כריתת בלוטת התריס

כריתת בלוטת התריס היא פעולה כירורגית להסרת אחת מהבלוטות האנדוקריניות החשובות ביותר בגוף, בלוטת התריס (glandula thyreoidea). היקף ההתערבות הכירורגית - הסרת חלק מהבלוטה או כולה - תלוי באבחנה הספציפית. [1]

אינדיקציות להליך

הפעולה הזו מוצגת:

• עם גידולים ממאירים, כלומר,  סרטן בלוטת התריס  - מובחן, מדולרי, פוליקולרי, פפילרי, אנפלסטי, כמו גם אדנוקרצינומה;[2]
• במקרה של גרורות בבלוטת התריס של גידולים של לוקליזציה אחרת;
• בנוכחות  זפק רעיל מפוזר  (מחלת גרייבס) בעל אופי רב-נודולרי, המוביל להתפתחות של תירוטוקסיקוזיס. כריתת זפק נקראת גם כריתת סטרומקטומי;
• חולים עם  אדנומה פוליקולרית של בלוטת התריס  או היווצרות ציסטית גדולה המקשה על הנשימה והבליעה.

הכנה

ההיערכות למבצעים כאלה מתחילה מרגע קבלת החלטה על נחיצותם. ברור שכדי לקבוע אבחנה מתאימה, כל מטופל עבר  בדיקה מקיפה של בלוטת התריס  (עם ביופסיית שאיבה) ובדיקת בלוטות לימפה אזוריות.

חשוב גם לקבוע את מיקומן  של בלוטות הפאראתירואיד , שכן הלוקליזציה שלהן עשויה להיות לא אורתוטופית (הן עשויות להיות ממוקמות בחלק העליון של החלק האחורי של בלוטת התריס או רחוק מהצוואר - במדיאסטינום). מבצעים בדיקת אולטרסאונד או CT של הצוואר.

לפני ההסרה המתוכננת של בלוטת התריס (שלמה או חלקית), יש לבדוק את מצב הלב והריאות באמצעות אלקטרוקרדיוגרמה וצילום חזה. נלקחות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, קרישיות. הרופא נותן המלצות לגבי התרופות שנוטל המטופל (חלק מהתרופות מבוטלות זמנית).

הארוחה האחרונה לפני הניתוח, בהמלצת רופאים מרדימים, צריכה להיות לפחות 10 שעות לפני תחילתו.

טֶכנִיקָה כריתת בלוטת התריס

בהתאם להתוויות ניתן לבצע כריתה רדיקלית או טוטאלית של בלוטת התריס - הוצאת כל הבלוטה, המבוצעת לצורך טיפול כירורגי בסרטן. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית (אנדוטרכיאלית), ומשך הזמן הממוצע הוא כשעתיים עד שלוש שעות.

הטכניקה של כריתת בלוטת התריס המסורתית: חתך רוחבי (7.5-12 ס"מ באורך) של העור, רקמות תת עוריות, שרירי sternohyoid ויריעת הקודקוד של הפאשיה הצווארית מתבצע - לאורך הקפל האופקי האנטומי מול הצוואר (מעל הצוואר). חלל הצוואר); על ידי חצייה וקשירה של הכלים המתאימים, אספקת הדם לבלוטה נעצרת; בלוטת התריס חשופה ומופרדת מהסחוס של קנה הנשימה; עקירה של הבלוטה מאפשרת לך להדגיש את עצב הגרון החוזר; בלוטות פארתירואיד מזוהות (כדי להגן עליהן מפני נזק מקרי ולא לשבש את אספקת הדם); לאחר מבודדת הבלוטה מהקפסולה הפאשיתית, מתבצעת כריתתה; הקצוות של הקפסולה מחוברים עם תפרים; המקום בו הייתה ממוקמת הבלוטה נסגר על ידי הסדין הקרביים של הפאשיה הפנימית של הצוואר;

בנוכחות היווצרות ממאירה, נעשה שימוש בכריתה רדיקלית של בלוטת התריס - הסרה חוץ-קפסולית מלאה של אונה אחת, איסתמוס ו-90% מהאונה הנגדית (לא נותר יותר מ-1 גרם של רקמת בלוטה). חולים עם גידול גדול, כמו גם  סרטן מדולרי של בלוטת התריס,  עשויים להזדקק לכריתת בלוטת התריס עם דיסקציה של בלוטות הלימפה או כריתת לימפה, כלומר, הסרת בלוטות לימפה עם גרורות בצוואר. בהתאם לוקליזציה שלהם, מתבצעת כריתה דו-צדדית - כריתת בלוטת התריס עם דיסקציה של בלוטות הלימפה לרוחב או עם הסרת בלוטות המדיסטינל העליונות והקדמיות - כריתת בלוטת התריס עם דיסקציה מרכזית של בלוטות הלימפה.

אם לא מסירים את הבלוטה כולה, אלא יותר ממחצית מכל אונה, כולל האיסטמוס, אזי מדובר בכריתת בלוטת התריס (כריתה), המשמשת במקרים של זפק או נוכחות של צמתים שפירים בודדים. כאשר הגידול קטן (לדוגמה, מיקרוקרצינומה פפילרית מבודדת) או הצומת בודד (אך חשוד בטבעו השפיר), ניתן להסיר רק את האונה הפגועה של הבלוטה והאיסתמוס - כריתת בלוטת התריס. והסרת הרקמות של האיסתמוס בין שתי אונות הבלוטה (isthmus glandulae thyroideae) עם גידולים קטנים הממוקמים עליה נקראת כריתה.

הכריתה הסופית של בלוטת התריס מתבצעת במקרים בהם המטופל עבר ניתוח בבלוטת התריס (כריתה תת-טואלית או כריתת בלוטת התריס), ויש צורך להסיר את האונה השנייה או את החלק הנותר של הבלוטה.

במקרים מסוימים, ניתן לבצע ניתוח אנדוסקופי, עבורו נעשה שימוש בסט מכשירים מיוחדים לכריתת בלוטת התריס. במהלך התערבות כזו, מוחדר אנדוסקופ דרך חתך קטן בצוואר; כדי לשפר את התצוגה, פחמן דו חמצני מוזרק, וכל המניפולציות הדרושות (המוזמות על הצג) מבוצעות בכלים מיוחדים דרך חתך קטן שני.[3]

התוויות נגד

אם למטופל יש מחלות זיהומיות חריפות, הישנות של מחלה כרונית, כמו גם קרישת דם עמידה לתרופות (קרישת דם לקויה), הסרה של בלוטת התריס אסורה.

ההשלכות לאחר ההליך

הן המצב הכללי לאחר כריתת בלוטת התריס והן השלכותיה לטווח הקצר והארוך תלויים במידה רבה באבחון המטופלים ובהיקף ההתערבות הכירורגית שבוצעה.

למרות שהליך זה נחשב לבטוח (התמותה לאחריו, על פי חלק מהדיווחים, היא לא יותר משבעה מקרים לכל 10,000 ניתוחים), מטופלים רבים מדווחים כי חייהם לאחר כריתת בלוטת התריס השתנו לנצח.

והעניין הוא לא שנשארת צלקת או צלקת בצוואר לאחר כריתת בלוטת התריס, אלא שכאשר כל בלוטת התריס מוסרת, הגוף עדיין זקוק להורמוני בלוטת התריס המווסתים תפקודים רבים, תהליכים מטבוליים ומטבוליזם תאי. היעדרם גורם  להיפותירואידיזם  לאחר כריתת בלוטת התריס. לכן, טיפול לאחר כריתת בלוטת התריס יידרש בצורה של טיפול חלופי לכל החיים באנלוג סינטטי של הורמון T4 - Levothyroxine (שמות אחרים - L-thyroxine, Euthyrox,  Bagothyrox ). על המטופלים ליטול אותו מדי יום: בבוקר על בטן ריקה, והמינון הנכון נבדק בבדיקת דם (6-8 שבועות מתחילת השימוש).

כפי שמציינים אנדוקרינולוגים, התפתחות תת פעילות של בלוטת התריס משנית לאחר כריתת בלוטת התריס נצפית בתדירות נמוכה בהרבה: בערך ב-20% מהמנותחים.

כדאי גם לדעת כיצד כריתת בלוטת התריס משפיעה על הלב. ראשית, תת פעילות של בלוטת התריס לאחר הניתוח מעוררת ירידה בקצב הלב ועלייה בלחץ הדם, וגורמת לכאבים בלב, פרפור פרוזדורים וברדיקרדיית סינוס.

שנית, במהלך הניתוח בלוטות הפאראתירואיד עלולות להינזק או להסרה יחד עם בלוטת התריס: תדירות החליפתן בשוגג מוערכת ב-16.4%. זה מונע מהגוף את הורמון הפרתירואיד (PTH), מה שמוביל לירידה בספיגה מחדש בכליות ובספיגה של סידן במעי. לפיכך, סידן לאחר כריתת בלוטת התריס עשוי להיות לא מספיק, כלומר, מתרחשת היפוקלצמיה, שתסמיניה עשויים להימשך שישה חודשים לאחר הניתוח. במקרה של היפוקלצמיה חמורה, אי ספיקת לב נצפית עם ירידה בקטע פליטת החדר השמאלי וטכיקרדיה חדרית.

שאלה נוספת: האם הריון אפשרי לאחר כריתת בלוטת התריס? כפי שאתה יודע, עם תת פעילות בלוטת התריס, המחזור החודשי והביוץ אצל נשים מופרעים. אבל נטילת Levothyroxine יכולה לנרמל את רמת הורמוני בלוטת התריס T3 ו-T4, כך שיש סיכוי להיכנס להריון לאחר הסרת בלוטת התריס. ואם מתרחש הריון, חשוב להמשיך בטיפול חלופי (התאמת מינון התרופה) ולנטר כל הזמן את רמת ההורמונים בדם.[4]

מידע נוסף בחומר -  בלוטת התריס והריון

סיבוכים לאחר ההליך

הסיבוכים הסבירים ביותר לאחר ניתוח זה כוללים:

• דימום בשעות הראשונות לאחר הניתוח;
• המטומה של הצוואר, המופיעה תוך 24 שעות לאחר ההליך ומתבטאת בהתקשות, נפיחות וכאב של הצוואר מתחת לחתך, סחרחורת, קוצר נשימה, צפצופים בשאיפה;
• חסימת דרכי הנשימה, שעלולה להוביל לכשל נשימתי חריף;
• צרידות זמנית (עקב גירוי של עצב הגרון החוזר או הענף החיצוני של עצב הגרון העליון) או קבוע (עקב פגיעה בהם);
• שיעול בלתי מבוקר בעת דיבור, קוצר נשימה או התפתחות של דלקת ריאות שאיפה, נגרמים גם הם מנזק לעצב הגרון החוזר;
• כאב ותחושה של גוש בגרון, קושי בבליעה;
• כאבים ונוקשות בצוואר (שעשויים להימשך בין מספר ימים למספר שבועות);
• התפתחות של דלקת זיהומית, שבה הטמפרטורה עולה לאחר כריתת בלוטת התריס.

בנוסף, לאחר כריתת בלוטת התריס בחולים עם מחלת גרייבס, עלול להופיע חום עם טמפרטורת גוף של עד +39 מעלות צלזיוס ודפיקות לב כתוצאה ממשבר בלוטת התריס הדורש טיפול נמרץ.

טיפול לאחר ההליך

לאחר הניתוח נמצאים החולים במחלקה בפיקוח צוות רפואי; כדי להפחית את הנפיחות, יש להרים את ראש המיטה.

עבור כאב גרון או בליעה כואבת, האוכל צריך להיות רך.

חובה להקפיד על היגיינה, אך אזור החתך, עד שיתחיל להחלים, אסור להרטיב במשך שבועיים-שלושה. לכן, אתה יכול להתקלח (כדי שהצוואר יישאר יבש), אבל אתה צריך לסרב לעשות אמבטיות לזמן מה.

ההחלמה תימשך שבועיים לפחות, במהלכם על המטופלים להגביל ככל האפשר את הפעילות הגופנית ולא להרים דברים כבדים.

מכיוון שהאזור סביב החתך נמצא בסיכון מוגבר לכוויות שמש, מומלץ להשתמש בקרם הגנה לפני יציאה החוצה למשך שנה לאחר הניתוח.

חולים עוברים בדיקות כאלה לאחר כריתת בלוטת התריס: בדיקת דם עבור

רמת ההיפופיזה תירוטרופין (TSH) -  הורמון מגרה בלוטת התריס בדם , על תכולת הסרום של הורמון פארתירואיד (PTH), סידן  וקלציטריול בדם .

קביעת רמת ה-TSH לאחר כריתת בלוטת התריס מאפשרת להימנע מהתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס על ידי רישום טיפול הורמונלי חלופי (ראה לעיל). הנורמה הקבועה של TSH לאחר כריתת בלוטת התריס היא מ-0.5 עד 1.5 mU/l.

הישנות לאחר כריתת בלוטת התריס

למרבה הצער, הישנות של סרטן בלוטת התריס לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס נותרה בעיה רצינית.

ההגדרה של הישנות מבוססת על סימנים קליניים של הגידול, נוכחות/היעדר סימני הגידול בהדמיית רנטגן, סריקה עם יוד רדיואקטיבי או אולטרסאונד לאחר כריתת בלוטת התריס וכן בדיקות לרמת  התירוגלובולין בדם. , הנחשב כאינדיקטור להישנות המחלה. יש לקבוע את רמתו כל 3-6 חודשים במשך שנתיים לאחר כריתת בלוטת התריס, ולאחר מכן פעם או פעמיים בשנה. אם תירוגלובולין עולה לאחר כריתת בלוטת התריס בסרטן, זה אומר שלא ניתן היה לעצור את התהליך הממאיר.

על פי ההוראה להקמת קבוצות מוגבלות (משרד הבריאות של אוקראינה, צו מס' 561 מיום 05.09.2011), חולים מאובחנים עם נכות לאחר כריתת בלוטת התריס (קבוצה III). הקריטריון מוגדר כדלקמן: "כריתת בלוטת התריס הכוללת עם תת-פיצוי או תת-פעילות של בלוטת התריס עם טיפול הולם".