אכוליה

מצב שבו מרה אינה מיוצרת או אינה נכנסת למעי הדק מוגדר כאכוליה. ב-ICD-10, הפרעה זו מסווגת כמחלת כיס מרה - עם קוד K82.8. עם זאת, מכיוון שחומצות מרה והמרה עצמה מסונתזות בכבד, רוב המומחים רואים בתסמונת האכוליה תוצאה של שינויים פתולוגיים במערכת הכבד והמרה כולה. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סטטיסטיקות של פתולוגיות של מערכת הכבד והמרה המובילות לאכוליה אינן ידועות.

שכיחותן של הפרעות גנטיות בסינתזת חומצות מרה מוערכת ב-1-2%, לדוגמה, תסמונת אלגיל מתרחשת בערך אצל יילוד אחד מתוך 100 אלף.

גורם ל אכוליה

הגורמים העיקריים לאכוליה נעוצים בהפרעות של כולרזיס או כולקינזיס - היווצרות מרה או הפרשתה. שניהם פונקציות של מערכת הכבד והמרה, המורכבת מהכבד המייצר מרה ( עם מערכת של תעלות וצינורות מרה), אתר האחסון שלו - כיס המרה (שבו המרה מתרכזת יותר), כמו גם צינורות המרה הציסטיים והמשותף, דרכם מרה נכנסת לחלל התריסריון.

באילו שינויים פתולוגיים נצפית תסמונת האכוליה? היא מתפתחת אם תאי כבד (הפטוציטים) אינם מייצרים חומצות מרה, וזה יכול להיות המצב:

• שינויים דיסטרופיים ומפושטים בכבד הקשורים לעמילואידוזיס הקשורה לסוכרת, דלקת כבד כרונית, השמנת יתר, אלכוהוליזם;
• נמק או אפופטוזיס של תאי כבד המתרחשים בהפטיטיס A, B ו-C;
• נזק להפטוציטים עקב פיברוזיס ושחמת הכבד;
• חדירת שומן לפרנכימה של הכבד או סטיאטוזיס בכבד.

בנוסף, אכוליה נצפית בחולים עם בעיות בהפרשת מרה, אשר עשויות להיגרם על ידי:

• דיסקינזיה של כיס המרה ודרכי המרה, המובילה לקיפאון מרה חוץ-כבדי;
• דלקת כולנגיטיס טרשתית של אטיולוגיות שונות;
• אנומליות מולדות של דרכי המרה, כגון תסמונת אלגיל - דיספלזיה גנטית של צינורות המרה התוך-כבדיים עם כולסטזיס כרוני; [ 2 ]
• הרס חיסוני של צינורות המרה בשחמת מרה ראשונית, שלעתים קרובות משולבת עם מחלות אוטואימוניות אחרות.

גורמי סיכון

מומחים מייחסים את גורמי הסיכון הבאים להתפתחות אכוליה:

• מוטציות בגנים המקודדים אנזימי כבד הנחוצים לסינתזה של חומצות מרה;
• כמעט כל המחלות שמשפיעות בצורה כזו או אחרת על תפקודי מערכת הכבד והמרה;
• הפרעות בתפקוד ההפרשה של הכבד עקב פלישתו על ידי טפילים (אמבה דיזנטרית, למבליה, פלקי דם וכבד, תולעת בקר או חזיר);
• מחלת כולליתיה;
• הפרעות מטבוליות באנדוקרינופתיות, בפרט סוכרת והשמנת יתר;
• תזונה לקויה (עם עודף של ממתקים ומזונות שומניים בתזונה);
• הרעלת אלכוהול כרונית של הכבד;
• נזק לכבד על ידי רעלים שונים, כמו גם ההשפעות האיטרוגניות של תרופות שעלולות לגרום לכולסטזיס ולאי ספיקת כבד חריפה;
• היסטוריה של פיסטולות בכיס המרה וכריתת כיס מרה (הסרת כיס מרה);
• גידולים ממאירים וגרורות לכבד;
• מצבי חוסר חיסוני.

פתוגנזה

בממוצע, כבד בוגר מייצר 600-800 מ"ל של מרה מדי יום, וזה דורש כ-200 מ"ג של חומצות מרה ראשוניות - כולית וכנודאוקסיכולית, שהן הבסיס למרה. הן מסונתזות על ידי הרשתית האנדופלסמית האגרנולרית של החלק המרה של הפטוציטים - על ידי חמצון כולסטרול (כולסטרול), ולאחר מכן מועבר לממברנות תעלות המרה התוך-כבדיות. הכבד מייצר גם כולסטרול - מליפופרוטאינים בדם שלוכדים קולטנים מיוחדים של החלק הווסקולרי של הפטוציטים.

כל התהליכים הביוכימיים הללו דורשים אנזימים של הממברנות הציטופלזמיות, המיקרוזומים, המיטוכונדריה והליזוזומים של הפטוציטים: כולסטרול 7α-הידרוקסילאז (CYP7A1), כולסטרול 12α-הידרוקסילאז (CYP8B1), סטרול 27-הידרוקסילאז (CYP27A1), אציל-כולסטרול אצילטרנספראז (ACAT), הידרוקסימתילגלוטריל-CoA רדוקטאז (HMGR).

והפתוגנזה של אכוליה קשורה לנזק לתאי כבד - דלקתי, אוטואימוני או תחת השפעת רדיקלים חופשיים, מה שמוביל לשיבוש תפקודי המבנים התאיים של הפטוציטים ולמחסור באנזימים המבטיחים סינתזה של חומצות מרה ראשוניות.

אם מרה מכיס המרה אינה נכנסת למעיים במהלך תהליך האכילה, אז בנוסף לחסימת דרכי המרה, המנגנון להתפתחות אכוליה עשוי להיות מורכב ממחסור בסקריטין ובכולציסטוקינין - הורמונים המיוצרים על ידי תאי הקרום הרירי של המעי הדק.

קראו גם - מה גורם לדיסקינזיה בילארית

תסמינים אכוליה

תסמינים אופייניים לאכוליה כוללים צהבת (עקב קיפאון של מרה בכבד והפרעה בחילוף החומרים של פיגמנט המרה, בילירובין), צואה בהירה יותר (הקשורה להיעדר סטרקובילינוגן, הנוצר במהלך פירוק בילירובין), וכולוריה - שתן צהוב כהה.

קשורה אטיולוגית להפרעה בסינתזה של חומצות מרה על ידי הכבד, הצטברותן בדם היא כולמיה ואכוליה, המתבטאת בגירוד של העור.

לעיתים, הטמפרטורה עולה, ונצפים דימומים על העור והריריות עקב סינתזה לא מספקת של חלבוני קרישת דם בכבד.

במקרים חמורים, ייתכנו מצבים מוחיים כמו דליריום ותרדמת.

אבל הסימנים הראשונים של אכוליה מתבטאים על ידי סטיאטוריאה - צואה שומנית וחיוורת.

ועצירות, שלשולים וגזים הם תסמינים של הפרעות עיכול באכוליה.

סיבוכים ותוצאות

מרה מבטיחה את תהליך העיכול, וחסר בה או היעדרה המוחלט גורם לתוצאות קליניות וסיבוכים בצורה של ספיגה מופחתת של מזון (כמו גם ויטמינים מסיסים בשומן A, E, D ו-K), ירידה במשקל ותשישות כללית.

מנגנון הפרעת עיכול השומנים באכוליה מוסבר על ידי העובדה שפירוק מלא של שומנים במערכת העיכול ללא מרה אינו אפשרי, שכן לצורך עיכולם והטמעתם הם חייבים להפוך לאמולסיה. ותהליך האמולסיה שלהם בלומן התריסריון מתרחש תחת השפעת מרה ואנזימים הידרוליטיים של המעי (ליפאזות), המופעלים גם הם על ידי חומצות מרה.

ללא מרה, הקינזוגן המופרש על ידי תאי האפיתל הרירי של התריסריון והמעי הג'ונום אינו מופעל, וזה, בתורו, מוביל לירידה ברמת האנטרופפטידאז (אנטרוקינאז), אנזים עיכול, כמו גם לפעילות הפרואנזים טריפסינוגן והפיכתו לאנזים הפעיל טריפסין (שבלעדיו חלבונים המגיעים עם המזון אינם מתעכלים).

גם התפקוד המטבולי של חומצות מרה מופרע, מה שמוביל לעלייה ברמות הכולסטרול בדם, לפגיעה בקרישת הדם, לירידה בצפיפות המינרלים בעצם (אוסטאופניה) ולריכוך שלהן (אוסטאומלציה).

בנוסף, חומרים רעילים רבים, קסנוביוטיקה ומתכות מופרשים במרה, והצטברותם באכוליה הקשורה לכולסטזיס מחמירה את הנזק לכבד.

אבחון אכוליה

אבחון של אכוליה כולל אנמנזה מלאה, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה והדמיה.

בדיקות דם נלקחות לאלבומין, פיברונקטין, גלובין בכבד, כולסטרול, בילירובין, חומצות מרה, אמינוטרנספראזות - כלומר, בדיקת דם לבדיקות תפקודי כבד.

יש צורך גם בבדיקת שתן כללית ובקו-פרוגרם (בדיקת צואה); ניתוח מרה המתקבלת במהלך אינטובציה של כיס המרה בתריסריון. לעיתים יש צורך בביופסיה של הכבד.

אבחון אינסטרומנטלי משתמש באולטרסאונד של הכבד וכיס המרה, צילום רנטגן של הכבד ודרכי המרה, כיס מרה מרה וסינטיגרפיה של הכבד והכיס המרה. [ 3 ]

קרא עוד:

• אבחון כבד וכיס מרה
• שיטות נוספות לבדיקת הכבד וכיס המרה
• אבחון דיסקינזיה בילארית

אבחון דיפרנציאלי

בשל הרשימה המרשימה של מחלות המובילות לאכוליה או מלוות בהפרעה בייצור מרה, אבחנה מבדלת היא משימה מורכבת. במקרה של הפרעות עיכול, חשוב להבחין בין חוסר מרה לבין ירידה בייצור מיץ קיבה ו/או אנזימי עיכול בלבלב.

יַחַס אכוליה

הטיפול מורכב מביטול הגורם לאכוליה. בהתאם למחלה שאובחנה, תרופות נקבעות:

• חומרים מעכבי כולסטרול, כגון כולנזים או פביכול; תרופות המכילות חומצה אורסודאוקסיכולית - אורסונוסט או אורסומקס;
• מגנים על כבד L'esfal, המכילים תמציות של גדילן מצוי Hepatofal planta ועוד.

מידע נוסף:

• תרופות לטיפול ושיקום הכבד
• כיצד לטפל בדיסקינזיה בילארית

כיצד מתבצע טיפול פיזיותרפיה, קראו בפרסום -

פיזיותרפיה לדיסקינזיה של כיס המרה ודרכי המרה

וטיפול צמחי מתואר בפירוט במאמר - תרופות עממיות לטיפול בכבד

טיפול כירורגי כולל התערבויות אנדוסקופיות במקרים של כולסטזיס חוץ-כבדי, ליתוטריפּסיה בלייזר או הסרה לפרוסקופית של אבני מרה, סגירת פיסטולה בילארית, החדרת סטנטים של צינורות מרה לצורך הרחבתם וכו'.

מְנִיעָה

במקרים רבים - מצבים אידיופתיים, פתולוגיות אוטואימוניות ומולדות - מניעת אכוליה בלתי אפשרית.

האמצעים העיקריים למניעת מחלות הפוגעות במערכת הכבד והמרה נחשבים לתזונה מאוזנת, הימנעות מאלכוהול ואורח חיים בריא. [ 4 ]

תַחֲזִית

עבור רוב החולים עם אכוליה, הפרוגנוזה חיובית, שכן רמת חומצות המרה ויעילות זרימת המרה האנטרוהפטית בחסר שלה ניתנות לווסת על ידי חומרים פרמקולוגיים.