אֶלַח הַדָם

אלח דם, אלח דם חמור והלם ספטי הם מצבים דלקתיים המתפתחים במהלך זיהום חיידקי כללי. בספסיס חמור ובהלם ספטי, זרימת הרקמות מופחתת באופן קריטי. הגורמים העיקריים לאלח דם הם מיקרואורגניזמים גרם-שליליים, סטפילוקוקים ומנינגוקוקים. המחלה מתחילה לעיתים קרובות בצמרמורות, חום, לחץ דם נמוך ואוליגוריה. עלולה להתפתח אי ספיקת איברים מרובה חריפה. הטיפול באלח דם כולל טיפול עירוי אגרסיבי, אנטיביוטיקה, טיפול תומך, ניטור רמות הסוכר בדם, גלוקוקורטיקואידים וחלבון C מופעל.

אלח דם ידוע מאז ימי קדם כ"ריקבון הדם" (אביסנה).

כיום, אלח דם מתייחס לסיבוכים של התהליך המוגלתי, סיבוכים דלקתיים של התערבויות כירורגיות ופציעות טראומטיות, שבהן חומרת הביטויים הסיסטמיים היא ביחס ישר לשכיחות התהליך הדלקתי או לאזור הנגע, כלומר יש תלות ישירה בתגובת המקרואורגניזם למקור הזיהום.

אלח דם מאופיין בכניסה רציפה או תקופתית של מיקרואורגניזמים ממוקד מוגלתי לדם, הרעלת מיקרוביאלית או רקמתית עם התפתחות הפרעות רב-איבריות קשות ולעתים קרובות היווצרות מוקדים חדשים של דלקת מוגלתית באיברים ורקמות שונים.

מאפיין אופייני של אלח דם הוא אובדן יכולתו של הגוף להילחם בפתוגנים מחוץ למוקד הזיהומי.

מספר החולים בספסיס גדל פי 4-6 בשנים האחרונות.

התמותה בספסיס נותרה גבוהה ועומדת על 20-69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לאלח דם?

רוב מקרי הלם ספטי נגרמים על ידי חיידקים גרם-שליליים או קוקוס גרם-חיוביים שנרכשו בבית חולים, לרוב בחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת ומחלות כרוניות. במקרים נדירים, קנדידה או פטריות אחרות הן הגורם. צורה ייחודית של הלם הנגרמת על ידי רעלנים סטפילוקוקליים וסטרפטוקוקליים נקראת הלם רעיל.

הלם ספטי שכיח יותר בילודים, בחולים מעל גיל 35 ובנשים בהריון. גורמים סיכוניים כוללים סוכרת, שחמת הכבד, לוקופניה, במיוחד מחלות אונקולוגיות או טיפול בתרופות ציטוטוקסיות; נוכחות של חומרים מלאכותיים המשמשים להליכים אבחנתיים או טיפוליים פולשניים, כולל צינורות אנדוטרכאליות, צנתרים וסקולריים ודרכי השתן, צינורות ניקוז וכו'; טיפול קודם באנטיביוטיקה או גלוקוקורטיקואידים. מקורות הזיהום עשויים להיות הריאות ודרכי השתן, המרה והעיכול.

פתופיזיולוגיה של ספסיס

הפתוגנזה של אלח דם אינה מובנת במלואה. חיידקים או מרכיביהם (למשל רעלן) גורמים להפעלת מקרופאגים ברקמות עם ייצור מתווכים מעודדי דלקת, כולל גורם נמק הגידול (TNF) ואינטרלוקין 1 (IL-1). ציטוקינים אלה מקדמים הפעלת האנדותל, עלייה בנקבוביות דופן כלי הדם ופריצת נויטרופילים ומקרופאגים, ובמקביל מפעילים את מערכת הקרישה והנוגדת קרישה, ויצירת מיקרותרומבי המורכבים מטסיות דם ופיברין על פני האנדותל הפגוע. בנוסף, ציטוקינים מקדמים שחרור של מספר רב של מתווכים אחרים, כולל לויקוטריאנים, ליפוקסיגנאז, היסטמין, ברדיקינין, סרוטונין ו-IL-2. הם מבוטלים על ידי מתווכים נוגדי דלקת, כגון IL-4 ו-IL-10, כתוצאה מהפעלת מנגנון המשוב.

בשלב הראשוני, העורקים והעורקנים מתרחבים, ההתנגדות העורקית ההיקפית יורדת; תפוקת הלב עולה בדרך כלל. מצב זה מתואר כ"הלם חם". בהמשך, תפוקת הלב עשויה לרדת, לחץ הדם יורד (על רקע אותה התנגדות היקפית או מוגברת), ומופיעים סימנים אופייניים של הלם.

עם עלייה בתפוקת הלב, מתווכים כלי דם אקטיביים גורמים לעיוות זרימת הדם סביב הנימים (אפקט פיזור מחדש). פגיעה במיקרו-סירקולציה כתוצאה מעיוות והיווצרות מיקרותרומבי מובילה לירידה באספקת חמצן וחומרי הזנה, לפגיעה בסילוק פחמן דו-חמצני ותוצרים מטבוליים. ירידה בזלוף הדם גורמת לתפקוד לקוי ולעיתים נזק לאיבר אחד או יותר, כולל הכליות, הריאות, הכבד, המוח והלב.

קואגולופתיה מתפתחת כתוצאה מקרישה תוך-וסקולרית עם צריכה של רוב גורמי הקרישה, בנוסף עלולה להתפתח פיברינוליזה חריפה.

אלח דם - גורמים ופתוגנזה

תסמינים של אלח דם

אלח דם בדרך כלל מתבטא בחום, טכיקרדיה וטכיפניאה; לחץ הדם נשאר תקין. ישנם סימנים לתהליך זיהומי כללי. בהתפתחות של אלח דם חמור או הלם ספטי, התסמין הראשון עשוי להיות הפרעה במצב הנפשי. לחץ הדם בדרך כלל יורד, העור מתחמם באופן פרדוקסלי, ומופיעה אוליגוריה (פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה). בהמשך, הגפיים הופכות קרירות וחיוורות עם ציאנוזיס היקפי וכתמים, ואז מופיעים סימנים של נזק לאיברים.

אלח דם - תסמינים

סיווג של אלח דם

יש סיווג של אלח דם המבוסס על חומרת מהלך המחלה.

אלח דם הוא זיהום כללי המלווה בתגובה של הגוף, הנקראת תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS). SIRS היא תגובה דלקתית חריפה עם ביטויים מערכתיים הנגרמת על ידי שחרור של מתווכים דלקתיים אנדוגניים רבים לזרם הדם. SIRS יכול להתפתח גם עם דלקת לבלב וטראומה, כולל כוויות. אבחון SIRS מבוסס על נוכחות שניים או יותר מהקריטריונים הבאים:

• טמפרטורה > 38 מעלות צלזיוס או < 36 מעלות צלזיוס
• קצב לב > 90 פעימות לדקה
• קצב נשימה > 20 פעמים/דקה או Pa-CO2 32 mmHg.
• ספירת לויקוציטים > 12,000 תאים/µL או < 4000 תאים/µL, או > 10% צורות לא בשלות.

אלח דם בארה"ב

קָטֵגוֹרִיָה	מספר מקרים	תמותה (%)	מספר מקרי המוות בשנה
אֶלַח הַדָם	400,000	15	60,000
אלח דם חמור	300,000	20	60,000
הלם ספטי	200,000	45	90,000

כיום, קריטריונים אלה נחשבים נוספים, אך אינם מדויקים מספיק כדי להיות אבחנתיים.

אלח דם חמור הוא אלח דם המלווה בסימני נזק לאיבר אחד לפחות. אי ספיקת לב וכלי דם מתבטאת בהיפוטנסיה, אי ספיקת נשימה - בהיפוקסמיה, אי ספיקת כליות - באוליגוריה והפרעות המטולוגיות - בקרישת דם.

הלם ספטי הוא אלח דם חמור עם היפופרפוזיה של איברים והיפוטנסיה שאינו מתוקן בתגובה לתמיכה ראשונית בנפח.

הסיווגים הבאים פותחו באופן היסטורי ומשמשים בפועל.

1. בהתאם לסיבה הבסיסית, ישנם:
   • אלח דם ראשוני, או קריפטוגני, (נדיר ביותר), כאשר הגורם לאלח דם נותר לא ידוע (שער הכניסה והמוקד המוגלתי אינם נמצאים);
   • אלח דם משני, שגורמו לנוכחות של כל מוקד מוגלתי; בהתאם לנקודת הכניסה של הזיהום, נבדלים אלח דם גינקולוגי, כירורגי, אורולוגי, טראומטי, אודונטוגני וכו'; אלח דם כירורגי הוא מחלה כללית קשה המתרחשת על רקע מוקד זיהום מקומי קיים ודורשת התערבות כירורגית וטיפול אינטנסיבי כללי.
2. לפי סוג הזרימה, נבדלים הדברים הבאים:
   • פולמיננט - מתפתח תוך 1-3 ימים לאחר הכנסת הזיהום (יש להבחין בין אלח דם פולמיננטי לבין הלם ספטי - סיבוך שיכול להתרחש בכל צורה ומשך התהליך המוגלתי);
   • חריפה - מתפתחת תוך 4 ימים עד חודשיים מהופעת הזיהום;
   • תת-אקוטי - בין חודשיים ל-6 חודשים;
   • אלח דם כרוני.

חלק מהמחברים מבחינים גם בין אלח דם חוזר, המאופיין בתקופות מתחלפות של החמרות (כאשר כל התסמינים באים לידי ביטוי בבירור) ותקופות של הפוגה (כאשר לא ניתן לזהות תסמינים מורגשים).

3. בהתאם למאפייני התמונה הקלינית, נבדלות הצורות הבאות של אלח דם:
   • אלח דם (ספסיס ללא גרורות);
   • ספטיקופמיה (ספסיס עם גרורות).

על פי הסיווג של ועידת הקונצנזוס הבינלאומית (1991), מבחינים בין קדחת מוגלתית-ספסיסית (ספסיס) לבין ספטיקופמיה סטפילוקוקלית חריפה.

בארצנו, הסיווג של אלח דם שהוצע על ידי ועידת הקונצנזוס הבינלאומית בשנת 1991 לא זכה להכרה הראויה, ככל הנראה עקב בעיות טרמינולוגיות. כיום, המונחים הבאים נפוצים יותר.

"האפשרות הראשונה, הנפוצה ביותר, היא אלח דם כסיבוך של זיהום כירורגי, כאשר 'ככל שהמצב מקומי (במוקד המוגלתי) גרוע יותר, כך מצבו הכללי של המטופל גרוע יותר'."

במצב זה, אלח דם משקף למעשה מידה מסוימת של חומרת מצבו של המטופל. במקרים כאלה, בעת גיבוש אבחנה, אלח דם צריך לתפוס את המקום המתאים: לדוגמה, נמק בלבלב, ליחה רטרופריטונאלית, אלח דם. סדר זה קובע את טקטיקות האבחון והטיפול - העדיפות אינה ניסיונות אימונומודולציה וניקוי רעלים חוץ גופי, אלא ניקוז נאות של המוקד המוגלתי.

האפשרות השנייה היא אלח דם כמחלה נדירה - ספטיקופימיה, כאשר הקריטריון הקובע הוא הופעת מוקדים פיאמיים (מוגלתיים) גרורתיים. לאחר מכן, בניסוח האבחנה, לאחר המילה "ספסיס" יש לציין את מוקד הזיהום העיקרי, ולאחר מכן רשימה של מיקומי המוקדים המוגלתיים הפיאמיים (משניים).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחון אלח דם

אלח דם מאובחן בחולים עם SIRS או תפקוד לקוי של איברים הקשור לתהליך זיהומי כללי. בחולים עם סימנים של תגובה דלקתית מערכתית, יש להתמקד במציאת מקור התהליך הזיהומי על סמך האנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקה מעבדתית, כולל שתן (במיוחד אם קיים קטטר שתן), דם ונוזלים פיזיולוגיים אחרים. בספסיס חמור, רמת הפרוקלציטונין וחלבון C-ריאקטיבי בדם עולה.

בנוסף, יש צורך לשלול סיבות אחרות להלם (היפובולמיה, אוטם שריר הלב). גם בהיעדר אוטם שריר הלב, היפופרפוזיה יכולה להוביל לשינויים באק"ג בדומה לאיסכמיה.

יש צורך לבצע ספירת דם מלאה (CBC), גזי דם עורקיים, צילום רנטגן של בית החזה, קביעת אלקטרוליטים בדם, לקטט או PCO2 תת-לשוני, תפקודי כבד. עם תחילת הלם ספטי, ספירת תאי הדם הלבנים עשויה לרדת לפחות מ-4000/μl, ומספר הנויטרופילים הלא בשלים עשוי לעלות ל-20%. לאחר 1-4 שעות, המצב משתנה, וככלל, יש עלייה משמעותית בספירת תאי הדם הלבנים הכוללת ליותר מ-15,000/μl ובנויטרופילים לא בשלים ליותר מ-80% (עם דומיננטיות של צורות צעירות). בשלב מוקדם, נצפית ירידה בספירת טסיות הדם מתחת ל-50,000/μl.

אי ספיקת נשימה מתפתחת בשלב מוקדם בצורת היפר-ונטילציה עם אלקלוזיס נשימתי (PaCO2 נמוך ו-pH עורקי מוגבר) שמטרתה פיצוי חלקי על חמצת לקטית. ככל שההלם גובר, החמצת המטבולית גוברת. אי ספיקת נשימה מוקדמת מובילה להיפוקסמיה עם PaO2 נמוך מ-70 מ"מ כספית. צילום רנטגן של החזה עשוי להראות צללים חודרים מפושטים. רמות חנקן אוריאה וקריאטינין בדם בדרך כלל עולים כתוצאה מאי ספיקת כליות. רמות בילירובין וטרנסאמינזות עשויות להיות מוגברות גם בהיעדר סימנים של אי ספיקת כבד.

עד 50% מהחולים עם אלח דם חמור סובלים מאי ספיקת יותרת הכליה יחסית (רמות קורטיזול תקינות או מעט גבוהות שאינן עולות באופן משמעותי בתגובה ללחץ נוסף או ACTH אקסוגני). ניתן להעריך את תפקוד האדרנל על ידי מדידת רמת הקורטיזול בסרום בשעה 8 בבוקר; רמה נמוכה מ-5 מ"ג/ד"ל נחשבת לא מספקת. לחלופין, ניתן למדוד קורטיזול לפני ואחרי הזרקה של 250 מק"ג ACTH סינתטי; עלייה של פחות מ-9 מק"ג/ד"ל נחשבת לא מספקת. רוב המומחים ממליצים על טיפול חלופי בגלוקוקורטיקואידים ללא בדיקות מעבדה. השיטה המקובלת להחלפת גלוקוקורטיקואידים לאלח דם חמור והלם ספטי היא 100 מ"ג של הידרוקורטיזון מסיס במים כל 8 שעות במשך 2 עד 4 ימים.

מדידות המודינמיות באמצעות קטטר עורק ריאתי עשויות להיות נחוצות כאשר סוג ההלם אינו ברור או שנדרשים כמויות גדולות של קריסטלואיד (מעל 4-5 ליטר של קריסטלואיד במשך 6-8 שעות). בניגוד להלם היפווולמי, הלם ספטי מאופיין בתפוקת לב תקינה או מוגברת עם ירידה בהתנגדות כלי דם היקפית. חריגות בלחץ ורידי מרכזי (CVP) או בלחץ טריז עורק ריאתי (PAWP) אינן סבירות, כפי שנראה בדרך כלל בהלם היפווולמי או קרדיוגני. אקוקרדיוגרפיה עשויה להיות מועילה בהערכת תפקוד הלב.

אלח דם - אבחון

[ 7 ], [ 8 ]

טיפול באלח דם

התמותה הכוללת בהלם ספטי יורדת ועומדת בממוצע על 40% (טווח 10-90%). תוצאה גרועה קשורה לרוב ליכולת מוגבלת להתחיל טיפול נמרץ מוקדם (בתוך 6 שעות) עקב בעיות הקשורות באבחון אלח דם. בחמצת לקטית חמורה וחמצת מטבולית לא מפוצה, במיוחד בשילוב עם אי ספיקת איברים מרובת משתנים, הלם ספטי צפוי להיות בלתי הפיך וקטלני.

חולים עם הלם ספטי מטופלים בדרך כלל ביחידה לטיפול נמרץ. הם זקוקים לניטור רציף של לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, אוקסימטריית דופק, גזי דם עורקיים סדירים, גליקמיה, לקטמיה, אלקטרוליטים בדם, תפקוד כלייתי, ואולי גם PCO2 תת-לשוני _. תפוקת השתן היא המדד הטוב ביותר לזרימת דם כליתית ונמדדת בדרך כלל על ידי צנתור שלפוחית השתן השוכבת.

יש להמשיך עירוי תמיסת מלח עד שלחץ הדם המוחי (CVP) עולה ל-8 מ"מ כספית (10 ס"מ H2O) או שלחץ הדם המוחי (PAWP) עולה ל-12-15 מ"מ כספית. אוליגוריה עם לחץ דם נמוך אינה התווית נגד לטיפול עירוי פעיל. נפחי הנוזלים יכולים לעלות משמעותית על נפח הדם במחזור הדם (CBV) ולהגיע ל-10 ליטר תוך 4-12 שעות. PAWP או אקו לב יכולים לזהות תפקוד לקוי של חדר שמאל או שלבים מוקדמים של בצקת ריאות עקב עומס יתר של נוזלים.

אם תת לחץ הדם נמשך לאחר ש-CVP ו-PAWP הגיעו לערכי היעד, מוסיפים דופמין כדי להעלות את לחץ הדם ללפחות 60 מ"מ כספית. אם מינון הדופמין הנדרש עולה על 20 מק"ג/ק"ג/דקה, יש להוסיף תרופה נוספת ללחץ דם (בדרך כלל נוראפינפרין). יש לציין כי התכווצות כלי דם הנגרמת ממינונים גבוהים של דופמין ונוראפינפרין מגבירה את הסיכון להיפופרופוזיה וחמצת, ואין ראיות לכך שתרופות אלו משפרות את התוצאה בחולים עם הלם ספטי.

חמצן מסופק באמצעות מסכה או קנולה לאף. ייתכן הצורך באינטובציה אנדוטרכאלית ואוורור מכני אם מתפתחת אי ספיקת נשימה.

מתן אנטיביוטיקה פרנטרלית מתחיל לאחר איסוף דם, נוזלים ביולוגיים אחרים ותכולת פצע לצורך צביעת גראם ותרבית. התחלה מהירה של טיפול אמפירי חיונית ועשויה להציל את חיי המטופל. בחירת האנטיביוטיקה מבוססת על מידע אודות מקור הזיהום הסביר, נתונים קליניים, המיקרופלורה האופיינית למחלקה ורגישותה לאנטיביוטיקה, המתקבלים באמצעות ניטור מקומי של הפלורה במחזור הדם.

כאשר הפתוגן אינו ידוע, אפשרות אחת לטיפול אמפירי כוללת גנטמיצין או טוברמיצין 5.1 מ"ג/ק"ג תוך ורידי פעם ביום בשילוב עם צפלוספורין מדור שלישי (צפוטקסים 2 גרם כל 6-8 שעות או צפטריאקסון 2 גרם פעם ביום אם פסאודומונס הוא הפתוגן הסביר - צפטאזידיים 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות). שילוב של צפטאזידיים וציפרופלוקסצין אפשרי. טיפול יחיד עם מינונים טיפוליים מקסימליים של צפטאזידיים (2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות) או אימיפנם (1 גרם תוך ורידי כל 6 שעות) אפשרי אך לא מומלץ.

יש להשתמש בונקומיצין אם הגורמים לזיהום עשויים להיות סטפילוקוקים או אנטרקוקים עמידים. במקרה של מקור זיהום בטני, נקבעת תרופה יעילה נגד אנאירוביים (מטרונידזול). לאחר קבלת תוצאות התרבית והרגישות, ייתכן שיידרש תיקון של טיפול אנטיבקטריאלי. השימוש באנטיביוטיקה נמשך מספר ימים לאחר התגברות על ההלם ודיכוי התהליך הזיהומי.

יש לנקז את המורסות, ולהסיר בניתוח רקמות נמקיות (למשל, אוטם מעיים, כיס מרה נמק, מורסות רחם). הידרדרות במצבו של המטופל על רקע טיפול אנטיבקטריאלי היא סיבה לחפש מוקד מוגלתי לא מחוטא.

נורמליזציה של רמות הגלוקוז בפלזמה ושליטה קפדנית בה משפרות את התוצאה בחולים במצב קריטי, אפילו בחולים ללא סוכרת. עירוי רציף של אינסולין תוך ורידי (1-4 יחידות לשעה של אינסולין רגיל) אמור לספק גליקמיה ברמה של 80-110 מ"ג% (4.4-6.1 מילימול/ליטר). טכניקה זו כוללת קביעה תכופה (כלומר, כל 1-4 שעות) של רמות הגלוקוז בפלזמה.

טיפול בגלוקוקורטיקואידים הראה תוצאות חיוביות. לעיתים קרובות נעשה שימוש בטיפול חלופי במקום במינונים תרופתיים של גלוקוקורטיקואידים. פרוטוקול אחד ממליץ על מתן הידרוקורטיזון של 50 מ"ג דרך הווריד כל 6 שעות עם תוספת של פלודרוקורטיזון דרך הפה במינון של 50 מק"ג פעם ביום במהלך תקופת חוסר היציבות ההמודינמית ולמשך שלושה ימים נוספים לאחר התייצבות ההמודינמית.

חלבון C מופעל (drotrecogin-a) הוא תרופה רקומביננטית בעלת פעילות פיברינוליטית ואנטי-דלקתית, אשר הוכיחה את יעילותה בשימוש מוקדם בטיפול בספסיס חמור ובהלם ספטי, אך רק בחולים עם סיכון גבוה למוות, שחומרתם הוערכה על ידי סולם APASHEII > 25 נקודות. המינון הוא 24 מק"ג/ק"ג/שעה, המשמש כעירוי רציף למשך 96 שעות. מכיוון שהסיבוך העיקרי של שימוש בתרופה זו הוא דימום, היא התווית נגד בחולים שעברו בעבר (לפני פחות מ-3 חודשים) שבץ מוחי דימומי, ניתוח חוט שדרה ומוח (לפני פחות מחודשיים), טראומה קשה עם סיכון לדימום, וכן בחולים עם גידולים במערכת העצבים המרכזית. נדרשת גם הערכת סיכונים/תועלת בחולים הנמצאים בסיכון לדימום חמור (למשל, טרומבוציטופניה, דימום במערכת העיכול או במעיים אחר לאחרונה, נטילת הפרין, אספירין או נוגדי קרישה אחרים).

גישות טיפול אחרות לאלח דם חמור כוללות שליטה בהיפרתרמיה וטיפול מוקדם באי ספיקת כליות (למשל, המופילטרציה ורידית רציפה).

מחקרים קליניים של נוגדנים חד שבטיים לשבריר ליפיד של אנדוטוקסין של חיידקים גרם-שליליים, אנטי-לויקוטריאנים ונוגדנים לגורם נמק הגידול לא הראו את יעילותם.

אלח דם - טיפול