^
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

שלפוחיות אמיתיות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

המומחה הרפואי של המאמר

דרמטולוג, אונקודרמטולוג
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 04.07.2025

פמפיגוס אמיתי (פמפיגוס) (שם נרדף: פמפיגוס אקנתוליטי) היא מחלה אוטואימונית חמורה וחוזרת כרונית של העור והריריות, שהבסיס המורפולוגי שלה הוא תהליך האקנתוליזה - הפרה של הקשרים בין תאי האפידרמיס. שלפוחיות מתרחשות כתוצאה מאקנתוליזה. מנגנון ההפרעות החיסוניות לא נקבע במלואו.

פמפיגוס משפיע על אנשים מכל הלאומים, אך שכיחה יותר בקרב יהודים. המחלה נרשמת לעתים קרובות גם בקרב עמים ים תיכוניים (יוונים, ערבים, איטלקים וכו'), במזרח הודו. שכיחות כזו של פמפיגוס מוסברת אולי על ידי נישואים קרובי משפחה, המותרים בחלק מהלאומים. רוב הספרות המדעית המוקדשת לבעיית הפמפיגוס מצביעה על שכיחות דרמטוזיס זו בקרב נשים.

גורמים ופתוגנזה של פמפיגוס אמיתי

למרות מחקרים רבים, האטיולוגיה והפתוגנזה של פמפיגוס נותרו לא ידועות. ישנן תיאוריות רבות המסבירות את מקור המחלה: תיאוריית אצירת כלוריד, תיאוריית המקור הרעיל, תיאוריית האנומליות הציטולוגיות, תיאוריית המקור הנוירוגני, תיאוריית האנדוקריני, תיאוריית המקור האנזימטי, תיאוריית המקור האוטואימוני וכו'. עם זאת, תיאוריות קיימות רבות מיושנות ובעלות משמעות היסטורית בלבד.

בהתבסס על נתונים אימונולוגיים זמינים כיום, פמפיגוס היא מחלה אוטואימונית, אם כי הגורמים לתפקוד לקוי של מערכת החיסון בפתולוגיה זו נותרו לא ברורים. ייתכן שמערכת החיסון משתנה תחת השפעת גורמים חיצוניים בנוכחות מאפיינים גנטיים של מערכת החיסון.

הנתונים על מחקרי חסינות תאית הם הטרוגניים והם מראים עלייה ב-IgG, נוגדנים עצמיים בסרום הדם, ירידה בחסינות של תאי T, ירידה בתגובה השגשוגית למיטוגנים של תאי T כגון קונקנבלין A ופיטומהמגלוטינין. עם זאת, הנתונים שהתקבלו קיימים רק בחולים עם תהליך חמור ונרחב.

קיים הבדל בייצור של IgG שונים בחולים בשלב האקוטי של המחלה ובשלב הרמיסיה. IgG1 ו-IgG4 שולטים בחולים עם החמרות. נמצא כי נוגדני IgG לפמפיגוס מקבעים הן רכיבי משלים מוקדמים (Clq, C3 C4) והן רכיבים מאוחרים (C3-C9). משלימים מוקדמים יכולים להצטבר מראש בקרום הקרטינוציטים, מה שמוביל להפעלה של משלימים מאוחרים תחת השפעת IgG לפמפיגוס. במקרה זה, נוצר קומפלקס המשבש את חדירות קרומי הקרטינוציטים.

נוגדנים עצמיים בסרום הדם של חולים עם פמפיגוס מכוונים לאנטיגנים של החומר הדבק הבין-תאי (דסמוזומים) של אפיתל הקשקש המרובד, אשר מתואם עם פעילות המחלה.

נכון לעכשיו, ידועים שלושה נציגים של מחלקת הדסמוגלאין (Dcr). אלה הם דסמוגלאין-1 (Dcr1), דסמוגלאין-2 (Dcr2) ודסמוגלאין-3 (Dcr3). כולם מקודדים על ידי גנים הממוקמים בכרומוזום 18, דבר המאשר את הקשר ביניהם. מחקרים במיקרוסקופ אלקטרונים הראו את מיקומם של Dcr1 ו-Dcr3 בדסמוזומים. שני הדסמוגלאין מיוצגים היטב באפיתל קשקשי מרובד וקשורים לקשרים דיסולפידיים עם פלקוגלובולינים, חלבונים של פלאקים דסמוזומליים. Dcr2 הוא החלבון הדסמוזומלי הנפוץ ביותר והוא ממוקם בדסמוזומים של תאים שאינם אפיתליאליים.

מחקרים אימונוהיסטוכימיים הראו ש-Dcr1 הוא אנטיגן עבור פמפיגוס פוליאסוס, ו-Dcr3 עבור פמפיגוס וולגריס. גישה זו לפתוגנזה של פמפיגוס מאפשרת לנו לקבוע באופן חד משמעי שישנן רק שתי צורות: וולגריס ופמפיגוס פוליאסוס (שטחי). כל הצורות האחרות הן גרסאות שלהן.

תסמינים של פמפיגוס אמיתי

מבחינה קלינית, פמפיגוס אקנתוליטי מחולק לפמפיגוס נפוץ, וגטטיבי, עלווה ואריתמטוטי (תסמונת סבוראית, או תסמונת סנייר-אשר).

פמפיגוס וולגריס מאופיין בפריחה של שלפוחיות רפויות, הממוקמות בדרך כלל על עור וריריות ללא שינוי, עם תוכן שקוף. השלפוחיות נפתחות במהירות ויוצרות שחיקות כואבות עם משטח אדום ורטוב, המתגברות אפילו עם טראומה קלה. עם חיכוך, שחיקות יכולות להופיע גם על עור ללא שינוי חיצוני, במיוחד ליד השלפוחיות (סימפטום של ניקולסקי). הפריחה יכולה להיות ממוקמת על כל אזור בעור, אך לרוב מושפעות הריריות, קפלי העור והאזורים החשופים לטראומה. בכ-60% מהחולים, התהליך מתחיל בחלל הפה ולמשך זמן רב יכול להיות מוגבל לאזור זה, בדומה לדלקת סטומטיטיס. נגעים בודדים, לפעמים עם צמחייה, היפרקרטוזיס, במיוחד אצל ילדים, שלעתים קרובות בעלי דמיון משמעותי עם אימפטיגו, דלקת עור סבוראית, חזזית ורודה, אריתמה בולוסית רב-צורתית ודרמטוזות אחרות, יכולים להיות גם על העור. למטרות אבחון במקרים כאלה, נבדקות מריחות-הדפסים ממשטחים ארוזיביים כדי לזהות תאים אקנתוליטיים ומחקר אימונומורפולוגי מבוצע לזיהוי קומפלקסים חיסוניים באפידרמיס.

מתוארות צורות מעורבות עם מאפיינים של פמפיגוס ופמפיגואיד, כמו גם וריאנטים דומים לדרמטיטיס הרפטיפורמיס של דורינג. המחלה מתפתחת בגיל העמידה ובגיל הזהב, אם כי ניתן לראות אותה גם אצל ילדים.

פמפיגוס וולגרי (נפוץ) הוא בדרך כלל חריף וברוב החולים (יותר מ-60% מהמקרים) מתחיל בנגעים ברירית הפה, והוא התסמין היחיד של המחלה במשך זמן רב. ייתכן שהמחלה מתחילה בנגעים ברירית איברי המין, הגרון וקנה הנשימה. בהתחלה, מופיעות שלפוחיות בודדות או מעטות, לרוב ממוקמות באזור הרטרומלרי, על המשטח הצידי של הלשון. תחת השפעת מזון או שיניים, הכיסוי הדק והרופף של השלפוחיות נפתח במהירות ונחשפים שחיקות אדומות בהירות, שלאורך פריפריהן ניתן לפעמים לראות שברי כיסויי השלפוחיות. אזורים שחוקים ברירית הפה כואבים מאוד: חולים אינם יכולים ללעוס ולבלוע מזון, יש ריור בולט, סדקים עמוקים בזוויות הפה, המונעים ממנו להיפתח. חולים עם נגעים ברירית הפה פונים לעיתים לרופא שיניים ומקבלים טיפול בדלקת סטומטיטיס למשך זמן רב. לאחר 3-6 חודשים, מופיעות שלפוחיות מבודדות על העור, וככל שהתהליך מתקדם, מתחילה הכללה של התהליך. פמפיגוס מאופיין בהופעת שלפוחיות רפויות (פריחה מונומורפית) על עור שנראה כאילו לא השתנה, לעיתים רחוקות אריתרמטוטי. השלפוחיות יכולות להיות קטנות או גדולות, עם תוכן סרוזי, ולאחר זמן מה - עכור, לפעמים דימומי. עם הזמן, השלפוחיות נוטות לגדול באופן היקפי, להתמזג זו עם זו ליצירת מוקדים גדולים ומסולסלים. לאחר זמן מה, תוכן השלפוחיות מתייבש, ויוצר קרום צהבהב, הנושר ומשאיר כתמים משניים היפרפיגמנטיים. אם מכסה השלפוחית פגום, נוצרות שחיקות אדומות בהירות וכואבות עם תחתית אדומה עסיסית, המפרידות את הפרשות העבות, שלאורך פריפריה נמצאים שברי מכסה השלפוחית. במהלך תקופה זו, הסימפטום של ניקולסקי כמעט תמיד חיובי (לא רק בסביבה הקרובה של הנגע, אלא גם על אזורים של עור חיצוני ללא שינוי). מהותה של תופעה זו היא ניתוק של אפידרמיס ללא שינוי קליני עם לחץ החלקה על פני השטח שלו. שינוי בתסמין של ניקולסקי הוא תופעת אסבו-הנסן: כאשר לוחצים באצבע על מכסה שלפוחית סגורה, שטחה גדל עקב אקנתוליזה.

תופעת ה"אגס" תוארה על ידי נ.ד. שקלקוב (1961): תחת משקל הנוזל המצטבר בשלפוחית השתן עם אקנתוליזה בולטת, שטח הבסיס שלה גדל והשלפוחית מקבלת צורה דמוית אגס. תנועת החולים מוגבלת עקב כאב השחיקה.

שלפוחיות עשויות להופיע על רקע בצקתי ואדמתי ולנוטות להצטבר. ההערכה היא ששלפוחיות בפמפיגוס נפוץ מופיעות על עור ללא שינוי והתמונה הקלינית דומה לדלקת עור הרפטיפורמיס של דורינג. במקרים כאלה, אנו מדברים על פמפיגוס הרפטיפורמי. הספרות מספקת את הקריטריונים הקליניים, ההיסטולוגיים והאימונומורפולוגיים הבאים לפמפיגוס הרפטיפורמי כגרסה של פמפיגוס נפוץ:

  • אופי הרפטיפורמי של הפריחה, מלווה בצריבה וגירוד;
  • אקנתוליזה סופרה-בזאלית ותת-קרנית עם היווצרות שלפוחיות תוך-אפידרמליות;
  • גילוי של IgG בחלל הבין-תאי של האפידרמיס.

מאוחר יותר, יחד עם פריחות הרפטיפורמיות, חולים מפתחים יותר ויותר שלפוחיות גדולות ורפויות על עור ללא שינוי חיצוני, והתמונה הקלינית מקבלת את המאפיינים הקלאסיים האופייניים לפמפיגוס וולגריס.

שחיקות מתפתחות לאט לאט לאפיתל ולאחר ריפוי מוקדים על ריריות הלחמית והקרום הרירי, אין צלקות. במקרה של זיהום משני או מעורבות של קרום הבסיס בתהליך הפתולוגי, נוצרים אזורים של ניוון צלקות או צלקות באתר הנגעים הקודמים. הכללה של התהליך מלווה לעיתים קרובות בהידרדרות במצב הכללי של החולים, חולשה, נדודי שינה, עלייה בטמפרטורת הגוף, ולפעמים נצפית חום. אם לא מתבצע טיפול, החולים מתים מזיהום משני או קכקסיה.

היסטופתולוגיה. הנגעים מראים אובדן של גשרים בין-תאיים, אקנתוזיס ויצירת חללים תוך-אפידרמליים בשכבות העמוקות של האפידרמיס. השלפוחיות מכילות תאי צנק אקנתוליטיים עגולים. נוגדני IgG מזוהים בחללים הבין-תאיים של האפידרמיס.

היסטוגנזה. אקנתוליזה מבוססת על שינויים בחומר הממצב, הנמצא במגע ישיר עם השכבה החיצונית של קרום הפלזמה של תאי אפיתל ובכמויות גדולות יותר בדסמוזומים. נקבע כי הפרעות חיסוניות ממלאות תפקיד מרכזי בנזק הראשוני לחומר הממצב. אימונופלואורסצנציה ישירה גילתה נוגדנים של IgG בעור, הממוקמים בחללים הבין-תאיים של האפידרמיס. אימונופלואורסצנציה עקיפה גילתה נוגדנים כנגד רכיבים של חומר הממצב הבין-תאי של האפידרמיס כאשר טופלו בסרום אנושי אנטי-IgG זוהר. זוהה גם רכיב C3 של המשלים, מה שמאפשר לנו לסווג מחלה זו כמחלה של קומפלקס חיסוני.

מנגנוני ההפרעות החיסוניות בפמפיגוס טרם נקבעו. ההערכה היא כי התפקיד הפתוגנטי העיקרי שייך לאנטיגן לדסמוגלאין III הנמצא במחזור הדם, שהוא גליקופרוטאין בקומפלקס עם פלקוגלובין והוא מתווך של הידבקות תאית באזור הדסמוזום. ההנחה היא שתחילת תגובת האנטיגן-נוגדן, המקדמת אקנתוליזה, קדמה להפעלת פרוטאזות ומפעיל פלסמינוגן. באמצעות ניתוח אימונוכימי של אנטיגנים אפידרמליים, זיהתה EP Matushevskaya (1996) אנטיגן שלא נחקר קודם לכן - גלובולין מסיס במים של העור a2-BGK. בנוסף, נמצאו בנוזל השלפוחית שני חלבונים ספציפיים a2-GPVP-130 ו- a2-GPLP-160 הקשורים לצורות הנפוצות והעלוויות של פמפיגוס, בהתאמה. מצביעים על נזק למערכת החיסון ברמות שונות, כולל התימוס והעור, תפקיד אפשרי של גורמים גנטיים כפי שמוצע על ידי מקרים משפחתיים של המחלה, ונתונים על גילוי מוגבר של אנטיגנים מסוימים של תאימות רקמות. בפרט, נקבע קשר של המחלה עם HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 ו-BW38. ההערכה היא שנשאים של הסרוטיפ DRw6 נמצאים בסיכון מוגבר פי 2.5 לפתח את המחלה, ונטייה לפמפיגוס קשורה לחוסר שיווי משקל בקישור עם האללים DQw3 ו-DQwl של לוקוס DQ. התגלה אלל חדש (PV6beta) של אותו לוקוס, ובדיקה עם PV6beta - אוליגונוקלאוטיד ספציפי לאלל הוצעה לאבחון המחלה בשלבים מוקדמים או במקרים לא טיפוסיים. תפקידו של זיהום ויראלי לא הוכח. בעיקר חסינות תאי B משתנה, אך עם מהלך ארוך מתפתח גם פגם בתאי T. נחשפה אי ספיקה של סינתזת אינטרלוקין-2. פמפיגוס צמחי מאופיין בנוכחות גידולים פפילומטיים-ורוקוסיים באזור השחיקה, הממוקמים בעיקר בקפלי העור ובסביבה. אצל חלק מהחולים, הנגעים עשויים להיות דומים לאלה שבפיודרמה צמחית עקב הופעת צמחייה עם אלמנטים מוגלתיים (פמפיגוס צמחי של הלופו). הסימן האבחנתי המבדיל במקרים כאלה הוא גילוי על ידי אימונופלואורסצנציה ישירה של IgG, היוצרים קומפלקסים חיסוניים עם האנטיגן באפידרמיס. פמפיגוס צמחי מסוג זה מתקדם בצורה חיובית יותר מהוריאנט הקלאסי של נוימן.

פתומורפולוגיה. אקנתוזיס עם התארכות של צמיחות אפידרמליות ופפיליות עוריות וריבוי של תאי חוט אפיתל. באזור הצמחייה היבלתית - אקנתוזיס, פפילומטוזיס, מורסות תוך-אפידרמליות המכילות גרנולוציטים אאוזינופיליים. נוכחות של מורסות אלו אופיינית לפמפיגוס וגטטיבי. בסוג הלופו, במוקדים המייצגים שלפוחיות-פוסטולות, נצפית אקנתוליזיס עם היווצרות חריצים סופר-בזליים קטנים סביב הפוסטולות. החללים מלאים בגרנולוציטים אאוזינופיליים ותאים אקנתוליטיים.

כדי להבטיח אבחון נכון, יש צורך לבצע ביופסיה של העור מהנגע באמצעות שלפוחיות טריות, רצוי קטנות. סימנים מוקדמים לפמפיגוס הם בצקת בין-תאית של האפידרמיס והרס גשרים בין-תאיים (דסמוזומים) בחלקים התחתונים של שכבת המלפיגוס. כתוצאה מאובדן התקשורת בין תאי האפיתל (אקנתוליזה), נוצרים תחילה סדקים, ולאחר מכן שלפוחיות, הממוקמות בעיקר סופרה-בסיסית. תאי האף, למרות שהם מאבדים את הקשר זה עם זה, נשארים מחוברים לממברנה הבסיסית. חלל הבועה, ככלל, מכיל תאים אקנתוליטיים מעוגלים עם גרעינים היפרכרומטיים גדולים וציטופלזמה בצבע חיוור. ניתן לראות אקנתוליזה גם במעטפות האפיתל של זקיקי השיער, שם, כמו באפידרמיס, נוצרים סדקים, בעיקר מעל שכבת הבסיס. בשלפוחיות ישנות מתרחשים הדברים הבאים: התחדשות האפידרמיס, תחתיתן מכוסה בכמה שכבות של תאי אפיתל. במקומות של דחיית כיסוי שלפוחית השתן, תחתיתה מרופדת בתאים של שכבת הבסיס. במהלך תהליך הריפוי, נצפית התפשטות של פפיליות עוריות והתארכות, לעיתים משמעותית, של צמיחות אפידרמליות. במקרים אלה, התמונה ההיסטולוגית דומה לפמפיגוס וגטטיבי. שינויים דלקתיים בדרמיס יכולים להיות בולטים. החדירה מורכבת מגרנולוציטים אאוזינופיליים, תאי פלזמה ולימפוציטים.

שינויים דומים נמצאים על הריריות. כאשר הקרום הרירי של חלל הפה מושפע, קשה מאוד לכרות את כל השלפוחית, ולכן משתמשים בטביעות כתמים לאבחון. לאחר צביעה בשיטת רומנובסקי-גימזה, נמצאים תאים אקנתוליטיים (מבחן צנק). עם זאת, בדיקה זו רק משלימה, אך אינה מחליפה בשום אופן, את הבדיקה ההיסטולוגית. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים של העור באזור השלפוחית ובאזורים שלא השתנו קלינית גילתה שינויים משמעותיים באזור המגעים הבין-תאיים. בשלבים הראשוניים של האקנתוליזה, זוהו שינויים בחומר הבין-תאי כמעט לכל אורך השכבה המלפיגית, מה שמוביל לאובדן היכולת ליצור קשרים דסמוזומליים. תאים שאיבדו את הקשר שלהם זה עם זה הופכים מעוגלים, מספר הטונופילמנטים בהם פוחת. הם מרוכזים סביב הגרעין, ואז עוברים ליזיס ונעלמים.

ההיסטוגנזה של סוג זה של פמפיגוס זהה לזו של פמפיגוס נפוץ.

פמפיגוס פוליאסוס מאופיין במיקום שטחי של שלפוחיות, וכתוצאה מכך הן בקושי מורגשות קלינית, מכוסות במהירות בקרום קשקש, שלעתים קרובות מכוסות בשכבות עקב היווצרות חוזרת ונשנית של שלפוחיות תחתיהן. התהליך בדרך כלל כללי, בניגוד לפמפיגוס רגיל, הוא מתרחש בתגובה דלקתית, המעניקה לנגעים דמיון לאריתרודרמה אקספוליאטיבית, פסוריאזיס, דלקת עור סבוראית ודרמטוזות אחרות. ריריות מושפעות לעיתים רחוקות. הסימפטום של ניקולסקי חיובי בחדות, עם טראומה, מתרחשים משטחים ארוזיביים נרחבים. הפרוגנוזה לצורה זו פחות טובה מאשר לפמפיגוס רגיל.

פתומורפולוגיה. בנגעים טריים, אקנתוליזה מתרחשת בדרך כלל בשכבה הגרנולית או ישירות מתחתיה עם היווצרות שלפוחיות תת-קרניות. אקנתוליזה עשויה להתרחש הן בבסיס והן בגג השלפוחית. לעיתים, כתוצאה מאקנתוליזה, השכבות הקרניות והגרנוליות החלקיות עשויות להיפרד ללא היווצרות שלפוחית. בפריפריה של הסדק, לאפידרמוציטים אין דסמוזומים והם נוטים להיפרד, וכתוצאה מכך עשויים להיווצר גם סדקים בחלקים האמצעיים של האפידרמיס. הפרדה של כל האפידרמיס מעל השכבה הבסיסית אפשרית. בנגעים ישנים, עם מהלך שפיר יותר של המחלה, נצפים בדרך כלל אקנתוזיס, פפילומטוזיס והיפרקרטוזיס, לעיתים עם פקקים היפרקרטוטיים בפתחי זקיקי השיער. באזורים של היפרקרטוזיס, ניתן לראות פיקנוזיס עם הטרוכרומיה של תאים בודדים, הדומים במראה ל"גרגירים" במחלת דרייר; בדרמיס, יש חדירה בולטת למדי, לפעמים עם נוכחות של גרנולוציטים אאוזינופיליים.

היסטוגנזה. היווצרות שלפוחית בפמפיגוס פוליאסוס מבוססת גם על אקנתוליזה, המתרחשת כתוצאה מתגובת אנטיגן-נוגדן פתולוגית, אך הנוגדנים העצמיים מכוונים נגד אנטיגן שונה מזה של סוגי הפמפיגוס שהוזכרו לעיל, כלומר דסמוגלאין I, מרכיב חלבוני חשוב נוסף של דסמוזומים בקומפלקס עם פלקוגלובין I. בנוסף, מה שנקרא ספוגיוזה אאוזינופילית, המזוהה באפידרמיס בשלבים המוקדמים של התהליך הפתולוגי, לעיתים לפני התפתחות האקנתוליזה, הדומה מורפולוגית לדרמטיטיס הרפטיפורמית של דורינג, יכולה לשחק תפקיד בהתפתחות שלפוחיות. מיקרוסקופ אלקטרונים בתקופה זו של המחלה מגלה צמנט בין-תאי מומס ומספר מופחת של דסמוזומים. טונופילמנטים ממוקמים בפרינוקלריים, כמו בדיסקרטוזיס. בסוג זה של פמפיגוס, נוגדנים עצמיים זהים לאלה בפמפיגוס נפוץ מזוהים בחללים הבין-תאיים של האפידרמיס.

אנו רואים בפמפיגוס אדמומי כגרסה מוגבלת של פמפיגוס עלווה, אך קיימת דעה שמדובר בצורה עצמאית של פמפיגוס או שילוב של פמפיגוס עם זאבת אדמנתית. הדבר מתבטא בסימנים קליניים ומורפולוגיים האופייניים לשתי המחלות. הנגעים ממוקמים בעיקר בגב, בחזה ובאזור הבין-שכמותי. יש להם סימנים קליניים של פמפיגוס (שלפוחיות), זאבת אדמנתית (אדמתית, לעיתים ניוון) ודלקת עור סבוראית (שכבות של קרום קשקש) ויכולים להידמות גם לאימפטיגו, פסוריאזיס אקסודטיבי. הסימפטום של ניקולסקי חיובי, שינויים בריריות נצפים לעתים קרובות.

פתומורפולוגיה. השינויים דומים לפמפיגוס פוליאסאוס. באלמנטים ישנים, נצפית היפרקרטוזיס פוליקולרית עם אקנתוליזה ודיסקרטוזיס בשכבה הגרנולית. עם דמיון קליני, זאבת אדמנתית מובחנת מפמפיגוס אדמנתית רק מבחינה היסטולוגית. אקנתוליזה ולוקליזציה של השלפוחית בשכבה הגרנולית של האפידרמיס, וחדירות דלקתיות קלות בדרמיס בפמפיגוס אדמנתית מבחינות אותה מזאבת אדמנתית.

היסטוגנזה. שינויים באפידרמיס המתגלים במיקרוסקופ אלקטרונים דומים לאלה בפמפיגוס פוליאסוס, כמו גם המצב האוטואימוני. עם זאת, במחלה זו, שיטת האימונופלואורסצנציה הישירה מגלה לומינסנציה של קרום הבסיס כתוצאה משקיעת אימונוגלובולין G בו, כמו גם נוגדנים אנטי-גרעיניים, דבר האופייני למחלות אוטואימוניות באופן כללי. ת'. ואן ג'וסט ואחרים (1984), שערכו מחקר אימונומורפולוגי בפמפיגוס סבוראי, מצאו כי הפתוגנזה של מחלה זו נובעת מפגם ראשוני בתפקוד מדכאי T, המתבטא בייצור יתר של נוגדנים עצמיים.

אבחנה מבדלת. יש להבחין בין פמפיגוס וולגריס לבין צורות אחרות של פמפיגוס אמיתי, פמפיגואיד, מחלת דורינג ומחלות שלפוחיות אחרות.

במהלך הקליני של פמפיגוס וגטטיבי, מבחינים בין צורות קלאסיות (סוג נוימן) לבין צורות שפירות (סוג גאלופאו).

תסמינים. בסוג נוימן, שלפוחיות רפויות מופיעות פתאום, כמו בצורה הוולגרית, שכיסומן נפתח במהירות וחושף שחיקות אדומות בהירות בעלות צורה אליפטית, עגולה או לא סדירה, הנוטות לגדול בהיקפיות. התפרצויות מופיעות לעיתים קרובות סביב פתחים טבעיים ובקפלים (מפשעה-ירך, בין-גלוטאלי, בית השחי, מתחת לבלוטות החלב, באזור הטבור). עם הזמן (ביום ה-5-6) נוצרות על פני השחיקות צמחיות קטנות, עסיסיות ואדומות בהירות עם הפרשה בעלת ריח רע. מספר וגודל השחיקות הווגטטיביות גוברים. פוסטולות עשויות להופיע לאורך פריפריית השחיקה. תסמין ניקולסקי חיובי ברוב החולים.

בפמפיגוס וגטטיבי שפיר (סוג גאלופאו), הנגעים ממוקמים בעיקר באזורים בין-טריגינומיים של העור ופחות בתדירות על ריריות הפה. מהלך המחלה נוח יותר. צורה זו מלווה תמיד באלמנטים מוגלתיים וזקיקיים המתמזגים לפלאקים שחדרו לצמחייה.

היסטופתולוגיה. בשלבים המוקדמים של המחלה, התמונה ההיסטולוגית באזור השלפוחיות והארוזיות דומה לזו שנצפתה בפמפיגוס נפוץ. גידולים פפילומטיים ויבלתיים מאופיינים בפפילומטוזיס ואקנתוזיס עם מורסות תוך-אפידרמליות המורכבות מגרנולוציטים אאוזינופיליים. מחקרים אימונומורפולוגיים בחללים הבין-תאיים של האפידרמיס של החולים מגלים משקעי IgG.

אבחנה מבדלת. יש להבדיל בין פמפיגוס נוימן צמחי לפמפיגוס נפוץ, עגבת חוזרת משנית, טוקסיקודרמה הנגרמת על ידי תרופות (יודודרמה, ברומודרמה), צורה וגטטיבית של דיסקרטוזיס פוליקולרי של דארייר, פמפיגוס שפיר משפחתי כרוני של היילי-היילי.

פמפיגוס פוליאסוס נפוץ הרבה פחות מהסוג הנפוץ.

תסמינים. לפמפיגוס פוליאוס מאפיינים אופייניים: הופעת שלפוחיות שטחיות רפויות עם שכבה דקה על עור ללא שינוי או רגיש מעט. הכיסוי שלהן נקרע במהירות אפילו במגע קל או תחת לחץ נוזל השלפוחית. במקרה זה, נחשפים שחיקות אדומות בהירות ועסיסיות עם תרסיס, אשר מתייבשות במהרה לקרום קשקש שכבתי. אזורים שחוקים נרחבים המכוסים בקרום שכבתי דומים לאריתרודרמה פילינגית. סימן קליני חשוב לפמפיגוס פוליאוס הוא היווצרות חוזרת ונשנית, לעיתים רציפה, של שלפוחיות שטחיות מתחת לקרום באתר השחיקה הקודמת.

תסמין ניקולסקי (תסמין זה תואר לראשונה בצורת עלה) מתבטא היטב הן ליד הנגעים והן באזורים מרוחקים של העור. כמו בצורות אחרות, מצבם הכללי של החולים מופרע (טמפרטורת הגוף עולה, מתרחשת זיהום משני, מתפתחת קכקסיה).

היסטופתולוגיה. מבחינה היסטולוגית, פמפיגוס פוליאקאוס מראה אקנתוליזה, בדרך כלל בשכבה הגרנולאית או מתחתיה (סדקים תת-קרניים), ואקנתוליזה בולטת. ישנה חדירת דלקת בולטת בדרמיס. נוגדני IgG מזוהים בחללים הבין-תאיים של האפידרמיס.

אבחנה מבדלת. יש להבדיל בין פמפיגוס פוליאסוס לבין אריתרודרמה ממקורות שונים (אריתרודרמה משנית, טוקסיקודרמה), פמפיגוס נפוץ, דרמטיטיס הרפטיפורמיס של דורינג (צורה שלפוחיתית), נמק אפידרמלי רעיל של פמפיגוס אדמומי (סבוראי) וכו'.

פמפיגוס אדמומי (סבוראי) (תסמונת סנייר-אשר) הוא אחד הווריאציות של פמפיגוס אמיתי, כפי שמעידים מקרים תכופים של המעבר שלו לפמפיגוס נפוץ או עלווה.

תסמינים: פמפיגוס אדמומי מופיע עם תסמינים של דרמטוזות כגון זאבת אדמומית, פמפיגוס ודלקת עור סבוראית.

ככלל, פריחות מוקדמות מופיעות על הקרקפת, עור הפנים (באזור הלחיים או על גשר האף עם מעבר לאזורים סמוכים של הלחיים, המצח), נגעים מאוחרים יותר מופיעים על הגו. נצפים נגעים אדומים עם גבולות ברורים, על פני השטח שלהם יש קרום קשקש אפרפר דק או רפוי. במקרה של דמעות, הנגעים מכוסים בקרום אפרפר-צהוב או חום. קרום מופיע כתוצאה מייבוש שלפוחיות, הנוצרות על הנגעים או אזורים סמוכים של העור. השלפוחיות המופיעות לרוב אינן מורגשות לא על ידי המטופל ולא על ידי הרופא, מכיוון שהן דקות ורפויות. הן נפתחות במהירות ומתכסות בקרום צפוף או רפוי, יכולות להתמזג זו עם זו או להישאר מבודדות במשך זמן רב. תסמין ניקולסקי חיובי אצל רוב החולים.

על הקרקפת, הפריחה עשויה להידמות לדלקת עור סבוראית.

הריריות מושפעות בכשליש מהחולים. מהלך המחלה ארוך, עם הפוגות.

היסטופתולוגיה. היסטופתולוגיה מגלה סדקים או בולות מתחת לשכבה הקרנית או הגרנולוזום של האפידרמיס כמו בפמפיגוס פוליאסאוס. היפרקרטוזיס פוליקולרי היא לרוב פתוגנומונית של פמפיגוס אדמנתי.

באמצעות שיטת אימונופלואורסצנציה ישירה, IgG קבוע מזוהה בחלל הבין-תאי של האפידרמיס בחולים עם פמפיגוס אדמומי.

אבחנה מבדלת. יש להבחין בין פמפיגוס אדמומי (סבוראי) לבין זאבת אדמנתית, אקזמה סבוראית, פמפיגוס נפוץ, עלווה, פמפיגוס ברזילאי, ופמפיגוס פוסטולרי תת-קרניאלי מסוג סנדון-וילקינסון.

טיפול בפמפיגוס

מאחר ופמפיגוס היא מחלה אוטואימונית, הטיפול בה צריך להיות פתוגנטי בלבד. בהקשר זה, הטיפול המודרני בחולים עם פמפיגוס מתבצע באמצעות תרופות הורמונליות קורטיקוסטרואידים ומורכב משני שלבים:

  1. השגת תוצאות אופטימליות (הפסקה מוחלטת של פריחות חדשות, פתרון של אלמנטים מורפולוגיים) במסגרת בית חולים;
  2. טיפול אמבולטורי ארוך טווח עם מינונים תחזוקה תחת פיקוח צמוד של בית מרקחת.

קורטיקוסטרואידים נקבעים במינונים גדולים של הלם בהתאם לחומרת התהליך ולשכיחותו, משקל המטופל. על פי מחברים שונים, המינון הוא 1-2 מ"ג/ק"ג ממשקל המטופל. כדי להפחית את המינון ותופעות הלוואי של קורטיקוסטרואידים, וכן כדי להגביר את יעילות הטיפול, משולבים גלוקוקורטיקוסטרואידים עם מתוטרקסט.

שילוב לפי סכמות שונות. חלק מהמחברים ממליצים על מתן תרופות מדכאות חיסון לאחר השגת אפקט טיפולי מקורטיקוסטרואידים. מחברים אחרים רושמים מתוטרקסט בתחילת הטיפול פעם בשבוע במינון של 10-15 מ"ג.

מדכאי חיסון, ובפרט מתוטרקסט, מדכאים סינתזת נוגדנים, מאטים תהליכים אלרגיים ובעלי השפעה אנטי-דלקתית לא ספציפית. למתוטרקסט (EBEWE) יש את יחס היעילות והסבילות הטוב ביותר בהשוואה לציטוסטטיקה אחרת.

ציקלוספורין A (Sandimmune-Neoral) יעיל בטיפול בפמפיגוס. המינון ההתחלתי של ציקלוספורין הוא 2.5 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל. יעילותו מוגברת על ידי שילוב ציקלוספורין עם קורטיקוסטרואידים.

כדי לשפר את ההשפעה הטיפולית של קורטיקוסטרואידים, מוסיפים לטיפול אנזימים סיסטמיים (פלוגנזים, וובנזים). המינון תלוי בחומרת המחלה ועומד בממוצע על 2-3 טבליות 3 פעמים ביום.

כדי לשקם את חילוף החומרים של חלבונים, פחמימות ושומנים שהופרעו, להגביר את פעילות התהליכים האימונוביולוגיים ולהפחית את תהליך ההיעלמות, יש להוסיף הורמונים אנבוליים - רטבוליל - לטיפול בקורטיקוסטרואידים. רטבוליל גם מגרה סינתזת חלבונים בגוף.

צבעי אנילין, קרמים, משחות המכילות גלוקוקורטיקוסטרואידים ואנטיביוטיקה, וחומרים המשפרים את האפיתליזציה משמשים חיצונית.

כדי לשפר תהליכים מטבוליים, מיקרו-סירקולציה ואפיתליזציה באזורים הנגועים, חלק מהמחברים מוסיפים טיפול בלייזר לטיפול הבסיסי.

מאחר שסרום הדם של חולים עם פמפיגוס פעיל מכיל נוגדנים לחומר הבין-תאי של האפידרמיס ולקומפלקסים החיסוניים במחזור הדם, נעשה שימוש בשיטות פלסמפרזיס, פלסמורפציה והמוזורפציה כדי להסיר חומרים אלה ממיטת כלי הדם.

מה צריך לבדוק?


פורטל iLive אינו מספק ייעוץ רפואי, אבחון או טיפול.
המידע המתפרסם בפורטל הוא עבור הפניה בלבד ואין להשתמש בו ללא התייעצות עם מומחה.
קרא בעיון את הכללים והמדיניות של האתר. תוכל גם ליצור איתנו קשר!

זכויות יוצרים © 2011 - 2025 iLive. כל הזכויות שמורות.