויה להיות מחמירה על ידי תרופות להורדת לחץ דם, משתנים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, פנוטיאזינים, מרחיבי כלי דם וניטרוגליצרין. מתן אינסולין עלול גם להחמיר את היפוטנסיה הפוסטורלית על ידי הפחתת החזרה הוורידית או פגיעה בחדירות האנדותל הנימים עם ירידה בנפח הפלזמה, בעוד שהתפתחות אי ספיקת לב או תסמונת נפרוטית מפחיתה את היפוטנסיה. ההערכה היא כי הופעתה מוסברת על ידי תגובת רנין קהה בפלזמה לעמידה עקב הידרדרות העצבוב הסימפתטי של המנגנון הג'וקסטגלומרולרי, כמו גם ירידה ברמות הנוראדרנלין הבסיסיות והמגורות (בעמידה) בפלזמה, או פגם בבארורצפטור.

בחולים עם סוכרת מסובכת על ידי DVT, במנוחה, נצפית עלייה בקצב הלב ל-90-100, ולעיתים עד 130 פעימות/דקה. טכיקרדיה מתמשכת, שאינה ניתנת להשפעות טיפוליות בחולים עם סוכרת, נגרמת על ידי אי ספיקה פארא-סימפתטית ויכולה לשמש כביטוי לשלב מוקדם של הפרעות לב אוטונומיות. עצבוב וואגי של הלב הוא הגורם לאובדן היכולת לשנות את קצב הלב באופן נורמלי בקרדיופתיה סוכרתית, וככלל, קודם לעצבוב סימפתטי. ירידה בשונות של מרווחי הלב במנוחה יכולה לשמש כאינדיקטור למידת ההפרעות התפקודיות של מערכת העצבים האוטונומית.

דה-עצבוב מוחלט של הלב הוא נדיר ומאופיין בקצב לב מהיר קבוע. כאבים אופייניים במהלך התפתחות אוטם שריר הלב אינם אופייניים לחולים הסובלים מ-DIC. ברוב המקרים, במהלכו, החולים אינם חשים כאב או שהם חשים כאב לא טיפוסי. ההנחה היא שהגורם לאוטמים ללא כאבים בחולים אלה הוא נזק לעצבים הבטניים הקובעים את רגישות הכאב של שריר הלב.

מ. מקפייג' ופ.ג'יי. ווטקינס דיווחו על 12 מקרים של "דום לב-ריאה" פתאומי ב-8 אנשים צעירים עם סוכרת ונוירופתיה אוטונומית חמורה. לא נמצאו עדויות קליניות ואנטומיות לאוטם שריר הלב, הפרעות קצב לב או מצב היפוגליקמי. ברוב המקרים, סיבת ההתקף הייתה שאיפת סם נרקוטי במהלך הרדמה כללית, שימוש בתרופות אחרות או דלקת ריאות ברונכו (5 התקפים התרחשו מיד לאחר מתן ההרדמה). לפיכך, דום לב-ריאה הוא סימן ספציפי לנוירופתיה אוטונומית ויכול להיות קטלני.

אנצפלופתיה סוכרתית. שינויים מתמשכים במערכת העצבים המרכזית אצל צעירים קשורים בדרך כלל להפרעות מטבוליות חריפות, ובגיל מבוגר נקבעים גם על ידי חומרת התהליך הטרשתי בכלי הדם של המוח. הביטויים הקליניים העיקריים של אנצפלופתיה סוכרתית הם הפרעות נפשיות ותסמינים מוחיים אורגניים. הזיכרון נפגע לרוב אצל חולי סוכרת. למצבים היפוגליקמיים יש השפעה בולטת במיוחד על התפתחות הפרעות מוחיות. הפרעות נפשיות יכולות להתבטא גם כעייפות מוגברת, עצבנות, אדישות, דמעות והפרעות שינה. הפרעות נפשיות קשות בסוכרת הן נדירות. תסמינים נוירולוגיים אורגניים יכולים להתבטא כמיקרו-תסמינים מפוזרים, המצביעים על נזק מפושט למוח, או כתסמינים אורגניים גסים המצביעים על נוכחות של נגע במוח. התפתחות אנצפלופתיה סוכרתית נקבעת על ידי התפתחות שינויים ניווניים בנוירונים של המוח, במיוחד במצבי היפוגליקמיה, ומוקדים איסכמיים בו, הקשורים לנוכחות מיקרואנגיופתיה וטרשת עורקים.

פתולוגיית עור. דרמופתיה סוכרתית, נמקוביוזה ליפואידית וקסנטומה סוכרתית אופייניות יותר לחולים עם סוכרת, אך אף אחת מהן אינה ספציפית לחלוטין לסוכרת.

דרמופתיה ("כתמים אטרופיים") מתבטאת בהופעת פפולות סימטריות בצבע חום-אדמדם בקוטר של 5-12 מ"מ על המשטח הקדמי של השוקיים, אשר הופכות לאחר מכן לכתמים אטרופיים פיגמנטיים של העור. דרמופתיה מתגלה לרוב אצל גברים עם סוכרת ממושכת. הפתוגנזה של דרמופתיה קשורה למיקרואנגיופתיה סוכרתית.

נקרוביוזה ליפואידית שכיחה הרבה יותר אצל נשים וב-90% מהמקרים היא ממוקמת על שוק אחת או שתיהן. במקרים אחרים, האזור הפגוע הוא הגו, הזרועות, הפנים והראש. שכיחות הנקרוביוזה הליפואידית היא 0.1-0.3% מכלל חולי הסוכרת. המחלה מאופיינת בהופעת אזורי עור אדומים-חומים או צהובים בגודל של 0.5 עד 25 ס"מ, לרוב בצורת אליפסה. האזורים הפגועים מוקפים בגבול אדמומי של כלי דם מורחבים. שקיעת ליפידים וקרוטן גורמת לצבע הצהוב של האזורים הפגועים בעור. סימנים קליניים של נקרוביוזה ליפואידית עשויים להקדים את התפתחות סוכרת מסוג I במספר שנים או להתגלות על רקעה. כתוצאה מבדיקה של 171 חולים עם נקרוביוזה ליפואידית, התגלה קשר של מחלה זו עם סוכרת ב-90% מהם: אצל חלק מהחולים, הנקרוביוזה התפתחה לפני הסוכרת או על רקעה, בעוד שלחולים אחרים הייתה נטייה תורשתית לה. מבחינה היסטולוגית, נמצאו סימנים של דלקת אנדרטריות מחיקה, מיקרואנגיופתיה סוכרתית ושינויים נקרוביוטיים משניים בעור. מיקרוסקופ אלקטרונים גילה הרס של סיבים אלסטיים, אלמנטים של תגובה דלקתית באזורים נמקיים והופעת תאים ענקיים. אחת הסיבות לנקרוביוזה ליפואידית נחשבת לצבירת טסיות דם מוגברת תחת השפעת גירויים שונים, אשר, יחד עם התפשטות אנדותל, גורמת לפקקת של כלי דם קטנים.

קסנטומה סוכרתית מתפתחת כתוצאה מהיפרליפידמיה, כאשר התפקיד העיקרי ממלאת תכולה מוגברת של כילומיקרון וטריגליצרידים בדם. פלאקים צהבהבים ממוקמים בעיקר על משטחי הכופפים של הגפיים, החזה, הצוואר והפנים ומורכבים מהצטברויות של היסטיוציטים וטריגליצרידים. שלא כמו קסנטומות הנצפות בהיפרכולסטרולמיה משפחתית, הן בדרך כלל מוקפות בגבול אדמומי. הסרת ההיפרליפידמיה מובילה להיעלמות הקסנטומה הסוכרתית.

שלפוחית סוכרתית היא נגע עור נדיר בסוכרת. פתולוגיה זו תוארה לראשונה בשנת 1963 על ידי ר.פ. רוקה וא. פרגורה. שלפוחיות מופיעות בפתאומיות, ללא אדמומיות, על האצבעות, בהונות הרגליים והרגליים. גודלן נע בין מילימטרים בודדים למספר סנטימטרים. השלפוחית יכולה לגדול בגודלה במשך מספר ימים. נוזל השלפוחית שקוף, לעיתים דימומי, ותמיד סטרילי. שלפוחית סוכרתית נעלמת מעצמה (ללא פתיחה) תוך 4-6 שבועות. שלפוחית סוכרתית מופיעה בתדירות גבוהה יותר בחולים עם סימנים של נוירופתיה סוכרתית ומשך זמן רב של סוכרת, כמו גם על רקע קטואצידוזיס סוכרתית. בדיקה היסטולוגית גילתה לוקליזציה תוך-עורית, תת-אפידרמלית ותת-קרנית של השלפוחית. הפתוגנזה של שלפוחית סוכרתית אינה ידועה. יש להבדיל אותה מהפרעות מטבוליזם של פמפיגוס ופורפירין.

גרנולומה טבעתית של דרייר עשויה להופיע אצל חולים עם סוכרת ^: קשישים, לעתים קרובות יותר אצל גברים. על הגו והגפיים מופיעות פריחות בצורת כתמים בצורת מטבע בצבע ורוד או אדמדם-צהבהב, נוטים לצמיחה היקפית מהירה, איחוי ויצירת טבעות וצורות פוליציליות ביזאריות, הגובלות בקצה צפוף ומוגבה. צבע האזור המרכזי, השקוע מעט, נותר ללא שינוי. חולים מתלוננים על גירוד או צריבה קלים. מהלך המחלה ארוך וחוזר. בדרך כלל, הפריחה נעלמת לאחר 2-3 שבועות, ובמקומן מופיעות פריחות חדשות. מבחינה היסטולוגית, בצקת, הרחבת כלי דם, חדירות סביב כלי הדם של נויטרופילים, היסטיוציטים ולימפוציטים מזוהים. הפתוגנזה של המחלה לא נקבעה. תגובות אלרגיות לסולפנילאמיד ולתרופות אחרות יכולות לשמש כגורמים מעוררים.

ויטיליגו (אזורים סימטריים ללא פיגמנטציה בעור) מתגלה בחולות סוכרת ב-4.8% מהמקרים בהשוואה ל-0.7% באוכלוסייה הכללית, ובנשים פי 2 יותר. ויטיליגו משולב בדרך כלל עם סוכרת מסוג 1, דבר המאשר את המקור האוטואימוני של שתי המחלות.

לעתים קרובות הרבה יותר מאשר במחלות אחרות, סוכרת מלווה בפוּרוּנְקְלִים וְכָרְבוּנְקְלִים, אשר מופיעים בדרך כלל על רקע דקומפנסציה של המחלה, אך יכולים גם להיות ביטוי של סוכרת סמויה או להקדים סבילות לקויה לגלוקוז. נטייה גדולה יותר של חולי סוכרת למחלות פטרייתיות מתבטאת בביטויים של אפידרמופיטוזיס, המצויים בעיקר בחללים הבין-דיגיטליים של כפות הרגליים. לעתים קרובות יותר מאשר אצל אנשים עם סבילות תקינה לגלוקוז, מתגלים דרמטוזות מגרדות, אקזמה וגירוד באזור איברי המין. הפתוגנזה של פתולוגיית עור זו קשורה להפרה של מטבוליזם גלוקוז תוך תאי ולירידה בעמידות לזיהום.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פתולוגיה של איבר הראייה בסוכרת

הפרעות שונות בתפקוד איברי הראייה, כולל עיוורון, נמצאות אצל חולי סוכרת פי 25 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. בקרב חולים הסובלים מעיוורון, 7% הם חולי סוכרת. הפרעות בתפקוד איברי הראייה יכולות להיגרם כתוצאה מנזק לרשתית, בקשתית, לקרנית: לעדשה, לעצב הראייה, לשרירים החוץ-עיניים, לרקמת ארובת העין וכו'.

רטינופתיה סוכרתית היא אחת הסיבות העיקריות לפגיעה בראייה ועיוורון בחולים. ביטויים שונים (על רקע סוכרת שנמשכה 20 שנה) מתגלים ב-60-80% מהחולים. בקרב חולי סוכרת מסוג 1 עם משך מחלה של יותר מ-15 שנים, סיבוך זה נצפה ב-63-65%, מתוכם רטינופתיה מתפשטת - ב-18-20% ועיוורון מוחלט - ב-2%. בחולים עם סוכרת מסוג 2, הסימנים שלה מתפתחים עם משך סוכרת קצר יותר. פגיעה משמעותית בראייה משפיעה על 7.5% מהחולים, ועיוורון מוחלט מתרחש במחציתם. גורם סיכון להתפתחות והתקדמות רטינופתיה סוכרתית הוא משך הסוכרת, שכן קיים קשר ישיר בין שכיחות תסמונת זו ומשך סוכרת מסוג 1. על פי ו. קליין ועמיתיו, בבדיקת 995 חולים, נמצא כי שכיחות ליקוי הראייה עולה מ-17% בחולים עם משך סוכרת של לא יותר מ-5 שנים, ל-97.5% עם משך של עד 10-15 שנים. לדברי מחברים אחרים, מקרי רטינופתיה משתנים עד 5% במהלך 5 השנים הראשונות של המחלה, עד 80% - עם משך סוכרת של יותר מ-25 שנים.

אצל ילדים, ללא קשר למשך המחלה ומידת הפיצוי שלה, רטינופתיה מתגלה בתדירות נמוכה בהרבה ורק בתקופה שלאחר גיל ההתבגרות. עובדה זו מאפשרת לנו להניח תפקיד מגן של גורמים הורמונליים (STH, סומטומדין "C"). ההסתברות לבצקת דיסק הראייה עולה גם עם משך הסוכרת: עד 5 שנים - היעדרה ולאחר 20 שנה - 21% מהמקרים; בממוצע, היא עומדת על 9.5%. רטינופתיה סוכרתית מאופיינת בהרחבת ורידים, הופעת מיקרו-אנוריזמות, אקסודטים, דימומים ודלקת רטיני מתפשטת. מיקרו-אנוריזמות של נימים, ובמיוחד ורידים, הן שינויים ספציפיים ברשתית בסוכרת. מנגנון היווצרותן קשור להיפוקסיה ברקמות הנגרמת מהפרעות מטבוליות. נטייה אופיינית היא העלייה במספר המיקרו-אנוריזמות באזור הפרה-מקולרי. מיקרו-אנוריזמות ארוכות טווח עלולות להיעלם, דבר שנגרם עקב קרע (דימום) או טרומבוזיס והתארגנות עקב שקיעת חלבונים של חומר דמוי היאלין וליפידים בהן. הפרשות בצורת מוקדי עכירות לבנים-צהובים ושעווה ממוקמות בדרך כלל באזור הדימומים בחלקים שונים של הרשתית. כ-25% מהחולים עם רטינופתיה סוכרתית חווים שינויים בצורת רטיניטיס מתפשטת. בדרך כלל, על רקע מיקרו-אנוריזמות, דימומים ברשתית ופרשות, הם מפתחים דימומים בגוף הזגוגי, המלווים בהיווצרות של רקמת חיבור-גדילי פרוליפרטיביים של כלי דם החודרים מהרשתית אל הגוף הזגוגי. קימוט נוסף של רקמת החיבור גורם להיפרדות רשתית ועיוורון. תהליך היווצרות כלי דם חדשים מתרחש גם ברשתית, עם נטייה לפגוע בדיסק הראייה, מה שגורם לירידה או אובדן מוחלט של הראייה. לרטיניטיס מתפשטת יש קשר ישיר עם משך הסוכרת. סימניה מתגלים בדרך כלל 15 שנים לאחר גילוי סוכרת אצל חולים צעירים ו-6-10 שנים לאחר מכן אצל מבוגרים. שכיחות משמעותית של סיבוך זה נצפית עם משך המחלה ארוך טווח אצל חולים שחלו בגיל צעיר. אצל חולים רבים, דלקת רטיניטיס מתפשטת משולבת עם ביטויים קליניים של נפרופתיה סוכרתית.

על פי הסיווג המודרני (מאת א. קוהנר ומ. פורטה), ישנם שלושה שלבים של רטינופתיה סוכרתית. שלב א' הוא רטינופתיה לא-פרוליפרטיבית. הוא מאופיין בנוכחות מיקרו-אנוריזמות, דימומים, בצקת רשתית ומוקדים אקסודטיביים ברשתית. שלב ב' הוא רטינופתיה טרום-פרוליפרטיבית. הוא מאופיין בנוכחות אנומליות ורידיות (חרוזים, פיתול, הכפלה ו/או תנודות בולטות בקליבר כלי הדם), מספר רב של אקסודטים קשים ו"צמר גפן", אנומליות מיקרווסקולריות תוך-רשתיות ודימומים גדולים מרובים ברשתית. שלב ג' הוא רטינופתיה פרוליפרטיבית.

מאופיין בנאווסקולריזציה של ראש עצב הראייה ו/או חלקים אחרים של הרשתית, דימומים בזגוגית עם היווצרות רקמה סיבית באזור הדימומים הפרה-רטינליים. הגורם לעיוורון בחולי סוכרת הוא דימום בזגוגית, מקולופתיה, היפרדות רשתית, גלאוקומה וקטרקט.

רטינופתיה סוכרתית (כולל רטינופתיה פרוליפרטיבית) מאופיינת במהלך גלי עם נטייה להפוגות ספונטניות והחמרה תקופתית של התהליך. התקדמות הרטינופתיה מתאפשרת על ידי פירוק של סוכרת, יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת כליות ובמידה משמעותית, הריון, כמו גם היפוגליקמיה. מחלות של העפעפיים (דלקת מפרקים, כולזיה, סטרואידים) אינן ספציפיות לסוכרת, אך לרוב משולבות איתה ומאופיינות במהלך מתמשך והישנות הנגרם על ידי הפרעה בחילוף החומרים של גלוקוז ברקמות וירידה בתכונות האימונוביולוגיות של הגוף.

שינויים בכלי הדם הלחמית אצל חולי סוכרת מתבטאים בנוכחות פלבופתיה (הארכה והתרחבות של קצוות הוינולר של נימים, מיקרואנוריזמות) ולעיתים גם בהפרשות.

שינויים בקרנית מתבטאים בקרטודיסטרופיה אפיתלית נקודתית, דלקת קרטיטיס פיברוטית וענבית, כיבים חוזרים בקרנית, שבדרך כלל אינם גורמים לירידה משמעותית בראייה. עם פיצוי לא מספק של סוכרת, לעיתים נצפית שקיעת חומר דמוי גליקוגן באפיתל הפיגמנט של המשטח האחורי של הקשתית, מה שגורם לשינויים ניווניים ולדה-פיגמנטציה של האזורים המתאימים. על רקע רטינופתיה פרוליפרטיבית, ל-4-6% מהחולים יש רובאוזיס של הקשתית, המתבטאת בהתפשטות כלי דם חדשים שנוצרו על המשטח הקדמי שלה ועל החדר הקדמי של העין, מה שיכול להיות הגורם לגלאוקומה דימומית.

קטרקט מחולק לסוגים מטבוליים (סוכרתיים) וסניליים. הראשון מתפתח אצל חולים עם תלות באינסולין תקינה וממוקם בשכבות התת-קפסולריות של העדשה. השני - אצל קשישים, הן חולי סוכרת והן אנשים בריאים, אך מתבגר הרבה יותר מהר אצל הראשונים, מה שמסביר את הצורך בהתערבויות כירורגיות תכופות יותר. הפתוגנזה של קטרקט סוכרתי קשורה להמרה מוגברת של גלוקוז לסורביטול ברקמות העדשה על רקע היפרגליקמיה. הצטברות עודפת שלהם גורמת לבצקת תאית, אשר משנה באופן ישיר או עקיף את חילוף החומרים של מיונוזיט, מה שמוביל להתפתחות קטרקט.

גלאוקומה מופיעה ב-5% מחולי סוכרת, בהשוואה ל-2% בקרב אנשים בריאים. עלייה בלחץ התוך-עיני ביותר מ-20 מ"מ כספית עלולה לפגוע בתפקוד עצב הראייה ולגרום לפגיעה בראייה. סוכרת משולבת לעיתים קרובות עם סוגים שונים של גלאוקומה (גלאוקומה פתוחת זווית, גלאוקומה צרה זווית, וגלאוקומה עקב רטינופתיה פרוליפרטיבית). צורת גלאוקומה פתוחת הזווית אופיינית לחולים, המאופיינת ביציאה קשה של לחות מהתא עקב מחיקת מנגנון הניקוז של העין. שינויים בה (תעלת שלם) דומים לביטויים של מיקרואנגיופתיה סוכרתית.

תפקוד לקוי של שרירי האוקולומוטור (אופתלמופלגיה) נגרם כתוצאה מפגיעה בזוגות III, IV ו-VI של עצבים אוקולומוטוריים גולגולתיים. הסימנים האופייניים ביותר הם דיפלופיה ופטוזיס, השכיחים יותר בחולים עם סוכרת מסוג I. במקרים מסוימים, פטוזיס ופטוזיס עשויים להיות הביטויים הראשונים של סוכרת קלינית. הגורם לאופתלמופלגיה הוא מונונוירופתיה סוכרתית.

פגיעה חולפת בחדות הראייה נצפית בחולים עם סוכרת במהלך טיפול ראשוני באינסולין עקב תנודות משמעותיות ברמות הגליקמיה, וגם כאחד הסימנים המקדימים להתפתחות קטרקט. סוכרת לא מפוצה עם היפרגליקמיה בולטת באופן משמעותי מלווה בעלייה בשבירה עקב עלייה בכוח השבירה של העדשה. ככלל, קוצר ראייה מתפתח לפני התפתחות קטרקט. השינויים הנ"ל בחדות הראייה יכולים לנבוע במידה רבה מהצטברות סורביטול ונוזלים בעדשה. ידוע כי היפרגליקמיה מגבירה את המרת הגלוקוז לסורביטול בעדשה, בעלת אוסמולריות בולטת המקדמת אגירת נוזלים. זה בתורו יכול לגרום לשינויים בצורת העדשה ובתכונות השבירה שלה. ירידה בגליקמיה, במיוחד במהלך טיפול באינסולין, תורמת לעיתים קרובות להיחלשות השבירה. בפתוגנזה של ההפרעות שצוינו, ירידה בהפרשת הנוזלים בלשכה הקדמית אפשרית גם כן, מה שתורם לשינוי במיקום העדשה.

נגעים ברקמת העין הם נדירים ונגרמים על ידי זיהומים חיידקיים או פטרייתיים. גם רקמות העין וגם רקמות סביב העין מעורבות בתהליך. חולים חווים פרופטוזיס של גלגל העין, אופתלמופלגיה (עד קיבוע מרכזי של המבט), הידרדרות בראייה ותסמונת כאב. מעורבות הסינוס הקברני בתהליך מהווה סכנה גדולה לחיים. הטיפול הוא שמרני - באמצעות תרופות אנטיבקטריאליות ואנטי-פטרייתיות.

ניוון עצב הראייה אינו תוצאה ישירה של סוכרת, אך נצפתה בחולים עם משך מחלה ארוך טווח בנוכחות רטינופתיה פרוליפרטיבית סוכרתית וגלאוקומה.

כדי לאבחן את הפתולוגיה של איבר הראייה, יש צורך לקבוע את חדות הראייה ושדותיו, באמצעות ביומיקרוסקופיה של החלק הקדמי של העין כדי לזהות שינויים בכלי הדם בלחמית, בלימבוס, בקשתית ומידת עכירות העדשה. אופטלמוסקופיה ישירה ואנגיוגרפיה פלואורסצנטית מאפשרות להעריך את מצב כלי הדם ברשתית. חולים עם סוכרת זקוקים לבדיקות חוזרות אצל רופא עיניים 1-2 פעמים בשנה.

נזק לבבי בסוכרת

פתולוגיה קרדיווסקולרית היא הגורם העיקרי הגורם לתמותה גבוהה בחולי סוכרת. נזק ללב במחלה יכול להיגרם על ידי מיקרואנגיופתיה סוכרתית, ניוון שריר הלב, נוירופתיה לבבית סוכרתית אוטונומית וטרשת עורקים כלילית. בנוסף, חולי סוכרת נוטים הרבה יותר לפתח אנדוקרדיטיס חיידקית, מורסות שריר הלב על רקע אלח דם, דלקת קרום הלב באי ספיקת כליות כרונית ודלקת שריר הלב היפוקלמית בקטואצידוזיס.

פגיעה ספציפית לסוכרת בכלי הדם - מיקרואנגיופתיה סוכרתית - נמצאת גם בשריר הלב. תהליך זה מאופיין היסטולוגית על ידי עיבוי קרום הבסיס של נימים, ורידים ועורקיקים, התפשטות אנדותל, הופעת מפרצות. שקיעה מוגזמת של חומרים חיוביים ל-PAS, הזדקנות מוקדמת של קרום הלב, הצטברות קולגן משתתפים בפתוגנזה של עיבוי קרום הבסיס. מיקרואנגיופתיה סוכרתית המצויה בשריר הלב תורמת לשיבוש פעילותו התפקודית.

בקרב חולים עם מיקרוקרדיופתיה אידיופטית, השכיחות היחסית של חולים בסוכרת עולה משמעותית. במקרה זה, מתגלה נזק לכלי דם קטנים (עם עורקים כליליים גדולים ללא שינוי), הצטברות חוץ-וסקולרית של קולגן, טריגליצרידים וכולסטרול בין המיופיברילים, שאינה מלווה בהיפרליפידמיה. מבחינה קלינית, מיוקרדיופתיה מאופיינת בקיצור תקופת הפליטה של החדר השמאלי, הארכת תקופת המאמץ ועלייה בנפח הדיאסטולי. שינויים האופייניים למיוקרדיופתיה יכולים לתרום להופעה שכיחה של אי ספיקת לב במהלך התקופה האקוטית של אוטם שריר הלב ותמותה גבוהה. הפתוגנזה של ניוון שריר הלב הסוכרתי נובעת מהפרעות מטבוליות שאינן קיימות אצל אנשים בריאים וחולים עם סוכרת מפוצים היטב. מחסור מוחלט או יחסי באינסולין משבש את הובלת הגלוקוז דרך קרום התא, ולכן רוב הוצאות האנרגיה של שריר הלב מתחדשות על ידי ניצול מוגבר של חומצות שומן חופשיות, הנוצרות במהלך ליפוליזה מוגברת (בתנאים של מחסור באינסולין). חמצון לא מספק של חומצות שומן חופשיות מלווה בהצטברות מוגברת של טריגליצרידים. עלייה ברמת הגלוקוז-6-פוספט והפרוקטוז-6-פוספט ברקמות גורמת להצטברות גליקוגן ופוליסכרידים בשריר הלב. פיצוי על סוכרת מסייע לנרמל תהליכים מטבוליים בשריר הלב ולשפר את המדדים התפקודיים שלו.

נוירופתיה לבבית אוטונומית סוכרתית היא אחת הביטויים הקליניים של נוירופתיה וגטטיבית סוכרתית, הכוללת גם תסמונת גסטרופתיה, אנטרפתיה, אטוניה של שלפוחית השתן, אימפוטנציה והפרעת הזעה. נוירופתיה לבבית אוטונומית סוכרתית מאופיינת במספר סימנים ספציפיים, כולל טכיקרדיה קבועה, קצב לב קבוע, לחץ דם אורתוסטטי, רגישות יתר לקטכולאמינים, אוטם שריר הלב ללא כאבים ותסמונת "דום לב-ריאה". היא נגרמת על ידי נזק למחלקות הפאראסימפתטיות והסימפתטיות של מערכת העצבים המרכזית. בתחילה, נפגעת העצבוב הפאראסימפתטי של הלב, המתבטא בטכיקרדיה שהוזכרה קודם לכן עד 90-100 פעימות/דקה, ובמקרים מסוימים עד 130 פעימות/דקה, שאינה ניתנת להשפעות טיפוליות בצורה גרועה. היחלשות תפקוד הוואגוס היא גם הגורם להפרעה בוויסות קצב הלב, המתבטאת בהיעדר וריאציה נשימתית של מרווחי לב. הנזק לסיבים עצביים תחושתיים מסביר גם את אוטמי שריר הלב השכיחים יחסית אצל חולים אלה עם תסמינים קליניים לא טיפוסיים המאופיינים בהיעדר או ביטוי חלש של תסמונת כאב. עם עלייה במשך הסוכרת, שינויים בעצבוב הסימפתטי של סיבי השריר החלק של כלי הדם ההיקפיים מצטרפים להפרעות פאראסימפתטיות, המתבטאות בהופעת לחץ דם אורתוסטטי אצל חולים. במקרה זה, החולים חשים סחרחורת, החשיכה בעיניים ו"זבובים" מרצדים. מצב זה חולף מעצמו, או שהמטופל נאלץ לנקוט בתנוחה ההתחלתית. לדברי א.ר. אולשאן ועמיתיו, לחץ דם אורתוסטטי אצל חולים מתרחש עקב ירידה ברגישות הברורצפטורים. נ. אויקווה ועמיתיו סבורים כי בתגובה לעמידה, יש ירידה ברמת האדרנלין בפלזמה.

ביטוי נדיר למדי של אי ספיקה פארא-סימפתטית הוא אי ספיקה לב-ריאה שתוארה על ידי מ. מקפייג' ופ.ג'יי. ווטקינס בחולים הסובלים מסוכרת מסוג I, ומאופיינת בהפסקה פתאומית של פעילות הלב והנשימה. מתוך 8 החולים שתוארו, 3 מתו במצב זה. ברוב המקרים, סיבת המוות היא שאיפת משכך כאבים נרקוטי במהלך הקלה בכאבים לניתוח. בנתיחה שלאחר המוות, סיבתו לא נקבעה אצל הנפטר. דום לב-ריאה, על פי המחברים, מקורו ריאתי ראשוני עקב ירידה ברגישות מרכז הנשימה והיפוקסיה בחולים עם נוירופתיה אוטונומית, מכיוון שגופי התרדמה והכימורצפטורים עוברים עצבוב על ידי עצבי הגלוסופריינגה והוואגוס. כתוצאה מהיפוקסיה, מתרחשת תת לחץ דם, זרימת הדם המוחית פוחתת, ודום נשימתי ממקור מרכזי, המאשר את התגובה המהירה של החולים לממריצים נשימתיים. בדיקות המגלות הפרעות במערכת הפאראסימפתטית מבוססות על הקטנת השונות במרווחי הלב (ירידה בקצב הלב הנשימתי) הנגרמת על ידי השינויים שתוארו קודם לכן ברקמת העצבים. הבדיקות הנפוצות ביותר למטרה זו הן אלו הרושמות שינויים בקצב הלב במהלך נשימה רגילה ועמוקה, מבחן ולסלבה שונה, מבחן יואינג ואחרות. הפרעות בעצבוב הסימפתטי של הלב מתגלות באמצעות בדיקה אורתוסטטית ובדיקות אחרות. כל שיטות האבחון המפורטות קלות יחסית לביצוע, לא פולשניות ומספקות די מידע. ניתן להמליץ עליהן לשימוש הן בבתי חולים והן במרפאות חוץ.

טרשת עורקים כליליים. מיקום טרשת העורקים הכליליים בחולי סוכרת זהה לזו של חולים ללא סוכרת, ומתבטא במעורבות עיקרית של העורקים הכליליים הפרוקסימליים. ההבדל היחיד הוא הופעת טרשת עורקים כליליים בחולי סוכרת בגיל צעיר עם ביטוי חמור יותר. ככל הנראה, בסוכרת יש פחות משמעותית סיבוכים נלווה, מכיוון שנתוני האנגיוגרפיה של העורקים הכליליים העיקריים בחולים עם טרשת כלילית בנוכחות ובחוסר סוכרת זהים. על פי מחקרים ניסויים, מאמינים כי התפקיד המוביל בהתקדמות המהירה של טרשת עורקים בחולי סוכרת ממלא היפר-אינסולינמיה אנדוגנית או אקסוגנית: אינסולין, המדכא ליפוליזה, מגביר את הסינתזה של כולסטרול, פוספוליפידים וטריגליצרידים בדפנות כלי הדם. חדירות תאי האנדותל העמידים לאינסולין משתנה תחת השפעת קטכולאמינים (על רקע תנודות גליקמיות), מה שמקדם מגע של אינסולין עם תאי שריר חלק של דפנות העורקים, מה שממריץ את התפשטותם של תאים אלה ואת הסינתזה של רקמת חיבור בדופן כלי הדם. ליפופרוטאינים נלכדים על ידי תאי שריר חלק וחודרים לחלל החוץ-תאי, שם הם יוצרים פלאקים טרשתיים. השערה זו מסבירה את קשר הסף בין רמות הגלוקוז בדם לטרשת עורקים, כמו גם את העובדה שגורמי סיכון משפיעים באותה מידה על התפתחות טרשת עורקים בחולי סוכרת ובאנשים בריאים. ידוע כי סוג II של המחלה מאופיין בעלייה ברמת האינסולין הבסיסית ובעלייה בשכיחות טרשת עורקים ומחלת לב כלילית (CHD). בהשוואה בין חולים עם סוכרת ומחלת לב איסכמית לחולים עם סוכרת ללא סוכרת, נמצאה עלייה בתגובת האינסולין למתן גלוקוז דרך הפה ועלייה בולטת יותר בהפרשת אינסולין לאחר בדיקה דרך הפה עם טולבוטמיד. בסוכרת מסוג II בשילוב עם טרשת עורקים, יחס האינסולין/גלוקוז עולה. כתוצאה ממחקר חולים עם טרשת עורקים של העורקים הכליליים, המוחיים והפריפריאליים ללא סוכרת, נמצאה גם עלייה בתגובת האינסולין לעומס גלוקוז דרך הפה. השמנת יתר מלווה בהיפר-אינסולינמיה הן בהיעדר והן בנוכחות סוכרת. הסיכון למחלת לב איסכמית גבוה משמעותית בנוכחות השמנת יתר אנדרואידית.

אוטם שריר הלב. בהשוואה לשכיחותו באוכלוסייה, הוא מופיע אצל חולי סוכרת באותו גיל בתדירות כפולה. מחלת עורקים כליליים היא גורם המוות העיקרי בקרב חולי סוכרת מסוג II. התמותה עקב אוטם שריר הלב בחולים אלו גבוהה ביותר ומגיעה ל-38% בימים הראשונים לאחר הופעתו, ול-75% במהלך 5 השנים הבאות. מהלך האוטם הקליני בחולי סוכרת כולל את המאפיינים הבאים: הופעת אוטמים נרחבים, סיבוכים תרומבואמבוליים נצפים לעיתים קרובות של אי ספיקת לב, שכיחות אוטמים חוזרים ושיעור תמותה מוגבר בתקופה האקוטית ולעתים קרובות תמונה קלינית לא טיפוסית של אוטם עם תסמונת כאב קלה ונעדרת. שכיחות סיבוך זה מתואמת ישירות עם משך הסוכרת (במיוחד אצל חולי סוכרת מסוג I), גיל החולים, נוכחות השמנת יתר, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, ובמידה פחותה, עם חומרת הסוכרת ואופי הטיפול בה. במקרים רבים, סוכרת מסוג II מופיעה לראשונה עם אוטם שריר הלב.

הקשיים הגדולים ביותר באבחון הם ביטויים לא טיפוסיים. כ-42% מהחולים במהלך אוטם שריר הלב אינם חשים תסמונת כאב (בהשוואה ל-6% מהחולים ללא סוכרת) או שהיא לא טיפוסית ומתבטאת בצורה חלשה. סימני אוטם אצל חולי סוכרת עשויים להיות הופעה פתאומית של אי ספיקת לב כללית, בצקת ריאות, בחילות והקאות ללא מוטיבציה, דה-קומפנסציה של סוכרת עם עלייה ברמות הגליקמיה וקטואצידוזיס ממקור לא ידוע, הפרעות קצב לב. מחקרים על חולי סוכרת שמתו מאוטם שריר הלב הראו כי 30% מהם סבלו בעבר מאוטם שלא אובחן, ו-6.5% הראו שינויים המצביעים על 2 או יותר אוטמים ללא כאבים בעבר. נתוני מחקר פרמינגהם מצביעים על כך שאוטם שזוהה על ידי בדיקת א.ק.ג. מקרית נצפה ב-39% מהחולים עם סוכרת וב-22% מהחולים ללא אוטם שריר הלב. הופעת אוטם שריר הלב ללא כאבים בסוכרת קשורה כיום לעיתים קרובות לנוירופתיה לבבית אוטונומית ולנזק לסיבים החישתיים של העצבים המביאים. השערה זו אושרה על ידי מחקר סיבי העצבים של חולים שמתו במהלך אוטם ללא כאבים. בקבוצת הביקורת של נפטרים (חולים עם ובלי אוטם כואב, עם או בלי סוכרת), לא נמצאו שינויים דומים בנתיחה שלאחר המוות.

בתקופה האקוטית של אוטם שריר הלב, 65-100% מהחולים סובלים מהיפרגליקמיה בסיסית, שעשויה להיות תוצאה של שחרור קטכולאמינים וגלוקוקורטיקואידים בתגובה למצב מלחיץ. העלייה המשמעותית בהפרשת אינסולין אנדוגנית שנצפתה במקרה זה אינה מבטלת היפרגליקמיה, שכן הדבר מגביר את תכולת חומצות השומן החופשיות בדם, ומדכא את ההשפעה הביולוגית של אינסולין. פגיעה בסבילות פחמימות בתקופה האקוטית של אוטם שריר הלב היא לרוב חולפת, אך כמעט תמיד מצביעה על סיכון לפתח סוכרת. בדיקה לאחר מכן (לאחר 1-5 שנים) של חולים עם היפרגליקמיה חולפת בתקופה האקוטית של אוטם מצביעה על כך ש-32-80% מהם אובחנו לאחר מכן עם NTG או סוכרת קלינית.

נזק לכליות בסוכרת

נפרופתיה סוכרתית (תסמונת קימלסטיל-וילסון, גלומרולוסקלרוזיס בין-נימית) היא ביטוי של תסמונת סוכרתית מאוחרת. היא מבוססת על תהליכים שונים, כולל גלומרולוסקלרוזיס נודולרית ומפושטת, עיבוי הממברנה הבסיסית של נימים גלומרולריים, עורקיים וטרשת עורקים, ופיברוזיס טובולרית-אינטרסטיציאלית.

סיבוך זה הוא אחד הגורמים העיקריים לתמותה בקרב חולי סוכרת, והוא מגדיל אותו פי 17 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בכמחצית מכלל המקרים, נפרופתיה סוכרתית מתפתחת בחולים שפיתחו סוכרת לפני גיל 20. הביטויים הקליניים שלה מתגלים לאחר 12-20 שנות מחלה. עם זאת, שינויים מסוימים בתפקוד הכליות והפרעות אנטומיות מתפתחים הרבה יותר מוקדם. לפיכך, כבר עם הופעת הסוכרת, נצפית עלייה בגודל הכליות, בלומן הצינוריות ובקצב הסינון הגלומרולרי. לאחר פיצוי על סוכרת, גודל הכליות מתנרמל, אך קצב הסינון הגלומרולרי נשאר גבוה גם לאחר 2-5 שנים, כאשר ביופסיה דקירה מגלה עיבוי של הממברנה הבסיסית של נימים גלומרולריים, דבר המצביע על השלב הראשוני (היסטולוגי) של נפרופתיה סוכרתית. מבחינה קלינית, לא נצפים שינויים אחרים בחולים במהלך תקופה של 12-18 שנים, למרות התקדמות ההפרעות האנטומיות.

התסמין הראשון של נפרופתיה סוכרתית הוא פרוטאינוריה חולפת, המתרחשת בדרך כלל במהלך מאמץ פיזי או אורתוסטזיס. לאחר מכן היא הופכת קבועה עם קצב סינון גלומרולרי תקין או מופחת מעט. עלייה משמעותית בפרוטאינוריה, העולה על 3 גרם/יום ולפעמים מגיעה ל-3 גרם/ליטר, מלווה בדיספרוטאינמיה, המאופיינת בהיפואלבומינמיה, ירידה ב-IgG, היפרגמגלובולינמיה ועלייה ב-alpha2-מקרוגלובולינים. במקביל, 40-50% מהחולים בוולניה מפתחים תסמונת נפרוטית, היפרליפידמיה מופיעה לפי סוג IV לפי פרידריכסן. לאחר 2-3 שנים של פרוטאינוריה קבועה, מופיעה אזוטמיה, תכולת האוריאה והקריאטינין בדם עולה, וסינון גלומרולרי יורד.

התקדמות נוספת של המחלה מובילה לאחר 2-3 שנים נוספות להתפתחות תסמונת קלינית של אי ספיקת כליות אצל מחצית מהחולים, במיוחד עלייה מהירה במספר נצפית אצל חולים עם פרוטאינוריה בולטת בשילוב עם תסמונת נפרוטית. עם התפתחות אי ספיקת הכליות, קצב הסינון הגלומרולרי יורד בחדות, רמות החנקן השיורי (מעל 100 מ"ג%) וקריאטינין (מעל 10 מ"ג%) עולות, אנמיה היפו- או נורמוכרומית מתגלה. ב-80-90% מהחולים בשלב זה של המחלה, לחץ הדם העורקי עולה באופן משמעותי. מקור יתר לחץ הדם העורקי נגרם בעיקר על ידי אצירת נתרן והיפר-וולמיה. יתר לחץ דם עורקי חמור יכול להיות משולב עם אי ספיקת לב מסוג חדר ימין או להסתבך בבצקת ריאות.

אי ספיקת כליות מלווה בדרך כלל בהיפרקלמיה, שיכולה להגיע ל-6 mmol/l ומעלה, המתבטאת בשינויים אופייניים ב-ECG. הפתוגנזה שלה יכולה להיגרם על ידי מנגנונים חוץ-כלייתיים וכלייתיים. הראשונים כוללים ירידה בתכולת האינסולין, אלדוסטרון, נוראפינפרין והיפר-אוסמולריות, חמצת מטבולית, חוסמי בטא. האחרונים כוללים ירידה בסינון גלומרולרי, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, היפואלדוסטרוניזם היפר-רנינמי, מעכבי פרוסטגלנדינים (אינדומצין) ואלדקטון.

המהלך הקליני של נפרופתיה סוכרתית מסתבך על ידי זיהום בדרכי השתן, דלקת פיילונפריטיס כרונית, התורמת להתפתחות של דלקת פיילונפריטיס אינטרסטיציאלית. דלקת פיילונפריטיס כרונית היא לרוב אסימפטומטית ומתבטאת בהידרדרות במהלך הקליני של נפרופתיה סוכרתית או בפירוק של סוכרת. האחרונה (על פי נתוני נתיחה שלאחר המוות - 110%) משולבת עם דלקת פפיליטיס נמקית, שיכולה להתבטא בצורה חמורה (1%) עם עלייה בטמפרטורת הגוף, מקרוהמטוריה, כאבי בטן כלייתיים, כמו גם בצורה סמויה, לרוב לא מאובחנת, מכיוון שהביטוי היחיד שלה הוא מיקרוהמטוריה. אצל חלק מהחולים עם אי ספיקת כליות, מהלך הסוכרת משתנה, המתבטא בירידה בדרישה היומית לאינסולין, עקב ירידה בתיאבון של החולים עקב בחילות והקאות, וכן בקשר לירידה בפירוק האינסולין בכליות ועלייה בזמן מחצית החיים שלו.

ישנם הבדלים משמעותיים בין המהלך הקליני והביטוי של נפרופתיה סוכרתית בחולים עם סוכרת מסוג I וסוג II. בסוכרת מסוג II, נפרופתיה מתקדמת לאט הרבה יותר ואינה הגורם העיקרי למוות.

הייחודיות של הביטוי הקליני של נפרופתיה סוכרתית בסוגים שונים של סוכרת נובעת ככל הנראה ממידת ההשתתפות המשתנה בפתוגנזה שלה של שינויים הפיכים או בלתי הפיכים ברקמת הכליה.

פתוגנזה של נפרופתיה סוכרתית לפי ד'אליה.

שינויים הפיכים

1. סינון גלומרולרי מוגבר ללא עלייה בזרימת הפלזמה הכלייתית.
2. פרוטאינוריה עם היפרגליקמיה, חוסר באינסולין, גוברת עם מאמץ פיזי ואורתוסטזיס.
3. הצטברות של אימונוגלובולינים, תוצרי פירוק חלבונים והיפרפלזיה מזנגיאלית במזנגיום.
4. ירידה ביכולת של הצינורות הדיסטליים להפריש יוני מימן.

שינויים בלתי הפיכים

1. סינתזת קולגן מוגברת בקרום הבסיס.
2. טרשת היאלינית של עורקיקים עם נזק למנגנון הג'וקסטגלומרולרי.
3. טרשת עורקים של העורקים עם נזק לכליות.
4. נמק פפילרי.

על פי אופי המהלך הקליני, נפרופתיה סוכרתית מחולקת לצורות סמויות, המתבטאות קלינית וסופניות. האחרונה מאופיינת באורמיה. כאשר מחלקים את הנפרופתיה לשלבים, נעשה שימוש בסיווג מוגנסן (1983), המבוסס על נתונים מעבדתיים וקליניים.

1. שלב ההיפר-תפקוד מתרחש עם תחילתה של סוכרת ומאופיין בהיפרפילטרציה, היפרפרפוזיה, היפרטרופיה כלייתית ונורמואלבומינוריה (<30 מ"ג/יום).
2. שלב של שינויים ראשוניים בכליות. מאופיין בעיבוי קרום הבסיס הגלומרולרי, התרחבות מזנגיום, היפרפילטרציה ונורמואלבומינוריה (<30 מ"ג/יום). שינויים אלה מתרחשים כאשר סוכרת נמשכת יותר מ-5 שנים.
3. שלב ה-DN ההתחלתי מתפתח לאחר 5 שנים או יותר. הוא מאופיין בהופעת מיקרואלבומינוריה (בין 30 ל-300 מ"ג/יום), SCF תקין או מוגבר.
4. שלב של DN מובהק מופיע לאחר 10-15 שנות סוכרת. מאפיינים אלה הם פרוטאינוריה (מעל 0.5 גרם חלבון ליום), יתר לחץ דם עורקי וירידה ב-SCF. סימנים אלה נובעים מטרשת של 50-70% מהגלומרולי.
5. שלב של אי ספיקת כליות כרונית (אורמיה). במקרה זה, SCF יורד (<10 מ"ל/דקה). שינויים בכליות תואמים לגלומרולוסקלרוזיס כוללת, המתפתחת עם משך סוכרת של 15-20 שנים.

שלבים I-III של נפרופתיה סוכרתית מייצגים צורות פרה-קליניות של המחלה.

שלב IV של נפרופתיה סוכרתית מאופיין בהופעת פרוטאינוריה, ירידה ביכולת הריכוז הכלייתית, היפואיזוסטנוריה, בצקת, היפופרוטאינמיה מתמשכת, היפרליפידמיה ועלייה בלחץ הדם. במקביל, תפקוד הפרשת החנקן מופחת.

שלב V של נפרופתיה סוכרתית הוא השלב הנפרוסקלרוטי, המתבטא באי ספיקת כליות כרונית דרגה III (בצקת, יתר לחץ דם, היפואיזוסטנוריה, גלינדרוריה, אריתרוציטוריה, קריאטינמיה, אזוטמיה, עלייה ברמות האוריאה בדם, אורמיה). אופייני ל"שיפור" במהלך הסוכרת: גלוקוזוריה, היפרגליקמיה וירידה בדרישה היומית לאינסולין, הנובעת מירידה בפעילות האנזים אינסולינאז בכליות, אשר בדרך כלל מפרק אינסולין. נפרופתיה (שלבים IV-V) משולבת בדרך כלל עם רטינופתיה סוכרתית שלבים II ו-III.