עקרונות כלליים של בדיקה קלינית של חולה עם כאב

המפתח לאבחון אמיתי הוא היסטוריה מלאה ובחינה מפורטת. נתונים מתוך הסקר, בשילוב עם סקירה של רשומות המטופל הקודם בדיקות אבחון, לספק את המפתח לאבחון דיפרנציאלי וטיפול. בתרופה של כאב, רוב החולים ראו מגוון של מומחים, עברו בדיקות אבחוניות שונות, ובסופו של דבר פנו למרפאת הכאב כאמצעי האחרון לגאולה. עם התקדמות המחקר המדעי והשיפור בהכשרה של עושי עזרה ראשונה, מגמה זו מתחילה להשתנות, ויותר חולים מופנים למומחים במחלקות הכאב בשלבים המוקדמים של המחלה, עם תוצאה חיובית יותר כתוצאה מכך

• סקר החולה

אנמנזה של כאב: לוקליזציה של כאב, זמן של התקפה של התקפה, אינטנסיביות, טבע, סימפטומים במקביל, גורמים מחמירים הפחתת כאב.

חשוב לדעת מתי ואיך קרה כאב. התקפת הכאב צריכה להיות מתוארת במדויק (למשל, פתאומית, הדרגתית או פזיזה). אם גורם מגרה ידוע, את הזמן ואת הנסיבות של התקפה של התקף כאב, אז הגורם קל יותר להקים. במקרים של פגיעה בעבודה ובתאונות דרכים, יש לפרש את מצב החולים לפני הפציעה ולאחריה בצורה נכונה ומתועדת.

משך הכאב הוא מאוד חשוב. אם פרק הכאב אינו נמשך זמן רב, כמו כאב חריף, הטיפול צריך להיות מכוון לחסל את הסיבה. במקרה של כאב כרוני, הסיבה השורשית היא בדרך כלל כבר בוטלה הטיפול צריך להתמקד בטיפול אופטימלי.

כדי לקבוע את עוצמת הכאב משתמש במגוון של שיטות. מכיוון שתלונות הכאב הן סובייקטיביות לחלוטין, ניתן להשוותו רק לכאב של האדם שחווה אי פעם; זה לא ניתן להשוות עם התיאור של כאב של אדם אחר. מספר קשקשים משמשים לתיאור רמת הכאב הנדרשת. הסולם הנפוץ ביותר הוא סולם חזותי אנלוגי (VAS) של עוצמת הכאב. באמצעות סולם זה, המטופלים צריכים לשים סמן על קו רציף 100 מ"מ בין משמעות "אין כאב" ו "מקסימום כאב שאפשר להעלות על הדעת". הסימון מוערך באמצעות סרגל סטנדרטי ונרשם כערך דיגיטלי בין 0 ל -100. שיטה חלופית להערכת כאב היא שימוש בסולם הערכה דיבורי מילולי. המטופל קובע מיד את המספר מ -0 (ללא תפקיד) ל -100 (הכאב שניתן להעלות על הדעת ביותר). סולם ההערכה הדיגיטלית המילולית משמש לעתים קרובות בתרגול קליני. שיטה נוספת המשמשת לעתים קרובות היא סולם דרגות מילולי, שבו העוצמה היא בסדר על ידי היעדר כאב מתון, מתון וחזק עד למקסימום נסבל.

תיאור המטופל על אופי הכאב הוא די שימושי כאשר בוחנים סוגים שונים של כאב. לדוגמה, צריבה או ירי לעתים קרובות מתארת כאב נוירופתי, בעוד cramping נקרא בדרך כלל כאב נוסיספטיב הקרביים (למשל, התכווצות, היצרות או חסימה). כאב, המתואר כמו פועם או לדפוק, מניח את נוכחותו של רכיב כלי הדם.

יש לציין גם את התפתחות הכאב מתחילת התקפה. סוגים מסוימים של כאב לשנות לוקליזציה או להתפשט מעבר המוקד העיקרי של פגיעה או טראומה. הכיוון של התפשטות הכאב נותן רמזים חשובים לאטיולוגיה, ובסופו של דבר [אבחון וטיפול במצב זה. בתור מגרד, אתה יכול לצטט תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS), אשר יכול להתחיל באזור מוגבל. כגון סעיפים איבר דיסטלי ולאחר מכן להפיץ proximally ובמקרים מסוימים אפילו לצד הנגדי.

יש צורך לשאול את המטופל על הימצאותם של סימפטומים, כולל חוסר תחושה, חולשה, הפרעות במעי ו / או גניטורינרי, בצקת, רגישות קר ו / או ירידה ביכולת המוטורית של איבר עקב כאב.

יש צורך לזהות גורמים להגביר את הכאב, שכן לפעמים הם חושפים את מנגנון פתופיזיולוגי של כאב. גורמים מכאניים מעצבנים, כגון תנוחות שונות או פעילויות כגון ישיבה, עמידה, הליכה, כיפוף, הרמה יכולה לעזור להבדיל בין סיבה אחת לכאב מאדם אחר. שינויים ביוכימיים (לדוגמה, גלוקוז ואלקטרוליטים או חוסר איזון הורמונלי), גורמים פסיכולוגיים (לדוגמה, דיכאון, מתח ובעיות רגשיות אחרות) וגורמים סביבתיים (השפעת דיאטות ושינויי מזג האוויר, כולל שינויים בלחץ אטמוספרי) עשוי להיות מפתחות אבחוני חשוב. כמו כן יש צורך לקבוע גורמים להקל על הכאב. יציבה מסוימת יכולה להקל על כאב יותר מאחרים (למשל, ברוב המקרים, צליעה נוירוגנית, בישיבה - A הנחתת גורם, תוך עמידה או הליכה להגדיל את הכאב) אפקטים פרמקולוגיים "גוש עצב" כדי לעזור למטפל לקבוע אבחנה ולבחור את טיפול מתאים

יש לשאול את המטופל לגבי הטיפול הקודם. מידע על יעילות משככי כאבים, משך טיפול, מינון ותופעות לוואי של תרופות מסייע למנוע הישנות של שיטות או שימוש בסמים הוכיחו כי לא יעיל בפעם האחרונה. הרשימה צריכה לכלול את כל הטיפולים, כולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפול ידני, דיקור, טיפול פסיכולוגי וביקור במרפאות כאב אחרות.

אנמנסיס של החיים

• הערכת מערכות.

הערכת המערכות היא חלק בלתי נפרד מהערכה מלאה של חולים עם כאב כרוני וחריף. מערכות מסוימות, במישרין או בעקיפין, עשויות להיות רלוונטיות לסימפטומים של המטופל, אחרות עשויות להיות חשובות לטקטיקות של טיפול או טיפול במצב חולני. דוגמה לכך היא מטופל עם קרישה דם מופחתת, אשר לא ניתן להזריק; או מישהו עם אי ספיקת כליות או כבד, מי צריך להתאים את המינון של תרופות.

• מחלות משודרות בעבר.

יש לתאר בעיות בריאותיות קודמות, כולל תנאים שכבר נפתרו. יש צורך לרשום פציעות קודמות והפרעות פסיכולוגיות או התנהגותיות בעבר או בהווה.

• אנמנזה של התערבויות כירורגיות.

יש צורך לבצע רשימה של פעולות וסיבוכים, רצוי בסדר כרונולוגי, כמו במקרים מסוימים של כאב כרוני הם תוצאה של הליכים כירורגיים. מידע זה נחוץ כדי לאבחן ולקבוע את טקטיקות הטיפול.

היסטוריה רפואית

Bpac צריך להגביל ולתקן את החולה של הודאה של תרופות, שכן יש צורך לקחת בחשבון את הסיבוכים, אינטראקציות ותופעות לוואי של תרופות אלה. הסקר צריך לכלול גם משככי כאבים, תרופות ללא מרשם ותרופות הדדיות (לדוגמה, אצטמינופין, אספירין, איבופרופן וויטמינים). זה צריך להיות ציין אלרגיה ותרופות וכל האחרים (למשל, על לטקס, מזון, גורמים סביבתיים). יש לתאר בפירוט את אופי התגובה האלרגית הספציפית לכל תרופה או סוכן.

אנמנזה חברתית

• אנמנזה חברתית כללית.

בניתוח של גורמים פסיכולוגיים, יש צורך להבין את המעמד החברתי של המטופל, תמיכה חומרית ומוטיבציה של התנהגות. זה משנה אם החולה נשוי, אם יש לו ילדים ועבודה. רמת ההשכלה, שביעות הרצון בעבודה, היחס לחיים בכלל הם חשובים. עישון והיסטוריה של אלכוהול או תלות בסמים חשובים בהערכת ופיתוח אסטרטגיית טיפול. שאלות על דרך החיים, כמה זמן לוקח להגיע לעבודה או כמה זמן הוא בילה מול הטלוויזיה, פעילויות פנאי מועדפות ותחביבים, ספורט שינה לתת למתרגל תמונה מלאה יותר של המטופל.

• היסטוריה משפחתית

היסטוריה משפחתית מפורטת, כולל בריאותם של הוריו, אחיו וצאצאיו, מספקת רמזים חשובים להבנת הפרופיל הביולוגי והגנטי של המטופל. יש לציין נוכחות של מחלות נדירות. יש לקבוע היסטוריה של כאב כרוני, אלכוהול או שימוש בסמים, וכן מוגבלות של בני משפחה (כולל בן זוג) .מפתחות שאין להם בסיס גנטי או ביולוגי ישיר יכולים לסייע בזיהוי מנגנונים תורשתיים והתנהגות תלויית-תלות.

• אנמנזה מקצועית

יש לקבוע אם החולה השלים השכלה גבוהה וקיבל תארים מדעיים. שימו לב לפרטים הספציפיים של עבודה זו ואת המקצוע הקודם. כמות הזמן המושקע על כל עבודה, הסיבות פיטורים, כל סיפור על המשפט, שביעות רצון בעבודה, אבל מידע על אם החולה עובד במשרה מלאה או במשרה חלקית חשוב להערכה מקצועית. חשוב לקבוע אם לחולה הייתה קבוצה של מוגבלות, נכות, בין אם הכשרה מקצועית לאנשים עם מוגבלות

בדיקת החולה

בדיקה קלינית היא כלי האבחון העיקרי והערך. במהלך העשורים האחרונים, התקדמות רפואה וטכנולוגיה, וכן להבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של כאב שיטות משופרת משמעותית להערכת המצב של המערכות השונות, אבל את ליקויי האבחון המדויק במרבית החולים שהופנו למרפאת הכאב להדגיש את הצורך של סקרים התמקדו בחקר הפרטים ואת הפרטים.

סוגי הסקרים לכלול הוא מחקר רב-מערכתי כללי (עשר מערכות איברים: שריר-שלד, עצבים, לב וכלי דם, נשימה, אוזן / גרון / אף, חזותי, מין ושתן, דם / לימפטי / חיסוני, נפשיות עור) ואת חקירת מערכת. בתרופה של כאב, המערכות הנבדקות ביותר הן שריריות שלד ועצביות

אם במסגרת נוהלי אבחון או טיפול הם פולשניים, המחקר צריך להראות אם יש לחולה גורמי סיכון עבור המניפולציות האלה, אשר חייב להילקח בחשבון. Coagulopathy, זיהום לא מטופל, ואת תפקוד נוירולוגים חוקתי חייבים להיות מסומן לפני החדרת המחט או קטטר, או לפני ההשתלה של מכשיר. יש להיזהר במיוחד במקרה של ההרדמה מקומית היעד לחולים עם הרדמת הולכה האטיולוגיה לא צוין התקפים בחולים עם סבילות נמוכה כדי התרחבות או בסטרואידים בחולים עם סוכרת.

הפיקוח מתחיל עם הערכה של מערכות בודדות בדרך כלל מהלכים מכף רגל ועד ראש.

בדיקה כללית

• גורמים חוקתיים.

המשקל, המשקל והאינדיקטורים העיקריים למצבו של הגוף (לחץ דם, קצב לב, קצב הנשימה, טמפרטורת הגוף ועוצמת הכאב) יש למדוד ולהקליט. שימו לב המראה, התפתחות, עיוות, תזונה וטיפול של פני הגוף. יש צורך לבחון היטב את המכשירים שהובאו על ידי המטופל. מחולים המתעללים באלכוהול או במעשנים, עלול להיווצר ריח מסוים. צפייה בחולה שאינו יודע כי הם מסתכלים עליו, אתה יכול למצוא חוסר עקביות, מבלי משים במהלך הסקר.

• התנהגות כואבת.

שימו לב לביטויי פנים, צבע ועיוותים. תכונות של דיבור מראות נוכחות של גורמים רגשיים, כמו גם אלכוהול או סמים שיכרון. חלק מהחולים מנסים לשכנע את הרופא כי הם סובלים מכאבים חמורים מאוד, מאשר גונחת התלונה האוראלית שלהם, בוכים, התפתלויות, לופתים את האזור הכואב, מדי והדגישו הליכה או תנוחה antalgic, או מאמץ את קבוצות השרירים. למרבה הצער, זה מסבך את הבחינה האובייקטיבית.

• עטיפות עור.

להעריך צבע, טמפרטורה, פריחה ונפיחות של רקמות רכות. שינויים עור טרופי, ציפורניים שיער נצפים לעיתים קרובות תסמונת כאב אזורית מורכבת. בחולים עם סוכרת, מחלת כלי דם היקפית ו נוירופתיה, ניזק צריך לחפש אותו, מה שיכול לגרום בקטרמיה כרונית, הדורש טיפול לפני השתלת מבני מתכת (לדוגמא, ממריץ חוט שדרה או יחידת משאבת העירוי).

בדיקת מערכת

• מערכת הלב וכלי הדם.

התפשטות רעש הסיסטולי עולה היצרות מסתם אאורטלי, והמטופל עלול להיות סובלנות מופחתת hypovolemia ו טכיקרדיה אשר מלווה התרחבות מהירה (לדוגמא, לאחר היישום של הרדמה מקומית ומצור אוהד שדרה או מקלעת שמש). לחולה עם הפרעת קצב יכול להיות פרפור פרוזדורי, והוא יכול לקחת נוגדי קרישה. אתה צריך לבדוק את הפעימה של העורקים (סוכרת, תסמונת כאב אזורי מורכבת ו תסמונת בית חזה), מילוי ורידים, בנוכחות דליות רשת נימים. יש להבחין בין צלקות וסקולריות לבין צלקות נוירוגניות בחולים. אשר אובחנו עם היצרות של תעלת עמוד השדרה באזור המותני. צמיחה במספר הליכים לב פולשנית, כגון ניתוחי מעקפים, גדל מספר החולים הצעירים שקיבלו סוכני טסיות.

• מערכת ריאותית.

בדיקת הריאות יכולה לזהות רעשי נשימה, כגון צפצופים רטובים, אשר יכולים לשמש סימן לאי ספיקת לב מוגברת וירידה בשמור הלב. צפצופים יבשים גבוהים עשויים להצביע על מחלת ריאות חסימתית כרונית. יש להיזהר עם חסימות באזור החזה בשל הסיכון של pneumothorax.

• מערכת שרירי השלד.

בדיקה של מערכת השלד והשרירים כוללת הערכה של הליכה ויציבה. עיוותים ואסימטריות נאמדים. לאחר איסוף anamnesis, הרופא בדרך כלל כבר יש מושג על החלק של הגוף שבו את הסימפטומים של הנגע התעוררה. אחרת, נדרשת בדיקה קצרה של האזור הרלוונטי מבחינה קלינית. מבחנים חיוביים הם הבסיס לבדיקה נוספת ויסודית יותר של המגזר המושפע. מישוש של רקמות רכות, מבנים העצם, המפרקים לא פעיל ניידים יכול לחשוף את ההבדל הטמפרטורה, נוכחות של נפיחות, הצטברות נוזלים, הסדקים, פיצוח, קליקים וכאב. השוואה פונקציונלית של הצד הימני והשמאלי, מדידת עקומות השדרה הרגילות ופרובוקציה של סימפטומים אופייניים על ידי מניפולציה יכולה לסייע בקביעת המנגנון והלוקליזציה של התהליך הפתולוגי. מדידה של משרעת של תנועות מסייע לזהות היפר היפר ניידות של המפרקים. בדיקת התנועות הפעילות קובעת את הגמישות, את עוצמת השרירים ואת נכונותו של המטופל לשתף פעולה. תנועות פסיביות, לעומת זאת, במקרה של ביצוע נכון, לאפשר לחשוף את נוכחות הכאב, כדי לקבוע את משרעת, ואת נפח. רוב הקשיים מתעוררים כאשר בוחנים חולים עם כאב מתמשך, כי הם נוטים להגיב על רוב מניפולציות חיובי, ובכך להפוך את הבדיקה הספציפיות נמוכה.

• בדיקות מיוחדות.

עלייתה של הגפיים התחתונות הישרות (תסמין): קובעת את הניידות של דורה מאטר ואת שק הדור ברמה של L4-S2. רגישות של בדיקה זו באבחון של דיסקים herniated 0.6-0.97, ספציפיות 0.1-0.6.

מתח מתיחה מתיחה, החל 15-30 מעלות, מוערכת במצב שכיבה. זה מוביל את המתח של השורשים של העצבים מ L4 ל S2 ו mater dura. בדרך כלל, משרעת מוגבלת על ידי המתח של hamstrings ברמה של 60-120 מעלות. עלייה של יותר מ -60 מעלות גורמת לתנועה במפרק המקודש ולכן יכולה להיות כואבת בנוכחות תפקוד לקוי של הביטוי הזה.

הבדיקות העיקריות של המפרק המקודש, הגורמות לכאב באזור הישבן: (בדיקות אלה מבוצעות לברר מתי מתרחש הכאב בישבן):

• בתנוחת החולה, השרוול על גבו בזרועות שלובות, דוחפים את העצמות האיליקיות כלפי מטה ומטה. אם יש כאב ועכוז, לחזור על הבדיקה עם האמה של המטופל תחת עמוד השדרה המותני לייצב את החוליות המותני.
• החולה שוכב על הצד החולה, החוקר לוחץ בחוזקה על עצם האיליאק בכיוון הקו החציוני, מותח את מיתרי הקודש.
• החולה שוכב על בטנו, לחץ על מרכז העצה בכיוון המרכזי.
• פטריק מבחן (כאב הנגרם על ידי מייתרי מתח) - כיפוף, חטיפה וסיבוב החוצה של עצם הירך במפרק הירך עם דחופים סימולטני המדויקות של חוליות העליונות מול הצדדים הנגדיים, מה שמוביל מתח את רצועת ע"כ הקדמית.
• נאלץ סיבוב לרוחב של הירך עבור כפוף ליד הברך על ידי 90 מעלות במצב של המטופל שוכב על הגב.

הערכת הגמישות של עמוד השדרה: כיפוף, הרחבה, מדרונות לצד וסיבוב יכול להיות מוגבל ו / או כואב עקב הפתולוגיה של המפרקים arcuate, דיסקים, שרירים ורצועות.

קבלה של אדסון: הקבלה של אדסון משמש כדי לאשר את התסמונת של הצמצם העליון של החזה. הרופא קובע את השינוי במילוי הדופק על העורק הרדיאלי בחולה עומד בזרועות נפרדות. הפיכת הראש ipsilateral במהלך השראה יכול לגרום דחיסה של כלי עם מדרגות קדמיות. כאשר ההודאה המתוקנת של Adson מבוצעת, ראשו של המטופל מסתובב לצד הנגדי. שינוי הדופק כרוך דחיסה על ידי שריר המדרגות האמצעי. כמה מומחים רואים את שתי השיטות להיות אמינים, שכן הם יכולים להיות חיוביים ב 50% של אנשים בריאים.

המבחן של טינל מורכב מכלי הקשה של המנהרה הקרפלית. במקרה של תוצאה חיובית, paresthesia נראה דיסטלי למקום ההקשה. זה יכול להתבצע בכל אתר אחר (למשל, את הערוץ של האולנאר או עצבים tarsal), שבו ההנחה היא כי העצבים הוא התכווץ. המבחן של Fahlen חיובי במקרה של תסמונת התעלה הקרפלית במקרה של תחושה של קהות בתוך פחות מ 1 דקות לאחר כריתת היד הפסיבית

בדיקה נוירולוגית

• הערכת המערכת המוטורית מתחילה בהערכת מסת שריר, טונוס שרירים, נוכחות של עווית.

חוזק השרירים נמדד בגפיים העליונות והתחתונות. חולשה יכולה להיות תוצאה של חוסר רצון של המטופל לשתף פעולה, פחד מכאב, מאמץ לא מספיק, דיכוי רפלקס של דחפים מוטוריים באיבר המושפע בגלל כאב או נזק אורגני. מידע נוסף ניתן לקבל על ידי בחינת רפלקסים גידים עמוקים, clonus, רפלקסים פתולוגיים, כגון רפלקס Babinsky. הערכת תיאום ומיומנויות מוטוריות גבוהות יותר יכולה לסייע בזיהוי תפקוד לקוי.

פונקציות הבטיחות של עצבי הגולגולת נבדקו במחקר של שדות ראייה, תנועות עיניים, תלמידים, רגישות shtsa, סימטריה וכוח של שרירי הפנים, אוזניים (למשל, באמצעות קולן, קול לחש, או שפשוף של האצבעות), ספונטנית רפלקס (וִילוֹנוֹת חזון, ובולט שפה.

הרגישות נקבעת על ידי מגע קל (ab-fiber), זין מחט (A8 סיבים), ו גירוי חם וקור (A8 ו- C סיבים). רגישות למגע ניתן למדוד כמותית עם השיער של פריי. כאב נוירופתי הוא נצפה לעיתים קרובות התסמינים הבאים: hyperesthesia, dysesthesia, Allodynia, hyperpathia, הסיכום הזמני (עלייה הדרגתית את תחושת הכאב על ידי חשיפה חוזרת הקצה החד של המחט בטווח של יותר מ 3 שניות).

הערכת מצב המודיעין היא חלק מהבדיקה הנוירופסיכולוגית. אתה צריך להעריך את הרמה של יכולות נפשיות, אוריינטציה בחלל ובזמן, דיבור, מצב רוח, להשפיע, תשומת לב, חשיבה. שיטה מועילה להערכה היא קנה מידה קצר להערכת מצב נפשי (מבחן מצב מיני-נפש). אוריינטציה במקום ובזמן, פרקיס, תשומת לב, חשבון, זיכרון ודיבור נבדקים. כל תשובה נכונה ניתנת נקודה אחת. המספר המרבי של נקודות הוא 30. הפרעות קוגניטיביות ניתן להניח עם ציון של פחות מ 24 נקודות.

אנמנסיס ובדיקה אובייקטיבית הם הבסיס להערכת הכאב והטיפול, הם תנאים מוקדמים לטיפול יעיל בכאב. הן אינדיווידואליות עבור כל חולה, וזאת בשל המורכבות של בעיית הכאב ומצבו של המטופל.

[1], [2], [3]