עקרונות כלליים של בדיקה קלינית של מטופל עם כאב

המפתח לאבחון נכון הוא אנמנזה מלאה ובדיקה גופנית. ממצאי הבדיקה, יחד עם סקירת שחרורו הקודם של המטופל ובדיקות אבחון, מספקים את המפתח לאבחון מבדל ולטיפול. ברפואת כאב, רוב המטופלים ראו מגוון מומחים, עברו מגוון בדיקות אבחון, ובסופו של דבר מגיעים למרפאת כאב כמוצא אחרון. עם התקדמות המחקר והכשרה טובה יותר עבור צוותי עזרה ראשונה, מגמה זו מתחילה להשתנות, כאשר יותר מטופלים מופנים למומחי כאב מוקדם יותר במהלך מחלתם, עם תוצאה חיובית יותר כתוצאה מכך.

• סקר מטופלים

היסטוריית כאב: מיקום הכאב, זמן תחילת ההתקף, עוצמתו, אופיו, תסמינים נלווים, גורמים המחמירים ומפחיתים את הכאב.

חשוב לדעת מתי וכיצד התחיל הכאב. יש לתאר במדויק את תחילת הכאב (למשל, פתאומי, הדרגתי או מהיר). אם ידועים הגורם, הזמן והנסיבות של תחילת הכאב, אזי קל יותר לקבוע את הסיבה. במקרים של פגיעות בעבודה ותאונות דרכים, יש לפרש ולתעד נכון את מצבם של המטופלים לפני ואחרי הפגיעה.

משך הכאב חשוב מאוד. אם אירוע הכאב קצר מועד, כמו כאב אקוטי, הטיפול צריך להיות מכוון לביטול הגורם. במקרה של כאב כרוני, הגורם הבסיסי בדרך כלל כבר סולק והטיפול צריך להתמקד בטיפול ארוך טווח אופטימלי.

שיטות שונות משמשות לקביעת עוצמת הכאב. מכיוון שתלונות על כאב הן סובייקטיביות לחלוטין, ניתן להשוות אותן רק לכאב של האדם עצמו שחווה אי פעם; לא ניתן להשוות אותן לתיאור הכאב של אדם אחר. מספר סולמות משמשים לתיאור מה שנקרא רמת הכאב. הסולם הנפוץ ביותר הוא הסולם האנלוגי הוויזואלי (VAS) של עוצמת הכאב. באמצעות סולם זה, המטופלים מתבקשים להציב סמן על קו רציף של 100 מ"מ בין הערך של "ללא כאב" ל"כאב מקסימלי שניתן להעלות על הדעת". הציון מוערך באמצעות סרגל סטנדרטי ונרשם כערך מספרי בין 0 ל-100. שיטה חלופית להערכת עוצמת הכאב היא שימוש בסולם דירוג מספרי מילולי. המטופל מזהה מיד מספר מ-0 (ללא כאב) עד 100 (כאב מקסימלי שניתן להעלות על הדעת). סולם הדירוג המספרי המילולי משמש לעתים קרובות בפרקטיקה הקלינית. שיטה נפוצה נוספת היא סולם הדירוג המילולי, שבו העוצמה מדורגת מחוסר כאב לכאב קל, בינוני, חמור לכאב מקסימלי נסבל.

תיאור דפוס הכאב על ידי המטופל שימושי למדי כאשר בוחנים סוגים שונים של כאב. לדוגמה, כאב צורב או דוקרני מתאר לעתים קרובות כאב נוירופתי, בעוד שכאב התכווצויות מתאר בדרך כלל כאב ויסצרלי נוסיספטיבי (למשל, עווית, היצרות או חסימה). כאב המתואר כפועם או הלם מרמז על מרכיב כלי דם.

כמו כן ראוי לציין את התפתחות הכאב מתחילת ההתקף. סוגים מסוימים של כאב משנים את מיקומם או מתפשטים מעבר לאתר הפגיעה או הטראומה העיקרי. כיוון התפשטות הכאב מספק רמזים חשובים לאטיולוגיה, ובסופו של דבר, לאבחון ולטיפול במצב. דוגמה לכך היא תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS), שעשויה להתחיל באזור מקומי, כגון הגפיים הדיסטליות, ולאחר מכן להתפשט לצד הפרוקסימלי, ובמקרים מסוימים, אפילו לצד הנגדי.

יש לשאול את המטופל על נוכחות תסמינים נלווים, כולל נימול, חולשה, הפרעות במערכת העיכול ו/או במערכת השתן, נפיחות, רגישות לקור ו/או ירידה בניידות הגפה עקב כאב.

חשוב לזהות גורמים המחמירים את הכאב, שכן לעיתים הם חושפים את המנגנון הפתופיזיולוגי של הכאב. גורמים מכניים מגרים כגון תנוחות או פעילויות שונות (למשל ישיבה, עמידה, הליכה, כיפוף, הרמה) עשויים לסייע בהבחנה בין סיבה אחת לכאב לאחרת. שינויים ביוכימיים (למשל רמות גלוקוז ואלקטרוליטים או חוסר איזון הורמונלי), גורמים פסיכולוגיים (למשל דיכאון, לחץ ובעיות רגשיות אחרות) וגורמים סביבתיים (השפעות של שינויים בתזונה ובמזג האוויר, כולל שינויים בלחץ ברומטרי) עשויים להיות רמזים אבחנתיים חשובים. חשוב גם לזהות גורמים המקלים על הכאב. תנוחות גוף מסוימות עשויות להקל על הכאב יותר מאחרות (למשל, ברוב המקרים של צליעה נוירוגנית, ישיבה היא גורם מקל, בעוד שעמידה או הליכה מחמירות את הכאב). התערבויות תרופתיות ו"חסימות עצבים" מסייעות לרופא לקבוע את האבחנה ולבחור את הטיפול המתאים.

יש לשאול את המטופל על טיפולים קודמים. מידע על יעילות משככי כאבים, משך הטיפול, מינונים ותופעות לוואי של תרופות מסייע להימנע מחזרה על שיטות או שימוש בתרופות שלא היו יעילות בפעם הקודמת. הרשימה צריכה לכלול את כל הטיפולים, כולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפול ידני, דיקור, התערבויות פסיכולוגיות וביקורים במרפאות כאב אחרות.

אנמנזה של החיים

• הערכת מערכות.

הערכת מערכות היא חלק בלתי נפרד מההערכה המלאה של חולים הסובלים מכאב כרוני ואקוטי. חלק מהמערכות עשויות להיות קשורות באופן ישיר או עקיף לתסמיני המטופל, בעוד שאחרות עשויות להיות חשובות לניהול או לטיפול במצב המחלה. דוגמה לכך היא מטופל עם קרישת דם לקויה שאינו יכול לקבל טיפול בהזרקה; או אדם עם ליקוי בכליות או בכבד הדורש התאמות במינוני התרופות.

• סבל בעבר ממחלות.

יש לתאר בעיות בריאות קודמות, כולל בעיות שנפתרו. יש לתעד פציעות קודמות והפרעות פסיכולוגיות או התנהגותיות בעבר או בהווה.

• היסטוריה של התערבויות כירורגיות.

יש לערוך רשימה של ניתוחים וסיבוכים, רצוי בסדר כרונולוגי, מכיוון שחלק מהמקרים של כאב כרוני הם תוצאה של פרוצדורות כירורגיות. מידע זה חשוב לאבחון ולקבלת החלטות טיפול.

היסטוריית תרופות

על הרופא להגביל ולהתאים את צריכת התרופות של המטופל מכיוון שיש לקחת בחשבון סיבוכים, אינטראקציות ותופעות לוואי של תרופות אלו. הסקר צריך לכלול משככי כאבים, תרופות ללא מרשם ותרופות ששוללות זו את זו (למשל, אצטמינופן, אספירין, איבופרופן וויטמינים). יש לציין אלרגיות לתרופות וכל אלרגיה אחרת (למשל, לטקס, מזון, גורמים סביבתיים). יש לתאר בפירוט את אופי התגובה האלרגית הספציפית לכל תרופה או חומר.

היסטוריה חברתית

• היסטוריה חברתית כללית.

בניתוח גורמים פסיכולוגיים, יש צורך להבין את מעמדו החברתי של המטופל, את ביטחונו הכלכלי ואת המוטיבציות ההתנהגותיות שלו. חשוב האם המטופל נשוי, יש לו ילדים ויש לו עבודה. רמת ההשכלה, שביעות הרצון מהעבודה והגישה לחיים באופן כללי חשובים. עישון והיסטוריה של התמכרות לאלכוהול או לסמים חשובים בהערכה ובפיתוח אסטרטגיית טיפול. שאלות בנוגע לאורח חיים, כגון כמה זמן לוקח להגיע לעבודה או כמה זמן מבלה מול הטלוויזיה, סוגי בילוי ותחביבים אהובים, ספורט ושינה נותנות למטפל תמונה מלאה יותר של המטופל.

• היסטוריה משפחתית

היסטוריה משפחתית מפורטת, הכוללת את בריאותם של הוריו, אחיו ואחיותיו של המטופל, מספקת רמזים חשובים לפרופיל הביולוגי והגנטי של המטופל. יש לציין נוכחות של מחלות נדירות. יש לאמת היסטוריה של כאב כרוני, שימוש לרעה באלכוהול או בסמים, ומוגבלויות אצל בני משפחה (כולל בן/בת הזוג). רמזים שאין להם בסיס גנטי או ביולוגי ישיר עשויים לסייע בחשיפת מנגנונים תורשתיים והתנהגויות תלותיות.

• היסטוריה מקצועית

חשוב לקבוע האם למטופל השלים השכלה גבוהה ותארים אקדמיים כלשהם. שימו לב לפרטים הספציפיים של העבודה הנוכחית והמקצוע הקודם. כמות הזמן שהושקעה בכל עבודה, סיבות לעזיבה, היסטוריה של התדיינות משפטית, שביעות רצון מהעבודה, והאם המטופל עובד במשרה מלאה או במשרה חלקית, חשובים להערכה המקצועית. חשוב לקבוע האם למטופל הייתה קבוצת מוגבלות, ירידה ביכולת לעבוד, או האם הוא או היא עברו הכשרה מקצועית לנכים.

בדיקת המטופל

הבדיקה הקלינית היא כלי אבחון בסיסי ובעל ערך. במהלך העשורים האחרונים, התקדמות ברפואה ובטכנולוגיה והבנה טובה יותר של פתופיזיולוגיה של כאב שיפרו מאוד את האופן שבו אנו מעריכים את מצבן של מערכות שונות, אך הליקויים באבחון מדויק אצל רוב המטופלים המופנים למרפאת כאב מדגישים את הצורך בבדיקות המתמקדות בפרטים ובפרטים.

סוגי הבדיקות כוללים הן בדיקות רב-מערכתיות כלליות (עשר מערכות איברים: שלד-שריר, עצבים, לב וכלי דם, נשימה, אף/אוזן/גרון, ראייה, אברי המין והשתן, מחזור הדם/לימפה/חיסון, נפש ועור) והן בדיקה של מערכת בודדת. ברפואת כאב, המערכות הנבדקות הנפוצות ביותר הן שלד-שריר ומערכת העצבים.

אם חלק מההליך האבחוני או הטיפולי הוא פולשני, הבדיקה צריכה להראות האם למטופל יש גורמי סיכון להליכים אלה שיש לקחת בחשבון. יש לציין קרישת דם, זיהום לא מטופל ותפקוד נוירולוגי תפקודי תקין לפני החדרת מחט או קטטר או השתלת כל מכשיר. יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן הרדמה מקומית לחולים עם התקפי הרדמה שלא פורטו, הרדמה הולכתית לחולים עם סבילות נמוכה להרחבת כלי דם, או גלוקוקורטיקואידים לחולים עם סוכרת.

הבדיקה מתחילה בהערכת מערכות פרטניות ובדרך כלל נעה מהראש ועד לכפות הרגליים.

בדיקה כללית

• גורמים חוקתיים.

יש למדוד ולתעד את משקל הגוף, הסימנים החיוניים (לחץ דם, קצב לב, קצב נשימה, טמפרטורת גוף ועוצמת כאב). יש לשים לב למראה, להתפתחות, לעיוותים, לתזונה ולטיפוח הגוף. יש לבדוק בקפידה כל ציוד שהמטופל מביא. מטופלים שצורכים אלכוהול או מעשנים באופן שגוי עלולים לפלוט ריח מסוים. צפייה במטופל שאינו מודע לכך שהוא נמצא במעקב עשויה לחשוף סתירות שלא נצפו במהלך הבדיקה.

• התנהגות כאב.

שימו לב להבעות פנים, צבע ועיוותי פנים. דפוסי דיבור מצביעים על נוכחות של גורמים רגשיים, כמו גם על שכרות מאלכוהול או סמים. חלק מהמטופלים מנסים לשכנע את הרופא שהם סובלים מכאב חמור על ידי אישור תלונותיהם המילוליות באמצעות גניחות, בכי, תנועות עוויתיות, אחיזה באזור הכואב, הדגשת יתר של הליכה או יציבה אנטלגית, או מאמץ של קבוצות שרירים. זה, למרבה הצער, מסבך בדיקה אובייקטיבית.

• עוֹר.

הערכת צבע, טמפרטורה, פריחה ונפיחות של רקמות רכות. שינויים בטרופיזם של העור, הציפורניים והשיער נצפים לעיתים קרובות בתסמונת כאב אזורית מורכבת. בחולים עם סוכרת, פתולוגיה וסקולרית ונוירופתיה פריפרית, יש צורך לחפש נגעים שעשויים להיות הגורם לבקטרמיה כרונית, הדורשת טיפול לפני השתלת מבנים מתכתיים (למשל, ממריץ חוט שדרה או משאבת עירוי).

בדיקה מערכתית

• מערכת הלב וכלי הדם.

אוושה סיסטולית עם פיזור מצביעה על היצרות אבי העורקים, וייתכן שלמטופל יש סבילות מופחתת להיפוולמיה וטכיקרדיה המלוות התרחבות מהירה של כלי דם (למשל, לאחר הרדמה מקומית בעמוד השדרה וחסימה סימפתטית או סולארית). מטופל עם הפרעת קצב עלול לסבול מפרפור פרוזדורים וייתכן שהוא נוטל נוגדי קרישה. יש לבדוק פעימות עורקיות (סוכרת, תסמונת כאב אזורית מורכבת ותסמונת מוצא בית החזה), מילוי ורידי, דליות ורידים עכבישיים. יש להבדיל בין צליעה וסקולרית לבין צליעה נוירוגנית בחולים המגיעים עם אבחנה של היצרות ספינלית מותנית. העלייה בהליכים לבביים פולשניים כמו השתלת מעקפים של עורקים כליליים הגדילה את מספר החולים הצעירים המקבלים תרופות נוגדות טסיות.

• מערכת הריאות.

בדיקת ריאות עשויה לחשוף קולות נשימה כגון פצפוצים, אשר עשויים להצביע על אי ספיקת לב וירידה ברזרבת הלב. צפצופים בצליל גבוה עשויים להצביע על מחלת ריאות חסימתית כרונית. יש לנקוט משנה זהירות בחסימת חזה עקב הסיכון לפנאומוטורקס.

• מערכת השלד והשרירים.

בדיקת מערכת השרירים והשלד כוללת הערכת הליכה ויציבה. נערכים בדיקות לעיוותים ואסימטריות. לאחר איסוף אנמנזה, לרופא בדרך כלל כבר יש מושג לגבי החלק בגוף שבו התפתחו תסמיני הנגע. אחרת, נדרשת בדיקה קצרה של האזור בעל המשמעות הקלינית. בדיקות חיוביות משמשות בסיס לבדיקה נוספת ויסודית יותר של המקטע הפגוע. מישוש של רקמות רכות, מבני עצם, מפרקים ניידים ומעט ניידים יכול לחשוף הבדלי טמפרטורה, נוכחות נפיחות, הצטברות נוזלים, סדקים, סדקים, נקישות וכאב. השוואה תפקודית של צד ימין ושמאל, מדידת עקומות עמוד שדרה תקינות וגילוי תסמינים אופייניים על ידי מניפולציה יכולות לסייע בקביעת המנגנון והמיקום של התהליך הפתולוגי. מדידת משרעת התנועות מסייעת בזיהוי היפר-מוביליות והיפומוביליות של המפרקים. בדיקת תנועות אקטיביות קובעת גמישות, כוח שרירים ונכונות המטופל לשתף פעולה. תנועות פסיביות, לעומת זאת, אם מבוצעות נכון, מאפשרות לנו לזהות נוכחות כאב, לקבוע את המשרעת והנפח. עיקר הקושי מתעורר בבדיקת חולים עם כאב מתמשך משום שהם נוטים להגיב באופן חיובי לרוב המניפולציות, ובכך הספציפיות של הבדיקות נמוכה.

• בדיקות מיוחדות.

הרמת גפה תחתונה ישרה (סימן לסג): קובעת את ניידות הדורה מאטר ושק הדורה בגובה L4-S2. רגישות הבדיקה באבחון פריצות דיסק מותניות היא 0.6-0.97, ספציפיות 0.1-0.6.

מתח עצב הסיאטיקה, החל מ-15 עד 30 מעלות, מוערך בשכיבה על הגב. פעולה זו מפעילה מתח על שורשי העצבים מ-L4 עד S2 ועל הדורה מאטר. בדרך כלל, האמפליטודה מוגבלת על ידי מתח שרירי הירך האחורית ברמה של 60 עד 120 מעלות. גובה של יותר מ-60 מעלות גורם לתנועה במפרק העצה והכסל ולכן יכול להיות כואב אם יש תפקוד לקוי של מפרק זה.

בדיקות בסיסיות למפרק העצה והכסל הגורמות לכאב בישבן: (בדיקות אלו נעשות כדי לגלות מתי מופיע הכאב בישבן):

• כאשר המטופל שוכב על גבו, יש ללחוץ את עצמות הכסל החוצה ולמטה כשזרועותיו שלובות. אם מופיע כאב בישבן, יש לחזור על הבדיקה כאשר אמת ידו של המטופל מונחת מתחת לעמוד השדרה המותני כדי לייצב את חוליות הכתף.
• המטופל שוכב על הצד הכואב, הבוחן לוחץ חזק על עצם הכסל לכיוון קו האמצע, ומותח את רצועות העצה.
• המטופל שוכב על בטנו, לוחץ על מרכז עצם העצה בכיוון המרכזי.
• מבחן פטריק (כאב עקב מתח ברצועה) - כיפוף, חטיפה וסיבוב החוצה של עצם הירך במפרק הירך עם דחיסה בו זמנית של עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי של הצד הנגדי, מה שמוביל למתח של הרצועה הסקרואילאקית הקדמית.
• סיבוב צידי מאולץ של הירך כאשר הרגל התחתונה כפופה במפרק הברך בזווית של 90 מעלות כאשר המטופל שוכב על גבו.

הערכת גמישות עמוד השדרה: כיפוף, יישור, כיפוף צידי וסיבוב עשויים להיות מוגבלים ו/או כואבים עקב פתולוגיה של מפרקי הפאקט, הדיסקים, השרירים והרצועות.

תמרון אדסון: תמרון אדסון משמש לאישור תסמונת שקע בית החזה. הבוחן מזהה שינוי במילוי הדופק הרדיאלי כאשר המטופל עומד כשזרועותיו מושטות. סיבוב הראש לצד השני בזמן שאיפה עלול לגרום לדחיסה של כלי הדם על ידי שריר הסקלין הקדמי. בתמרון אדסון שונה, ראשו של המטופל מופנה לצד הנגדי. השינוי במילוי הדופק מצביע על דחיסה על ידי שריר הסקלין האמצעי. ישנם מומחים הרואים בשני התמרונים כלא אמינים, מכיוון שהם יכולים להיות חיוביים ב-50% מהאנשים הבריאים.

מבחן טינל כולל הקשה על התעלה הקרפלית. אם התוצאה חיובית, מופיעה נימול דיסטלי לאתר ההקשה. ניתן לבצע אותו בכל אזור אחר (למשל, תעלת העצב האולנרי או הטרסלי) שבו יש חשד ללכידה עצבית. מבחן פאלן חיובי לתסמונת התעלה הקרפלית אם נימול מתרחש פחות מדקה לאחר כיפוף פסיבי של שורש כף היד.

בדיקה נוירולוגית

• הערכת המערכת המוטורית מתחילה בהערכת מסת שריר, טונוס שרירים ונוכחות עווית.

כוח השרירים נמדד בגפיים העליונות והתחתונות. חולשה עשויה לנבוע מחוסר רצון של המטופל לשתף פעולה, פחד מכאב, מאמץ לא מספק, עיכוב רפלקס של דחפים מוטוריים בגפה הפגועה עקב כאב, או נזק אורגני. ניתן לקבל מידע נוסף על ידי בדיקת רפלקסים עמוקים של גידים, קלונוס ורפלקסים חריגים כגון רפלקס באבינסקי. הערכת קואורדינציה ומיומנויות מוטוריות גבוהות עשויה לסייע בזיהוי תפקודים לקוי קשורים.

שלמות תפקודי עצבי הגולגולת נבדקת על ידי בחינת שדות הראייה, תנועות העיניים, האישונים, רגישות העין, סימטריה וחוזק שרירי הפנים, שמיעה (לדוגמה, שימוש במזלג כוונון, דיבור בלחישה או חיכוך האצבעות), תנועות ספונטניות ורפלקסיות (תנועות החיך הרך ובליטת הלשון).

הרגישות נקבעת על ידי מגע קל (סיבי Ab), דקירת מחט (סיבי A8) וגירויים חמים וקרים (סיבי A8 ו-C). ניתן למדוד רגישות טקטילית כמותית באמצעות שערות פריי. התסמינים הבאים נצפים לעיתים קרובות בכאב נוירופתי: היפרסטזיה, דיססטזיה, אלודיניה, היפרפתיה, סיכום זמני (עלייה הדרגתית בתחושת הכאב עם פגיעה חוזרת ונשנית של הקצה החד של מחט B במרווחים ארוכים מ-3 שניות).

הערכת מצב האינטליגנציה היא חלק מהבדיקה הנוירופסיכולוגית. יש צורך להעריך את רמת היכולות המנטליות, התמצאות במרחב ובזמן, דיבור, מצב רוח, רגש, קשב וחשיבה. שיטת הערכה שימושית היא מבחן המיני-מצב המנטלי. נבדקים התמצאות במקום ובזמן, תרגול, קשב, ספירה, זיכרון ודיבור. עבור כל תשובה נכונה ניתנת נקודה אחת. מספר הנקודות המרבי הוא 30. ניתן להניח הפרעות קוגניטיביות אם מספר הנקודות שנצבר נמוך מ-24.

היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית הן הבסיס להערכת כאב וטיפול בו, והן תנאים הכרחיים לטיפול יעיל בכאב. הן אינדיבידואליות לכל מטופל, בשל מורכבות בעיית הכאב ומצבו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]