אקסטובציה של קנה הנשימה

מרדים משתמשים לעתים קרובות במושגים כמו אינטובציה ואקסטובציה. המונח הראשון, אינטובציה, פירושו למעשה החדרת צינור מיוחד לקנה הנשימה, הנחוץ כדי להבטיח שדרכי הנשימה של המטופל יהיו פנויות. באשר לאקסטובציה, זהו הליך שהוא ההפך מאינטובציה: הצינור מוסר מקנה הנשימה כאשר הוא אינו נחוץ עוד.

ניתן לבצע אקסטובציה בבית חולים או באמבולנס (מחוץ למתקן רפואי). [ 1 ]

אינדיקציות להליך

במקרים בהם אין עוד צורך לשלוט בדרכי הנשימה, מוסר הצינור האנדוטרכאלי המוחדר במהלך האינטובציה. זה נעשה בדרך כלל כאשר מושג שיפור סובייקטיבי ואובייקטיבי בתפקוד הנשימה. לצורך הליך נוח ובטוח יותר, על הרופא לוודא שהמטופל יכול לנשום באופן עצמאי, שדרכי הנשימה פתוחות, ושנפח הגאות והשפל מספיק. באופן כללי, אקסטובציה אפשרית בתנאי שלמרכז הנשימה יש יכולת מספקת ליזום שאיפות בתדירות, עומק וקצב תקינים. תנאים נוספים להליך הם חוזק תקין של שרירי הנשימה, רפלקס שיעול "פעיל", מצב תזונתי טוב, פינוי מספק של תרופות הרגעה ומרפי שרירים. [ 2 ]

בנוסף לנרמול מצבו ותפקודו הנשימתי של המטופל, ישנן אינדיקציות נוספות. אקסטובציה מבוצעת במקרה של חסימה פתאומית של הצינור האנדוטרכאלי על ידי גורמים זרים - לדוגמה, הפרשות ריריות וליחה, חפצים זרים. לאחר ההסרה, מבוצעת אינובציה חוזרת או טרכאוסטומיה, לפי שיקול דעתו של הרופא.

אינדיקציה נוספת לאקסטובציה עשויה להיות מצב שבו נוכחותו המתמשכת של הצינור בקנה הנשימה הופכת בלתי מתאימה - לדוגמה, אם המטופל גוסס. [ 3 ]

הכנה

ההכנה לאקסטובציה מתחילה בתכנון קפדני של ההליך, כלומר, הערכת מצב דרכי הנשימה וגורמי סיכון כלליים.

מצב איברי הנשימה מוערך לפי הקריטריונים הבאים:

• אין קושי נשימה;
• היעדר נזק לדרכי הנשימה (נפיחות, פציעה, דימום);
• אין סיכון של שאיפה וחסימה.

גורמים כלליים מוערכים על סמך פרמטרים קרדיווסקולריים, נשימתיים, נוירולוגיים ומטבוליים, תוך התחשבות במאפייני ההתערבות הכירורגית ובמצב המטופל לפני האקסטובציה. [ 4 ]

באופן כללי, ההכנה כוללת אופטימיזציה של מצבו הכללי של המטופל וגורמים נוספים:

• לבדוק את איכות ההמודינמיקה, הנשימה, מדידת טמפרטורה, הערכת חילוף חומרים ומצב נוירולוגי;
• להכין את הציוד והכלים הדרושים;
• לפקח על כל התפקודים החיוניים של הגוף.

אופטימלי הוא אם מניפולציית האקסטובציה מבוצעת על קיבה ריקה. לרוב, המטופל בהכרה מלאה. [ 5 ]

טֶכנִיקָה אקסטובציות

אקסטובציה היא הסרת צינור האינטובציה כאשר למטופל יש את כל התנאים המוקדמים לנשימה עצמאית. המניפולציה מתבצעת ברצף הפעולות הבא:

• אם קיימת צינור קיבה, כל תוכן הקיבה נשאב;
• לחטא בזהירות את חלל האף והפה, הלוע ועץ הקנה-ברונכיאלי;
• הוציאו את האוויר מהשרוול והסירו בהדרגה, לאט לאט, רצוי תוך כדי שאיפה, את הצינור האנדוטרכיאלי.

במהלך האקסטובציה, הצינור מוסר בתנועה אחת חלקה אך ברורה. לאחר מכן, מרכיבים מסכת פנים עם אספקת חמצן של 100% עד שהמצב מתאזן. [ 6 ]

לעיתים הליך האקסטובציה מתבצע באופן לא מתוכנן - למשל, בחולים עם פסיכוזה תגובתית חריפה, כאשר המטופל במצב יציב בצורה גרועה, או במצבים של טשטוש לא מספק.

אקסטובציה דחופה במקרים הבאים:

• בלחץ נמוך או אפס בדרכי הנשימה;
• כאשר המטופל מדבר;
• כאשר הצינור האנדוטרכאלי משתרע על פני מספר סנטימטרים (בהתאם לגיל ולעומק ההתקנה הראשוני של המכשיר).

להלן סימנים בלתי אמינים לצורך באקסטובציה:

• פתח יציאה קטן של צינור (עד 20 מ"מ);
• חרדה מובעת של המטופל;
• שיעול התקפי, ציאנוזה פתאומית (יש לבדוק פרמטרים קרדיווסקולריים).

אם אקסטובציה מתרחשת באופן לא מתוכנן, יש לבצע את הפעולות הבאות שלב אחר שלב:

1. אם ישנם סימנים ברורים לצורך באקסטובציה, מנוקזים את השרוול ומוציאים את הצינור האנדוטרכאלי. במידת הצורך, מחטאים את דרכי הנשימה העליונות, ולאחר מכן מתבצעת אוורור מלאכותי של הריאות באמצעות שקית אמבו (עדיף לחבר אותה למקור חמצן) או בשיטת פה לפה. לאחר שהאינדיקטורים מתנרמלים, נבחן הצורך באינטובציה חוזרת.
2. אם מתגלים סימנים לא אמינים, נעשה ניסיון להשתמש בשקית אמבו. תופעות חיוביות: נפח החזה והבטן משתנים בהתאם לתנועות הנשימה, העור הופך ורוד, נראים רעשי נשימה בעת האזנה לריאות. אם קיימים סימנים כאלה, צינור האנדוטרכאל מגיע לעומק הנדרש. אם אין תופעות חיוביות, השרוול מרוקן, הצינור מוסר. אם יש שיעול וציאנוזיס, עץ הטראכיאוברונכיאל מחוטא ומתחילים אוורור מלאכותי של הריאות באמצעות שקית אמבו.

אם יש צורך באינטובציה חוזרת, אין לבצעה מיד לאחר האקסטובציה. ראשית, יש לנסות להחזיר את נשימתו של המטופל באמצעות שקית אמבו למשך 3-5 דקות. רק לאחר שהמצב חזר לנורמלי נקבע האם יש צורך באינטובציה חוזרת. אינטובציה חוזרת מתבצעת לאחר טרום חמצון. [ 7 ]

קריטריונים לאקסטובציה

הצינור האנדוטרכאלי מוסר כאשר אין עוד צורך בפתיחה מלאכותית של דרכי הנשימה. על פי המאפיינים הקליניים, לפני האקסטובציה, יש לרכך את הסימנים של הגורם הראשוני לאי ספיקת נשימה, והמטופל עצמו צריך להיות בעל כל התנאים המוקדמים לנשימה ספונטנית תקינה ותהליכי חילוף גזים. [ 8 ]

ניתן לקבוע שאדם מוכן לאקסטובציה על סמך הקריטריונים הבאים:

• מסוגל לשמור על אספקת חמצן תקינה לדם, תוך שמירה על יחס PaO2 _ו- FiO2 _מעל 150 ו-200 כאשר נוכחות של O2 _{בתערובת} הנשאפת אינה עולה על 40-50% וערך PEEP של לא יותר מ-5-8 מיליבר;
• מסוגל לשמור על תגובת סביבת הדם העורקית ורמת הפחמן הדו-חמצני בנשיפה בערכים מקובלים;
• עובר בהצלחה מבחן נשימה ספונטנית (30-120 דקות עם PEEP של 5 מיליבר, עם לחץ תמיכה נמוך של 5-7 מיליבר, עם חילוף גזים נאות והמודינמיקה יציבה);
• קצב הנשימה הספונטני במהלך אקסטובציה אינו עולה על 35 לדקה (אצל מבוגר);
• נקבעת נורמת כוחם של שרירי הנשימה;
• לחץ השאיפה השלילי המרבי עולה על 20-30 מיליבר;
• הקיבולת החיונית של הריאות עולה על 10 מ"ל לקילוגרם (לילודים - 150 מ"ל לקילוגרם);
• מדד הלחץ הטרנספרני נמוך מ-15% מהמקסימום במהלך נשימה ספונטנית;
• קצב האוורור הספונטני של מבוגר ברגע הנשיפה הוא 10 מ"ל לקילוגרם;
• תאימות דופן בית החזה עולה על 25 מ"ל/ס"מ;
• תפקוד נשימתי פחות מ-0.8 ג'ול/ליטר;
• לחץ הדם הממוצע עולה על 80 מ"מ כספית.

על המטופל להיות בהכרה ולפעול לפי בקשות ופקודות מסוימות מהרופא. כמבחן מוכנות לאקסטובציה, מבוצע מבחן כמו טטרדת גייל: המטופל מתבקש ללחוץ ידיים, להרים ולהחזיק את ראשו, לגעת בקצה אפו באצבעו ולעצור את נשימתו. [ 9 ]

פרוטוקול האקסטובציה הוא אוסף של אלגוריתמים אבחנתיים וטקטיים, הכוללים הערכה מלאה של מצבו הקליני של המטופל, מאפייני הניתוח, בחירת תוכנית האוורור האופטימלית ותמיכה תרופתית, קביעת מוכנות להסרת צינור האנדוטרכאל ואופטימיזציה של נשימה ספונטנית.

האינדיקטורים המוצדקים ביותר מנקודת מבט פיזיולוגית הם אלו המשקפים את קצב הנשימה ונפח הנשימה (תדירות ומדד נפח), כמו גם את ערכי יכולת ההסתגלות של איברי הנשימה, מאמץ שאיפה מקסימלי וחמצון. [ 10 ]

התוויות נגד

מומחים אומרים שאין התוויות נגד מוחלטות לאקסטובציה. כדי להשיג תהליכי חילוף גזים נאותים עבור חלק מהמטופלים, ייתכן שיידרשו הדברים הבאים:

• אוורור לא פולשני;
• ניפוח אוויר ממושך (CPAP);
• תערובת בשאיפה עם ריכוז חמצן מוגבר;
• אינובציה מחדש.

יש להתכונן לעובדה שרפלקסים נשימתיים עלולים להיות מדוכאים מיד לאחר האקסטובציה או מעט מאוחר יותר. מניעת שאיפה אפשרית היא חובה. [ 11 ]

אקסטובציה היא הוצאת צינור האנדוטרכולוגיה אצל אדם בהכרה, בדרך כלל מלווה בשיעול (או תגובה מוטורית). קצב הלב עולה, לחץ ורידי מרכזי ועורקי עולים, כמו גם לחץ תוך עיני ותוך גולגולתי. אם המטופל סובל מאסטמה, עלול להתפתח ברונכוספזם. ניתן למנוע התפתחות סיבוכים על ידי מתן לידוקאין בכמות של 1.5 מ"ג/ק"ג דקה וחצי לפני האקסטובציה.

הוצאת הצינור תחת הרדמה עמוקה אסורה אם קיים סיכון לשאיפה או חסימת דרכי הנשימה.[ 12 ]

ההשלכות לאחר ההליך

קשה לקבוע מראש את תוצאת האקסטובציה, אך יש לקחת בחשבון את העובדה שמניפולציה מוקדמת וגם מבוצעת בצורה שגויה עלולה להיות קטלנית עבור המטופל. הסבירות לפתח השלכות מסוימות תלויה במידה רבה בכישוריו של הרופא, כמו גם בגורמי רקע אחרים. לעתים קרובות, פתולוגיות אחרות בגוף המטופל, כמו גם מחלות משניות, הופכות ל"אשמות" בתוצאות שליליות. [ 13 ]

כדי לשפר את הפרוגנוזה, יש צורך במעקב אחר המטופל לפני ואחרי אקסטובציה. חשוב במיוחד לנטר את מצבם של חולים במצבים סופניים, כאשר הסבירות לאינטובציה חוזרת נותרת גבוהה.

הפרוטוקול הקליני לאקסטובציה צריך לכלול ניטור קפדני של כל הסימנים והתפקודים החיוניים של האדם לאחר המניפולציה, זיהוי ותגובה מהירים למצוקה נשימתית, ובמידת הצורך, אינובציה חוזרת או טרכאוסטומיה מהירה. [ 14 ]

אקסטובציה של קנה הנשימה היא שלב מפתח בהחלמה מהרדמה כללית. זהו הליך מורכב שיכול לגרום לסיבוכים רבים יותר מאשר הליך האינטובציה הראשוני. במהלך הסרת הצינור האנדוטרכאלי, מצב מבוקר הופך לבלתי נשלט: מומחים מתמודדים עם שינויים פיזיולוגיים יחד עם פרק זמן מוגבל וגורמים מסכנים אחרים, שבדרך כלל יכולים להיות קשים אפילו עבור מרדים מוסמך ביותר.

יש לציין כי הרוב המכריע של הסיבוכים לאחר אקסטובציה הם קלים. עם זאת, במקרים מסוימים, רופאים נאלצים להתמודד עם השלכות חמורות, כולל היפוקסיה מוחית ומוות. [ 15 ]

עווית גרון לאחר אקסטובציה

עווית גרון היא הסיבה השכיחה ביותר לחסימה בדרכי הנשימה העליונות לאחר אקסטובציה. התמונה הקלינית של עווית גרון יכולה להיות בעלת דרגות חומרה שונות, והיא יכולה להתבטא הן בנשימה סטרידורית קלה והן בחסימה נשימתית מלאה. לרוב, הסיבוך מתגלה בילדות, על רקע התערבות כירורגית במערכת הנשימה. [ 16 ]

הסיבה הנפוצה ביותר לעווית גרון לאחר אקסטובציה היא גירוי מהפרשות רוק או דם, בעיקר בעת שימוש בהרדמה קלה. במצב כזה, המטופל אינו מסוגל למנוע את תגובת הרפלקס או להשתעל כראוי. ניתן להפחית את שכיחות עווית הגרון לאחר אקסטובציה על ידי הנחת המטופלים על צידם והבטחת מנוחה עד שהם ערים לחלוטין. בנוסף, ניתן למנוע את הסיבוך על ידי מתן תוך ורידי של מגנזיום גופרתי (מינון 15 מ"ג/ק"ג למשך 20 דקות) ולידוקאין (מינון 1.5 מ"ג/ק"ג). [ 17 ]

סיבוכים לאחר ההליך

כדי למנוע סיבוכים, יש לקבוע את מידת הסיכון לחולה לפני אקסטובציה. ידוע שככל שהאינטובציה קלה יותר, כך ההסתברות לסיבוכים לאחר האקסטובציה נמוכה יותר.

גישה מיוחדת נחוצה עבור ניתוחים ארוכים וטראומטיים עם אובדן דם גדול. במקרים קשים באופן ברור, הם פונים להסרה הדרגתית של צינור האנדוטרכאלי.

אחד הגורמים הבסיסיים להצלחת ההליך הוא סילוק הרפיית שרירים שיורית. [ 18 ]

סיכון גבוה לסיבוכים מצוין במקרים הבאים:

• יש קשיים באוורור ובאינטובציה;
• ניידות מוגבלת של עמוד השדרה הצווארי, מפרקי הלסת הרקתית או חוסר יציבות באזורים אלה;
• המטופל סובל מהשמנת יתר חולנית וסובל מדום נשימה בשינה (מהאנמנזה);
• קיימים סיכונים לדימום לאחר הניתוח ודחיסה של הגרון על ידי המטומה, או שישנם מקרים של נזק לסיבי העצבים של הגרון או הלוע;
• האינטובציה בוצעה "באופן עיוור";
• ישנן תחבושות מסיביות שיכולות לפגוע בגישת האוויר - למשל, באזור הצוואר, הראש והפנים.

הסיבוכים הפוטנציאליים הנפוצים ביותר לאחר אקסטובציה הם:

• הפרעות המודינמיות;
• עווית גרון;
• שיעול, צפצופים, נשימה רועשת (סטרידור);
• דום נשימה (דום נשימה);
• נזק למיתרי הקול;
• נפיחות של רקמות הגרון;
• בצקת ריאות;
• חוסר חמצן;
• שְׁאִיפָה.

הסיכון הגדול ביותר נובע מחוסר היכולת לבצע אינטובציה חוזרת במהירות ולהבטיח חילוף גזים תקין במהלך ניסיונות אינטובציה. [ 19 ]

מדוע לילד יש קושי לנשום לאחר אקסטובציה?

אחד הסיבוכים של אקסטובציה עשוי להיות בצקת בגרון, אשר הופכת לגורם רציני בהתפתחות חסימת דרכי הנשימה העליונות אצל ילדים צעירים: היא מתבטאת תוך שש שעות לאחר ההליך. בצקת סופרגלוטית מזיזה את האפיגלוטיס לאחור, מה שמוביל לחסימה של הגלוטיס בזמן שאיפה. אם יש בצקת רטרואריטנואידית מאחורי מיתרי הקול, הדבר מוביל להגבלת החטיפה שלהם בזמן שאיפה. בצקת תת-גלוטית מצמצמת את חתך הרוחב של חלל הגרון. [ 20 ]

גורמי סיכון נוספים להתפתחות בצקת לאחר אקסטובציה כוללים:

• צינור מחובר היטב;
• טראומה באינטובציה;
• תקופת אינטובציה ארוכה (יותר משעה);
• שיעול, תנועות ראש וצוואר במהלך אינטובציה.

מצב דומה אופייני גם לחולים בוגרים - לאחר אינטובציה טרנס-לרינלית ממושכת.

במקרה של בצקת בגרון, מומלץ לתת תערובת גז לחה, מחוממת ומועשרת בחמצן. אפינפרין ניתן דרך מכשיר אינבולייזר, דקסמתזון והליוקס משמשים. במצבים קשים, אינבוציה חוזרת מתבצעת באמצעות צינור בקוטר קטן יותר.

קשיי נשימה לאחר אקסטובציה עשויים לנבוע מהיווצרות המטומה ודחיסה של רקמות. במקרים כאלה, מבוצעים אינטובציה חוזרת מיידית והמוסטזיס סופי. [ 21 ]

סיבה נוספת היא טראומה לדרכי הנשימה הנגרמת ממניפולציות גסות, נזק מכני במהלך החדרה או הוצאה של הצינור האנדוטרכאלי. תסמינים חסימתיים עשויים להופיע באופן אקוטי או להתבטא מאוחר יותר בצורת כאבי בליעה או שינויים בקול.

סיבה פחות שכיחה לקשיי נשימה לאחר אקסטובציה היא שיתוק של מיתרי הקול עקב נזק לעצב הואגוס במהלך הניתוח. אם השיתוק הוא דו-צדדי, קיים סיכון לחסימה לאחר האקסטובציה, ולכן מתבצעת אינובציה חוזרת באופן מיידי.

טיפול לאחר ההליך

הסיכון לסיבוכים לאחר אקסטובציה קיים לא רק מיד לאחר הסרת הצינור האנדוטרכאלי, אלא גם לאורך כל תקופת ההחלמה. לכן, חשוב להבטיח תשומת לב וניטור מקסימליים של מצבו של המטופל על ידי הרופא המטפל והמרדים.

מסכת חמצן משמשת במהלך הובלת המטופל למחלקה לאחר הניתוח. צוות רפואי מספק טיפול מלא עד שכל רפלקסי הנשימה משוחזרים והפרמטרים הפיזיולוגיים חזרו לנורמליות. כל מטופל נמצא במעקב מתמיד של אחיות ורופא מרדים. [ 22 ]

לאחר שאדם מוציא את עצמו מההרדמה, מומחים מעריכים את רמת ההכרה שלו, קצב הנשימה ופעילות הלב, לחץ הדם, טמפרטורת הגוף ורוויית החמצן ההיקפית. השימוש בקפנוגרפיה מאפשר גילוי מוקדם של חסימה בדרכי הנשימה.

סימני אזהרה לאחר אקסטובציה:

• הפרעות נשימה בצורה של נשימה סטרידורית, תסיסה;
• סיבוכים לאחר הניתוח (הפרשות ניקוז פתולוגיות, זילוח השתלה, דימום והמטומות, בצקת בדרכי הנשימה);
• התפתחות של דלקת במדיאסטינום ונגעים אחרים בדרכי הנשימה. [ 23 ], [ 24 ]

דלקת במדיאסטיניטיס היא תוצאה של ניקוב דרכי הנשימה - למשל, לאחר החדרת צינור קשה. הסיבוך מתבטא בכאבים בחזה ובצוואר, קשיי בליעה, כאבים בבליעה, חום, קרפיטוס. [ 25 ]

פגיעות טראומטיות נמצאות לרוב בגרון, בלוע ובוושט. במקרים מסוימים, נצפות פנאומוטורקס ואמפיזמה.

חולים עם גירוי בדרכי הנשימה מונחים במצב אנכי ומקבלים רשום שאיפת חמצן לח בזרימה מספקת. מומלץ לנטר את ריכוז הפחמן הדו-חמצני בנשיפה. המטופל אינו מוזן עקב תפקוד לקוי של הגרון (גם בהכרה ריקה), גורמים העלולים לשבש את זרימת הדם הוורידית אינם נכללים. חשוב להבטיח נשימה עמוקה ופריקת כיח חופשית. אם לחולה יש דום נשימה בשינה חסימתי, פתיחות הנשימה מפוצה על ידי התקנת דרכי אוויר אף-לוע.

כדי להפחית בצקת דלקתית לאחר אקסטובציה, ניתנים גלוקוקורטיקואידים (100 מ"ג הידרוקורטיזון כל שש שעות, לפחות פעמיים). אם מתפתחת חסימת נשימה, ניתן לתת 1 מ"ג אדרנלין באמצעות אינבולייזר. לתערובת של הליום בחמצן יש גם השפעה חיובית. [ 26 ]

תמיכה תרופתית נוספת כוללת טיפול במשככי כאבים וטיפול נוגד הקאות.

ביקורות

חידוש נשימה ספונטנית לאחר אקסטובציה מושג לעיתים קרובות ללא בעיות מיוחדות. עם זאת, אצל חלק מהחולים, הפעלת תפקוד הנשימה קשה, דבר המחייב שימוש באמצעי טיפול נמרץ.

הפעלת נשימה ספונטנית היא תהליך משולב הדורש הערכה רב-שלבית של כל מקרה קליני באופן אינדיבידואלי. נערכות הערכה של מכניקת קיבולת הנשימה, נאותות האוורור ואספקת החמצן לרקמות. אופי הטיפול בו נעשה שימוש, מצבו הכללי והנפשי של המטופל, ובעיות קיימות אחרות נלקחים בחשבון בהכרח.

הצלחת האקסטובציה תלויה במידה רבה במיומנויות הצוות הרפואי: חשוב לפרש נכון את תגובת המטופל לניסיון להפעיל תפקוד נשימתי עצמאי.

משך שהותו של אדם ביחידה לטיפול נמרץ, כמו גם תדירות הסיבוכים הנגרמים כתוצאה מתקופת אינטובציה ארוכה, תלויים בעיתוי האקסטובציה. על פי סקירות, רוב החולים מועברים לנשימה ספונטנית במהירות יחסית. הרבה פחות חולים חווים קשיים בהפעלת תפקוד נשימתי עצמאי, מה שמאריך את משך האשפוז ומגביר את הסיכון לפתח תופעות לוואי.

לאקסטובציה מוקדמת יש את היתרונות הבאים: הפחתת הצורך בטיפול סיעודי, הפחתת הסיכון לפגיעה בדרכי הנשימה, עלייה בתפוקת הלב ובפרפוזיה הכלייתית במהלך נשימה ספונטנית.