אנגיומיוליפומה של הכליה השמאלית והימנית

בין גידולים שפירים, בולטת גידול ספציפי כמו אנגיומיוליפומה, אשר ניתן לזהות אותו בטעות במהלך הדמיה של איברי הבטן. למרות זאת, בהגיעו לגודל מסוים, גידול זה יכול לגרום למספר תסמינים וסיבוכים.

המיקום הנפוץ ביותר של אנגיומיוליפומה הוא הכליות, [ 1 ] השני הוא הכבד; לעיתים, גידול כזה נוצר בטחול, בחלל הרטרופריטונל, בריאות, ברקמות הרכות, בשחלות ובחצוצרות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אנגיומיוליפומה כלייתית היא הגידול השפיר הנפוץ ביותר באיבר זה; היא מתפתחת באופן ספורדי ב-0.2-0.6% מהאנשים לאחר גיל 40, ונשים הן הדומיננטיות ביותר בקרב החולים. [ 2 ]

על פי נתונים קליניים, ב-80% מהמקרים מתרחשות תצורות בודדות.

אנגיומיוליפומה שכיחה פחות אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים. על פי מחקרים, 75% מהילדים עם טרשת נפוצה בגיל עשר נמצאו כסובלים מאנגיומיוליפומה כלייתית, ובמעל 50% מהמקרים גודלה גדל. [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל אנגיומיוליפומות

הגורמים המדויקים לאנגיומיוליפומה אינם ידועים, והיא יכולה להופיע אצל מבוגרים בגיל העמידה באופן ספורדי. אך לגרסה של המקור הגנטי של גידולים אלה יש ראיות חזקות. לכן, לרוב, אנגיומיוליפומה כלייתית קשורה למחלה גנטית תורשתית - טרשת נפוצה, הנגרמת על ידי מוטציה באחד משני גנים מדכאי גידולים: TSC1 (על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9q34) או TSC2 (על הזרוע הקצרה של כרומוזום 16p13) ובו - עקב ריבוי יתר של תאים - נוצרות גידולים שפירים במיקומים שונים, כולל אנגיומיוליפומות כליות מרובות.

אנגיומיוליפומה פרנכימטית בכליות עם שינויים ציסטיים מתגלה בכמעט שליש מהחולים עם מחלה סיסטמית מתקדמת כמו לימפנגיולאומיומטוזיס ריאתית (LAM), כמו גם בשילוב נפוץ למדי שלה עם טרשת נפוצה. [ 5 ]

אצל ילדים, קיים קשר בין הופעת אנגיומיוליפומות מרובות לבין נוכחות של אנגיומטוזיס אנצפלוטריגמינלית מולדת (תסמונת סטרג-וובר), הנגרמת על ידי מוטציות אקראיות של הגן GNAQ (המקודד לחלבון G הקושר נוקלאוטיד גואנין), או עם נוירופיברומטוזיס מסוג I, שהיא תוצאה של מוטציה של גן החלבון נוירופיברומין 1 (NF-1).

גורמי סיכון

מומחים מאמינים כי גורם הסיכון החמור ביותר להתפתחות גידול זה הוא טרשת נפוצה: אנגיומיוליפומות דו-צדדיות - אנגיומיוליפומה של הכליה השמאלית ובמקביל אנגיומיוליפומה של הכליה הימנית - מזוהות ב-50-80% מהחולים.

בין הגורמים הכלליים המגבירים את הסיכון לפתח גידולים אלה נמצאות מוטציות גנטיות שעוברות בתורשה או מתרחשות באופן ספונטני במהלך התפתחות תוך רחמית, כמו גם נוכחות של תסמונות מערכתיות מסוימות.

פתוגנזה

אנגיומיוליפומות מוגדרות כגידולים מזנכימליים, כלומר, הן גידולים של תאי גזע מזנכימליים - תאי גזע פלורו או רב-פוטנציאליים בוגרים של רקמות שומן, שריר וכלי דם.

ההנחה היא שהפתוגנזה של היווצרות הגידול נובעת מיכולתם המוגברת של תאים אלה להתרבות, להתחדש באופן עצמאי על ידי חלוקה והתמיינות לתאים מרקמות שונות (כולל שומן, שריר וחיבור). והמאפיין המורפולוגי של אנגיומיוליפומה קלאסית הוא נוכחותם בהרכבה של תאי רקמת שומן (אדיפוציטים), תאי שריר חלק וכלי דם (עם דפנות מעובה ולומן לא תקין).

בנוסף, גידול זה נחשב לגידול של תאי אפיתלואידיים סביב כלי הדם, אשר, כפי שטוענים חוקרים רבים, מקורו בתאי אפיתלואידיים (היסטיוציטים אפיתלואידיים) הסמוכים לדפנות כלי הדם. בהיותם נגזרות של מקרופאגים מופעלים, תאים אלה דומים לתאי אפיתל, אך בעלי שלד תאים שונה, קרומי תאים צפופים יותר ויכולת מוגברת להתקבץ ולהידבק. [ 6 ]

תסמינים אנגיומיוליפומות

אם קוטר הגידול גדול מ-30-40 מ"מ, התסמינים העיקריים - במקרים בהם הגידול ממוקם בכליות - הם כאב פתאומי (בבטן, בצד או בגב); בחילות והקאות; חום, לחץ דם נמוך/יתר לחץ דם, אנמיה. לעיתים אנגיומיוליפומות גדולות יותר עלולות לדמם באופן ספונטני, מה שמוביל להמטוריה.

אבל הסימנים הראשונים הברורים תמיד מתבטאים ככאבי בטן בעוצמה משתנה.

גידול נדיר ביותר, אנגיומיוליפומה של הכבד, הוא אסימפטומטי ברוב החולים ומתגלה במקרה; הוא עשוי להתבטא ככאב קל בהיפוכונדריה הימני ואי נוחות בבטן. עם זאת, דימום תוך-גידולי עם דימום לחלל הבטן אפשרי גם כן. [ 7 ]

אנגיומיוליפומה של בלוטת יותרת הכליה היא גם גידול נדיר מאוד (עם שכיחות של 0.5-5%). ככלל, היא אינה מתבטאת בשום צורה, אך כאשר היא גדולה, היא גורמת לכאבי בטן. [ 8 ], [ 9 ]

אנגיומיוליפומה של הטחול עשויה להיות מבודדת, אך לרוב קשורה לאנגיומיוליפומה כלייתית וטרשת נפוצה; התצורה גדלה לאט וללא סימפטומים. עם אנגיומיוליפומה של המדיאסטינום על רקע טרשת נפוצה, מתפתחים קוצר נשימה, כאבים בחזה, בחילות והקאות, נצפים תפליט פלאורלי.

אנגיומיוליפומה של רקמות רכות מתנהגת בצורה שונה; היא יכולה להיווצר, למשל, בדופן הבטן הקדמית (בצורת צומת צפופה), בעור של כל לוקליזציה, ברקמת שריר עמוקה.

אנגיומיוליפומה והריון. אם לאישה בהריון יש אנגיומיוליפומה כלייתית שאינה מתגלה בזמן, קרע דימומי שלה, הגורם לדימום, עלול להיות בעל השלכות קטלניות הן לאם והן לעובר. [ 10 ], [ 11 ]

טפסים

בהיעדר סיווג אחיד, סוגי או סוגי האנגיומיוליפומות נבדלים לא כל כך על ידי לוקליזציה אלא על ידי ההיסטולוגיה שלהן והמאפיינים המוצגים במראה.

אנגיומיוליפומות כליות מחולקות לספורדיות (מבודדות) ותורשתיות (קשורות לטרשת נפוצה). בהתבסס על מאפיינים היסטולוגיים, אנגיומיוליפומות מבודדות מחולקות לתלת-פאזיות (טיפוסיות) וחד-פאזיות (לא טיפוסיות).

בנוסף, באמצעות שיטות הדמיה ממוחשבת ותהודה מגנטית, הסוג התלת-פאזי מחולק לגידולים עם תכולה גבוהה של רקמת שומן, ובהתאם, עם תכולה נמוכה; מומחים לוקחים בחשבון גם את אופן פיזור תאי השומן במסת הגידול.

גידולים עם תכולה נמוכה של אדיפוציטים ודומיננטיות של תאי שריר חלק נקראים אפיתליואידים או לא טיפוסיים, ומסווגים אותם כגידולים ממאירים שעלולים להיות.

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים העיקריים של אנגיומיוליפומה כוללים:

• דימום רטרופריטוניאלי ספונטני שיכול להוביל להלם;
• הרחבת כלי דם בגידול (אנוריזמה);
• הרס של פרנכימה כלייתית, מה שמוביל לירידה בתפקוד הכליות ולאי ספיקת כליות בשלב סופי (עם סיכון להזדקק לדיאליזה או כריתת כליה).

אנגיומיוליפומה אפיתליואידית - במקרים נדירים - יכולה להפוך לגידול ממאיר עם גרורות לבלוטות הלימפה. [ 12 ]

אבחון אנגיומיוליפומות

ויזואליזציה, כלומר אבחון אינסטרומנטלי, ממלאת תפקיד מפתח בגילוי אנגיומיוליפומות כליות. [ 13 ]

וניתוח (בדיקה מיקרוסקופית) של דגימת רקמת גידול שנלקחה באמצעות ביופסיה כלייתית דרך העור [ 14 ] נחוץ כדי להבדיל בין גידול מזנכימלי שפיר עם תכולה נמוכה של אדיפוציטים לבין קרצינומה של תאי כליה. במקרה של אנגיומיוליפומה אפיתליואידית, ייתכן שיידרש בנוסף ניתוח אימונוהיסטוכימי של דגימת רקמת גידול. [ 15 ]

אנגיומיוליפומה קלאסית עם כמות מספקת של רקמת שומן באולטרסאונד מראה מסה היפר-אקואית, ותצורות קטנות מ-30 מ"מ יכולות לגרום לצל אקוסטי. האקוגניות נמוכה יותר, ככל שיש פחות תאי שומן בגידול, ולכן מומחים מציינים את חוסר האמינות האבחנתית של אולטרסאונד (במיוחד עבור גידולים קטנים).

צפיפות האדיפוציטים בגידול הכליה מודגמת בבירור על ידי אנגיומיוליפומה ב-CT - בצורת מוקדים כהים (היפודנס). [ 16 ]

אם הגידול מכיל מעט מדי תאי שומן, אנגיומיוליפומה נבדקת ב-MRI, המאפשר הדמיה של אזורי שומן במסה ומיקומם על ידי השוואת תמונות משוקללות T1 עם ובלי דיכוי שומן סלקטיבי בתדר.[ 17 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל חשוב ביותר. אם לגידול יש מספר נמוך של אדיפוציטים, כלומר הוא קרוב יותר להיווצרות אפיתליואידית, יש להבדיל בין אנגיומיוליפומה או סרטן כליות (קרצינומה של תאי כליה, סרקומה וכו').

מתבצעת בידול גם עם ליפוסרקומה רטרופריטונאלית עם מעורבות כלייתית, אונקוציטומה, גידול וויליאמס ומיאלוליפומה של האדרנל.

יַחַס אנגיומיוליפומות

עבור כל חולה, הטיפול באנגיומיוליפומה מתבצע תוך התחשבות בגודל הגידול ובתמונה הקלינית. מטרתו היא להגן על פרנכימה הכלייתית תוך שמירה על תפקודה. [ 18 ]

השיטות מגוונות ממעקב אקטיבי (מרגע גילוי הגידול) ועד טיפול תרופתי וניתוח. ניטור של אנגיומיוליפומות כליות קטנות (בגודל של פחות מ-40 מ"מ) כולל אולטרסאונד שנתי של הכליות, ואם הגידול גדל (בדרך כלל ב-5% בשנה) – CT של הכליות.

הקריטריונים לזכאות לטיפול, על פי המלצות האיגוד האירופי לאורולוגיה (EAU), הם גידולים גדולים ונוכחות תסמינים.

למרות שטיפול תרופתי באנגיומיוליפומות עדיין נמצא בחקירה, התרופות העיקריות המשמשות לאנגיומיוליפומות כליות הקשורות לטרשת נפוצה ו/או לימפנגיוליומיומטוזיס הן מעכבי mTOR של חלבון רפמיצין (mTOR), אשר עוצרים את התפשטות התאים: רפמיצין (סירולימוס), אוורולימוס (אפיניטור), טמסירולימוס, זוטרולימוס.

השימוש בתרופות אלו הוא ארוך טווח, לכן יש לזכור את הסיכון הגבוה לתופעות הלוואי שלהן, כולל ירידה במספר הלויקוציטים והטסיות דם ועלייה ברמת הכולסטרול בדם, יתר לחץ דם עורקי, כאבי בטן והפרעות מעיים, עלייה בתדירות זיהומים (חיידקיים, ויראליים, פטרייתיים). [ 19 ]

עבור גידולים גדולים בכליות, מתבצע טיפול כירורגי:

• אמבוליזציה וסקולרית סלקטיבית; [ 20 ]
• קריואבלציה של הגידול באמצעות גלי רדיו או קריואבלציה; [ 21 ]
• כריתת כליה חלקית או מלאה.

עבור חולים עם תפקוד כליות נמוך, מומלצת בנוסף תזונה טיפולית - דיאטה מספר 7.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה כוללים גילוי מוקדם של אנגיומיוליפומות, ואמבוליזציה עורקית משמשת כטיפול מונע לגידולים סימפטומטיים או גדולים (בשל הסיכון לדימום).

תַחֲזִית

אם אנגיומיוליפומות אינן מתרחבות במהירות ואין להן כלי דם מורחבים, הפרוגנוזה חיובית. אחרת, מתפתחת אי ספיקת כליות חמורה, המחייבת כריתת כליה או דיאליזה מתמדת.