נניזם של בלוטת יותרת המוח (היפופיטואיטיזם) אצל ילדים

ההשפעות המטבוליות של הורמון סומטוטרופי (STH) הן מורכבות ומתבטאות בהתאם לנקודת היישום. הורמון גדילה הוא ההורמון העיקרי המגרה צמיחה ליניארית. הוא מקדם צמיחת עצם באורך, צמיחה והתמיינות של איברים פנימיים ופיתוח של רקמת שריר.

חסר בהורמון גדילה מתפתח כתוצאה מהפרעה ראשונית בהפרשת הורמון גדילה בבלוטת יותרת המוח או כתוצאה מהפרעה בוויסות ההיפותלמוס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל של אניזם של בלוטת יותרת המוח אצל ילד.

צמיחת האורגניזם נשלטת על ידי מספר רב של גורמים. עיכוב גדילה יכול להיגרם מפגמים גנטיים בוויסות אנדוקריני, מחלות כרוניות סומטיות וחיסרון חברתי. ויסות הורמונלי של תהליכי גדילה מתבצע על ידי אינטראקציה של סומטוטרופין, הורמוני בלוטת התריס, אינסולין, גלוקוקורטיקואידים, אנדרוגנים של בלוטת יותרת הכליה והורמוני מין. אי ספיקה של אחד מהם (הפרשה מופחתת או קליטה לקויה) יכולה לקבוע גרסה קלינית כזו או אחרת של עיכוב גדילה.

האטיולוגיה של היפופיטואטריזם מגוונת מאוד.

• חוסר בהורמון גדילה מולד.
  • תורשתי (פתולוגיה של גן הורמון הגדילה, גורם שעתוק של בלוטת יותרת המוח, גן קולטן STH-RH).
  • חסר אידיופתי של GH-RH.
  • פגמים בהתפתחות מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח.
• חוסר בהורמון גדילה נרכש.
  • גידולים של ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח (קרניופרינגיומה, המרטומה, נוירופיברומה, גרמינומה, אדנומה של בלוטת יותרת המוח).
  • גידולים בחלקים אחרים של המוח (גליומה של כיאזמה אופטית).
  • פציעות.
  • מחלות זיהומיות (דלקת מוח ויראלית, חיידקית ודלקת קרום המוח, דלקת היפופיזיס לא ספציפית).
  • ציסטות ארכנואידיות סופרסלריות, הידרוצפלוס.
  • פתולוגיה של כלי הדם (מפרצות של כלי בלוטת יותרת המוח, אוטם של בלוטת יותרת המוח).
  • הקרנות לראש ולצוואר.
  • השפעות רעילות של כימותרפיה.
  • מחלות חדירות (היסטיוציטוזיס, סרקואידוזיס).
  • חולף (עיכוב חוקתי בגדילה ובגיל ההתבגרות, גמדות פסיכו-סוציאלית).
• עמידות היקפית לפעולת הורמון גדילה.
  • פתולוגיה (מוטציות) של גן קולטן הורמון הגדילה (תסמונת לרון, גמדות פיגמית אפריקאית).
  • הורמון גדילה לא פעיל ביולוגית.
  • עמידות לגורמי גדילה דמויי אינסולין (IGF-1).

[ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה

מחסור בהורמון גדילה מוביל לירידה בסינתזה של גורמי גדילה דמויי אינסולין (מגרים לסינתזת חלבונים), גורם גדילה של פיברובלסטים (מגרה חלוקת תאי סחוס, רקמת חיבור של רצועות, מפרקים), גורם גדילה אפידרמלי של העור, גורמי גדילה של טסיות דם, לויקוציטים, אריתרופויאטין, עצבים וכו' בכבד, בכליות ובאיברים אחרים. ניצול הגלוקוז יורד, ליפוליזה וגלוקונאוגנזה מעוכבות. ירידה בהפרשה של גונדוטרופינים, TSH, ACTH מובילה לירידה בתפקוד בלוטת התריס, קליפת האדרנל והגונדות.

מחסור משולב בהורמון גדילה, TSH ופרולקטין, הנגרם מפגם גנטי בגן Pit-1 (או גורם שעתוק ספציפי להיפופיזה), מוביל להופעת תסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס על רקע פיגור גדילה משמעותי; ניתן לראות ברדיקרדיה, עצירות, עור יבש וחוסר התפתחות מינית.

פגם גנטי בגן Prop-1 מלווה בחסר בהפרשת פרולקטין, TSH, ACTH, הורמון לוטוטרופי (LH) והורמון מגרה זקיק (FSH) יחד עם חוסר בהורמון גדילה. כאשר גנים Pit-1 ו-Prop-1 מופרעים, מתפתח תחילה חוסר בהורמון גדילה, ולאחר מכן שיבוש בהפרשת הורמונים אחרים של אדנוהיפופיזה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים של אניזם של בלוטת יותרת המוח אצל ילד.

חולים ללא נזק גלוי לבלוטת יותרת המוח על רקע עיכוב גדילה חד, עיכוב בקצב גדילה והתבגרות עצם מאופיינים בפרופורציות גוף תקינות. רופא הילדים צריך לשרטט עקומת גדילה לכל ילד עם ליקוי גדילה. עיכוב גדילה מורגש אצל חלק מהילדים עד סוף השנה, אך לעתים קרובות יותר עיכוב הגדילה הופך בולט ומגיע לשלוש סטיות תקן מהגובה הממוצע של בני גילם בגיל 2-4 שנים. תווי פנים קטנים, שיער דק, קול גבוה, ראש עגול, צוואר קצר, ידיים ורגליים קטנות אופייניים. מבנה הגוף הוא תינוקי, עור יבש ורפוי עם גוון צהבהב. איברי המין אינם מפותחים, מאפיינים מיניים משניים נעדרים. לעיתים נצפית היפוגליקמיה סימפטומטית, בדרך כלל על קיבה ריקה. האינטליגנציה, ככלל, אינה סובלת.

עם התפתחות תהליכים הרסניים באזור ההיפותלמוס-יותרת המוח, מתפתחת גמדות בכל גיל. במקרה זה, הצמיחה נעצרת, מתרחשת אסתניה. גיל ההתבגרות אינו מתרחש, ואם הוא כבר החל, הוא יכול לסגת. לעיתים מופיעים תסמינים של סוכרת תפלה - צמא, פוליאוריה. גידול הולך וגדל יכול לגרום לכאבי ראש, הקאות, פגיעה בראייה, עוויתות. בדרך כלל, פיגור בגדילה קודם להופעת תסמינים נוירולוגיים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון של אניזם של בלוטת יותרת המוח אצל ילד.

זיהוי פיגור בגדילה מבוסס בעיקר על נתונים אנתרופומטריים: מקדם סטיית התקן (SD) של הגדילה נמוך מ-2- עבור גיל כרונולוגי ומין, קצב הגדילה נמוך מ-4 ס"מ לשנה, ומבנה הגוף פרופורציונלי.

מחקר אינסטרומנטלי

גיל עצמות מאוחר הוא אופייני (יותר משנתיים יחסית לגיל הכרונולוגי). שינויים מורפולוגיים באזור ההיפותלמוס-יותרת המוח מתגלים על ידי MRI (היפופלזיה או אפלזיה של בלוטת יותרת המוח, תסמונת קרע של גבעול יותרת המוח, אקטופיה של הנוירוהיפופיזה, אנומליות נלוות).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

מחקר מעבדתי

אבחון של חסר בהורמון גדילה כולל בדיקות גירוי. לקביעה בודדת של הורמון גדילה בדם לאבחון חסר סומטוטרופי אין ערך אבחוני בשל האופי האפיזודי של ההפרשה. הורמון גדילה משתחרר לדם על ידי סומטוטרופים כל 20-30 דקות. בדיקות גירוי STH מבוססות על יכולתן של תרופות שונות לעורר את הפרשת הורמון הגדילה, אלה כוללות אינסולין, ארגינין, דופמין, STH-RH, קלונידין. קלונידין ניתן במינון של 0.15 מ"ג/מ"ר ^של שטח הגוף, דגימות דם נלקחות כל 30 דקות למשך 2.5 שעות. חסר סומטוטרופי מלא מאובחן במקרה של שחרור הורמון גדילה על רקע גירוי של פחות מ-7 ננוגרם/מ"ל, חסר חלקי - בשיא השחרור מ-7-10 ננוגרם/מ"ל.

קביעת גורמי גדילה דמויי אינסולין - IGF-1, IGF-2 וחלבון קושר IGF-3 - היא אחת הבדיקות המשמעותיות ביותר מבחינה אבחנתית לאימות גמדות. חוסר ב-STH קשור קשר הדוק לרמות נמוכות של IGF-1, IGF-2 וחלבון קושר IGF-3.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל של אי ספיקה סומטוסטרופית מתבצע עם עיכוב בגדילה קונסטיטוציונית ואיחור בגיל ההתבגרות. ילד להורים עם היסטוריה של עיכוב בגדילה ואיחור בגיל ההתבגרות נוטה מאוד לרשת דפוס התפתחותי זה.

לילדים כאלה משקל וגובה תקינים בלידה, הם גדלים כרגיל עד גיל שנתיים, ואז קצב הגדילה יורד. גיל העצם, ככלל, תואם את גיל הגדילה. קצב הגדילה אינו פחות מ-5 ס"מ בשנה. בדיקות גירוי מגלות שחרור משמעותי של הורמון גדילה (יותר מ-10 ננוגרם/מ"ל), אך ההפרשה היומית המשולבת של הורמון גדילה מצטמצמת. גיל ההתבגרות מתעכב עקב תקופת העיכוב בגיל העצם. עיתוי ההגעה לגובה הסופי משתנה בזמן, הגובה הסופי בדרך כלל תקין ללא טיפול הורמונלי.

האבחנה המבדלת הקשה ביותר היא עם צורות סינדרומיות של קומה נמוכה:

תסמונת לרון היא תסמונת של חוסר רגישות לקולטנים להורמון גדילה. הבסיס המולקולרי של מחלה זו הוא סוגים שונים של מוטציות בגן קולטן STH. במקרה זה, הפרשת הורמון הגדילה אינה נפגעת, אך קיימת חוסר רגישות לקולטנים להורמון גדילה ברמת רקמות המטרה. התסמינים הקליניים דומים לאלה אצל ילדים עם חסר מולד בהורמון גדילה.

מאפיינים הורמונליים כוללים רמות בסיסיות גבוהות או תקינות של הורמון גדילה בדם, תגובה היפררגית של הורמון גדילה לבדיקות מגרות STH, רמות נמוכות של IGF וחלבון קושר IGF-3 בדם.

כדי לאבחן תסמונת לרון, משתמשים בבדיקת IGF-1 - הכנסת תכשיר הורמון גדילה וקביעת רמות IGF-1 ו-IGF-BP-3 בתחילה ויום לאחר סיום הבדיקה. אצל ילדים עם תסמונת לרון, אין עלייה ב-IGF על רקע גירוי, בניגוד לילדים עם גמדיות בלוטת יותרת המוח.

כבר בשלב הראשון של חיפוש אבחון דיפרנציאלי בילדים עם פיגור בגדילה, בדיקה קלינית מאפשרת לזהות חולים עם גמדות סינדרומית, מכיוון שצורות רבות של פתולוגיה כרומוזומלית מאופיינות בפנוטיפ טיפוסי. עם זאת, זו אינה משימה פשוטה במיוחד, מכיוון שישנן יותר מ-200 תסמונות גנטיות מולדות ידועות המלוות בקומה נמוכה.

תסמונת טרנר שרשבסקי היא תסמונת דיסגנזה של הגונדות. השכיחות היא 1:2000-1:2500 יילודים. אנומליות כרומוזומליות:

• מונוזומיה מלאה 45X0 (57%);
• איזוכרומוזום 46X(Xq) (17%);
• מונוזומיה פסיפסית 45X0/46XX;
• 45X0/47XXX (12%);
• מונוזומיה פסיפסית עם נוכחות כרומוזום Y 45X0/45XY (4%), וכו'.

תסמינים קליניים כוללים גמדות, חזה חבית, פטמות מרווחות, צמיחת שיער נמוכה בחלק האחורי של הצוואר, קפלי אלר בצוואר, צוואר קצר, חיך גותי, פטוזיס, מיקרוגנתיה, סטייה של ולגוס במרפקים, שברים פיגמנטיים מרובים, לימפדמה של הידיים והרגליים אצל יילודים.

מחלות נלוות: פגמים באבי העורקים ובמסתם אבי העורקים, פגמים במערכת השתן, דלקת בלוטת התריס האוטואימונית, התקרחות, סבילות לפחמימות לקויה.

כדי לעודד גדילה, מומלץ לטפל בהורמון גדילה רקומביננטי. התפתחות מינית אפשרית על רקע טיפול חלופי בתכשירים של אסטרוגן ופרוגסטרון.

תסמונת נונאן. המחלה היא ספוראדית, אך תורשה אוטוזומלית דומיננטית אפשרית. הפנוטיפ דומה לזה של תסמונת שרשבסקי-טרנר. הקריוטיפ תקין. נצפים קריפטורכידיזם וגיל ההתבגרות העיכוב אצל בנים, פגמים בלב ימין. פיגור שכלי נצפה ב-50% מהחולים. הגובה הסופי של בנים הוא 162 ס"מ, בנות - 152 ס"מ.

תסמונת קורנליה דה לנגה כוללת עיכוב בגדילה מלידה, פיגור שכלי, גבות מאוחות, פטוזיס, ריסים ארוכים ומעוקלים, מיקרוגניה, אף קטן עם נחיריים פתוחים מלפנים, שפתיים דקות, אוזניים נמוכות, היפרטריכוזיס, צמיחת שיער נמוכה במצח ובצוואר, סינדקטיליה, ניידות מוגבלת במרפקים, אסימטריה שלדית, קריפטורכידיזם.

תסמונת סילבר-ראסל כוללת פיגור בגדילה תוך רחמית, אסימטריה שלדית, קיצור ועקמומיות של האצבע החמישית, פנים משולשות, שפתיים צרות עם פינות שמוטות, גיל ההתבגרות המוקדם, פריקה מולדת של הירכיים, אנומליות כליות, היפוספדיאס ופיגור שכלי (אצל חלק מהמטופלות).

פרוגריה - תסמונת האצ'ינסון-גילפורד - מאופיינת במאפיינים של הזדקנות מוקדמת המתפתחים מגיל 2-3 שנים, עם תוחלת חיים ממוצעת של 12-13 שנים.

מחלות כרוניות רבות קשורות לעיכוב משמעותי בגדילה. היפוקסיה, הפרעות מטבוליות ושיכרון ממושך מובילים לחוסר היכולת לממש את ההשפעות הביולוגיות של הורמונים המווסתים תהליכי גדילה, למרות ריכוזם המספק בגוף. במקרה זה, קצב הגדילה מאט, ככלל, מתחילת מחלה סומטית, יש עיכוב בהתפתחות המינית, וגיל העצם מפגר במידה בינונית אחרי הגיל הכרונולוגי. מחלות כאלה כוללות:

• מחלות של מערכת השלד - אכונדרופלזיה, היפוכונדרופלזיה, אוסטאוגנזה אימפרפקטה, דיספלזיה מזוליתית;
• מחלות מעיים - מחלת קרוהן, מחלת צליאק, תסמונת ספיגה לא נכונה, סיסטיק פיברוזיס של הלבלב;
• הפרעות תזונתיות - מחסור בחלבון (קוואשיורקור), מחסור בוויטמינים, מחסור במינרלים (אבץ, ברזל);
• מחלות כליות - אי ספיקת כליות כרונית, דיספלזיה כלייתית, נפרונופתיזיס של פנקוני, חמצת צינורית כלייתית, סוכרת נפרוגנית אינסיפידוס;
• מחלות לב וכלי דם - מומים בלב ובכלי דם, דלקת לב מולדת ומוקדמת;
• מחלות מטבוליות - גליקוגנוזה, מוקופוליסכרידוזה, ליפואידוזה;
• מחלות דם - אנמיה חרמשית, תלסמיה, אנמיה היפופלסטית של היפופלזיה;
• מחלות במערכת האנדוקרינית - תת פעילות של בלוטת התריס, דיסגנזה של הגונדות, תסמונת קושינג, PPR, סוכרת לא מפוצה.

יַחַס של אניזם של בלוטת יותרת המוח אצל ילד.

במקרה של חסר סומטוסטרופי, יש צורך בטיפול חלופי מתמיד בהורמון גדילה אנושי. מאז 1985 נעשה שימוש בתכשירים של הורמון גדילה רקומביננטי. ג'נוטרופין (Pfaizer), סייזן (Serono), הומאטרופ (Ely Lilly), נורדיטרופין (NovoNordisk) מאושרים לשימוש. האינדיקציה לשימוש בהם היא חסר הורמון גדילה שאושר על ידי בדיקות הורמונליות. הטיפול בגמדיות בלוטת יותרת המוח נמשך עד לסגירת אזורי הגדילה או להשגת גובה מקובל חברתית. עבור בנות, זהו 155 ס"מ, עבור בנים - 165 ס"מ.

התוויות נגד: גידולים ממאירים, צמיחה מתקדמת של גידולים תוך גולגולתיים.

הקריטריון ליעילות הטיפול בגמדות בלוטת יותרת המוח הוא עלייה בקצב הגדילה של הילד. בשנה הראשונה, הילד צובר גובה מ-8 ל-13 ס"מ, ולאחר מכן 5-6 ס"מ בשנה. טיפול בהורמון גדילה אינו מוביל להאצת התבגרות של השלד, וההתבגרות מתחילה בגיל העצם המתאים.

אצל ילדים עם פאנהיפופיטואיטיזם, בנוסף לטיפול בהורמון גדילה, יש צורך בטיפול חלופי בהורמונים אחרים - לבותירוקסין נתרן, גלוקוקורטיקוסטרואידים, דסמופרסין. במקרה של מחסור בגונדוטרופין, נקבעים הורמוני מין. אצל ילדים עם פאנהיפופיטואיטיזם עם טיפול מאוחר בהורמון גדילה, מתבצע גירוי של גיל ההתבגרות בתקופה הרחוקה כדי לממש את פוטנציאל הגדילה של הילד.

תַחֲזִית

טיפול חלופי בתכשירי הורמון גדילה ומתן בזמן של תכשירי בלוטת התריס, בלוטת יותרת הכליה והורמוני מין קובעים פרוגנוזה חיובית לחיים ולכושר עבודה אצל ילדים עם צורות מולדות של היפופיטויטריזם. בתהליכים הרסניים נרכשים בבלוטת יותרת המוח, הפרוגנוזה תלויה באופי התהליך הפתולוגי ובתוצאות ההתערבות הכירורגית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]