ארתרוטומיה

חשיפת המפרק ופתיחת חללו מבוצעת בניתוח, ומניפולציה זו בניתוחים אורתופדיים וטראומטולוגיים מוגדרת כארתרוטומיה, שניתן לבצע באמצעות גישות כירורגיות שונות. [ 1 ]

אינדיקציות להליך

אינדיקציות לארתרוטומיה הן הצורך בכל ניתוח במפרקים הדורש גישה למבנים שלהם - לצורך ביטול כירורגי של בעיות קיימות בחולים, בפרט:

• שבר במפרק, הדורש מיקום פתוח של שברי עצם וקיבוע פנימי שלהם במיקום הנכון;
• קרעי רצועות - לשחזורן;
• הצטברות של תרבית מוגלתית בקפסולת המפרק במחלות דלקתיות של המפרק. לדוגמה, ארתרוטומיה בדלקת פרקים מוגלתית או סינוביטיס של כל מפרק, בורסיטיס מוגלתית של מפרק הברך, מפרקי הכתף או המרפק מבוצעת כדי להסיר מוגלה מחלל המפרק - ניקוז, כאשר אין שיפור לאחר ארתרוסנטזה (ניקור תוך-מפרקי).

אי אפשר להסתדר בלי גישה כירורגית רחבה למפרק:

• בעת הסרת אוסטאופיטים, שברי עצם וסחוס, ציסטות תוך-מפרקיות או גידולים;
• כאשר נדרשת כריתה של הממברנה הסינוביאלית - סינובקטומיה של המפרקים, שניתן להשתמש בה במקרים של דלקת מפרקים שגרונית וריאקטיבית, אוסטאוארתרוזיס, אוסטאוכונדרומטוזיס;
• במקרים של ארתרודזה תוך-מפרקית – ייצוב מלאכותי של מפרק במקרה של עיוות או ניידות פתולוגית שלו;
• בניתוח ארתרופלסטיקה - שחזור ניידות המפרקים בחולים עם אנקילוזיס או מומים מפרקיים מולדים;
• אם מתוכננת התקנת שתלי מפרקים – אנדופרוסטטיקה למפרקים.

הכנה

ככלל, התערבות כירורגית במפרקים מתבצעת על בסיס מתוכנן, לכן כל הבדיקות הנדרשות מתבצעות בשלב הזיהוי והקביעה של הבעיות שיש למטופלים - אבחון קליני של המפרקים - ובחירת אסטרטגיית טיפול. לעתים קרובות, ניתוח אורתופדי הופך לבלתי נמנע כאשר תרופות ופיזיותרפיה אינם יעילים. [ 2 ]

לפני ניתוח ארתרוטומיה המבוצע במסגרת בית חולים קליני, ההכנה כוללת בהכרח בירור מצבו של מפרק ספציפי, עבורו מתבצעת הדמיה טרום ניתוחית: צילום רנטגן, אולטרסאונד, CT או MRI.

המטופלים עוברים גם בדיקת דם כללית; בדיקות להפטיטיס, RW ו-HIV; בדיקת קרישה וניתוח קליני כללי של נוזל סינוביאלי.

שבוע לפני הניתוח, יש להפסיק ליטול תרופות נוגדות קרישה, כולל כאלה המכילות חומצה אצטילסליצילית, והארוחה האחרונה צריכה להיות לא פחות מ-10-12 שעות לפני הניתוח.

טֶכנִיקָה ארתרוטומיות

הטכניקה לביצוע מניפולציה כירורגית זו תלויה באבחנה הספציפית, במטרת ההתערבות ובשיטת הגישה בה משתמש המנתח במפרקים שונים, אשר להם מאפיינים משלהם של אנטומיית העצם והרצועות. [ 3 ]

כדי לספק הקלה בכאב במהלך הניתוח (בהתאם לנפחו ולמיקומו), משתמשים הן בהרדמה כללית והן בהרדמה אזורית או מקומית.

ארתרוטומיה של מפרק הירך

לניקוז כירורגי של דלקת מפרקים ספטית של מפרק הירך או ביצוע סינובקטומיה במקרים של סינוביטיס של מפרק הירך, נעשה שימוש בגישות הסטנדרטיות הבאות: ארתרוטומיה סמית'-פטרסן - גישה קדמית (איליופמורלית); גישת ווטסון-ג'ונס אנטרו-לטרלית; גישת לנגנבק פוסטרו-לטרלית - עם חתך של רקמות רכות מעמוד השדרה האחורי העליון של הכסל ועד לטרוכנטר הגדול (הפקעת בראש עצם הירך - Trochanter major) ופתיחת קפסולת המפרק בחתך בצורת T.

בניתוח החלפת מפרק ירך מלאה, הגישות הנפוצות ביותר הן אחוריות, קדמיות ישירות וצידיות ישירות. לדוגמה, החלפת מפרק ירך צידית ישירה היא חתך שהמנתח מתחיל לבצע 3 ס"מ קרוב יותר לשליש האמצעי של עצם הטרוכנטר הגדולה, ממשיך לאורך קו עצם הירך עד לפקעת שלה (כמה סנטימטרים פחות ממנה); מתבצע חתך של העור והרקמות התת עוריות ב-Fascia lata (הפאשיה הרחבה של הירך), אשר גם היא חתוכה לאורכה מול הבליטה הצידית של עצם הטרוכנטר הגדולה. לאחר מכן, כדי להגיע לקפסולת המפרק, נחשפים שרירי העכוז (m. gluteus medius ו-m. gluteus maximus) ומופרדים באמצעות דיסקציה קהה בגובה עצם הטרוכנטר הגדולה.

ארתרוטומיה של מפרק הברך

בהתאם לאבחון ולמטרת ההתערבות הכירורגית, ניתן לבצע ארתרוטומיה של מפרק הברך באמצעות טכניקות שונות: לנגנבק, טיילינג, טקסטור. [ 4 ]

לפיכך, ארתרוטומיה של טקסטור מבוצעת על ידי ביצוע חתך רוחבי בצורת קשת המתחיל בקונדיל אחד של עצם הירך ומסתיים בנגדי - מתחת לפיקת הברך (פטלה), עם צומת רצועות הפיקה (Retinaculum patellae mediale ו-Ligamentum patellae).

ארתרוטומיה לפי ווינו-יסנטסקי או ארתרוטומיה בגישה פאראפטלרית צידית מבוצעת באמצעות שני חתכים אורכיים בצידי פיקת הברך.

במקרה של קרע במניסקוס, להסרת הפיקה, וגם לארתרופלסטיה מלאה במקרים של דלקת מפרקים ניוונית של מפרק הברך (גונרתרוזיס), נעשה שימוש בארתרוטומיה פאראפטלרית מדיאלית כדי לגשת למפרק. במקרה זה, מבוצעים ארבעה חתכים: שניים אורכיים קדמיים - משני צידי הפיקה, אחד דרך הרצועה התומכת הצידית וחתך אורכי נוסף - מעל קצה החלק העליון של הפיקה עד אמצע גבול ה-Tuberculum medialis (הפקעת המדיאלית של עצם השוקה). [ 5 ]

ארתרוטומיה של הקרסול

קיבוע כירורגי של שבר עם תזוזה באזור המליאולוס החיצוני או הפנימי מוכר כטיפול כירורגי המתאים ביותר, המבטיח ביומכניקה תקינה של מפרק הקרסול לאחר פציעות כאלה.

גישות כירורגיות לארתרוטומיה של הקרסול: קדמית (מדיאלית) וקדמית-צדדית, צידית ואחורית-צדדית.

בגישה הקדמית, עור ורקמה תת עורית מעל המפרק מנותקים לאורך קו האמצע של הרגל - לאורך עצמות השוקה (os tibia) והשוקית (os fibula) עם דיסקציה אנכית של האפונורוזיס של הרגל בין גידי המיישרים הארוכים של האצבעות והבוהן - תוך בידוד והגנה של ענפי העצב הפרונאלי (עורי ועמוק), כמו גם כלי הדם של גב כף הרגל. ניתן לבצע את החתך במדיאל לגיד שריר השוקה הקדמי באמצעות חטיפה צידית שלו (יחד עם צרור העצבים כלי הדם). לאחר מכן חותכים את קפסולת המפרק והמפרק נחשף.

ארתרוטומיה צידית של מפרק הקרסול מבוצעת על ידי חתך לפני או מאחורי הקצה הצידי של הפיבולה עם המשך שלו בין שרירי הירך התחתונה - m. peroneus tertius (שוקית) ו-m. peroneus longus (שוקית ארוכה).

ארתרוטומיה בגישה אחורית - דרך חתך לאורך הגבול האחורי-צדדי של גיד אכילס (השוק) עד להכנסתו לשוק; ניתן גם לבצע שני חתכים אורכיים - משני צידי גיד אכילס. השימוש בטכניקה זו מאפשר למנתח גישה לקצה הדיסטלי של עצם השוקה, לחלק האחורי של הקרסול, לקצה האחורי של עצם הטלוס ולמפרק הטלוקלקנאוס.

ארתרוטומיה של מפרק הכתף

פתיחת חלל המפרק לצורך ניקוז, על פי ניסיון קליני, היא שיטה יעילה יותר לטיפול בדלקת מפרקים ספטית של מפרק הכתף; ארתרוטומיה משמשת גם במקרים של פריקה כרונית או קבועה של הכתף.

ארתרוטומיה קדמית של מפרק הכתף (על פי לנגנבק) או גישה דלתו-פקטורלית מבוצעת באמצעות חתך המתחיל מהמשטח הקדמי של הקצה הצידי של עצם השכם (אקרוםיון) ולאחר מכן יורד כ-8 ס"מ לאורך הקצה הקדמי של הצרור האמצעי של שריר הדלתואיד של הכתף (m. deltoideus) - עם דיסקציה של הפאשיה (לגיד המפרק) וחלוקת השריר באמצעות דיסקציה קהה. קפסולת המפרק נחשפת לאחר מתיחת סיבי השריר ודיסקציה של הגיד הארוך של הראש הארוך (caput longum) של שריר הדו-ראשי (biceps brachii) העובר דרך מפרק הכתף.

הגישה למפרק הכתף יכולה להיות קדמית-צדדית, כאשר החתך מתחיל גם מהאקרומיון, אך לאחר מכן יורד לאורך הקצה הפנימי של שריר הדו-ראשי - לאורך החריץ המדיאלי שלו (sulcus bicipitalis medialis).

ארתרוטומיה של מפרק המרפק

בניתוח ארתרוטומיה של המרפק בשיטת לנגנבק, הרקמות הרכות על המשטח הגבי של המפרק נחתכות לאורכן - מהשליש התחתון של עצם עצם הזרוע ועד לשליש העליון של האמה; תהליך האולקרנון נחתך לרוחב והאפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע נחתך.

ניתן לבצע ארתרוטומיה על ידי חיתוך בין שריר האמה האחורי, שריר אקסטנסור קרפי ulnaris (m. extensor carpi ulnaris) ושריר ה-anconeus. החתך מתבצע לאורך הקו המחבר את האפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע (humerus) ואת הגבול בין השליש הפרוקסימלי והאמצעי של עצם הגומד. החתך נמתח ונחתך הפאשיה המשותפת של אקסטנסור קרפי ulna; נחשף הגיד של החלק העליון של שריר ה-anconeus, מנותק מקור אקסטנסור קרפי ulnaris מהאפיקונדיל הצידי והשרירים נמשכים לאחור כדי לחשוף את המשטח הקדמי של קפסולת המפרק. החתך נחתך לאורך הקצה הקדמי של הרצועה הקולטרלית הרדיאלית של מפרק המרפק (collaterale radiale) - מהאפיקונדיל הצידי ועד לרצועה הטבעתית של הרדיוס.

התוויות נגד

ישנן התוויות נגד לארתרוטומיה כגון:

• מחלות דלקתיות זיהומיות וחריפות עם חום;
• החמרה של מחלות כרוניות;
• זיהומים של הרקמות המקיפות את המפרק;
• טרומבוציטופניה וירידה בקרישת הדם;
• אי ספיקת לב וריאתית חמורה;
• טרומבופלביטיס ורידים עמוקים - במהלך התערבויות במפרקי הגפיים התחתונות.

ההשלכות לאחר ההליך

ההשלכות של ניתוח זה כוללות:

• התפתחות דלקת של הציפוי הפנימי של קפסולת המפרק - סינוביטיס;
• היווצרות קרישי דם בוורידים של הגפיים התחתונות;
• היווצרות הדרגתית של התאבנויות ברקמות הרכות הסמוכות למפרק המנותח;
• נמק עור הנגרם כתוצאה מהידרדרות באספקת הדם באזור ההתערבות הכירורגית;
• ניוון רקמת שריר;
• התכווצויות מפרקים והגבלת ניידותם עקב הידבקויות סיביות וצלקות.

במהלך ארתרוטומיה של מפרק הברך, קיים סיכון לפגיעה לענפי העצב הפרונאלי המשותף וענפי הפופליטאלים של העצב הספני עם התפתחות גידול לאחר הניתוח - נוירומה. בנוסף, במהלך ניתוח זה - עקב מתיחה מוגזמת של קפסולת המפרק והרקמות הסובבות - ייתכן קרע של גיד הפיקה מהטיביה. [ 6 ]

סיבוכים לאחר ההליך

כמו בכל הליך כירורגי, סיבוכים עלולים להתרחש לאחר ארתרוטומיה, כולל:

• זיהום של פצע כירורגי עם התפתחות של תהליך דלקתי;
• תגובה אלרגית להרדמה;
• כאב ממושך או מתמיד סביב המפרק.

סיבוכים לאחר ארתרוטומיה עשויים להיות בצורת המטומה של הרקמות הפריארטיקולריות, הם עשויים להיות קשורים גם לנזק לכלי דם (עם דימום) או לענפי עצבים. לדוגמה, כתוצאה מחשיפת מפרק הכתף, קיים סיכון לשינוי בעורק ההומרלי האחורי המעגלי או בעצבים - סופראסקולריים או אקסילריים. [ 7 ]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ארטרוטומיה, הטיפול כולל קיבוע המפרק המנותח (במקרה של ניתוח במפרק הכתף או המרפק, ניתן להשתמש באורתוזיס משתק), טיפול אנטיספטי בתפרים לאחר הניתוח, ומתן תרופות אנטיבקטריאליות, נוגדות דלקת, משככות כאבים, תרומבוליטיות ונוגדות בצקת.

משך הקיבוע תלוי הן באבחון הראשוני והן בהיקף הניתוח. [ 8 ]

שיקום לאחר ארתרוטומיה הוא תהליך ארוך למדי הכולל פעילות גופנית טיפולית חובה ופרוצדורות פיזיותרפיות שונות. מידת שיקום טווח התנועה התקין של המפרק משתנה בהתאם למצבו של כל מטופל.