המטוריה: דם בשתן, גורמים ובדיקות

המטוריה היא נוכחות של תאי דם אדומים בשתן. מבחינים בין המטוריה מקרוסקופית, כאשר השתן מוכתם באופן גלוי בדם, לבין המטוריה מיקרוסקופית, כאשר תאי דם אדומים מתגלים רק על ידי בדיקה מיקרוסקופית של משקע השתן או מאושרים על ידי דיפסטיק ומיקרוסקופיה. המטוריה אינה מחלה בפני עצמה: היא תסמין שיכול לשקף מגוון רחב של מצבים, החל מזיהומים ואבנים ועד לסרטן בדרכי השתן. לכן, הערכת סיכונים נכונה ובדיקה אבחנתית עקבית הם קריטיים. [1]

ההנחיות הנוכחיות מדגישות כי המטוריה מקרוסקופית דורשת בדיקה חובה של דרכי השתן התחתונות והעליונות, מכיוון שהסיכון לגידול גבוה יותר מאשר בהמטוריה מיקרוסקופית. במקביל, פותחו מסלולים מרובדים להמטוריה מיקרוסקופית המבוססים על גיל, גורמי סיכון ונוכחות תאי דם בשדה הראייה. גישה זו מפחיתה בדיקות מיותרות מבלי לפספס ממצאים בעלי משמעות קלינית. [2]

הנחיות אירופאיות ובריטיות מקשרות גם הן המטוריה נראית לעין עם חשד אונקולוגי בעדיפות גבוהה. במבוגרים עם המטוריה נראית לעין ללא סימני זיהום או אם היא נמשכת לאחר טיפול, מומלץ לפנות בדחיפות לבדיקה אורולוגית עם ציסטוסקופיה והדמיה של דרכי השתן העליונות. כלל זה חשוב לגילוי בזמן של גידולי שלפוחית השתן והכליות. [3]

לבסוף, חשוב להיות מודעים לצבע שתן "שקרי" שעלול להופיע מחוץ להמטוריה: תרופות ומזונות מסוימים, מיוגלובינוריה ופורפיריה. אישור של המטוריה אמיתית מושג על ידי בדיקה מיקרוסקופית של המשקע וניתוח חוזר לאחר סילוק גורמים מבלבלים אפשריים, כגון וסת או פעילות גופנית אינטנסיבית. [4]

קוד לפי ICD-10 ו-ICD-11

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, המטוריה מקודדת בקטגוריה "תסמינים וסימנים הקשורים למערכת גניטורינארית". הקודים הנפוצים ביותר הם: R31.0 "מקרוהמטוריה", R31.1 "מיקרוהמטוריה חיונית שפירה", R31.2 "מיקרוהמטוריה אחרת", ו-R31.9 "המטוריה, לא מוגדרת". אם הסיבה נקבעה, משתמשים בקודי ייעודיים, לדוגמה, "דלקת שלפוחית השתן חריפה עם המטוריה" N30.01 או "דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית עם המטוריה" N30.11. [5]

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה אחת עשרה, המטוריה מופיעה תחת הכותרת "הפרעות בדרכי השתן": MF50.40 "מקרוהמטוריה", MF50.41 "מיקרוהמטוריה", ו-MF50.4Z "המטוריה, לא מוגדרת". אם האטיולוגיה מאושרת, יש לקודד את האבחנה הבסיסית, ויש לרשום את ההמטוריה כביטוי. [6]

טבלה 1. קודי ICD להמטוריה

מִיוּן	קוד	שֵׁם
ICD-10	31.0 ש"ח	מקרוהמטוריה
ICD-10	31.1 דולר	מיקרוהמטוריה חיונית שפירה
ICD-10	31.2 ש"ח	מיקרוהמטוריה אחרת, כולל אסימפטומטית
ICD-10	31.9 ש"ח	המטוריה, לא מוגדרת
ICD-10 (דוגמה לאטיולוגיה)	N30.01	דלקת שלפוחית השתן חריפה עם המטוריה
ICD-10 (דוגמה לאטיולוגיה)	N30.11	דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית עם המטוריה
ICD-11	MF50.40	מקרוהמטוריה
ICD-11	MF50.41	מיקרוהמטוריה
ICD-11	MF50.4Z	המטוריה, לא מוגדרת
[7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המטוריה מיקרוסקופית היא תופעה שכיחה ומשתנה מאוד במחקרי אוכלוסייה. נתוני הסקר מראים טווח של 0.19% עד 21%, דבר המוסבר על ידי הבדלים בקבוצות גיל, שיטות סינון וספי אבחון. באוכלוסייה הגברית, שכיחות של כ-2.5%-13% ניתנת לשחזור נרחב במחקרי רפואה ראשונית. [8]

מחקר שנערך לאחרונה דיווח על שכיחות גבוהה יותר של מיקרוהמטוריה בקרב מבוגרים ונשים, כמו גם על קשר לעישון ואורוליטיאזיס. עם זאת, הערכות כאלה תלויות בשיטת הבחירה ובקבוצה, ולכן הן אינן אוניברסליות בכל האזורים ומערכות הבריאות. [9]

המטוריה מקרוסקופית שכיחה פחות אך נושאת סיכון גבוה יותר לפתולוגיה אורולוגית משמעותית, כולל גידולים אורותליאליים. עקב חשש אונקולוגי זה, רוב ההנחיות רואות בדם גלוי בשתן אינדיקציה להערכה אורולוגית בעדיפות עליונה. [10]

אצל ילדים, המטוריה קשורה לרוב לסיבות שפירות וחולפות; עם זאת, הישנות התסמין מחייבת שלילת פתולוגיה גלומרולרית ואנומליות מבניות. הגישה לילדים היא מובחנת ויש לקחת בחשבון גיל, לחץ דם, חלבון בשתן והיסטוריה משפחתית של נפרופתיה. [11]

סיבות

הספקטרום האטיולוגי כולל סיבות דלקתיות, מטבוליות, מבניות, כלי דם וניאופלסטיות. הנפוצים ביותר הם זיהומים בדרכי השתן, אורוליתיאזיס, היפרפלזיה שפירה של הערמונית, מאמץ פיזי וטראומה לדרכי השתן, כמו גם תרופות כגון נוגדי קרישה. במקרים מסוימים, ההמטוריה נשארת אידיופטית, במיוחד באירועים חולפים. [12]

תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגורמים "זקיף": גידולים בשלפוחית השתן ובדרכי השתן העליונות, קרצינומה של תאי כליה, מחלות גלומרולריות, כולל נפרופתיה אימונוגלובולין A, קרום בסיס דק וגלומרולונפריטיס פוסט-זיהומי. נוכחות קרישי דם ודם גלוי, היסטוריה ארוכה של עישון וגיל מעל 45-60 שנים מגבירים את הסבירות לסיבה הקשורה לגידול. [13]

אבנים בשופכן ובכליות גורמות לעיתים קרובות להמטוריה המלווה בכאבי קוליק, אך היעדרה אינה שוללת אבנים. פעילות גופנית אינטנסיבית יכולה לגרום להמטוריה חולפת, במיוחד במהלך ריצה למרחקים ארוכים. הישנות של אירועים ללא פעילות גופנית דורשת בדיקה נוספת. [14]

יש לשלול מקורות דם מחוץ לשתן: וסת, הפרשות מהנרתיק, דימום טחורים, כמו גם מיוגלובינוריה ופורפירינוריה בנוכחות צבע שתן לא טיפוסי. חזרה על בדיקת השתן לאחר סילוק גורמים אלה מסייעת במניעת תוצאות חיוביות שגויות. [15]

גורמי סיכון

גורמי סיכון מרכזיים לסיבה אורולוגית חמורה כוללים גיל, עישון נוכחי או בעבר, היסטוריה של המטוריה מקרוסקופית, מיקרו-המטוריה חמורה עם ספירת תאי דם אדומים גבוהה לשדה עוצמה גבוה, חשיפה תעסוקתית לאמינים ארומטיים וחשיפה כרונית לקרינה באגן. גורמים אלה משולבים במודלים מודרניים של ריבוד סיכונים. [16]

גברים נוטים יותר לאתר גידול בשלפוחית השתן עם המטוריה בהשוואה לנשים; עם זאת, נשים חוות לעיתים קרובות עיכובים בהפניה לאורולוג עקב חפיפת תסמינים של דלקת שלפוחית השתן. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להמטוריה מתמשכת לאחר תיקון הזיהום בקבוצה זו. [17]

נטילת תרופות נוגדות קרישה ותרופות נוגדות טסיות אינה שוללת סיבה חמורה להמטוריה ואין להשתמש בהן כהסבר לתסמין ללא בדיקה. ההנחיות ממליצות להעריך חולים כאלה באמצעות אותם מסלולי ריבוד סיכונים כמו אחרים. [18]

בחולים עם גורמים לנפרופתיה תורשתית, היסטוריה משפחתית ארוכה של מחלת כליות, או הופעה מוקדמת של תסמינים, הסבירות להמטוריה ממקור גלומרולרי עולה ויש צורך בהערכה נפרולוגית בנוסף להערכה אורולוגית. [19]

פתוגנזה

המטוריה מתרחשת כאשר שלמות מצע כלי הדם או מחסום האפיתל נפגעת בכל רמה של דרכי השתן, מהגלומרולוס ועד לשופכה. בהמטוריה גלומרולרית, נזק לקרום הגלומרולרי מוביל לשחרור של תאי דם אדומים לשתן הראשוני, ולאחר מכן לעיוות תאים ולהופעת יציקות של תאי דם אדומים. מאפיינים מורפולוגיים אלה עוזרים לייחס את המקור לרמה הגלומרולרית. [20]

המטוריה לא-גלומרולרית קשורה לנזק לרירית וכלי הדם של אגן הכליה, השופכן, שלפוחית השתן או השופכה. מנגנונים אופייניים כוללים דלקת, טראומה מכנית מאבן, ניאואנגיוגנזה של הגידול עם כלי דם שבירים, קרינה וחשיפה כימית. מבחינה קלינית, היא מתבטאת לרוב כדם גלוי וקרישי דם. [21]

במהלך מאמץ פיזי, המטוריה חולפת נגרמת על ידי שינויים המודינמיים, מיקרוטראומה לאפיתל ותופעת "גל הלם" נדירה בשלפוחית השתן של רצים. בדרך כלל, המטוריה כזו חולפת עם מנוחה ושתייה, אך התמשכותה דורשת בדיקה בהתאם לאלגוריתם שנקבע. [22]

קבוצה נפרדת מורכבת מפגיעות הנגרמות על ידי תרופות, כגון נפרופתיה הקשורה לנוגדי קרישה עם נזק מיקרואנגיופתי לגלומרולי ולטובות הדם, וכתוצאה מכך מיקרוהמטוריה מתמשכת וירידה בקצב הסינון הגלומרולרי. אישור דורש אימות מעבדתי, ואם יש צורך, אימות מורפולוגי. [23]

תסמינים

המטוריה מקרוסקופית ניכרת כשתן אדום, "בצבע בשר" או חום, לעיתים עם קרישים גלויים, ועשויה להיות מלווה בדיסוריה, תדירות מתן שתן מוגברת וכאבים בבטן התחתונה או בגב התחתון. יש לראות אירועים כאלה כאינדיקציה לבדיקה אורולוגית דחופה, גם בהיעדר תלונות אחרות. [24]

המטוריה מיקרוסקופית היא בדרך כלל אסימפטומטית ומתגלה במקרה במהלך בדיקות שגרתיות. גם ללא תסמינים, היא דורשת אישור על ידי בדיקות חוזרות וריבוד סיכונים עם בדיקות עוקבות. נוכחות של חלבון בשתן, יתר לחץ דם או בצקת במקביל מגדילה את הסבירות לפתולוגיה גלומרולרית. [25]

זיהומים מלווים בכאב, צריבה בזמן מתן שתן, תדירות מתן שתן מוגברת, שתן עכור וריח לא נעים. אבנים מלוות בדרך כלל בכאב התקפי בצד המקרין למפשעה, לעיתים בחילות והקאות. סמנים קליניים אלה מסייעים לצמצם את האבחנה המבדלת הראשונית לפני ביצוע הדמיה. [26]

ביטויים סיסטמיים כגון חום, ירידה בלתי מוסברת במשקל, הזעות לילה או אנמיה, במיוחד בנוכחות המטוריה מקרוסקופית, מגבירים את החשד האונקולוגי ומחייבים הערכה מואצת בהתאם למסלולים האונקולוגיים. [27]

סיווג, צורות ושלבים

מבחינה קלינית, המטוריה מסווגת כמקרוסקופית ומיקרוסקופית, חולפת ומתמשכת, ופלומטרית ולא-פלומטרית בהתאם למקור החשוד. אישור הסוג מתבצע באמצעות בדיקות מעבדה ובדיקות אינסטרומנטליות, כולל מורפולוגיה של כדוריות דם אדומות והערכת יציקות במשקע השתן. [28]

ההנחיות הנוכחיות להמטוריה מיקרוסקופית משתמשות בריבוד רב-גורמי של הסיכון לממאירות לרמות נמוכות, בינוניות וגבוהות. אלה כוללים גיל, מין, היסטוריית עישון, עוצמת המטוריה המבוססת על מספר תאי הדם האדומים בכל שדה עוצמה גבוה, אירועים של המטוריה נראית וגורמים נלווים. זה קובע את היקף ורצף ההדמיה והאנדוסקופיה. [29]

עבור המטוריה נראית לעין, ננקטת גישה אבחנתית "מקסימלית", מכיוון שהסבירות לגידול גבוהה יותר. הגישה הבסיסית כוללת ציסטוסקופיה והדמיה של דרכי השתן העליונות, כאשר עדיפות ניתנת לטומוגרפיה ממוחשבת עם אורוגרפיה בחולים עם גורמי סיכון וללא התוויות נגד לשימוש בניגוד. [30]

אצל ילדים, נעשה שימוש באלגוריתמים נפרדים, המתמקדים בהדרת פתולוגיה גלומרולרית ואנומליות מולדות, תוך שימוש זהיר בחשיפה לקרינה. אולטרסאונד הוא לרוב שיטת הקו הראשון, והחלטות לגבי צעדים נוספים מתקבלות לאחר בדיקות חוזרות ונשנות והערכה של מאפיינים נלווים. [31]

טבלה 2. סיווג קליני מעשי של המטוריה ומשמעותה

קרִיטֶרִיוֹן	קטגוריות	השלכות אבחנתיות
רְאוּת	מקרוסקופי, מיקרוסקופי	בדיקה מקרוסקופית דורשת ציסטוסקופיה בעדיפות גבוהה והדמיה של דרכי הנשימה העליונות.
מָקוֹר	גלומרולרי, לא גלומרולרי	סימנים גלומרולריים מובילים למסלול הנפרולוגי
מֶשֶׁך	חולף, מתמשך	התמדה לאחר הרחקת פרובוקטורים דורשת אבחון מקיף
פרופיל סיכון	נמוך, בינוני, גבוה	קובע את היקף ההדמיה ואת הצורך בציסטוסקופיה
[32]

סיבוכים והשלכות

המטוריה לא מאובחנת יכולה להסוות גידולים בשלפוחית השתן ובכליות, מה שמוביל לגילוי מאוחר ופרוגנוזה גרועה יותר. הפניה מוקדמת במקרה של דם נראה בשתן אושרה כצעד קריטי לקראת טיפול בזמן בסרטן בדרכי השתן. [33]

סיבוכים של זיהומים ואבנים כוללים זיהום עולה, חסימת שופכן, פיילונפריטיס וירידה בתפקוד הכליות. מחלות גלומרולריות לא מזוהות מובילות למחלת כליות כרונית אם לחץ הדם, חלבון בשתן וטיפול סיסטמי אינם נשלטים. [34]

המטוריה מקרוסקופית עם קרישי דם יכולה להוביל לטמפונדה של שלפוחית השתן ולאצירת שתן חריפה, המחייבת פינוי דחוף של קריש דם, השקיה והמוסטזיס אנדוסקופי. בטראומה באגן, המטוריה נראית לעין היא אינדיקטור לפגיעה בשלפוחית השתן ודורשת הדמיה ממוקדת [35].

ההשפעה הפסיכולוגית של התסמין בולטת אצל חולים רבים, במיוחד עם אפיזודות חוזרות. הסבר ברור על תוכנית הבדיקה והגורמים האפשריים מפחית חרדה ומגביר את ההיענות לתצפית. [36]

מתי לפנות לרופא

יש צורך בטיפול רפואי מיידי אם דם נראה בשתן, מופיעים קרישי דם, יש כאב בצד או חום, חולשה חמורה, סחרחורת או סימני אנמיה. מצבים אלה טומנים בחובם סיכון לפתולוגיה וסיבוכים חמורים. [37]

נדרשת התייעצות מתוכננת אך מהירה עם אורולוג במקרים של המטוריה מיקרוסקופית מאומתת הנמשכת בבדיקות חוזרות, במיוחד אצל אנשים מעל גיל 45, מעשנים ואצל אלו עם היסטוריה משפחתית של סרטן דרכי השתן. [38]

יש לעודד נשים עם תסמינים מתמשכים דמויי דלקת שלפוחית השתן ואפיזודות חוזרות של המטוריה לאחר טיפול בזיהום לעבור הערכה אורולוגית, שכן הסיכון האונקולוגי, למרות שהוא נמוך יותר, אינו אפס. [39]

ילדים עם דם חוזר בשתן, חלבון בשתן, יתר לחץ דם או בצקת נלווית זקוקים להערכה על ידי נפרולוג ואורולוג כדי לשלול פתולוגיה גלומרולרית ואנומליות מבניות. [40]

טבלה 3. דגלים אדומים להמטוריה

מַצָב	פעולה בקו הראשון
דם נראה בשתן, במיוחד אצל אנשים מעל גיל 45	בדיקה אורולוגית דחופה עם ציסטוסקופיה והדמיה של דרכי הנשימה העליונות
קרישי שתן ועצירת שתן	פינוי קרישי דם, השקיה, טיפול אורולוגי
מיקרוהמטוריה מתמשכת לאחר טיפול בזיהום	ריבוד סיכונים ובחינה נוספת
המטוריה בנוכחות נוגדי קרישה	בדיקה לפי המסלול הסטנדרטי, אין לייחס זאת לתרופה
[41]

אבחון

הצעד הראשון הוא לאשר המטוריה אמיתית. ניתוח שתן כללי מבוצע עם בדיקה מיקרוסקופית של המשקע כדי לספור את תאי הדם האדומים לפי שדה עוצמה גבוה ולזהות מאפיינים מורפולוגיים ממקור גלומרולרי, כגון תאי דם אדומים מעוותים ותבניות של תאי דם אדומים. הניתוח חוזר על עצמו לאחר סילוק עיוותים אפשריים, כגון וסת או פעילות גופנית אינטנסיבית. [42]

השלב השני הוא איסוף היסטוריה רפואית והערכת גורמי סיכון. גיל, היסטוריית עישון, אירועים של המטוריה גלויה, תסמיני זיהום, כאב, תרופות וחשיפה תעסוקתית - כולם נבדקים. תרבית שתן מבוצעת גם אם קיימים סימני זיהום, יחד עם בדיקות דם בסיסיות להערכת קצב הסינון הגלומרולרי [43].

השלב השלישי הוא ריבוד סיכונים וקבלת החלטות בנוגע לשיטת ההדמיה והצורך בציסטוסקופיה. עבור חולים בסיכון נמוך עם המטוריה מיקרוסקופית, אסטרטגיית תצפית ראשונית עם בדיקות חוזרות ואולטרסאונד מקובלת. חולים בסיכון בינוני וגבוה זקוקים להדמיה אינטנסיבית יותר, ובגברים ובחולים מבוגרים יותר, מומלצת ציסטוסקופיה. [44]

השלב הרביעי הוא הדמיה של דרכי השתן העליונות. בחולים בסיכון גבוה, עדיפה טומוגרפיה ממוחשבת עם אורוגרפיה אלא אם כן יש התוויות נגד לשימוש בניגוד; בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולטרסאונד הוא לרוב הבדיקה הראשונית, עם בדיקה נוספת המבוססת על התוצאות. אורוגרפיה בתהודה מגנטית נשקלת אם יש התוויות נגד לשימוש בניגוד ולקרינה מייננת. [45]

השלב החמישי הוא ציסטוסקופיה. היא מיועדת לכל החולים עם המטוריה נראית לעין ולרוב החולים בסיכון בינוני וגבוה עם המטוריה מיקרוסקופית. אם הציסטוסקופיה תקינה והדמיית מערכת העיכול העליונה שלילית, נשקלת מעקב והערכה חוזרת במרווחי זמן מוסכמים. [46]

תפקידם של ציטולוגיה של השתן וסמני שתן ביולוגיים נדון בנפרד. עדכון 2025 מאפשר את השימוש בהם ככלי עזר בתרחישים מסוימים, כגון במקרים של ממצאים ציסטוסקופיים מעורפלים או כדי לחדד את האסטרטגיה במקרים בסיכון בינוני, אך הם אינם תחליף שגרתי לציסטוסקופיה. [47]

טבלה 4. דרך אבחון להמטוריה

שָׁלָב	המהות	למי זה מיועד?
אישור של המטוריה	מיקרוסקופיה של משקעי שתן	כל מי שיש לו רצועת בדיקה חיובית או דם גלוי
בדיקות בסיסיות	תרבית שתן, ספירת דם מלאה, ביוכימיה	אם יש חשד לזיהום, גורמים מערכתיים
רְאִיָה	אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת עם אורוגרפיה, אורוגרפיה בתהודה מגנטית	לפי רמת סיכון וזמינות
אנדוסקופיה	ציסטוסקופיה	כל החולים עם המטוריה נראית לעין וחולים בסיכון בינוני וגבוה
שיטות עזר	ציטולוגיה של שתן, סמנים ביולוגיים	אדג'ובנט במקרים נבחרים
[48]

אבחנה מבדלת

ההתפצלות הראשונה היא גלומרולרית לעומת לא גלומרולרית. תאי דם אדומים וגבס מעוותים, חלבון בשתן במקביל ויתר לחץ דם עורקי מצביעים על מקור גלומרולרי ומחייבים הערכה נפרולוגית. היעדר סימנים אלה ונוכחות קרישי דם לרוב מצביעים על מקור מתחת לגלומרולי. [49]

הצומת השני בדרך הוא דלקתי לעומת חסימתי או ניאופלסטי. דלקת שלפוחית השתן חריפה גורמת לדיסוריה, תדירות מוגברת וכאב, בעוד שאבנים מתבטאות כקוליק ודם מיקרוסקופי או גלוי. אצל חולי סרטן, התסמינים עשויים להיות מינימליים, ולכן גיל, עישון והמטוריה מתמשכת מדאיגים. [50]

הצומת השלישי הוא טראומה ופעילות גופנית לעומת התקדמות ספונטנית. הקשר בין פעילות גופנית, נסיגה מהירה לאחר מנוחה ובדיקות חוזרות תקינות מאשרים אופי שפיר וחולף. התמדה ללא פעילות גופנית היא טיעון להדמיה מתקדמת. [51]

טבלה 5. נקודות עזר מהירות לאבחון מבדל

סִימָן	סביר להניח גלומרולרי	סביר להניח שאינו גלומרולרי
מורפולוגיה של תאי דם אדומים	אקנתוציטים מעוותים	נוֹרמָלִי
צילינדרים	ישנם תאי דם אדומים	אַף לֹא אֶחָד
קרישי דם	לֹא	לעתים קרובות יש
תסמינים נלווים	חלבון בשתן, יתר לחץ דם עורקי, בצקת	דיסוריה, כאבי בטן, דחף אימפולסיבי
[52]

יַחַס

הטיפול הוא תמיד אטיולוגי: משימתו של הרופא היא לאשר את מקור הדימום ולטפל בסיבה הבסיסית, ובמקביל לשלוט בתסמינים ולהפחית את הסיכון להישנות. אין "תרופה אוניברסלית להמטוריה", אך ישנן גישות סטנדרטיות המאפשרות טיפול מהיר ומתאים. [53]

עבור זיהומים בדרכי השתן, הטיפול כולל תרופות אנטיבקטריאליות המבוססות על עמידות מקומית, שתייה מספקת ובדיקות מעקב לאחר סיום הטיפול. המשך ההמטוריה לאחר החלמה קלינית של הזיהום מהווה אינדיקציה להמשך בדיקות אבחון. [54]

עבור אורוליתיאזיס, אסטרטגיית הטיפול תלויה בגודל ובמיקום האבן. אבנים קטנות חולפות לעיתים קרובות באופן ספונטני עם צריכת נוזלים והקלה על כאבים. עבור אבנים גדולות יותר או סיבוכים, נעשה שימוש בליטוטריפּסיה של גלי הלם חוץ-גופיים, טכניקות אנדוסקופיות, ובמידת הצורך, גישות דרך העור. הערכה מטבולית מתבצעת גם כדי למנוע הישנות. [55]

עבור גידולי שלפוחית השתן, האבחון הראשוני והטיפול הסטנדרטיים בצורות שטחיות הם כריתה דרך השופכה ולאחר מכן טיפול תוך-חללי במידת הצורך. הטיפול בגידולים פולשניים כולל גישות משולבות עם כימותרפיה סיסטמית, טיפול בקרינה וניתוח, כפי שייקבע על ידי ועדה רב-תחומית. אבחון מוקדם בשלב ההמטוריה משפר את התוצאות. [56]

עבור גידולים בדרכי השתן העליונות וקרצינומה של תאי כליה, הבחירה בין התערבות חלקית לרדיקלית תלויה בשלב, במיקום ובעתודה התפקודית של הכליות. הדמיה מודרנית מסייעת בתכנון ניתוחים משמרי איברים, ואפשרויות טיפול סיסטמיות מתרחבות וכוללות תרופות ממוקדות ותרופות מבוססות חיסון, בהתאם לסטנדרטים האונקולוגיים. [57]

עבור היפרפלזיה שפירה של הערמונית עם המטוריה, נקבעות תרופות שמטרתן להפחית את זרימת הדם ונפח הרקמה, ואם אינן יעילות, נשקלות התערבויות זעיר פולשניות או טיפול כירורגי. חשוב לשלול גידולים נלווים של שלפוחית השתן בחולים בגיל ובסיכון מתאימים. [58]

עבור פגיעות בשלפוחית השתן והשופכה, הטיפול נע בין צנתור ומעקב ועד לתיקון אנדוסקופי או פתוח. המטוריה גלויה בשברים באגן היא אינדיקציה מוחלטת להדמיה מיוחדת, ולעתים קרובות גם להתערבות מוקדמת כדי למנוע סיבוכים. [59]

בהמטוריה הקשורה לתרופות נוגדות קרישה, מעריכים את מאזן התועלת-סיכון של טיפול אנטי-תרומבוטי. ייתכן שיהיה צורך בהתאמת מינון זמנית או בשינוי תרופה לאחר התייעצות עם קרדיולוג והמטולוג. הערכה אורולוגית, ואם קיימים סימנים לנזק גלומרולרי, הערכה נפרולוגית, מבוצעת במקביל, מכיוון שהתרופה אינה מבטלת את הצורך לחקור את הסיבה הבסיסית. [60]

תפקידם של ציטולוגיה וסמנים ביולוגיים של השתן בטיפול בהמטוריה מיקרוסקופית הורחב, אך נותר תומך. עדכון 2025 מאפשר את השימוש בהם כדי לשפר את הטיפול בחולים בסיכון בינוני ובאלה עם תמונה קלינית מעורפלת, אך הם אינם מחליפים ציסטוסקופיה כאשר הדבר נדרש. ההחלטה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי. [61]

בהמטוריה מיקרוסקופית אידיופטית מתמשכת ללא סימנים של ממאירות או פתולוגיה גלומרולרית, ניתן לבצע מעקב, ניטור מעבדה והערכה חוזרת במרווחי זמן מוסכמים. המטופל מקבל ייעוץ לגבי התסמינים הדורשים טיפול מיידי, ומתוכננת הדמיה חוזרת אם פרופיל הסיכון משתנה. [62]

טבלה 6. דוגמאות לטיפול אטיולוגי בהמטוריה

לִגרוֹם	טקטיקות בסיסיות	בְּנוֹסַף
דלקת בדרכי השתן	טיפול אנטיבקטריאלי, הידרציה	ניתוח בקרה, הוצאת ערך התמדה
אבנים	הקלה בכאב, העמסת נוזלים, תצפית	ליטוטריפּסיה, הסרה אנדוסקופית, פרופילקטיקה מטבולית
גידול בשלפוחית השתן	כריתה טרנסורטרלית	טיפול תוך-חללי, טיפול משולב
גידול של דרכי הנשימה העליונות והכליות	ניתוחים משמרים או רדיקליים	שיטות מערכתיות לפי אינדיקציות
פְּצִיעָה	צנתור, המוסטאזיס	תיקון כירורגי במידת הצורך
[63]

מְנִיעָה

מניעה מתמקדת בגורמי סיכון הניתנים לשינוי. הפסקת עישון מפחיתה את הסיכון לגידולים בשלפוחית השתן ובדרכי השתן העליונות. ניהול שתייה וטיפול מהיר בזיהומים ואורוליטיאזיס מפחיתים את הסיכון לאירועי המטוריה וסיבוכים נוספים. [64]

הימנעות מחשיפה מיותרת לקרינה ושימוש מושכל בתרופות שעלולות לפגוע בכליות ובדרכי השתן נחשבות למניעה משנית בחולים עם המטוריה חוזרת. החלטות בנוגע לתרופות נוגדות קרישה מתקבלות באופן רב-תחומי, תוך התחשבות בסיכון הקרדיווסקולרי [65].

עבור אלו הנוטים להיווצרות אבנים, חשובות המלצות תזונתיות המבוססות על סוג ההפרעה המטבולית, צריכת נוזלים מספקת ועמידה בבדיקות שנקבעו. זה מפחית את תדירות ההישנות ואת הצורך בהתערבויות פולשניות. [66]

חינוך מטופלים לגבי דגלים אדומים, הצורך בבדיקות חוזרות ועיתוי המעקב לאחר ההערכה הראשונית משפר את הבטיחות ומסייע בזיהוי מוקדם של שינויים משמעותיים קלינית. [67]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה נקבעת על ידי הסיבה הבסיסית. לרוב הזיהומים והאירועים החולפים של דחיפות במאמץ יש תוצאה חיובית עם טיפול מתאים. עבור אורוליתיאזיס, הפרוגנוזה תלויה בתדירות ההישנות וביעילות המניעה. [68]

בגידולים, הפניה בזמן ודיוק בשלב המחלה הם המפתח: גילוי מוקדם משפר משמעותית את ההישרדות ואת איכות החיים. זו הסיבה שהמטוריה נראית לעין נחשבת לאות דחוף להמשך חקירה. [69]

המטוריה מיקרוסקופית מתמשכת ללא פתולוגיה חמורה מזוהה לרוב בעלת מהלך שפיר, אך דורשת השגחה עם הערכות חוזרות ונשנות בהתאם לתוכנית אישית המתחשבת בגיל ובגורמי סיכון. [70]

סיבות גלומרולריות קובעות את הפרוגנוזה של תפקוד הכליות ומחייבות טקטיקות נפרולוגיות מוקדמות לשליטה בלחץ הדם, חלבון בשתן ובגורמים להתקדמות מחלת כליות כרונית [71].

שאלות נפוצות

האם המטוריה תמיד מעידה על סרטן?
לא. הסיבות הנפוצות ביותר הן זיהומים, אבנים ומצבים שפירים. עם זאת, דם גלוי בשתן קשור לסיכון גבוה יותר לסרטן, ולכן נדרשת הערכה אורולוגית. [72]

כמה תאי דם אדומים בכל שדה בעל עוצמה גבוהה נחשבים להמטוריה מיקרוסקופית?
ההנחיות הנוכחיות מגדירות המטוריה מיקרוסקופית כנוכחות של לפחות 3 תאי דם אדומים בכל שדה בעל עוצמה גבוהה בעת בדיקת דגימת משקעי שתן שנאספה כראוי. ערך זה אושר על ידי בדיקות חוזרות. [73]

האם יש לבדוק המטוריה אם היא מתפתחת בזמן נטילת נוגד קרישה?
כן. טיפול אנטי-תרומבוטי אינו מבטל את הצורך לחקור את הסיבה הבסיסית. המטופלים מוערכים באמצעות אלגוריתמים סטנדרטיים של ריבוד סיכונים, עם בדיקה אורולוגית במידת הצורך. [74]

באיזו תדירות יש לבצע מעקב לאחר תוצאה שלילית ראשונית?
התזמון נקבע על פי רמת הסיכון וההנחיות המעודכנות. בדרך כלל, זה כולל בדיקות שתן חוזרות, ואם התסמינים או גורמי הסיכון משתנים, חזרה להדמיה ולציסטוסקופיה. [75]

איזו שיטת הדמיה היא הטובה ביותר?
הבחירה תלויה בסיכון ובהתוויות נגד. אולטרסאונד הוא לרוב הבדיקה הראשונית עבור חולים בסיכון נמוך ובינוני. סריקת CT עם אורוגרפיה עדיפה עבור חולים בסיכון גבוה ועבור המטוריה נראית ללא התוויות נגד. [76]